PRESENTACIÓN DE UNA PACIENTE CON HERIDA QUIRÚRGICA COMPLEJA TRATADA CON BOLSA DE BOGOTÁ. (ver enlace anterior)

Realizado por María Teresa Contreras Martín.

PRESENTACIÓN DE LA PACIENTE.

Paciente de 67 años de edad que ingresó en planta de cirugía el día 7/07/10 por Cuadro suboclusivo precisando IQ el 23/07 con Laparotomía exploradora y Extirpación de seroma encapsulado en FID.

Con antecedentes personales de : intervenciones quirúrgicas por hernia umbilical con gran prótesis, colecistectomía, histerectomía con doble anexectomía, sigmoidectomía en el 2007 por neoplasia de colon, seccionectomía lateral izquierda hepática en el 2009 por metástasis de neo de colon y eventroplastia con reintervención posterior por seroma.

Otros antecedentes: obesidad, HTA, DM tipo 2 insulinizada, Anemia crónica, cardiopatía hipertensiva y cólicos nefríticos de repetición.

HISTORIA ACTUAL:

Vuelve a reingresar a finales de agosto en planta de cirugía y a ser intervenida de urgencias el día 29/08/2010 por OBSTRUCCIÓN INTESTINAL secundario a CUADRO ADHERENCIAL, LAPAROTOMÍA MEDIA SUPAR E INFRAUMBILICAL , con lavado de vertido por asa abierta + resección de ileon preterminal+ anastomosis.

En el postoperatorio de esta última intervenición quirúrgica presenta fuga de anastomosis por dehiscencia con vertido entérico precisando nueva cirugía urgente; se le realiza apertura de laparotomía previa, cierre de la anastomosis intestinal + lavado con suero+cierre con bolsa de BOGOTÁ, (ver enlace). Ingresa en UCI en el postoperatorio inmediato evolucionando aceptablemente. Pasa a unidad de hospitalización quirúrgica, H2I el día 20/09/2010.

ESTANCIA EN PLANTA:

Durante el postoperatorio ya en planta la paciente precisó apoyo nutricional con NPT que posteriormente pasó a NE por SNG. Presentó colonización por acinetobacter baumannii multirresistente en exudado dérmico de la herida quirúrgica, sin signos de infección sistémica secundaria a dicha herida. Por ello estuvo en planta en todo momento en aislamiento de contacto. Con hiperglucemia mantenida y resto de constantes vitales normales. Sin fiebre.

HERIDA QUIRÚRGICA:

La herida quirúrgica que presentó esta paciente es una herida de laparotomía media dehiscente en fase de cierre por segunda intención.

Se coloca la bolsa de Bogotá para evitar síndrome compartimental, (añadir enlace), evitando la hiperpresión intraabdominal, las pérdidas insensibles de agua por exposición de vísceras y facilitando la visión directa de las asas para vigilar el posible vertido intestinal. Todo esto se debe a la obesidad de la paciente y al gran edema de asas intestinales que presenta secundario al cuadro de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, peritonitis por sepsis, imposibilitando el cierre primario de la laparotomía.

HERIDA QUIRÚRGICA: DESCRIPCIÓN AL LLEGAR A PLANTA:

Localización y dimensiones : herida media abdominal supra-infraumbilicalque se extiende desde el nivel de apéndice xifoides hasta el pubis, unos 30cms. Lateralmente desde altura de la línea media clavicular derecha a la izquierda, unos 20cms.

Profundidad de unos 5-6cms en cuya base de la herida se ve una exposición de asas intestinales y epiplón sin pared abdominal alguna. Sin fistulizaciones ni tunelizaciones.

Tejido predominante: esfacelar, con tendencia al aumento de tejido de granulación durante su evolución. Con exudado purulento abundante.

Piel perilesional edematizada y con maceración en disminución.

Con signos de infección local: edema , dolor, olor, exudado purulento, eritema y calor.

Se le realizaba cura diaria por exceso de exudado con fugas en el apósito. Se espacian cada 48 en los últimos días de su estancia hospitalaria.

Con presencia de bolsa de Bogotá unida a la aponeurosis y a la piel por puntos con hilo de prolene, monofilamento irreabsorbible

HERIDA QUIRÚRGICA: DESCRIPCIÓN EN LOS DÍAS PREVIOS AL ALTA.

Ya con bolsa de Bogotá retirada por cirugía tras el aumento del tejido de epitelización

Con diámetro reducido hasta unos 18x15 cms con profundidad de unos 2 cms. Tejido predominante de granulación, con exudado seroso no abundante. Piel perilesional sin edemas y manteniendo dehiscencia de bordes para su cierre por segunda intención. Sin signos locales de infección. Es dada de alta con indicaciones de mantener curas cada 48horas en la sala de curas de cirugía.

Estado general de la paciente al alta :

Tolerancia oral a dieta. Aumento de la movilidad, se levanta y deambula con ayuda. Normoglucémica. Sin dolor. Usa faja abdominal de ortopedia por indicación médica.

CURAS DE LA HERIDA, 1ª PARTE:

Durante la presencia en la herida de la bolsa de Bogotá se le realizan curas diarias con lavados con suero fisiológico y compresas empapadas en suero para mantener la hidratación y secas encima para evitar la sobremaceracion de la piel perilesional.

Mientras estuvo en UCI se le realizaron una cura en quirófano 13/9/2010 y posteriormente otra a pie de cama , 19/9/2010, por cirujano para ir retirando la sutura a piel de la bolsa de Bogotá, por necrosis, + lavado con suero fisiológico, Friedrich + resuturade la bolsa con hilo de prolene, monofilamento irreabsorbible, aproximando los bordes hasta unos 3cms. Práctica común en el uso de la bolsa de Bogotá para ir reduciendo su tamaño, evitar la necrosis en zona de sujeccion a piel o a aponeurosis con puntos e ir reduciendo los diámetros de la herida.

Ya en planta, a partir del 20/9/2010, se mantiene el mismo tipo de cura hasta el crecimiento de tejido de epitelización.

CURAS DE LA HERIDA, 2ª PARTE:

Tras retirada de la bolsa de Bogotá por cirujano se le realizan curas diarias con suero fisiológico + alginato cálcico con iones de plata, aquacel plata, por mantener exudado purulento abundante más sellado con compresas. Se realizan también desbridamientos mecánicos de esfacelos y linitul en bordes de la heridas para protegerlos. Cuando hubo reducción del exudado se aumenta el desbridamiento con el uso de colagenasa, iruxol, para su desbridamiento enzimático. Cubierta con antibioterapia e.v.

Días antes del alta se cambia la pauta de cura a lavados cada 48 horas con suero fisiológico y colocación de alginato cálcico, sorbalgon, para mantener humedad adecuada de la herida sin exceso de exudado ya seroso. Con apósito secundario con compresas secas porque las dimensiones de la herida seguían siendo mayores que los apósitos hidrocelulares del hospital.

DURANTE SU ESTANCIA EN UCI, A LAS 24 HORAS DE LA INTERVENCIÓN.

DÍA DE INGRESO EN PLANTA, 20/09/2010.

DÍA DE INGRESO EN PLANTA, 20/09/2010.

6 DE OCTUBRE:

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13 OCTUBRE:

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27 DE OCTUBRE:

27 DE OCTUBRE:

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2 DE NOVIEMBRE, DÍA DEL ALTA MÉDICA:

2 DE NOVIEMBRE, DÍA DEL ALTA MÉDICA: