Tratamiento de La Disfagia Orofaringea

8/12/2019 Tratamiento de La Disfagia Orofaringea

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40 Rehabilitacin (Madr) 2003;37(1):40-54 46

Resumen.El objetivo principal de cualquier estrategiade tratamiento para un paciente disfgico es conseguir unaalimentacin oral con una deglucin segura mientras semantienen una hidratacin y nutricin adecuadas. Existendos grupos de estrategias de tratamiento: las tcnicas com-pensatorias y las tcnicas de tratamiento propiamente di-

chas. Las primeras tratan de redirigir el bolo y as eliminarlos sntomas de disfagia aunque no modifican necesaria-mente la fisiologa de la deglucin. Estn controladas por elterapeuta o cuidador y se pueden realizar en todas las eda-des y niveles cognitivos. Las tcnicas de tratamiento estndiseadas para cambiar la fisiologa de la deglucin, tratande mejorar la movilidad de las estructuras orales y farngeas,aumentar la velocidad de disparo del reflejo farngeo o con-trolar de forma voluntaria la movilidad orofarngea durantela deglucin. Suelen precisar de la colaboracin del pacien-te ya que ste debera practicarlas de forma independientepara obtener los mejores resultados.

El decidir cul o cules se deben utilizar depender de

varios factores siendo fundamental la exploracin clnica yradiogrfica.

Palabras clave: Disfagia. D egluci n. Tcnicas. Tra-tami ento. M aniobras deglutor ias.

TREATMENT OF OROPHARYNGEALDYSPHAGIA

Summary.The principal objective of any treatmentstrategy for a dysphagic patient is to obtain oral feeding witha safe swallowing while maintaining adequate hydration andnutrition. There are two treatment strategy groups: the

compensatory techniques and treatment techniques them-selves. The former try to redirect the bolus and thus elimi-nate the dysphagia symptoms although they do not necessa-rily change the swallowing physiology. They are controlled bythe therapists or caretaker and can be performed at all agesand cognitive levels. The treatment techniques are designedto change the swallowing physiology, try to improve the mo-bility of the oral and pharyngeal structures, increase the trig-

ger rate of the pharyngeal reflex or voluntarily control theoropharyngeal mobility during swallowing. They generally re-quire the collaboration of the patient since this should beperformed independently to obtain the best results.

Deciding which should be used will depend on severalfactors, the clinical and radiographic examination being fun-damental.

Key words:Dysphagia. Swallow ing. Techniques. Treat -ment . Swallow ing maneuvers.

Los trastornos de la deglucin orofarngea produ-cen una sintomatologa variada que hace que los pa-cientes acudan a varios profesionales de la salud, cadauno de los cuales tiene una visin parcelar del pro-blema. En el tratamiento de la disfagia es muy impor-tante el tratamiento interdisciplinar1 al igual que en

otros aspectos de nuestra especialidad. La disfagiaocasiona discapacidad y por consiguiente el mdicorehabilitador debe formar parte del equipo que trataal individuo disfgico y conocer los tratamientos quese deben aplicar.

Se revisan los artculos publicados e indexados en labase de datos MEDLINE de los ltimos 25 aos en len-gua inglesa y los libros relacionados de ese perodo parapoder establecer cuales son los tratamientos utilizados.

BASES DEL TRATAMIENTO EN EL

PACIENTE DISFGICO

El objetivo principal de cualquier estrategia de tra-tamiento para un paciente disfgico es conseguir unaalimentacin oral con una deglucin segura mientrasse mantienen una hidratacin y nutricin adecuadas2,3.Para mejorar una deglucin patolgica el tratamientodebe introducir aquellas estrategias que permitan eli-minar las aspiraciones y disminuir los residuos oraleso farngeos tras la aspiracin.

REVISIN

Tratamiento de la disfagia orofarngea

H. BASCUANA AMBRS y S. GLVEZ KOSLOWSKI

Clnica MATT. Tarragona.

Trabajo recibido el 27-VIII-01. Aceptado el 5-III-02.

cumento descargado de http://zl.elsevier.es el 10/03/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


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BASCUANA AMBRS H, ET AL. TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARNGEA


La terapia orofarngea se debe basar en los resulta-dos de la exploracin clnica y radiolgica del pacien-te4. Los sntomas radiolgicos de disfagia orofarngeaincluyen: a) presencia de residuo en la boca, vallcula,seno piriforme o paredes farngeas; b) penetracin,entendida como bolo slido o lquido que entra en la

va area pero no sobrepasa el nivel de las cuerdas vo-cales verdaderas (CV); y c) aspiracin, que se definecomo la entrada de bolo alimentario slido o lquidoen la va area por debajo de las CV. La aspiracinpuede producirse antes, durante o despus de la de-glucin dependiendo de la causa que origine la disfa-

TABLA 1. Alteraciones de la deglucin, sus consecuencias y momento de aspiracin.

Alteracin deglucin Consecuencia Aspiracin FASE ORAL AD DD DeD

Anormalidad en la sujecin del bolo por la lengua. Lengua empuja el bolo hacia afuera. XReduccin del sellado labial. Prdida del alimento por boca. XReduccin de la tensin en mejillas, parlisis, cicatrices. Prdida de material en los surcos laterales. XRetraso en el inicio de la deglucin oral. Comida quieta en la boca. X

Reduccin en la elevacin lingual. Contacto entre lengua y paladar incompleto: X*Alimento adherido en lengua.*Alimento adherido al paladar duro.*Alteracin en la peristalsis lingual.*Material que cae a los surcos laterales Xo anterior.

Reduccin en el movimiento Reduccin en el movimiento Xanteroposterior de la lengua. anteroposterior de la lengua.Disminucin del movimiento lateral de la lengua. Incapacidad para lateralizar la comida, X

incapacidad para masticar.Alteracin de la movilidad global de la lengua. Todos los * anteriores. XDisminucin de la fuerza lingual. Alimento residual en el paladar que X

aumenta a medida que la viscosidad delbolo es mayor.

