Tratamiento conservadorde los tumores de las víasexcretoras superiores

M.-E. Jabbour, A.-D. Smith

Los tumores uroteliales de la vía excretora superior tienen un comportamiento biológicocomparable al de los que se localizan en la vejiga. Pese a que a veces suelen recidivar, lostumores papilares superficiales pocas veces adquieren un carácter invasivo. Gracias a lasnuevas técnicas endourológicas, es posible tratar las neoplasias de las vías excretoras taly como se hace con las vesicales. Se puede realizar una resección endoscópica segura,eficaz y con un riesgo limitado de diseminación tumoral, ya sea por ureteroscopia o pornefroscopia, según la localización y el tamaño del tumor. En las neoplasias superficiales(Ta, T1), de bajo grado, se puede adoptar una actitud conservadora, sin comprometer elpronóstico ni la supervivencia. En los tumores invasivos >T2 o de alto grado, eltratamiento de elección sigue siendo la nefroureterectomía. La administraciónintrapiélica de BCG tras la resección percutánea de la lesión reduce el porcentaje derecidiva de los tumores uroteliales de todos los grados. Por último, la literatura y la propiaexperiencia de los autores de este artículo muestran que los factores que influyen demanera independiente sobre la supervivencia de los pacientes con un tumor urotelial dela vía excretora son el grado y el estadio.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Tumor urotelial; Riñón; Uréter; Ureteroscopia percutánea

Plan

¶ Introducción 1

¶ Epidemiología 2

¶ Evolución natural de los tumores uroteliales 2

¶ Tratamiento conservador por cirugía abierta 2

¶ Tratamiento endoscópico conservador 3Ureteroscopia 3Tratamiento percutáneo 4

¶ Conclusión 6

■ IntroducciónEl tratamiento de elección de los tumores uroteliales

del tracto urinario superior siempre ha sido la nefroure-terectomía con exéresis de un manguito vesical [1]. Fuedescrita por primera vez en 1934, por Kimball yFerris [2], y desde entonces se ha justificado por lamultifocalidad y el alto índice de recidiva de estostumores [3, 4]. Sin embargo, ya había recibido críticas en1945, tras la publicación de un estudio de Vest [5],quien, basándose en tres observaciones personales,había puesto en tela de juicio el principio, generalmenteadmitido, de la nefroureterectomía total como trata-miento de todos los tumores de la vía excretora supe-rior, con independencia de su localización y su tipohistológico: «La nefroureterectomía sistemática resulta

innecesaria si todas las investigaciones clínicas y para-clínicas indican que se trata de un tumor benigno ylocalizado. La exéresis de un riñón sano para tratar unpapiloma ureteral único y benigno constituye unasolución demasiado agresiva. La nefroureterectomía nodebe ser el tratamiento sistemático de todos los tumoresureterales» [5]. Gibson [6], después de haber tratado demodo conservador tres tumores de las vías excretoras,afirmó en 1967 que la doctrina de nefroureterectomíatotal en todos los tumores uroteliales del tracto urinariosuperior era tan ilógica como una cistectomía total enuna lesión solitaria resecable de la vejiga. A diferenciade lo que ocurre con ésta última, las limitaciones de laendoscopia del tracto urinario superior han dificultadoel seguimiento endoscópico en busca de posibles recidi-vas tras la cirugía conservadora del mismo [7-9]. Eldesarrollo de técnicas endourológicas cada vez mássofisticadas para el tratamiento de las afecciones benig-nas, en especial de tipo litiásico del uréter y del sistemapielocalicial, ha dado pie al uso de dichas técnicas parael tratamiento de los tumores uroteliales del tractourinario superior [10]. Gracias a las mejoras de losureteroscopios y los nefroscopios (óptica, calidad deimagen, calibre, flexibilidad) y a la posibilidad deefectuar la resección mediante corriente eléctrica ofulguración con láser, los tumores uroteliales de las víasexcretoras se pueden operar como los de la vejiga [11].En los casos de riñón único, insuficiencia renal otumores bilaterales, el tratamiento conservador esobligatorio, porque la nefroureterectomía dejaría al

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paciente en estado de anefria o de insuficiencia renalavanzada, con necesidad de hemodiálisis crónica [4]. Esevidente que esta última se asocia a un porcentajebastante elevado de mortalidad y de morbilidad: lasupervivencia a los 5 años de las personas de 65-74 añossometidas a hemodiálisis no supera el 20% [12]. Eltratamiento conservador también se recomienda deforma encarecida en los enfermos con nefropatía de losBalcanes, cuyos tumores de las vías excretoras presentanun alto riesgo de bilateralidad [13, 14]. Todas estas situa-ciones, y la posible prescripción de una quimioterapianefrotóxica para controlar los estadios avanzados de laenfermedad, relativizan la necesidad absoluta de tratarcualquier tumor de las vías excretoras mediante unanefroureterectomía.

