Tratamiento de la coinfección VIH-leishmaniasis visceral con un nuevo régimen de anfotericina B...
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Tratamiento de la coinfección VIH-leishmaniasis visceral con un nuevo régimen de anfotericina B liposomal (AMB-L) Sr. Editor: Actualmente se reconoce la anfoteri- cina B liposomal (AMB-L) como una indicación en el tratamiento de la coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y leish- maniasis visceral (LV). La Food and Drug Admi- nistration (FDA) recomienda una dosis total de 40 mg/kg repartida en 10 dosis 1 . A propósito del reciente artículo publicado en MEDICINA CLÍNICA por Rodríguez-Wilhelmi et al 2 , sobre el trata- miento con AMB-L en pacientes inmunodepri- midos con LV, queremos aportar nuestra expe- riencia en pacientes con infección por el VIH. Desde el punto de vista farmacocinético, hay que señalar que algunos trabajos han demostra- do en estudios animales que el fármaco perma- nece en el hígado y el bazo más de 48 h des- pués de la última dosis administrada 3 . En humanos, se ha comprobado la eliminación de AMB-L, hasta 4 semanas después de la última dosis, lo que indica la existencia de una elevada concentración con el sistema reticuloendotelial y una lenta liberación al plasma 4 . Basándonos en estas propiedades farmacocinéticas, así como en el carácter estrictamente intracelular de Leishmania spp., se planteó estudiar una nueva estrategia terapéutica: demostrar la eficacia de un régimen de AMB-L en pacientes coinfecta- dos VIH-LV consistente en administrar 5 mg/kg de AMB-L los días 1, 5 y 10, seguidos de igual dosis cada 30 días, como profilaxis secundaria. Se consideró respuesta clínica la desaparición de la fiebre y la recuperación hematológica. Como muestra del estudio se incluyeron 11 pa- cientes con infección por el VIH y LV demostra- da mediante tinción de Giemsa o cultivo en me- dio NNN de médula ósea. Nueve eran usuarios de drogas por vía parenteral, y dos, heterose- xuales. La cifra media de linfocitos CD4 basales fue 74 × 10 6 /l (1-211 × 10 6 /l) y la carga viral de 4,7 log (0-5,7 log). En 7 pacientes se trató de un primer episodio, y en 4 de recidivas tratadas previamente con antimoniales. En un paciente existían localizaciones cutáneas múltiples. Los 11 pacientes tuvieron recuperación clínica ini- cial y sostenida, con un período de seguimiento de 10,8 meses (3-21 meses), con una doble re- cidiva en un mismo paciente en forma de locali- zaciones cutáneas, a los 4 y 16 meses, que me- joraron con nueva reinducción de AMB-L. Ocho pacientes reci-bían tratamiento antiviral en el momento del diagnóstico de coinfección VIH-LV y sólo uno de ellos tenía una carga viral indetec- table. Tras 3 meses de tratamiento con AMB-L estando la LV en remisión, en 7 pacientes la carga viral fue indetectable. Por tanto, conclui- mos que el tratamiento con 3 dosis de 5 mg/kg de AMB-L, separadas 5 días, fue eficaz como tratamiento de inducción en todos los casos. Con la profilaxis propuesta sólo se observaron dos recidivas cutáneas en un mismo paciente, tras un tiempo medio de seguimiento de 10,8 meses (3-21 meses), por lo que puede afirmar- se que esta pauta simplifica y mejora el trata- miento recomendado por la FDA. Jesús Canora Lebrato, Esther Troncoso García, Trinidad Escobar a y José Hernández Quero Unidad de Enfermedades Infecciosas. a Servicio de Microbiología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. 1. Meyerhoff A. U.S. Food and Drug Administration approval of Ambisome (liposomal amphotericin B) for treatment of visceral lesihmaniasis. Clin Infect Dis 1999; 28: 42-48 2. Rodríguez-Wilhelmi P, Panizo C, Ruza E, Rocha E. Tratamiento con anfotericina B liposomal en tres pacientes inmunodeprimidos con leishmania- sis visceral. Med Clin (Barc) 2001; 116: 37-38. 3. Van Etten EWM, Kate MT, Snijders SV, Bakker- Woudenberg JMB. Administration of liposomal agents and blood clearance capacity of the mono- nuclear phagocyte system. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1677-1681. 