Parkinson / Demencia. Bombeo lingual. XReduccin de la sensibilidad oral. Inicio retrasado del trnsito oral, X

el material permanece en la boca.Apraxia. Movimientos incoordinados de lengua. X

DISPARO DEL REFLEJO DEGLUTORIO FARNGEODeglucin farngea retrasada o ausente. El alimento pasa por la base de la lengua X

pero esto no estimula el reflejo farngeo.

FASE FARNGEAReduccin del reflejo velar. Reduccin del cierre velofarngeo XReduccin del movimiento posterior de Reduccin en la propulsin del bolo y Xla base de la lengua. residuo en la vallcula.Disfuncin unilateral de la pared farngea. Residuo en un lado de la vallcula y X

seno piriforme.Reduccin de la contraccin bilateral de Residuo en las paredes farngeas y Xlas paredes farngeas en el seno piriforme.Reduccin en la elevacin larngea. Residuo debajo de la epiglotis, encima X

de los aritenoides (sobre la va area).Disminucin del cierre del vestbulo larngeo. Residuo en el vestbulo larngeo (encima X

de las cuerdas vocales verdaderas o falsas).Reduccin del cierre larngeo: No existe impedimento para que el material X Disminucin de la aduccin de las CV. entre en la va area. Dismetra en la altura de CV.Disfuncin cricofarngea El material se acumula en el seno piriforme. XDisminucin del movimiento larngeo anterior

AD =antes deglucin.

DD =durante deglucin.DeD =despus deglucin.CV =cuerdas vocales.



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gia. En la tabla 1 se resume la relacin entre las alte-raciones fisiolgicas de las distintas fases de la deglu-cin observadas, sus consecuencias y el momento dela deglucin en que se produce la aspiracin.

La rehabilitacin de la deglucin consigue que entreun 65%-80%de los pacientes vuelvan a una alimenta-cin oral5-10, aunque hay dos estudios que cuestionan

su utilidad para pacientes afectos de accidente cere-brovascular agudo y enfermedad de Parkinson11,12.

La decisin de tratar a un paciente disfgico debeestar fundamentada en: diagnstico, pronstico, res-puesta a las estrategias compensatorias, capacidadpara seguir rdenes, funcin respiratoria, presencia ono de cuidador y motivacin del paciente.

En cuanto al diagnstico, es el eslabn inicial paradecidir si se inicia una terapia ya que el saber si haypotencial de recuperacin y la posible velocidad dela misma es crucial para decidir el tratamiento. Porejemplo, si por la causa de su disfagia el paciente

puede recuperar su deglucin de forma rpida, enmenos de quince das o un mes (por ejemplo un pri-mer episodio de accidente cerebrovascular no com-plicado) se necesitarn slo tcnicas compensatorias.Si la causa de disfagia es una enfermedad de la mo-toneurona, la terapia no debe incluir tcnicas quenecesiten importante actividad muscular repetida yaque aumentara la fatiga. En cambio, en un pacienteafecto de demencia no puede utilizarse ninguna es-trategia que implique el esfuerzo cognitivo de seguirunas directrices.

El pronstico del paciente debe decidir si se iniciao no un programa de tratamiento. En los pacientes enque, por su diagnstico, es posible una recuperacinparcial o total de la ingesta oral es adecuado iniciaruna terapia (por ej. en el accidente cerebrovascular,traumatismo craneal, lesin medular o lesiones es-tructurales secundarias al tratamiento del cncer decabeza y cuello). En los trastornos degenerativos,como las demencias, enfermedad de Parkinson, alte-



TABLA 2. Estrategias de tratamiento posturales.

Alteracin observada en la videofluoroscopia Postura a aplicar Motivo

Trnsito oral ineficaz por disminucin Cabeza atrs37. Utiliza la gravedad para limpiarde la propulsin posterior de la lengua. la cavidad oral.

Retraso en el disparo del reflejo farngeo. Cabeza adelante33. Ensancha la vallcula, estrecha la entradade la va area y empuja la epiglotishacia atrs, con lo que previeneque el bolo entre en la va area

Reduccin del movimiento Cabeza adelante33. Empuja la base de la lengua hacia la

posterior de la lengua. pared farngea.Residuo en vallcula.

Alteracin unilateral de la laringe. Cabeza adelante 33 Coloca la epiglotis en una posicinAspiracin durante la deglucin. Cabeza rotada hacia el lado ms favorable para proteger a la va

lesionado25. area.

Disminucin del cierre larngeo. Cabeza rotada hacia el lado Aumenta el cierre de las CCVV alAspiracin durante la deglucin. lesionado 25 aplicarse una presin extrnseca sobre

Cabeza adelante. el cartlago tiroides.

Disminucin de la contraccin farngea. Decbito lateral28,29. Elimina la gravedad sobre el residuoHay residuo por toda la faringe. farngeo.

Parlisis farngea unilateral. Cabeza rotada hacia el lado Elimina la zona lesionada del camino

Residuo en un lado de la faringe. lesionado25

. del bolo.Disminucin de la fuerza muscular Flexin lateral de columna Dirige el bolo hacia el lado ms fuerteoral y farngea uni y homolateral. cervical hacia el lado ms utilizando la gravedad para controlarResiduo en boca y faringe homolateral. fuerte37. mejor este bolo.

Disfuncin cricofarngea. Cabeza rotada25. Estira el cartlago cricoides haciaResiduo en seno piriforme. delante, lejos de la pared farngea

posterior, reduciendo as la presin dereposo en este EES.

EES =esfnter esofgico superior.



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raciones de la motoneurona, miastenia gravis, distro-fias musculares, puede realizarse un perodo de tera-pia con objetivos claros, aunque hay que saber que amedida que la enfermedad progresa el tratamientopierde su efectividad y entonces se debe indicar unaalimentacin no oral por sonda de gastrostoma.

Cuando por el diagnstico y el pronstico se deci-

de que el paciente puede ser candidato a un trata-miento de su disfagia hay que evaluar su respuesta alas tcnicas compensatorias, ya que si el paciente escapaz de realizarlas correctamente, puede eliminar to-talmente sus sntomas de disfagia y realizar una dietaoral segura que permita mantener su hidratacin y nu-tricin. Si la severidad de la disfagia no mejora con lasestrategias compensatorias, precisar un programa decinesiterapia para mejorar la movilidad y coordinacinorofarngea que debe realizarse sin administrar comi-da, aunque puede utilizarse la propia saliva del pa-ciente como bolo.