■ EpidemiologíaLos tumores uroteliales de las vías excretoras repre-

sentan tan sólo el 5% de las neoplasias uroteliales yalrededor del 10% de los tumores renales. Los de loca-lización ureteral son entre 2 y 4 veces menos frecuentesque los del sistema pielocalicial [15]. Estos tumores seobservan más a menudo en personas de 50-70 años, ypocas veces antes de los 40 años [13]. En un tercio de loscasos son multifocales. Pueden ser bilaterales, bien deforma simultánea (1% de casos) o metacrónica (2-9%).Un 2-4% de los pacientes con tumores uroteliales de lavejiga desarrollan neoplasias de la vía excretora superior,mientras que el riesgo de tener un foco vesical despuésde una localización en la vía excretora llega a un30-50% [16].

El principal factor de riesgo es el tabaco. Los otrosfactores predisponentes son los analgésicos, la exposi-ción a productos químicos, petroquímicos (asfalto,alquitrán) y plásticos a base de anilina, así como eltratamiento con ciclofosfamida [10].

■ Evolución naturalde los tumores uroteliales

Los tumores uroteliales del tracto urinario superiortienen un comportamiento biológico semejante al de lasneoplasias de la vejiga [17]. Los de tipo papilar superficialpocas veces evolucionan hacia una forma invasiva, pesea tener un índice de recidivas relativamente elevado [18].En la actualidad, ya no se acepta la teoría que atribuíala invasión de los tumores uroteliales a una transforma-ción de un estado superficial a un estado invasivo conel tiempo. Jones y Droller [18] han identificado doslíneas tumorales distintas, que originan tumores super-ficiales («proliferación») o bien tumores invasivos(«progresión»). Como consecuencia de diversas transfor-maciones genéticas y bioquímicas muy precoces, lacélula adopta un comportamiento proliferativo superfi-cial o bien otro más agresivo. El 90% de los tumoresinvasivos de la vejiga se comporta así desde su primeramanifestación, mientras que sólo un 10% de las neopla-sias invasivas ha empezado siendo superficial, paravolverse invasivo en una etapa posterior [19, 20]. El gradoy el estadio del tumor superficial inicial son los factoresfundamentales para determinar el potencial de transfor-mación de estas neoplasias [3, 8].

Después de estudiar la progresión de los tumoresuroteliales superficiales con bajo potencial de maligni-dad (grado 1), el National Bladder Cancer Group haencontrado que el índice de progresión hacia una formainvasiva no supera el 2%, aunque los índices de recidivaal cabo de 1 y 3 años son, respectivamente, del 30 y el50% [22]. Esto demuestra que los tumores de bajo gradosólo tienen capacidad de proliferación, pero no tienenpoder de penetración a través de la membrana basal [11].

Los carcinomas uroteliales de bajo grado (grado 2)tienen un comportamiento más variable. Al menos un40% de ellos cursa con invasión de la membrana basal(estadio T1) [23]. El índice de recidiva es del 38 y 59% alcabo de 1 y 3 años, respectivamente, con un riesgomedio de invasión del 11% (varía entre el 6% para losgrados 2, Ta y el 21% para los grados 2, T1) [22].

Los carcinomas uroteliales de alto grado (grado 3)tienen un comportamiento imprevisible, con un índicede recidiva del 70 y el 80% al cabo de 1 y 3 años,respectivamente, y un riesgo de invasión que supera el45% [22].

Se han identificado varios factores de mal pronósticoque favorecen la progresión de los tumores urotelialessuperficiales [17, 24-28]:• multifocalidad• recidiva precoz, en menos de 3 meses• recidivas múltiples• recidivas en un estadio más avanzado (Ta en T1)• carcinoma in situ asociado• aneuploidía o tetraploidía• expresión elevada de una forma mutada de p53

Park et al han señalado que la localización tumoral esun factor pronóstico independiente. Por lo general, lostumores del uréter tienen un comportamiento másagresivo que los de la pelvis renal. En la primera locali-zación se encuentran más estadios T2, T3 y más carci-nomas de alto grado que en la segunda. Después de lanefroureterectomía, se han encontrado metástasisganglionares (N+) en el 22% de los tumores ureterales,frente a sólo en un 4% de los pielocaliciales [29]. Lasupervivencia global y específica en las neoplasias de lapelvis renal es más elevada que en las del uréter (97 y96% frente a 65 y 41%). Esta diferencia significativa seexplica por la presencia de un plexo rico en vasossanguíneos y linfáticos que recorren en sentido longitu-dinal el uréter dentro de una adventicia muy fina. Porconsiguiente, los tumores del uréter penetran en elsistema vascular y linfático con mayor facilidad que lasneoplasias pielocaliciales, limitadas por el parénquimarenal y por un tejido adiposo grueso que rodea el hilio.

■ Tratamiento conservadorpor cirugía abierta

Entre las opciones quirúrgicas conservadoras paratratar las neoplasias de la vía excretora se encuentra lanefrectomía parcial, la pielectomía, la pielotomía conenucleación o escisión del tumor, la ureterectomía distalo segmentaría y la ureterotomía con resección deltumor [11].

La ureterectomía segmentaria con uretero-ureterostomía está indicada en los tumores superficialesno invasivos (grados 1 y 2) del uréter proximal o medioque son demasiado grandes para el tratamiento porresección o por fulguración endoscópica. Después de

“ Punto importante

Clasificación de los tumores urotelialessegún la Organización Mundial de la Salud(OMS), 1998 [21]

• Tumor con bajo potencial de malignidad:equivalente al grado 1 (OMS 1973)• Carcinoma urotelial de bajo grado: equivalenteal grado 2 (OMS 1973)• Carcinoma urotelial de alto grado: equivalenteal grado 3 (OMS 1973)

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2 Urología

haber identificado y movilizado el uréter, y localizado eltumor por palpación, se liga el uréter 1-2 cm por arribay por debajo de la lesión. El segmento afectado se resecay se remite para su análisis histopatológico extemporá-neo, con el fin de confirmar el diagnóstico y verificarlos bordes de resección. Se movilizan ambos extremosdel uréter para poder practicar una anastomosis sintensión. Cuando la pérdida de sustancia no supera los4 cm, puede realizarse una uretero-ureterostomía. Losbordes se ensanchan para posibilitar una anastomosismediante puntos separados, con hilo reabsorbible de4/0, sobre una endoprótesis ureteral.

Para los tumores del uréter distal no susceptibles deuna exéresis endoscópica, el tratamiento conservador deelección es la ureterectomía distal con reimplantaciónureterovesical. Al igual que en la nefroureterectomía, sereseca un manguito vesical en bloque con el segmentoureteral distal. Después del control histopatológicoextemporáneo de los bordes de resección, se puedepracticar la anastomosis ureterovesical, de manerarefluyente o no refluyente. Para que la anastomosisureterovesical quede sin tensión, puede resultar muy útilrealizar un colgajo vesical de Boari con o sin fijación dela vejiga al psoas [30].

Cuando la extensión tumoral o la multifocalidadobligan a resecar un segmento largo de uréter, y si esnecesario conservar el riñón, se puede practicar unasustitución ureteral parcial o total por interposición deun segmento de íleon, anastomosando el extremoproximal a la pelvis renal y el distal a la vejiga.

Bloom et al [31] y Zungri et al [32] realizaron unestudio comparativo de tratamientos de tumores urote-liales del uréter por nefroureterectomía y por ureterec-tomía parcial en 177 casos, y demostraron que lasupervivencia a los 5 años era equivalente en ambosgrupos, y que el pronóstico dependía sobre todo de lanaturaleza histológica del tumor. Las tres series deBloom, Batata y McCarron han mostrado que la super-vivencia a los 5 años era excelente (>80%) en lostumores uroteliales superficiales de grado 1 y 2, mien-tras que descendía al 45-50% en los de estadio T2 y al16-30% en los T3 [30].

Según Assimos et al [33] y Pohar et al [34], la ureterec-tomía distal o parcial (que se puede realizar por víalaparoscópica) está indicada en los tumores superficialesTa y T1 de grados 1 y 2 [35].

En los tumores ureterales invasivos o de alto grado, eltratamiento de elección es la nefroureterectomía convaciamiento ganglionar, que ofrece mejores resultadosque el tratamiento conservador [36].

Los tumores ureterales tratados de modo conservadortienen un riesgo de recidiva ipsolateral del 33-55%. Lamayoría de las recidivas presenta una localización distalcon respecto al tumor original, aunque también se handescrito recidivas proximales [30].

Basándose en su experiencia de 224 casos de tumoresde las vías excretoras, Murphy et al [37] refieren que enlos tumores de bajo potencial de malignidad (grado 1)la supervivencia no depende del tratamiento, ya searadical o parcial. En cambio, el tratamiento más ade-cuado para los carcinomas uroteliales de bajo grado(grado 2) podría ser la nefroureterectomía, a causa delalto porcentaje de recidiva ipsolateral.