4. Walsh TJ, Yeldandi V, McEvoy M, González C, Chanock S, Freifeld A et al. Safety, tolerance, and pharmacokinetics of a small unilamellar liposomal formulation of amphotericin B (Ambisome) in neutropenic patients. Antimicrob Agents Chemot- her 1998; 42: 2391-2398. Valores de referencia de composición corporal por bioimpedanciometría. Comentarios metodológicos Sr. Editor: En la bibliografía mundial apenas se dispone de información sobre valores de re- ferencia en población general respecto al aná- lisis de la composición corporal mediante bioimpedanciometría. Por ello hemos leído con gran interés el trabajo realizado por Gómez Sáez et al 1 , sobre el cual deseamos hacer al- gunas consideraciones. Hemos echado de menos un análisis de los miembros de la muestra que no aceptaron participar en el estudio, especialmente impor- tante cuando el porcentaje de participación es tan bajo –un 30%– y se pretende extrapolar los datos a la población general. Dado que los sujetos obesos pueden estar más motivados para colaborar en un trabajo de investigación sobre composición corporal es probable que este sesgo de participación explique la alta prevalencia detectada de obesidad. Habría sido muy interesante evaluar las diferencias en cuanto al índice de masa corporal entre parti- cipantes y no participantes en el estudio de bioimpedanciometría, al menos con una pe- queña muestra al azar de sujetos no partici- pantes; de esta forma hubieran podido corre- girse, caso de ser necesario, las estimaciones 2 . Los propios autores recuerdan que la bioimpe- danciometría se ve afectada por numerosas variables 3,4 , algunas de las cuales no se reco- gen en el estudio si se estandarizaron, por ejemplo, la temperatura ambiental o la activi- dad física reciente. Por otro lado, la prolifera- ción de múltiples aparatos de bioimpedancio- metría, no siempre estandarizados, con puntos de medición en la piel muy variados, creemos que obliga a especificar, además del modelo, si éste ha sido validado; de no estarlo no sa- bremos qué estamos midiendo exactamente y no podremos comparar los resultados. La bioimpedanciometría es un método que tie- ne un gran futuro en la evaluación de la com- posición corporal, por su facilidad de uso, carácter no invasivo, alto grado de reproducibi- lidad y bajo coste 4 , pero si queremos que sea útil es necesario estandarizar correctamente las condiciones que pueden alterar la validez de las mediciones realizadas. Francisco Javier Mena Martín, Juan Carlos Martín Escudero, Delfín Arzúa Mouronte y Fernando Simal Blanc Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid. 1. Gómez Sáez JM, Maravall FJ, Gómez Arnaiz N, Soler Ramón J. Antropometría y valores de refe- rencia de la composición corporal por bioimpe- danciometría, en la población adulta de L’Hospita- let de Llobregat. Med Clin (Barc) 2000; 115: 451-454. 2. Hulley SB, Cummings SR. Diseño de la investiga- ción clínica. Un enfoque epidemiológico. Barcelo- na: Ediciones Doyma, S.A., 1993. 3. NIH Technology Assessment Conference. Bioelec- trical impedance analysis in body composition measurement: National Institutes of Health Tech- nology Assessment Conference Statement. Am J Clin Nutr 1996; 64 (Supl 3): 524-532. 4. Lukaski HC. Requirements for clinical use of bio- electrical impedance analysis (BIA). Ann N Y Acad Sci 1999; 873: 72-76. Sr. Editor: Agradecemos los comentarios y el análisis crítico de Mena Martín et al sobre nuestro artículo y añadimos alguna aclaración a sus propuestas. Evidentemente fue imposible poder analizar a los sujetos que no aceptaron participar. Se contactó con ellos por carta, después por telé- fono y finalmente en su domicilio, y al no inte- resarles el estudio no pudimos explorarlos ni en los datos más someros. Respecto al sesgo debido a la tasa de participación obtenida, de los 880 sujetos previstos en el diseño epide- miológico de la muestra, participaron 296, y de ellos fueron descartados 28 hasta llegar a 268, lo que supone el 30,3% de la muestra