Algunas de las estrategias de tratamiento requierenque el paciente sea capaz de seguir direcciones de unpaso o ms complejas. De esta capacidad cognitivapuede depender el tratamiento a realizar. As, las ma-niobras deglutorias precisan capacidad para seguir r-denes complejas, en cambio las tcnicas compensato-rias son controladas por el terapeuta o el cuidador yno necesitan aprendizaje.

La deglucin normal requiere el cierre de la vaarea durante un breve perodo de tiempo, la mayo-ra de las degluciones de comida (60%-80%segn losestudios) interrumpen la fase espiratoria e incluyen unperodo de apnea seguido por una exhalacin tras la

deglucin en la mayora de individuos13-20. Si el pa-ciente es capaz de cerrar la va area pero no lo con-sigue durante el tiempo suficiente, pueden intentarsemaniobras deglutorias que modifican la duracin deeste cierre (deglucin supragltica o super-supraglti-ca) o bien afectan a esta duracin como efecto se-cundario del procedimiento (deglucin forzada y ma-niobra de Mendelssohn). Puede que la alteracin de lafuncin respiratoria sea tal que las terapias deglutoriastengan que posponerse hasta que sta mejore.

Para algunos pacientes el poder obtener una de-glucin segura depende de que haya disponible un cui-

dador que se asegure de la realizacin de la terapiapropuesta. Si el dficit cognitivo es severo se reco-mienda que la alimentacin oral no se realice hastaque el paciente se site en un nivel IV (agitacin) dela escala cognitiva de Rancho los Amigos no pudin-dose realizar una alimentacin oral completa hastaque su nivel en esta escala sea de VI (automtico yapropiado)21.

Por ltimo es fundamental la motivacin y el inte-rs del paciente para realizar la terapia.

Una vez evaluados todos los aspectos anteriores,el terapeuta debe plantearse un plan de tratamien-to para conseguir los objetivos de una deglucin sinaspiracin significativa y sin residuos despus de ladeglucin, que mantenga la nutricin e hidratacindel paciente. Tambin tiene que evaluar sus mejorasde forma peridica7,22.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Las estrategias de tratamiento se pueden clasificaren dos grandes grupos: las tcnicas de compensaciny las tcnicas propiamente de tratamiento. Estas l-timas se dirigen hacia la alteracin anatmica o fisio-lgica. Las tcnicas compensatorias en cambio per-miten eliminar los sntomas del paciente pero nocambian necesariamente la fisiologa de su deglucin.Estas tcnicas son controladas por el clnico inicial-

mente y despus por el cuidador, por tanto no pre-cisan una colaboracin directa del paciente. Puedenutilizarse en pacientes de todas las edades y nivelescognitivos. Son las primeras a introducir tras el diag-nstico de disfagia.

Dentro de las tcnicas de tratamiento compensatoriasse incluyen: a) cambios posturales, b) modificacin delvolumen y velocidad de administracin del bolo, c)modificaciones de la textura alimentaria, d) utilizacinde prtesis intraorales, y e) tcnicas de incrementosensorial.

a) Los cambios posturalestienen el potencial de cam-

biar las dimensiones de la faringe y as cambiar la di-reccin del bolo sin aumentar el esfuerzo realizadopor el paciente, incluso pueden mejorar los tiemposde trnsito oral y farngeo23. Se pueden utilizar entodas las edades tanto en pacientes neurolgicoscomo con resecciones de cncer de cabeza y cuello uotras alteraciones estructurales24-28. La tcnica postu-ral puede eliminar la aspiracin en el 75-80%de pa-cientes disfgicos, incluyendo nios y pacientes con al-teraciones cognitivas o de lenguaje4,24-32.

En la tabla 2 se resumen las posturas utilizadas enlas distintas alteraciones de la deglucin y sus efectos.Hay que tener en cuenta que no hay una postura nicaque mejore la deglucin en todos los pacientes, sinoque hay una variedad de posturas relacionadas con laalteracin especfica.

La mejor medida de la efectividad de la maniobrapostural es la valoracin de la cantidad aspirada con ysin la postura24,27,28, medicin que suele realizarsemediante el estudio videofluoroscpico32,33.

Cuando la tcnica postural es til y el paciente escapaz de comer utilizndola se le debe estimular a que





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lo haga, ya que la deglucin es el mejor ejercicio al uti-lizar mayor contraccin muscular y generar ms pre-siones que el habla. Por tanto, el mejor ejercicio parala deglucin es la deglucin en s misma cuando puede

realizarse de una forma eficiente y segura34,35.Las tcnicas posturales se suelen usar de forma

temporal hasta que la deglucin se recupera o las dis-tintas tcnicas de tratamiento mejoran la funcin mo-tora orofarngea. As, el paciente debe deglutir utili-zando la tcnica postural durante unas 4-8 semanastras las cuales ser reevaluada, generalmente despusde este perodo el paciente puede volver a una ali-mentacin oral sin necesitar una tcnica postural, aun-que algunos pacientes con alteraciones estructuraleso neurolgicas severas pueden no recuperarse y ne-cesitar utilizarla de forma permanente para eliminar la

aspiracin y conseguir una deglucin eficiente que fa-cilite la alimentacin oral.b) Lamodificacin del volumen y de la velocidad de pre-

sentacin del bolo se utiliza tambin como tcnica com-pensatoria. En cuanto al volumen, en algunos pacien-tes se dispara el reflejo deglutorio farngeo con msrapidez si se utilizan bolos grandes. En individuos condebilidad en la deglucin farngea que precisan dos otres degluciones por bolo, la compensacin ser tansimple como dar bolos ms pequeos a una velocidad

menor para disminuir el riesgo de aspiracin por ac-mulo de comida en la faringe36,37.

c) Otra forma de compensacin es lamodificacinde la consistencia de los alimentos mediante su proce-

samiento, utilizando preparados comerciales o elimi-nando de la dieta ciertas consistencias, sin embargoesta opcin puede ser difcil para el paciente4,38. Estaestrategia debe utilizarse slo si no son posibles otrosmtodos teraputicos, como ocurre en pacientes conun trastorno de movimiento en los que su posturacambia continuamente, en los que no pueden seguirrdenes o en los que no est indicada una tcnica deincremento sensorial37.