El índice de recidiva vesical es idéntico después de untratamiento quirúrgico conservador o de una nefroure-terectomía (entre el 22,5 y el 30%) [1, 7, 38-41]. Por tanto,con independencia del tratamiento escogido, se reco-mienda practicar controles cistoscópicos a largo plazo, eincluso de por vida [11, 30].

Aunque Mazeman ha expuesto las ventajas de lacirugía conservadora para el tratamiento de los tumoresureterales, en modo alguno la aconseja para el de lasneoplasias uroteliales de la pelvis renal. La cirugía renalconservadora plantea los problemas de un alto índice de

recidiva local (superior al 65%, incluso en los tumoresde grado 1) y de diseminación. Existe un 9% de recidi-vas extrarrenales provenientes de una diseminaciónlocal [1]. Zincke [39] ha observado que los tumorespielocaliciales tratados mediante cirugía renal conserva-dora recidivan en el 62% de los casos, y que las neopla-sias uroteliales del uréter tratadas mediante cirugíaconservadora, pese a su naturaleza más agresiva, lohacen sólo en el 15% de los casos [29]. Esta contradic-ción puede explicarse por el hecho de que la ureterec-tomía segmentaria o distal extirpa en bloque elsegmento ureteral afectado por el tumor, respetando almismo tiempo los principios oncológicos del sistemaurinario cerrado. Antes de la operación, y en el trans-curso de la misma, resulta muy difícil determinar lalocalización exacta de los tumores pielocaliciales, sobretodo cuando son múltiples. La pielotomía, la pielecto-mía o la nefrectomía parcial pueden ignorar algunaslesiones tumorales no identificadas, o aumentar el riesgode diseminación tumoral fuera del sistema urinariocerrado. En las series de tratamiento endoscópico no sehan encontrado los altos índices de recidiva de lacirugía renal abierta conservadora [11].

■ Tratamiento endoscópicoconservador

El acceso endoscópico de los tumores de la vía excre-tora persigue fines diagnósticos y terapéuticos. Puestoque esta técnica consigue llegar a todo el tracto urinariosuperior, resulta lógico aplicar en éste la misma estrate-gia diagnóstica y terapéutica que se utiliza en lostumores uroteliales de la vejiga. Por lo tanto, siempreque se descubre una imagen sospechosa en el uréter ola pelvis renal debe realizarse un análisis histológico desu naturaleza y, si es un tumor, determinar su grado yestadio para luego escoger la mejor opción terapéutica.

Por lo general, el diagnóstico de un tumor de la víaexcretora se basa en el aspecto radiográfico y el estudiocitológico. La sensibilidad de éste varía entre el 10 y el71%, mientras que su especificidad sólo llega al 60% [11].La citología urinaria es fiable para detectar los tumoresde alto grado, pero pierde sensibilidad para las neopla-sias superficiales de bajo grado [42]. La identificaciónradiológica de los tumores uroteliales de la vía excretoravaría entre el 25 y el 90% [43-46]. La urografía intrave-nosa no es sensible ni específica. La ureteropielografíaretrógrada arroja un 25% de falsos negativos [44]. Latomografía computarizada tiene una sensibilidad diag-nóstica del 90%. Su punto débil es que no puedediferenciar los tumores superficiales (Ta, T1) de aquelloslocalmente invasivos T2, pero en cambio tiene una altasensibilidad en los estadios avanzados (T3 y T4) [43, 47,

48]. Por otra parte, según varias series, los falsos positivosvarían entre el 16 y el 60% [44, 49-51]. Un simple defectode repleción del tracto urinario superior no siempresupone la existencia de un carcinoma urotelial. Portanto, no está justificado proceder de entrada a unanefroureterectomía sin haber estudiado el diagnósticodiferencial: hiperplasia, inflamación, formación quística,pólipo fibroepitelial (Fig. 1) o hemangioma de la víaexcretora [11].