inicial. Se estimó como representativa, dado que se comparó con la pirámide poblacional de la ciudad y, además, porque el primer obje- tivo del estudio era el de poder determinar el volumen tiroideo normal por ecografía, para lo cual necesitábamos los parámetros antropo- méricos y de composición corporal que son los determinantes de dicho volumen, como se ha publicado recientemente 1 . No creemos, por tanto, que los pacientes con obesidad estuvie- sen más motivados a participar. Efectivamente hay muchas variables que influ- yen en la bioimpedanciometría, y de ellas in- tentamos estandarizar todas las posibles, como que el paciente estuviese en ayunas con la vejiga urinaria vacía, reposo nocturno, como ya consta en el trabajo, pero evidentemente no pudieron ser todas, ya que se desarrolló a lo largo de un año. El aparato para su determina- ción (Holtain BC, Analyzer, Reino Unido) ha sido validado por los fabricantes, y en España se ha utilizado en numerosas series, tanto en lo referente a trastornos nutricionales 2 como en el seguimiento de pacientes adultos trata- dos con hormona de crecimiento 3 , si bien sus resultados no han sido comparados con otros métodos de análisis de la composición corporal. Respecto al resto de comentarios acerca de los resultados con los diferentes métodos de análisis de la composición corporal, esta- mos de acuerdo. José Manuel Gómez Sáez, Francisco Javier Maravall, Núria Gómez Araniz y Juan Soler Ramón Servicio de Endocrinología y Nutrición. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. 1. Gómez JM, Maravall FJ, Gómez N, Gumà A, Soler J. Determinants of thyroid volume as measured by ultrasonography in healthy adults randomly selec- ted. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 629-634. 395 CARTA CIENTÍFICA CARTAS AL EDITOR
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Tratamiento de la coinfección VIH-leishmaniasis visceral con un nuevo régimen de anfotericina Bliposomal (AMB-L)Sr. Editor: Actualmente se reconoce la anfoteri-cina B liposomal (AMB-L) como una indicaciónen el tratamiento de la coinfección por el virusde la inmunodeficiencia humana (VIH) y leish-maniasis visceral (LV). La Food and Drug Admi-nistration (FDA) recomienda una dosis total de40 mg/kg repartida en 10 dosis1. A propósito delreciente artículo publicado en MEDICINA CLÍNICApor Rodríguez-Wilhelmi et al2, sobre el trata-miento con AMB-L en pacientes inmunodepri-midos con LV, queremos aportar nuestra expe-riencia en pacientes con infección por el VIH.Desde el punto de vista farmacocinético, hayque señalar que algunos trabajos han demostra-do en estudios animales que el fármaco perma-nece en el hígado y el bazo más de 48 h des-pués de la última dosis administrada3. Enhumanos, se ha comprobado la eliminación deAMB-L, hasta 4 semanas después de la últimadosis, lo que indica la existencia de una elevadaconcentración con el sistema reticuloendotelial yuna lenta liberación al plasma4. Basándonos enestas propiedades farmacocinéticas, así comoen el carácter estrictamente intracelular deLeishmania spp., se planteó estudiar una nuevaestrategia terapéutica: demostrar la eficacia deun régimen de AMB-L en pacientes coinfecta-dos VIH-LV consistente en administrar 5 mg/kgde AMB-L los días 1, 5 y 10, seguidos de igualdosis cada 30 días, como profilaxis secundaria.Se consideró respuesta clínica la desapariciónde la fiebre y la recuperación hematológica.Como muestra del estudio se incluyeron 11 pa-cientes con infección por el VIH y LV demostra-da mediante tinción de Giemsa o cultivo en me-dio NNN de médula ósea. Nueve eran usuariosde drogas por vía parenteral, y dos, heterose-xuales. La cifra media de linfocitos CD4 basalesfue 74 × 106/l (1-211 × 106/l) y la carga viral de4,7 log (0-5,7 log). En 7 pacientes se trató deun primer episodio, y en 4 de recidivas tratadaspreviamente con antimoniales. En un pacienteexistían localizaciones cutáneas múltiples. Los11 pacientes tuvieron recuperación clínica ini-cial y sostenida, con un período de