Las consistencias alimentarias slidas se dividen encuatro grupos atendiendo a su facilidad para ser mas-ticadas; as de menor a mayor dificultad tenemos:

pur, fcil masticacin o blanda, normal con carne pi-cada y dieta normal. Las consistencias lquidas tambinse dividen en cuatro grupos atendiendo a su viscosi-dad y de ms a menos viscosas son: pudin, miel, nc-tar y agua o lquido fino.

En la tabla 3 se resumen las consistencias alimenta-rias que se consideran adecuadas y las que se debenevitar segn la causa de disfagia, aunque a veces eltrastorno deglutorio es complejo y la decisin de laconsistencia ms adecuada puede ser difcil.



TABLA 3. Consistencias alimentarias adecuadas y a evitar segn el trastorno deglutorio.

Alteracin de la deglucin Consistencia recomendada Consistencia a evitar

Disminucin de la movilidad lingual. Inicialmente lquidos espesos, Slidos, excepto pur.despus lquidos finos.

Disminucin de la coordinacin lingual. Lquidos espesos. Slidos, excepto pur.

Disminucin de la fuerza lingual. Lquidos finos. Slidos, excepto pur poco viscoso.

Disminucin de la movilidad de Lquidos. Slidos, excepto pur.la base de la lengua.

Reseccin del 50%o ms de la lengua Lquidos. Slidos que precisen masticado.

Reseccin de mandbula y suelo de la Lquidos y pastosos. Slidos.boca cerrada con sutura de lengua.

Reseccin lateral del suelo de la boca, Lquidos. Slidos.amgdala homolateral y base de la lengua.

Retraso en disparo del reflejo farngeo. Lquidos espesos. Lquidos finos.Slidos

Disminucin del cierre de la va area. Pudin y comidas espesas. Lquidos finos.Disminucin del movimiento larngeo Lquidos. Lquidos espesos.con disfuncin cricofarngea. Slidos, excepto pur poco viscoso.

Disminucin de la contraccin de Lquidos. Alimentos viscosos, excepto purlas paredes farngeas. lquido.



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d) Las prtesis intraorales pueden ser una tcnicacompensatoria muy til para mejorar la deglucin enpacientes con cncer oral con una prdida significati-va de la lengua (25%o ms) o de su movilidad, en pa-cientes neurolgicos con una parlisis bilateral de len-gua o en pacientes cancerosos o neurolgicos quetengan un dficit en el cierre de la vlvula velofarngeasea por ablacin o parlisis del paladar blando39,40. Lasprtesis intraorales y sus indicaciones se resumen enla tabla 4. Estas prtesis deben colocarse lo antes po-sible despus de la intervencin quirrgica o del esta-blecimiento del dficit neurolgico (unas 4-6 sema-nas), para evitar que el paciente desarrolle unos maloshbitos deglutorios que despus necesiten ser modi-ficados37.

e) Las tcnicas de incremento sensorial tienen el pro-psito de aumentar la sensacin de la cavidad oralantes de la deglucin y disminuir cualquier retrasoentre la deglucin oral y la farngea. En cierta manera,estas tcnicas son tanto compensatorias como tera-

puticas. Son compensatorias porque son controladaspor el terapeuta o el cuidador y no cambian el con-trol motor de la deglucin, pero tambin son tera-puticas al reducir el tiempo de deglucin tanto a niveloral como farngeo41. Se utilizan en pacientes conapraxia deglutoria, agnosia tctil para la comida, re-traso en el inicio de la deglucin oral, disminucin dela sensibilidad oral y retraso en el disparo de la de-glucin farngea4. Estas estrategias proporcionan unestmulo sensorial previo al intento de deglucin y sehipotetiza que esto alerta al sistema nervioso centralcon el resultado de una disminucin del umbral a nivelde los centros deglutorios41-47.

Como tcnicas de incremento sensorial se encuen-tran: a) realizar presin con la cuchara contra la lenguacuando se introduce la comida en la boca; b) utilizar sa-bores cidos; c) usar bolos fros; d) presentar un boloque requiera masticacin; e) dar bolos de volmenesgrandes (3 ml o ms); f) permitir la autoalimentacinpara que el movimiento mano-boca proporcione est-mulo sensorial adicional; g) realizar estimulacin tctil ytrmica; y h) utilizar la succin-deglucin41,43-47. Estasdos ltimas tcnicas son las ms utilizadas y son las quevamos a explicar a continuacin.

La estimulacin trmica - tctil tiene el propsitode aumentar la sensibilidad oral para alertar al crtexy al tronco cerebral, as cuando se inicia la fase oralde la deglucin se dispara el reflejo deglutorio farn-geo ms rpidamente42,48. Las bases fisiolgicas deesta tcnica son poco claras pero s se ha demostra-do que la estimulacin de los pilares del velo del pa-ladar con fro mejoran significativamente la latencia deldisparo del reflejo farngeo y se reduce este retrasoen el disparo en varias degluciones posteriores41,49,por lo que se sugiere que existen unos receptores ter-mosensibles en los pilares del velo del paladar que alestimularse por el fro desencadenan una deglucin50,aunque este concepto es rebatido en otros estu-dios51,52. Esta tcnica debe utilizarse cuando hay un re-traso en el disparo del reflejo farngeo que se ha iden-tificado radiogrficamente en al menos dos deglucionesconsecutivas, ya que hay pacientes con alteracionesneurolgicas (por ej. los afectos de accidente cere-brovascular) que precisan un perodo de calenta-

miento cuando comen, por lo que el disparo del re-flejo farngeo est retrasado en la primera deglucinpero mejora en las degluciones posteriores. Para surealizacin se utiliza un espejo larngeo de 00, previa-mente enfriado sumergindolo en hielo, que se frotaverticalmente por el istmo de las fauces 4 5 vecesde forma rpida. La estimulacin debe ser bilateral ysi el paciente tiene una disminucin de la sensibilidadunilateral se realizar en el lado con sensibilidad con-servada. Luego se le dice al paciente que trague salivao 1/2 cucharilla de lquido espeso, si el paciente tole-ra lquidos. Si se utiliza lquido se colocar con una pi-peta en el pilar anterior del velo del paladar y se le

dar la orden de deglutir al paciente.La estimulacin tctil consiste en hacer masaje

sobre las zonas faciales afectadas y toques con losdedos alternando unos enrgicos con otros suaves.