Ureteroscopia

Ureteroscopia diagnóstica

La ureteroscopia es de gran utilidad para investigar undefecto de repleción de la vía excretora, porque com-pleta la información de la radiografía (Fig. 2). La técnicadiagnóstica consiste en la realización de aspiración,lavado, examen citológico, biopsia bajo visión directacon pinza de biopsia o pinza Dormia, o bien biopsia por

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resección transureteral [44]. En la detección de tumoresuroteliales, las biopsias ureteroscópicas ofrecen unasensibilidad del 82% y una especificidad del 92% [50].Shiraishi et al [36] consideran que la biopsia por urete-roscopia es un procedimiento seguro que posibilita unaevaluación precisa de la naturaleza y del grado deltumor. La exactitud de estos parámetros obtenidos porbiopsia ureteroscópica se ha confirmado mediante elestudio de la pieza definitiva después de la nefrourete-rectomía. Guarnizo et al [52] han evaluado el valordiagnóstico de las biopsias ureteroscópicas efectuadasantes de realizar una nefroureterectomía o una ureterec-tomía parcial, y han demostrado que dicha biopsiapermitió determinar la naturaleza exacta del tumor enel 89% de los casos, su grado en el 78%, y detectar lainvasión de la membrana basal en el 62%. Andersen yKristensen han demostrado que, en el 75% de losexámenes anatomopatológicos finales, se confirmó elgrado obtenido por la biopsia ureteroscópica, aunquesin poder determinar la profundidad de la invasión y,por tanto, el estadio [53]. Este límite a la hora de deter-minar la profundidad mediante una biopsia ureteroscó-pica con la sensibilidad suficiente requiere que semejore la técnica. La utilización de los ureterorresectos-copios permite realizar una resección profunda del

tumor y, por consiguiente, una mejor evaluación de lainvasión parietal, pero con un verdadero riesgo deperforación a causa de la delgadez de la capa muscular.Puesto que se trata de tumores uroteliales del tractourinario superior, la perforación es, sin duda, un acci-dente muy peligroso. Se recomienda mantener unsistema cerrado para evitar las diseminaciones fuera deltracto urinario [11]. Cuando se perfeccione la técnica dela ecografía endoluminal tridimensional debería lograrseuna mejor evaluación de la profundidad de la penetra-ción tumoral [54].

Ureteroscopia terapéutica

Se instala una guía metálica de calibre 0,035 deseguridad por vía retrógrada hasta el sistema pielocali-cial y luego se introduce el ureteroscopio en paralelo adicha guía. Si una estenosis del orificio ureteral impideintroducir el ureteroscopio semirrígido o flexible confacilidad y sin riesgo de traumatismo, es preciso dilatarel meato y la parte intramural del uréter mediante unasonda con balón, tras lo que se introduce el ureterosco-pio hasta la lesión. Los tumores sésiles pueden resecarsepor completo mediante una pinza fría, y los pediculadoscon la pinza de cesta. Después, la base de implantaciónse trata por resección transureteral, bien por fulguracióncon láser de Nd:Yag o de Holmio:Yag, o bien por elec-trovaporización. Cuando se practica la electrorresecciónconviene utilizar una guía metálica hidrófila, que esmala conductora la electricidad [21, 49].

El equipo de Bagley [44, 55] ha revisado 61 casos detumores de la pelvis renal y 144 del uréter tratadosmediante ureteroscopia, provenientes de la literatura yde su propia experiencia. El índice de recidiva era del33% para los tumores de la pelvis renal y del 31% paralos ureterales. A partir de estos resultados se dedujo quela localización del tumor no influía en el índice derecidiva. En cambio, el grado y el tamaño de la lesióndeterminaban de forma fundamental el riesgo de reci-diva (un 26% en los tumores de grado 1 frente a un44% en los de grado 2; un 25% en las lesiones menoresde 1,5 cm frente a un 50% en las mayores de 1,5 cm).En 30 casos de tumores de la pelvis renal y del urétertratados por fotovaporización con láser de Holmio:Yagmediante ureteroscopia, Matsuoka et al han descrito uníndice de recidiva del 86%. Sin embargo, después devarios intentos y con un tiempo medio de seguimientode 37 meses, sólo en el 57% de los pacientes se logróuna exéresis completa del tumor [56].

El tratamiento de un tumor de las vías excretoras porureteroscopia podría requerir varias sesiones. Keeley et alhan empleado de una a seis intervenciones (media: 1,6)para extirpar por completo el tumor en el 68% de loscasos [44]. El ureteroscopio flexible facilita el acceso a lasvías excretoras, y posibilita las biopsias y la fulguracióncon láser. Es un instrumento ideal para el diagnóstico yel seguimiento de control, pero su papel terapéutico eslimitado, sobre todo en los tumores voluminosos delsistema pielocalicial. El ureteroscopio semirrígido ofrecemejor visión y más medios de fulguración y de resec-ción, pero no da acceso a todo el sistema pielocalicial(en especial a los cálices medios e inferiores), y puedeocasionar una estenosis ureteral en el 5% de loscasos [44, 57].

