Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en Anorexia Nerviosa JA Gómez del Barrio UTCA Servicio...
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Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en
Anorexia NerviosaJA Gómez del Barrio
UTCAServicio de Psiquiatría
HUMVSantander
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Introducción
• Bibliografía sobre anorexia bastante limitada– Enfermedad rara– Individuos bastante enfermos con necesidades
múltiples (ingreso , tratamiento médico..)– Poca atención a otras variables psicopatológicas
más allá del peso– Escasa conciencia enfermedad= escasa
colaboración con tratamientos y menos con ensayos clínicos
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Anorexia nerviosa: tratamiento farmacológico
• Tres situaciones:
– Influir sobre los síntomas de la patología alimentaria cuando falla psicoterapia o nutrición
– Estrategia de prevención de recaídas– Tratar la psicopatología comórbida
tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa3
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Comorbilidad: problemas en la definición
• ¿Síntomas propios de la enfermedad?
• ¿Etiología compartida?
• ¿Es una complicación de la enfermedad?
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Comorbilidad en Anorexia• Comorbilidad específica o no específica mayor que en otros trastornos
psiquiátricos.• Aumento gravedad del trastorno• Aparece antes , durante o después• Asociada a situación aguda (obsesionabilidad y depresión) con mejoría
cuando mejora la desnutrición• TCA pudieran compartir transmisión con tr. de ansiedad y depresión
(Wade et al,2000)• Complica el pronóstico:
– Calidad de vida– Adherencia– Recaídas
» Jordan et al , 2008
tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa5
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Comorbilidad
• Mental• Orgánica
– Osteoporosis– Diabetes Mellitus– Sindromes de Malabasorción (intolerancia al
glúten o la lactosa)– Enfermedad de crohn, colitis ulcerosa.– Enfermedades del tiroides.
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Trastornos más frecuentes
• Abuso de sustancias• Trastorno obsesivo compulsivo• Trastornos de ansiedad• Tr. Afectivo• Tr. de Personalidad• Otras: osteopenia, diabetes
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The Prevalence and Correlates of Eating Disordersin the National Comorbidity Survey Replication
James I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope, Jr., and Ronald C. KesslerBIOL PSYCHIATRY 2007;61:348–358 349
• N=9282• Comorbilidad a lo largo de la vida entre el 56,2 % de pacientes
con AN.• 47,8% Tr. Ansiedad (fobia simple 26,5%; fobia social 24,8%;
TEP 12%; Ansiedad generalizada 7%; TOC 0%)• 42,1% Tr. Afectivo (depresión mayor 39,1%, bipolar 3%)• 30,8% Tr. Control impulsos (16,2% TDAH; Tr. Oposicionista-
desafiante 10,5%; Tr. Conducta 9,8%)• 27% Abuso de sustancias (alcohol 24,5%)• Asociado a deterioro funcionamiento
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Estudios de seguimiento controlado a 12 años (Sullivan et al,1998)
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Cuestiones previas al tratamiento
• Momento de aparición del trastorno comórbido. – Predisposición– Complicación/concurrencia– Evolutivo
• Estado físico, edad, riesgo autolítico• Colaboración/conciencia de enfermedad.
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Tr. afectivo
• Tr. Bipolar poco frecuente (entre 3-10%)• Alta prevalencia depresión a pesar de problemas
metodológicos (24%- 90%) O´Brien et al,2003; Godart et al,2007
• Antes, durante o después• Posible forma atípica de depresión • Desnutrición –elevación CRH-depresión melancólica• Cambios en 5 HT funcionamiento• Genética compartida
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Tratamiento Depresión en AN
• Existe alguna evidencia de menor eficacia de los antidepresivos en el contexto de niveles bajos de estrógenos (Halbreich & Kahn, 2000).
• También podría influir los niveles bajos de triptófano.• Las complicaciones físicas como deshidratación o
hiperhidratación, desnutrición y vómitos podrían alterar la farmacocinética alterando su absorción con riesgo de toxicidad y complicaciones cardiacas.