La succin-deglucin utiliza un movimiento verticalde lengua exagerado con un movimiento de succin dela musculatura con insercin mandibular y adems rea-lizado con los labios sellados, lo que facilita el disparodel reflejo farngeo. Esta tcnica permite el trnsitoposterior de la saliva, por lo que es recomendable enpacientes con poco control de las secreciones orales37.



TABLA 4.Tipos de prtesis intraorales e indicaciones segn el dficit

Prtesis Indicacin

Prtesis elevadora del paladar: eleva el paladar Cncer oral con reseccin significativa del paladar blando.blando para cerrar la vlvula velofarngea. Parlisis velar.

Prtesis de aumento del paladar: reconstruye el Reseccin de lengua.paladar para permitir el contacto con la lengua y Parlisis bilateral de lengua.propeler el bolo de forma eficiente.



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glucin, el tiempo de trnsito oral y el retraso en eldisparo del reflejo farngeo4,37. Si el tiempo totalentre el trnsito oral y el retraso en el disparo delreflejo farngeo supera los dos segundos se conside-ra patolgico37.

Las tcnicas de tratamiento estn diseadas paracambiar la fisiologa de la deglucin en contraposi-

cin a las maniobras compensatorias que intentan su-primir los sntomas de disfagia. Suelen precisar de lacolaboracin del paciente ya que ste debera prac-ticarlas de forma independiente para obtener los me-jores resultados.

En las tcnicas de tratamiento se incluyen mtodospara mejorar la movilidad de las estructuras orales yfarngeas, para mejorar el control del bolo, para au-mentar la sensibilidad previa a la deglucin y as dis-parar con ms rapidez el reflejo farngeo, o para con-trolar de forma voluntaria la movilidad orofarngeadurante la deglucin37. En este ltimo grupo se en-cuentran las maniobras deglutorias.

Los ejercicios de movilidad se utilizan para mejorarel movimiento de labios, mandbula, lengua, laringe ycuerdas vocales (aduccin). Los ejercicios de movili-dad implican mover la estructura a tratar hasta inten-tar alcanzar el estiramiento mximo, mantenerlo unsegundo y descansar. Su efecto se empieza a notar tras2-3 semanas de prctica reiterada.

Los ejercicios para aumentar la movilidad y el con-trol de la lengua deben mejorar el tiempo de trnsitooral. Tras los ejercicios de movilidad hay que realizarejercicios de resistencia presionando la lengua haciadelante, lateralmente y hacia arriba contra un depre-

sor o contra el dedo del terapeuta. Cada presin debemantenerse durante un segundo.

Los ejercicios de control del bolo y de masticacinse utilizan para mejorar el control motor de la len-gua y se realizan con gasas al menos inicialmente37.As, para mejorar la manipulacin del bolo en la bocase recomiendan ejercicios con una gasa que el tera-peuta debe sujetar por un extremo mientras el otrose introduce en la boca del paciente. Se le pide al pa-ciente que mantenga la gasa entre la lengua y el pala-dar, despus se le dice que la mueva de lado a lado yde delante atrs, por ltimo debe mover la gasa de

forma circular desde la lengua hasta los dientes y a lalengua de nuevo, asemejando el movimiento mastica-torio. Cuando el control oral mejora se puede utili-zar chicle.

Los ejercicios para sujetar en la lengua un bolo co-hesionado slo deben iniciarse cuando el paciente escapaz de manipularlo como se ha descrito en el p-rrafo anterior. Lo ms fcil es empezar con una con-sistencia pastosa y un volumen equivalente a una cu-charilla de caf. Se coloca el bolo en la lengua del

paciente y se le pide que lo mueva alrededor de laboca sin que el material se esparza por toda ella,lo que requiere mantenerlo cohesionado. Despus sele puede pedir al paciente que escupa el material dela boca en lugar de deglutirlo y el terapeuta debeexaminar si han quedado residuos. Cuando el pa-ciente es capaz de realizar con xito el ejercicio an-terior se pueden aumentan los volmenes e intentarun bolo lquido.

Tambin hay que realizar ejercicios para practicarla propulsin posterior del bolo. Para ello se colocauna gasa enrollada en la boca con el extremo que seintroduce en la boca impregnado de zumo. Se le pideal paciente que mueva la lengua hacia arriba y atrspara exprimir el zumo, este lquido estimular la de-glucin. El otro extremo de la gasa debe sujetarlo elterapeuta para impedir que el paciente degluta lagasa.

Hay varios ejercicios que pueden utilizarse paramejorar la movilidad de la base de la lengua. Uno espedir al paciente que retraiga la lengua todo lo quepueda y la aguante durante un segundo. Otro es de-cirle que haga grgaras o que bostece, lo que tambinretrae la base de la lengua. La deglucin forzada, quese describe en las maniobras deglutorias, tambin escapaz de mejorar la retraccin de la base de la len-gua. En las laringuectomas supraglticas la maniobrade deglucin super-supragltica tambin retrae labase de la lengua37.