Tratamiento percutáneoEl tratamiento percutáneo de los tumores de la vía

excretora tiene la ventaja del acceso fácil a todo elsistema pielocalicial con instrumentos más anchos, quepermiten una visualización mejor (Fig. 3), una resecciónmás completa y biopsias más profundas. Todo ellomejora la estadificación tumoral [11, 55, 58].

Figura 1. Urografía intravenosa. Defectos de repleción radio-lógicos que resultaron ser pólipos fibroepiteliales.

Figura 2. Imagen ureteroscópica de un tumor urotelial de lavía excretora.

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4 Urología

TécnicaSe realiza una cistoscopia bajo anestesia general, para

descartar la presencia de tumores vesicales asociados ypara colocar una sonda ureteral en la pelvis renal delsistema afectado por el tumor. A continuación, se sitúaal paciente en decúbito prono. El medio de contraste seinyecta despacio a través de la sonda uretral hasta llenary dilatar el sistema pielocalicial. Bajo control radiográ-fico o radioecográfico, se practica una punción directadel cáliz lesionado para crear un acceso percutáneo. Siel tumor se encuentra en la pelvis renal, es preferiblerealizar la introducción a través del cáliz superior omedio, con lo que se obtiene una visión global de todala pelvis renal y de la unión pieloureteral, y se puedeacceder de modo anterógrado al uréter proximal. Sepractica una dilatación mediante una sonda con balóno con dilatadores rígidos secuenciales. Se instala unavaina de Amplatz del calibre 30 F para permitir eldrenaje libre del líquido de irrigación y mantener unapresión baja en el sistema. Se explora todo el sistemapielocalicial con un nefroscopio rígido o flexible y seintroduce un ureteroscopio flexible en el uréter por víaanterógrada, para buscar tumores multifocales. Tambiénse puede completar esta etapa por vía retrógrada, antesde colocar la sonda. El tumor se reseca minuciosamente,como se haría con una neoplasia vesical, utilizando unresectoscopio clásico (Fig. 4). Para evitar una perforacióno una lesión vascular, conviene resecar la base del tumorcon una pinza de biopsia, en lugar de usar un asa deresección. Se coloca una sonda de nefrostomía delcalibre 22 F. Unos 3-7 días después, cuando la orina sevuelve transparente, se practica una nefroscopia decontrol a través del mismo trayecto y se toman nuevasbiopsias de la base de implantación tumoral o decualquier otra lesión sospechosa.

ResultadosAl igual que en los tumores uroteliales de la vejiga, la

actitud que se sigue depende del resultado histopatoló-gico del tumor extirpado y de las biopsias posteriores.En las neoplasias superficiales (Ta, T1) de bajo grado(1 y 2), se considera aceptable seguir una estrategiaconservadora. El 17-29% de los tumores de bajo poten-cial de malignidad (grado 1) presenta una recidiva

homolateral tras la resección percutánea, pero la super-vivencia alcanza el 100% en varias series (Cuadro I) [11,

51, 59-62]. Por lo general, estos tumores no invaden lamembrana basal (estadio Ta), ya que todas las recidivaspermanecen localizadas y superficiales (Ta). Se hadescrito un caso en el que un tumor (Ta, G1) tratadopor vía percutánea recidivó 11 años después, en formade una lesión idéntica, superficial (Ta) y de bajo poten-cial de malignidad, que también recibió tratamiento porvía percutánea [11].

Para los carcinomas uroteliales de bajo grado (grado2), el índice de recidiva varía entre el 27 y el 40%, y lasupervivencia entre el 94 y el 100%. Estos tumorestienen un comportamiento más variado que el de los degrado 1. El alto índice de recidiva homolateral de lasneoplasias sometidas a tratamiento quirúrgico conserva-dor a cielo abierto ha hecho que varios autores propon-gan la nefroureterectomía en los tumores de grado 2 dela vía excretora [10]. Sin embargo, todas las recidivas deestos tumores tratados por cirugía percutánea eransuperficiales, de modo que podían tratarse de maneraconservadora por la misma vía endoscópica. Las neopla-sias T1 de grado 2 presentan un índice de recidiva del40%, y progresan hacia una forma invasiva en el 20%de los casos. En definitiva, el riesgo de que un tumorsuperficial de grado 2 de la vía excretora se transformeen una neoplasia invasiva (≥T2) después de un trata-miento percutáneo conservador no supera el 5% [10].