seguimientode 10,8 meses (3-21 meses), con una doble re-cidiva en un mismo paciente en forma de locali-zaciones cutáneas, a los 4 y 16 meses, que me-joraron con nueva reinducción de AMB-L. Ochopacientes reci-bían tratamiento antiviral en elmomento del diagnóstico de coinfección VIH-LVy sólo uno de ellos tenía una carga viral indetec-table. Tras 3 meses de tratamiento con AMB-Lestando la LV en remisión, en 7 pacientes lacarga viral fue indetectable. Por tanto, conclui-mos que el tratamiento con 3 dosis de 5 mg/kgde AMB-L, separadas 5 días, fue eficaz comotratamiento de inducción en todos los casos.Con la profilaxis propuesta sólo se observarondos recidivas cutáneas en un mismo paciente,tras un tiempo medio de seguimiento de 10,8meses (3-21 meses), por lo que puede afirmar-se que esta pauta simplifica y mejora el trata-miento recomendado por la FDA.
Jesús Canora Lebrato, Esther Troncoso García,Trinidad Escobara y José Hernández Quero
Unidad de Enfermedades Infecciosas. aServicio deMicrobiología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
1. Meyerhoff A. U.S. Food and Drug Administrationapproval of Ambisome (liposomal amphotericin B)for treatment of visceral lesihmaniasis. Clin InfectDis 1999; 28: 42-48
2. Rodríguez-Wilhelmi P, Panizo C, Ruza E, RochaE. Tratamiento con anfotericina B liposomal entres pacientes inmunodeprimidos con leishmania-sis visceral. Med Clin (Barc) 2001; 116: 37-38.
3. Van Etten EWM, Kate MT, Snijders SV, Bakker-Woudenberg JMB. Administration of liposomalagents and blood clearance capacity of the mono-nuclear phagocyte system. Antimicrob AgentsChemother 1998; 42: 1677-1681.
4. Walsh TJ, Yeldandi V, McEvoy M, González C,Chanock S, Freifeld A et al. Safety, tolerance, andpharmacokinetics of a small unilamellar liposomalformulation of amphotericin B (Ambisome) inneutropenic patients. Antimicrob Agents Chemot-her 1998; 42: 2391-2398.
Valores de referencia de composicióncorporal por bioimpedanciometría.Comentarios metodológicosSr. Editor: En la bibliografía mundial apenasse dispone de información sobre valores de re-ferencia en población general respecto al aná-lisis de la composición corporal mediantebioimpedanciometría. Por ello hemos leído congran interés el trabajo realizado por GómezSáez et al1, sobre el cual deseamos hacer al-gunas consideraciones.Hemos echado de menos un análisis de losmiembros de la muestra que no aceptaronparticipar en el estudio, especialmente impor-tante cuando el porcentaje de participación estan bajo –un 30%– y se pretende extrapolarlos datos a la población general. Dado que lossujetos obesos pueden estar más motivadospara colaborar en un trabajo de investigaciónsobre composición corporal es probable queeste sesgo de participación explique la altaprevalencia detectada de obesidad. Habríasido muy interesante evaluar las diferencias encuanto al índice de masa corporal entre parti-cipantes y no participantes en el estudio debioimpedanciometría, al menos con una pe-queña muestra al azar de sujetos no partici-pantes; de esta forma hubieran podido corre-girse, caso de ser necesario, las estimaciones2.Los propios autores recuerdan que la bioimpe-danciometría se ve afectada por numerosasvariables3,4, algunas de las cuales no se reco-gen en el estudio si se estandarizaron, porejemplo, la temperatura ambiental o la activi-dad física reciente. Por otro lado, la prolifera-ción de múltiples aparatos de bioimpedancio-metría, no siempre estandarizados, con puntosde medición en la piel muy variados, creemosque obliga a especificar, además del modelo,si éste ha sido validado; de no estarlo no sa-bremos qué estamos midiendo exactamente yno podremos comparar los resultados.La bioimpedanciometría es un método que tie-ne un gran futuro en la evaluación de la com-posición corporal, por su facilidad de uso,carácter no invasivo, alto grado de reproducibi-lidad y bajo coste4, pero si queremos que seaútil es necesario estandarizar correctamentelas condiciones que pueden alterar la validezde las mediciones realizadas.