Cuando existe un fallo del cierre larngeo a nivel dela entrada de la va area lo primero a intentar son lasmaniobras posturales y si no funcionan se pasa a las

maniobras deglutorias de deglucin supragltica (cie-rran la va area a nivel de las cuerdas vocales) o de-glucin super-supragltica (cierran la va area en suentrada). Como ejercicios para cerrar la va area elpaciente puede empezar en sedestacin, realizar unainspiracin y mantenerla durante un segundo, despusexhalar. Se puede realizar este ejercicio combinndo-lo con tirar de una goma con ambas manos o con pre-siones realizadas en bipedestacin con los dos miem-bros superiores contra el respaldo de una silla. Elejercicio debe realizarse unas 5-10 veces al da duran-te al menos cinco minutos. Hay que tener precaucinen los pacientes hipertensos ya que puede aumentarla tensin arterial.

Si el paciente tiene una disminucin de la aduccino cierre de las cuerdas vocales puede practicar unadeglucin supragltica o super-supragltica con saliva,como se explica ms adelante o tambin realizar ejer-cicios de presionar con una mano en el respaldo deuna silla mientras repite [ah] unas cinco veces congolpe de glotis en cada vocal. Tambin se puede le-vantar o presionar en el respaldo de la silla iniciando





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TABLA 6.Tratamientos de disfagia basados en su sintomatologa.

Alteracin Estrategia de tratamiento Fase oral preparatoria

Disminucin del cierre labial. Ejercicios para fortalecer labios.

Disminucin del movimiento lateral de la lengua. Ejercicios para mejorar la movilidad lingual.Colocacin del bolo en la zona ms mvil de la lengua.

Flexin de columna cervical al lado ms fuerte de la lengua.

Disminucin de la tensin bucal. Praxias orales.Cicatrices en la boca. Realizar una presin externa sobre el carrillo afecto para

cerrar el surco lateral.Colocar el bolo en el lado sano.Flexin de columna cervical al lado fuerte.

Disminucin del movimiento lateral de mandbula. Ejercicios de movilidad lateral mandibular.Ayudar al movimiento lateral mediante presin externa con la mano.

Disminucin del movimiento vertical de mandbula. Ejercicios de movilidad vertical mandibular.Prtesis de paladar.

Disminucin de la capacidad de la lengua Ejercicios para mejorar la formacin del bolo.para formar el bolo. Flexin anterior de columna cervical mientras prepara el bolopara que no caiga en los surcos laterales y luego usar la posturams adecuada.

Alteracin de la coordinacin de la lengua para Ejercicios de coordinacin de lengua.sostener el bolo. Flexin de columna cervical y sostn del bolo en una posicin

anterior y despus elevar la cabeza o hiperextender la columnacervical para iniciar la deglucin.

Alteracin de la sujecin del bolo. Estimular la sujecin correcta dando un bolo de consistenciapastosa y pedir que se sujete de forma consciente contra laporcin anterior o media del paladar duro.Se utilizarn bolos de consistencias ms finas a medida que mejore.

Disminucin de la sensibilidad oral. Colocar la comida en la zona ms sensible.Usar bolos fros o condimentados con especias.

Fase de deglucin oralBombeo lingual. Concienciar al paciente de su problema (si se puede).

Ensear a colocar la lengua en el borde alveolar y deglutirrealizando fuerza hacia arriba y hacia atrs.Presionar con el cubierto en la zona central de la lengua.Colocar el bolo en la zona posterior de la lengua*.Hiperextensin ligera de columna cervical o de todo el tronco siel paciente utiliza silla de ruedas.

Disminucin de la elevacin de la lengua. Ejercicios para mejorar la elevacin de lengua.

Colocar el bolo en la zona posterior*.Dar los lquidos con pajita*.Hiperextensin de la columna cervical*.Deglucin supragltica si hay fallo de proteccin de la va area.

Retraso en el movimiento anteroposterior Succin-deglucin.de la lengua. Hiperextensin de la columna cervical.

Praxias orales.Ejercicios de manipulacin del bolo.

*Slo se puede realizar si el paciente dispara el reflejo farngeo normalmente y tiene una buena proteccin de la va area.



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TABLA 6.Tratamientos de disfagia basados en su sintomatologa (continuacin).

Alteracin Estrategia de tratamiento Deglucin farngea

Disminucin de la retraccin de la base Flexin de columna cervical.de la lengua. Deglucin forzada.

Flexin de columna cervical + deglucin forzada.Deglucin supragltica.

Disminucin de la fuerza lingual. Ejercicios resistidos de lengua.

Apraxia deglutoria. Estimulacin sensorial.

Cicatrices en el borde lingual. Colocar la comida posteriormente a la cicatriz.Hiperextensin de columna cervical.

Retraso o ausencia del disparo del reflejo de Estimulacin trmica-tctil.deglucin farngeo. Succin-deglucin.

Usar bolos con caractersticas especficas:fros, cidos o de un volumen concreto.Flexin de columna cervical.Disminuir la velocidad de alimentacin.

Disminucin bilateral de la contraccin farngea. No hay ejercicios.Maniobra de Masako.Alternar slidos o semislidos con lquidos.Degluciones secas tras las degluciones de comida.Deglucin forzada.

Alteracin unilateral de la faringe. No hay ejercicios especficos.Cicatrices en la pared farngea. Rotacin cervical al lado afecto.

Flexin cervical al lado fuerte.Deglucin supragltica.Alternar lquidos con slidos.

Pseudoepiglotis en la base de la lengua en Consistencias lquidas o pastosas finas.laringuectomas totales. Rotacin cervical.

Disminucin de la elevacin y anteversin larngea. Maniobra de Mendelssohn.Deglucin supragltica.Deglucin sper-supragltica.Ejercicio de falsetto.

Disminucin del cierre de la va area a nivel Flexin de columna cervical.supragltico. Deglucin sper-supragltica.

Flexin de columna cervical y deglucin sper-supragltica.

Disminucin del cierre de las cuerdas vocales. Flexin de columna cervical.Rotacin cervical hacia el lado lesionado.

Flexin de columna cervical + rotacin cervical al lado lesionado.Deglucin supragltica +flexin de columna cervical + rotacincervical al lado afecto.

Disfuncin cricofarngea. Ejercicios de base de lengua.Rotacin cervical al lado ms dbil.Maniobra de Mendelssohn.

Fase esofgica Medicacin o ciruga.No son tratados en un servicio de Rehabilitacin.