Los tumores uroteliales superficiales de grado 3 pre-sentan un comportamiento imprevisible, con tendenciaa recidivar y a progresar hacia la forma invasiva. Lasrecidivas aparecen en el 56% de los casos tratados porvía percutánea, con una progresión del 47% (33% paralos estadios Ta y 55% para los estadios T1) [11]. Lasupervivencia específica sólo alcanza el 63%. En unestudio comparativo entre nefroureterectomía y trata-miento conservador percutáneo de los tumores de la víaexcretora, Lee et al han demostrado que los de altogrado tenían mal pronóstico, con independencia deltratamiento empleado [63].

Todos los estudios revelan que los factores que influ-yen de modo independiente sobre la recidiva y lasupervivencia son el grado y el estadio del tumor. Sinembargo, la recidiva no afecta de forma directa a lasupervivencia global [11].

Figura 3. Imagen nefroscópica de un tumor urotelial de lapelvis renal.

“ Punto esencial

La principal ventaja de la ureteroscopia es laconservación de un sistema cerrado, lo quereduce el riesgo de diseminación de célulastumorales fuera del árbol urinario.

Figura 4. Resección de un tumor pielocalicial por víapercutánea.

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5Urología

Tratamiento coadyuvante mediante BCGintrapiélico

La literatura recoge ejemplos de tratamiento medianteinstilaciones intrapiélicas de BCG, mitomicina C otiotepa, con el fin de reducir el índice de recidiva y,probablemente, el de progresión de los tumores urote-liales de la vía excretora tratados por vía endoscópica [19,

26, 44, 59]. Se ha demostrado que el BCG (que es elproducto más empleado) reduce el índice de recidiva delas neoplasias uroteliales de grado 2 y 3 del 50 al 23% yel de las de grado 1, del 50 al 14% [11, 62].

Protocolo de instilación

El tratamiento se realiza con el paciente hospitali-zado. Se comprueba la esterilidad de la orina y se realizauna pielografía para descartar cualquier extravasación.Luego se aplica una perfusión de suero salino a través dela nefrostomía, primero a 10 ml/h, con un aumentoprogresivo del flujo a razón de 10 ml cada hora hastallegar a 50 ml/h. El sistema de perfusión se conecta a unmanómetro. Tan pronto como se consiguen perfundir50 ml/h sin que la presión intrapiélica supere los25 cmH2O, se diluyen 81 mg de BCG en 50 ml de suerosalino para instilarlos a través de la nefrostomía durante1 hora. La presión intrapiélica no debe sobrepasar los25 cmH2O durante toda la perfusión. Al terminar, sepinza la nefrostomía y el paciente queda en observacióndurante 24 horas.

El BCG intrapiélico no es totalmente inocuo, y se hadescrito un fallecimiento. Sin embargo, el efecto secun-dario más frecuente sigue siendo la fiebre, que apareceen alrededor del 16% de los casos. Para reducirla, serecomienda respetar un intervalo de al menos 2 sema-nas entre la resección y las instilaciones de BCG. Esimprescindible que la orina de la nefrostomía sea estérily que la presión no supere los 25 cmH2O durante laperfusión. Ésta se suspende si aparece dolor o si la fiebrees mayor de 38,5 °C [11, 64-66].

Complicaciones del tratamiento percutáneoLa hemorragia guarda relación con el grado y el

tamaño del tumor. Es la complicación inmediata másfrecuente, y obliga a practicar una transfusión en el 37%de los pacientes operados. Los tumores de alto grado,que a menudo invaden la membrana, requieren unaresección más extensa. Cuando se practica una resecciónprofunda de la base de estos tumores, existe un riesgoconsiderable de hemorragia, pero se ha logrado unareducción significativa del mismo evitando el uso delasa eléctrica y adoptando la fulguración por láser [11].

Sin embargo, la complicación más grave es la disemi-nación tumoral a lo largo del trayecto percutáneo, de laque Sengupta y Harewood [67], Sharma et al [68], yHuang et al [69] han descrito tres casos. Todos ellosocurrieron después de una nefrostomía de drenajecrónico de tumores obstructivos mal diferenciados coninvasión del parénquima y la grasa perirrenal, y no enel contexto de una resección percutánea. El único caso

de diseminación tumoral en el trayecto de una resecciónpercutánea es el descrito por Fulgsig y Krarup [51] (setrataba de un tumor localmente avanzado T4 de altogrado). Por lo general, las lesiones de ese tipo se identi-fican con facilidad mediante tomografía computarizaday no deben considerarse como candidatas al tratamientopercutáneo. Sin embargo, el procedimiento actual esbastante seguro, como lo demuestran la literatura y laexperiencia que los autores han acumulado durante21 años de tratamiento percutáneo de los tumoresuroteliales de la vía excretora, sin evidencia de recidivaen el trayecto percutáneo. Gracias a la vaina protectorade Amplatz, la presión del sistema piélico se mantienebaja porque el flujo del líquido de irrigación hacia elexterior es continuo, lo que protege la pared del tra-yecto y el tejido perirrenal de cualquier contacto con eltejido tumoral extirpado.