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Estudios randomizados (fluoxetina-placebo)
• 1. N=31 mujeres de 16-45 años (Attia el al, 1998)– 60 mg en pacientes con 65% peso ideal.– IMC medio 15– No diferencias en clínica depresiva ni ansiedad
• 2. N=39 antes del alta (Kaye et al, 2001)• Dosis desde 20-60 durante 52 semanas• No diferencias• Alta tasa abandono
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Estudios randomizados (amitriptilina-placebo)
• Biederman et al, 1985• 25 (11-27) ingresados y ambulatorios.• No diferencias
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Estudios randomizados (amitriptilina-ciproheptadina-
placebo)
• Halmi et al, 1986• N= 72 (13-36) ingresados • Diferencias en grupo de ciproheptadina con
menos sintomas depresivos que placebo
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Estimulantes del apetito: Ciproheptadina
• Antagonista de la serotonina. Antihistamínico• Estudios randomizados y controlados• Golberg y cols, 1979; Halmi y cols, 1986; Vigersky y Loriaux. 1977• Beneficio potencial en paciente hiperactivo sin atracones ni purgas.• Mejoría en sintomas depresivos. No efecto en anorexia con
sintomas bulímicos.• Posible efecto sobre estados hiperserotoninérgicos y no sobre
hiposerotoninérgicos.• Líquido, 4 mg dos veces al día pudiendo aumentar hasta 8 mg tres
veces al día si es necesario• No evidencia científica suficiente
otros tratamientos en los TCA 18
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• Fassino et al, 2002.• N=52 mujeres con AN r ambulatorias comparadas
con lista de espera.• Entre 16-35 años• IMC:16,1• 12 semanas• 13 abandonos• Mejoría significativa en clínica depresiva, obsesiva
y ansiedad.tratamiento de la comorbilidad
psiquiátrica en anorexia nerviosa19
Citalopram
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• Santonastaso et al, 2001.• N=22 mujeres con AN r ambulatorias
comparadas con grupo control similar.• Entre 14-34 años• IMC 16,1• 14 semanas• Mejoría significativa en clínica depresiva en
grupo de sertralina.tratamiento de la comorbilidad
psiquiátrica en anorexia nerviosa20
Sertralina
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Estudios randomizados (testosterona-placebo)
• Miller et al, 2005 • N=38 (18-50)• 150-330mg transdermico en tres semanas• Menos sintomas depresivos en grupo
testosterona
tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa
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Tetrahidrocannabinol
• Ingrediente activo de la marihuana. Estimulador del apetito• Gross y cols, 1983 estudio controlado• 11 pacientes ingresados se les administró THS 7.5-30 mg
versus Diazepam 3-15 mg• 2 semanas• No diferencias en ganancia de peso o psicopatología.• Varios con disforia, paranoia o alteraciones del sueño• Se aplicó también terapia conductual.
otros tratamientos en los TCA 22
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Otros Antidepresivos
• Precaución con citalopram el cuál pudiera causar aumento del QT en sobredosis.
• Bupropión con contraindicación a causa de aumento riesgo de convulsiones.
• Riesgo hepatotoxicidad Ac Valproico en niños (Dreifuss et al, 1987)
tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa
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Tr. bipolar
• Precaución con sobrediagnóstico (irritabilidad, hiperactividad, no sensación fatiga, verborrea, euforia) en pacientes con bajo peso.
• Hipomanía secundaria a tto con antidepresivos.
• Precaución con uso de litio en pacientes con hipopotasemia (monitorizar)
• Ac. Valproico no relacionado con ganancia de peso (posible mejor aceptación)
tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa
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Trastornos de Ansiedad en AN
• Prevalencia entre 20 y 55% (Godart et al, 2000, 2002)
• Los más frecuentes son la fobia social y el TOC• Frecuentemente el inicio es anterior a el TCA,
casi el 50%
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Tr. ansiedad
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Prevalencia Vida
Tr. Obsesivo-complusivo 40%
Fobia Social 20%
Fobia específica 15%
Tr. Pánico 11%
Ansiedad Generalizada 10%
T.E.P 13%
Woodside, CNS Drugs 2006; 20 (8)
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Ansiolíticos
• Utilizados antes de las comidas para reducir la ansiedad anticipatoria. (grado de recomendación III de la APA)
• Riesgo de dependencia.
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TOC: Estrategia de tratamiento
• 1ª ISRS (Fluoxetina hasta 80-100 mg) esperar uno o dos años.
• 2ª Cambiar a clormipramina, combinar ISRS• 3ª Añadir antipsicótico (risperidona,
olanzapina o quetiapina) ó combinar con buspirona, litio o clonacepan.• 4ª Usar anticonvulsivantes (Ac Valproico,
oxcarbacepina, gabapentina o topiramato)
tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa
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tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa
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Uso de antipsicóticos
• Olanzapina : 22 publicaciones de casos, 2 estudios retrospectivos y 3
estudio de caso-control
Buena respuesta en reducir obsesionabilidad, ansiedad y depresión pero
controvertidos efectos en ganancia ponderal.