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el ejercicio con la repeticin de [ah] con fuerza en glo-tis y despus de cada golpe de glotis mantener la vocalcon voz clara. El paciente debe realizar estos ejerci-cios durante unas 5-10 veces al da. En la mayora depacientes la mejora en el cierre de la va area se notaa las 2-3 semanas, sin embargo en pacientes con larin-guectoma supragltica o lesiones larngeas extensas sepueden tardar de seis a ocho meses en mejorar37.

Si se precisa mejorar la elevacin larngea se lepide al paciente que suba en la escala musical hastala nota ms aguda (falsetto) y que la mantenga du-rante varios segundos. Durante la produccin deesta nota la laringe se eleva casi tanto como lo haceen una deglucin. El paciente puede mantener la la-ringe elevada ayudndose con su mano, aunque debesoltarla cuando degluta ya que la mano puede inter-ferir la deglucin.

Todos estos ejercicios deben repetirse al menos 5-10 veces en una sesin de terapia y despus el pa-ciente debe realizarlos unas 5-10 veces al da.

Las tcnicas de incremento sensorial son tanto com-pensatorias como teraputicas. Intentan aumentar lavelocidad con que se dispara el reflejo deglutorio fa-rngeo. Las que ms se utilizan son la estimulacin tr-mica-tctil y la succin-deglucin, explicadas anterior-mente. En discapacidades severas puede que no sedispare el reflejo farngeo con las sesiones iniciales deestimulacin trmica y tctil por lo que se deber re-petir la estimulacin 3-4 veces al da durante unos 5-10 minutos cada vez durante semanas o incluso meses.Cuando empieza a dispararse el reflejo deglutorio fa-rngeo puede progresarse en la terapia aumentando la

cantidad y/o consistencia del material que se colocaen el istmo de las fauces. Estos pacientes tienen unaprogresin muy lenta y el restablecer una dieta oralpuede tardar meses. En la lesin cerebral puede rea-lizarse slo con el objetivo de mantener la funcin du-rante el mximo tiempo posible54.

Las maniobras deglutorias estn diseadas para si-tuar bajo control voluntario ciertos aspectos concre-tos de la deglucin farngea. Existen, hasta la fecha,cinco maniobras deglutorias: a) deglucin supraglti-ca, diseada para cerrar la va area a nivel de lascuerdas vocales antes y durante la deglucin1,6,7; b)

deglucin sper-supragltica, que cierra la va areaantes y durante la deglucin4,26,55,56; c) deglucin for-zada, que permite aumentar la movilidad posterior dela base de la lengua durante la deglucin farngea y asevitar que el bolo quede estancado en la vallcu-la4,57,58; d) la maniobra de Mendelssohn, diseadapara aumentar la cantidad y duracin de la elevacinlarngea y as aumenta la duracin y amplitud de laapertura cricofarngea e incluso mejorar la coordina-cin global de la deglucin4,59-64, y e) la maniobra de

Masako, diseada para ejercitar el msculo glosofa-rngeo, responsable de la retraccin de la base de lalengua y del desplazamiento anterior de la pared fa-rngea posterior65,66.

Las maniobras deglutorias se resumen en la tabla5. Cada una de estas maniobras tiene un objetivoespecfico para cambiar un aspecto concreto de la

fisiologa de la deglucin26

. Los efectos de estasmaniobras deben observarse y medirse mediantevdeofluoroscopia53 aunque algunos aspectos (aspi-racin y residuo) pueden valorarse tambin por v-deoendoscopia37.

Estas maniobras deben ensearse paso a paso uti-lizando como bolo la propia saliva del paciente ydeben practicarse de forma repetida hasta que se rea-licen correctamente. Por consiguiente precisan decapacidad para seguir rdenes, por lo que no puedenensearse a pacientes con alteraciones cognitivas ode lenguaje importantes. Adems necesitan de unaactividad muscular conservada y no son apropiadaspara pacientes que se fatigan con facilidad. Por otraparte, algunos pacientes slo pueden mantener unadeglucin eficiente y segura si utilizan una maniobradeglutoria63-66. Habitualmente estas maniobras seutilizan de forma temporal hasta que la deglucin delpaciente se recupera.

En algunos casos el paciente debe combinar unatcnica postural con una maniobra deglutoria paraobtener una deglucin segura y eficiente. As, en in-dividuos con dficit severo en el cierre de la vaarea, se puede combinar la postura de rotacincervical al lado afecto ms flexin cervical y la ma-

niobra de deglucin sper-supragltica. En pacientescon una disminucin de la motilidad de la base de lalengua puede utilizarse la combinacin de flexincervical, que empuja posteriormente la lengua, conuna deglucin forzada. Si existe una disminucin dela apertura cricofarngea por una pobre elevacin la-rngea ms una debilidad unilateral de la faringe, lacombinacin de rotacin cervical al lado afecto y lamaniobra de Mendelssohn puede ser lo ms ade-cuado37. Tambin pueden aadirse modificacionesde la textura alimentaria. En la tabla 6 se resumenlos tratamientos basados en la sintomatologa delpaciente.

En resumen, en el tratamiento de la disfagia seincluyen recomendaciones nutricionales y de con-sistencia alimentaria, tcnicas posturales, maniobrasdeglutorias, varios ejercicios, sistemas de controldel entorno y la valoracin cognitiva-conductual delpaciente. No se puede olvidar la valoracin de laeficacia y eficiencia del tratamiento, as como losconsejos a la familia o cuidadores del paciente(tabla 7).





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TABLA 7.Tratamiento de la disfagia.

Recomendaciones nutricionales: Dieta oral. Hay que especificar la consistencia slida y lquida ms adecuada. Nutricin no oral: parenteral o enteral. Alimentacin teraputica. En este caso hay que decidir la cantidad a administrar y su frecuencia.

Recomendaciones posturales: Sedestacin con flexin de caderas a 90 durante la comida y mantener esta posicin durante 30 minutos-

1 hora despus para evitar reflujo gastroesofgico. Definir la maniobra postural a utilizar si se considera preciso.