■ Conclusión (Fig. 5)

Los defectos de llenado del aparato urinario alto nosiempre corresponden a lesiones que deban tratarse pornefroureterectomía. La buena práctica consiste envisualizar mediante un ureteroscopio flexible o semirrí-gido cualquier imagen tisular de la vía excretora que nopresente características radiográficas de invasión, tomarmuestras para biopsia y coagular la base del tumor. Lasneoplasias pielocaliciales de difícil acceso por ureteros-copia o mayores de 1,5 cm se tratan por vía percutánea.Se practica una resección tumoral total, que posibilitauna buena evaluación su grado y estadio.

En los tumores invasivos (T2 o más), se indica unanefroureterectomía de entrada. En las neoplasias super-ficiales de escaso potencial de malignidad (grado 1) y enlos carcinomas uroteliales de bajo grado (grado 2), serealiza una nefroscopia de reevaluación con biopsia yfulguración de la base tumoral. Dos semanas después seefectúa la primera de seis instilaciones intrapiélicassemanales de BCG. Por último, se practica una terceranefroscopia con biopsia y fulguración de la base tumoraly de cualquier imagen sospechosa. El paciente debesometerse a controles rigurosos a largo plazo: citologíaurinaria y cistoscopia cada 3 meses, urografía intrave-nosa o uro-TC y ureteroscopia flexible cada 6 meses,repitiendo el mismo protocolo de forma anual. Si encualquier etapa se detecta un tumor invasivo (T2 omás), debe practicarse directamente una nefrou-reterectomía.

Los tumores superficiales de grado 3 suponen un altoriesgo de recidiva y de invasión, por lo que se reco-mienda practicar de inmediato una nefroureterectomía.Una actitud conservadora puede estar justificada enalgunos casos de riñón único o de tumores bilaterales,siempre que existan criterios de buen pronóstico:ausencia de carcinoma in situ, diploidía, bajo índice demutación de p53 y tumor único.

Cuadro I.Series de tratamiento percutáneo de los tumores de la vía excretora superior con los porcentajes de recidiva (R) y de supervivencia específica(S) según el grado tumoral.

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Total

Series Número R % S % R % S % R % S % R % S %

Jarret et al [59] 36 18 100 33 100 50 60 33 87

Plancke et al [60] 10 17 100 33 100 22 100

Patel et al [61] 28 18 27 23 91

Fulgsig y Krarup [51] 32 29 100 33 100 30 100

Martinez-Pineiro et al [62] 19 27 40 24 86

Jabbour y Smith [11] 54 27 100 28 94 56 63 38 84

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Factores debuen pronóstico

Uréter, pelvis renal <1,5 cm

Carcinoma urotelial de la vía excretora superior

Ta/T1, Grado 1, 2 >T2

Estudio de estadificacióncitología urinaria, cistoscopia, TC del tracto urinario, ureteroscopia con biopsias

Ta/T1, Grado 1, 2

Tratamiento conservador

CálicesPelvis renal >1,5 cm

Fracaso de la ureteroscopia

Ureteroscopia flexible,semirrígida

Resecciónpercutánea

Nefroureterectomía

Control estricto:_ cistoscopia/3 meses_ citología/3 meses_ TC/6 meses_ ureteroscopia flexible/6 meses

Necesario en los siguientes casos:_ rinón único_ tumores bilaterales_ insuficiencia renal_ ASA >3

~

Rinón contralateral sanoFactores de

mal pronóstico

~

Figura 5. Árbol de decisiones que detalla la conducta diagnóstica y terapéutica que debe seguirse ante una imagen sospechosa de la víaexcretora superior.

.

Tratamiento conservador de los tumores de las vías excretoras superiores ¶ E – 41-152

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M.-E. Jabbour, Professeur adjoint d’urologie.Hôpital Saint-George, Université de Balamand, B.P. 166 378, Achrafieh, Beyrouth 1100 2807, Liban.

A.-D. Smith, Professor, Chairman of Urology.Long Island Jewish Medical Center, 270-05 76th Avenue, New Hyde Park, NY 11042, États-Unis.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Jabbour M.-E., Smith A.-D. Traitement conservateur destumeurs des voies excrétrices supérieures. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-152, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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