Francisco Javier Mena Martín, Juan CarlosMartín Escudero, Delfín Arzúa Mouronte
y Fernando Simal Blanc
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.
1. Gómez Sáez JM, Maravall FJ, Gómez Arnaiz N,Soler Ramón J. Antropometría y valores de refe-rencia de la composición corporal por bioimpe-danciometría, en la población adulta de L’Hospita-let de Llobregat. Med Clin (Barc) 2000; 115:451-454.
2. Hulley SB, Cummings SR. Diseño de la investiga-ción clínica. Un enfoque epidemiológico. Barcelo-na: Ediciones Doyma, S.A., 1993.
3. NIH Technology Assessment Conference. Bioelec-trical impedance analysis in body compositionmeasurement: National Institutes of Health Tech-nology Assessment Conference Statement. Am JClin Nutr 1996; 64 (Supl 3): 524-532.
4. Lukaski HC. Requirements for clinical use of bio-electrical impedance analysis (BIA). Ann N YAcad Sci 1999; 873: 72-76.
Sr. Editor: Agradecemos los comentarios y elanálisis crítico de Mena Martín et al sobrenuestro artículo y añadimos alguna aclaracióna sus propuestas.Evidentemente fue imposible poder analizar alos sujetos que no aceptaron participar. Secontactó con ellos por carta, después por telé-fono y finalmente en su domicilio, y al no inte-resarles el estudio no pudimos explorarlos nien los datos más someros. Respecto al sesgodebido a la tasa de participación obtenida, delos 880 sujetos previstos en el diseño epide-miológico de la muestra, participaron 296, yde ellos fueron descartados 28 hasta llegar a268, lo que supone el 30,3% de la muestrainicial. Se estimó como representativa, dadoque se comparó con la pirámide poblacionalde la ciudad y, además, porque el primer obje-tivo del estudio era el de poder determinar elvolumen tiroideo normal por ecografía, para locual necesitábamos los parámetros antropo-méricos y de composición corporal que son losdeterminantes de dicho volumen, como se hapublicado recientemente1. No creemos, portanto, que los pacientes con obesidad estuvie-sen más motivados a participar.Efectivamente hay muchas variables que influ-yen en la bioimpedanciometría, y de ellas in-tentamos estandarizar todas las posibles,como que el paciente estuviese en ayunas conla vejiga urinaria vacía, reposo nocturno, comoya consta en el trabajo, pero evidentemente nopudieron ser todas, ya que se desarrolló a lolargo de un año. El aparato para su determina-ción (Holtain BC, Analyzer, Reino Unido) hasido validado por los fabricantes, y en Españase ha utilizado en numerosas series, tanto enlo referente a trastornos nutricionales2 comoen el seguimiento de pacientes adultos trata-dos con hormona de crecimiento3, si bien sus resultados no han sido comparados conotros métodos de análisis de la composicióncorporal.Respecto al resto de comentarios acerca delos resultados con los diferentes métodos de análisis de la composición corporal, esta-mos de acuerdo.
José Manuel Gómez Sáez, Francisco Javier Maravall,
Núria Gómez Araniz y Juan Soler Ramón
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
1. Gómez JM, Maravall FJ, Gómez N, Gumà A, SolerJ. Determinants of thyroid volume as measured byultrasonography in healthy adults randomly selec-ted. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 629-634.
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