• Quetiapina:
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Trastornos de personalidad
• El diagnóstico más frecuente en Anorexia Restrictiva es el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (22% )– Seguido del Tr. Evitativo (alrededor de un 19%)– Trastorno límite o dependiente (alrededor del 10%)
• En el subtipo purgativo el más frecuente es el trastorno límite de la personalidad (25%) seguido de Tr. Evitativo o dependiente en el 15% y Tr. Histriónico en un 10%
Sansone RA et al. Eating Disord 2005tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa
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Tratamiento osteoporosis
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Calcio y vitamina D
• Grado I• Golden, 2003
tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa
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Bifosfonatos (alendronato)
• No demostrada eficacia• Pudiera suprimir el recambio óseo• Odvina el al, 2005
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Terapia Hormonal sustitutiva
• No demostrada eficacia • Riesgo de interpretación errónea• Robison et al 2000; Golden et al, 2002
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• Generalmente drogas estimulantes• Asociado a control peso, ausencia de
cansancio• Mayor frecuencia en subtipo purgativo
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Abuso de sustancias (Nicotina)
• Mayor prevalencia que en población normal (Haug et al ,2001)
• Relacionada con comorbilidad psiquiátrica (Jonh et al,2005)
• Utilización para control peso y apetito (Croll et al, 2002)
• Mayor prevalencia en subtipo purgativo y asociado a rasgos de impulsividad. (Azengruber et al, 2006)
tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa
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Productos saciantes, quemagrasas y para perder peso
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• Prevalencia superior al 50% en TCA• Menos frecuente en subtipo restrictivo• Asociado a mayor comorbilidad psiquiátrica
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Características de los “productos milagro”
• No demostrada su eficacia ni seguridad científicamente
• Suelen tener varios ingredientes (frecuentes ≥ 10)
• Frecuente el etiquetado erróneo o incompleto
• No suelen informan sobre sus efectos secundarios y
contraindicaciones
• La frase “de venta en farmacias” no asegura su eficacia
• Categoría de “ complementos alimenticios”
• Múltiples presentaciones
• Publicidad agresiva y engañosa
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psiquiátrica en anorexia nerviosa
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Clasificación suplementos dietéticos
1. Estimulantes, agentes termogénicos
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2. Moduladores del metabolismo de grasas y carbohidratos
3. Saciantes
4. Bloqueantes absorción grasas
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5. Laxantes
6. Diuréticos
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www.consumer.es/ alimentacion/aprender-a-comer-bien/perder-peso
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psiquiátrica en anorexia nerviosa
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Conclusiones
• Poca evidencia eficacia/utilidad psicofármacos en anorexia nerviosa
• Valorar riesgo-beneficio• Dificultad adherencia• Considerar comorbilidad como factor
importante dentro de la estrategia multimodal de tratamiento
• Necesidad estudios controlados y prospectivos
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Fármacos
para el tto
de la
obesidad
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The Prevalence and Correlates of Eating Disordersin the National Comorbidity Survey Replication
James I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope, Jr., and Ronald C. KesslerBIOL PSYCHIATRY 2007;61:348–358 349
• N=9282• Trastorno por atracón asociado con obesidad
en el 40% de los casos a lo largo de la vida.
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Fenfluramina/ dexfenfluramina Fluoxetina y otros ISRS Zonisamida Topiramato Rimonabant
Sibutramina
Orlistat
Hormonas tiroideas
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fumarato de aminorex
Fentermina
Efedrina
Cafeína
Fenilpropanolamina
Dietilpropion
Píldoras arco iris
Fármacos usados en obesidad
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Fármacos aprobados: ORLISTAT, SIBUTRAMINA
Usarlos con ejercicio físico, dieta y terapia
No se suman sus efectos al combinarlos
Indicadas sólo si IMC 30 HTA
DM
Dislipemia Enfermedad Coronaria
Apnea del sueño
+
Fármacos en el tto de la obesidad
IMC > 27
o
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Aprobado en 1999
Acción CENTRAL, bloqueo captación de serotonina/ noradrenalina
apetito, saciedad
Efecto termogénico (3 - 5%)
Efectos 2os: HTA, taquicardia, cefalea, sudoración, estreñimiento
Contraindicaciones: HTA severa, hipertiroidismo, epilepsia, antidepresivos, cardiopatía Uso en mayores de 18 años
Sibutramina (Reductil®)
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Aprobado en 1999
Mecanismo de acción periférico
Bloqueo lipasa intestinal 30%
No afecta al apetito
Efectos 2os : flatulencia, incontinencia anal, diarrea, malabsorción vitaminas liposolubles Contraindicaciones: malabsorción, Enf. Inflamatoria intestinal, colon irritable Uso en mayores de 12 años
Orlistat (Xenical®/ Alli)
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Dosis 60 mg, 3 veces/día
Se vende sin receta en farmacias
Dosis 120 mg 3 veces/día
Sólo con receta médica
FDA (24 agosto 2009) Sospecha relación orlistat-casos
de insuficiencia hepática
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Resumen
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• “La desesperanza está fundada en lo que sabemos, que es nada, y la esperanza sobre lo que ignoramos, que es todo”
Maurice Maeterling
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