Recomendaciones para la alimentacin: Cantidad de bolus permitido. Colocacin posterior del bolo. Repetir deglucin. Deglucin forzada. Alternar degluciones slidas con lquidas.

Estrategias teraputicas: Estimulacin trmica-tctil. Maniobras deglutorias. Ejercicios de retraccin de la base de la lengua.

Ejercicios de manipulacin del bolo. Praxias orales.

Gua general para una deglucin segura: Sedestacin con caderas flexionadas a 90. Bolos de comida pequeos. Retirar las pajitas. Descansar entre bocados. Mantener sedestacin durante 30 a 60 minutos tras la comida. No hablar mientras se come. Evitar las distracciones.

Gua general para pacientes con alteraciones cognit ivas: Dar un bolo de comida cada vez, no mezclar gustos ni consistencias.

Minimizar las distracciones. Colocar al paciente en la posicin de sedestacin ms ptima. Retirar el cuchillo de su alcance. Verter los lquidos en vasos. Destapar los platos, si se presentan cubiertos en una bandeja. Dar al paciente el primer bocado de comida para estimular la autoalimentacin. Cortar los alimentos con el tamao adecuado de un bocado. Evitar comida muy caliente, el paciente puede quemarse. Supervisar la actividad de comer. Valorar cualquier signo o sntoma de disfagia.

Eficacia del tratamiento: Situacin cognitiva. Historia de la disfagia. Historia del tratamiento. Tiempo total de tratamiento. Terapia de mantenimiento.

Consejos: Educar a la familia y estimularla para que participe en el tratamiento. La decisin final sobre la alimentacin del paciente debe tomarla el propio paciente y/o su familia una vez

explicadas todas las opciones. Insistir en los consejos sobre precauciones si la familia/paciente no los cumplen. Escuchar las quejas del paciente y/o su familia.



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BIBLIOGRAFA

1. Ravich WJ, Wilson RS, Jones B, Donner MW. Psycho-genic dysphagia and globus reevalutation of 23 patients.Dysphagia 1989;4:35-8.

2. Aguilar N, Olson M, Shedd D. Rehabilitation of deglu-tition problems in patients with head and neck cancer.

Am J Surg 1979;138:501-7.3. American Dietetic Association. Study guide: dysphagia-

the dietitians role in patient care (audiocassette se-ries). Chicago, 1980.

4. Logemann JA. Manual for the videofluoroscopic studyof swallowing (2 ed). Austin TX: PRO-ED, 1993.

5. Dejonckere PH. Functional swallowing therapy aftertreatment for head and neck cancer can outcome bepredicted? Rev Laryngol Otol Rhinol 1998;119:239-43.

6. Denk DM, Swoboda H, Schima W, Eibenberger K. ActaOtolaryngol 1997;117:769-74.

7. Rademaker AW, Logemann JA, Pauloski BR, Bowman J,

Lazarus C, Sisson G, et al. Recovery of postopoerati-ve swallowing in patients undergoing partial laryngec-tomy. Head Neck 1993;15:325-34.

8. Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Swallowing disor-ders in severe brain injury: risk factors affecting return tooral intake. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:365-71.

9. Neumann S, Bartolom G, Buchholz D, Prosiegel M.Swallowing therapy of neurologic patients: correlationof outcome with pretreatment variables and therapeu-tic methods. Dysphagia 1995;10:1-5.

10. Singh V, Brockbank MJ, Frost RA, Tyler S. Multidiscipli-nary management of dysphagia: the first 100 cases. J

Laryngol Otol 1995;109:419-24.11. Bath PM, Bath FJ, Smithard DJ. Interventions for dysp-

hagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev2000;CD 000323.

12. Deane KH, Whurr R, Clarke CE, Playford ED, Ben-Sh-lomo Y. Non-pharmacological therapies for dysphagiain Parkinsons deisease (Cochrane review). CochraneDatabase Sys Rev 2001;CD 002816.

13. Martin BJW, Corlew MM, Wood H, Olson D, Golopol LA,Wingo M, et al. The associations of swallowing dysfunc-tion and aspiration pneumonia. Dysphagia 1994;9:1-6.

14. Martin BJW, Logemann JA, Shaker R, Dodds WJ. Co-ordination between respiration and swallowing: Respi-ratory phase relationships and temporal integration. JAppl Physiol 1994;76:714-23.

15. Nishino T, Yonezawa T, Honda Y. Effects of swallowingon the pattern of continuous respiration in humanadults. Am Rev Respir Dis 1985;132:1219-22.

16. Preiksaitis HG, Mills CA. Coordination of breathing andswallowing: effects of bolus consistency and presenta-tion in normal adults. J Appl Physiol 1996;81:1707-14.

17. Selley WG, Ellis RE, Flack FC, Bayliss CR, Pearce VR.The syncronization of respiration and swallow soundswith videofluoroscopy during swallowing. Dysphagia1994;9:162-7.

18. Selley WG, Flack FC, Ellis RE, Brooks WA. Respiratorypatterns associated with swallowing: 1. The normaladult pattern and changes with age. Age Ageing 1989;

18:168-72.19. Selley WG, Flack FC, Ellis RE, Brooks WA. Respiratory

patterns associated with swallowing: 2. Neurologicallyimpaired dysphagic patients. Age Ageing 1989;18:173-6.

20. Smith J, Wolkove N, Colacone A, Kreisman H. Coor-dination of eating, drinking and breathing in adults.Chest 1989;96:578-82.

21. Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Swallowing disor-ders in severe brain injury: risk factors affecting return tooral intake. Arch Phy Med Rehabil 1999;80:365-71.

22. Silverman E, Elfant L. Dysphagia: an evaluation and tre-atment program for the adult. Am J Occup Ther

1979;33:382-92.23. Ohmae Y, Ogura M, Kitahara S, Karaho T, Inouye T. Ef-

fects of head rotation on pharyngeal function during nor-mal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:344-8.

24. Horner J, Massey WW, Riski JE, Lathrop D, Chase KN.Aspiration following stroke: clinical correlates and out-comes. Neurology 1988, 38:1359-62.

25. Logemann JA, Kahrilas P, Kobara MK, Vakil N. The be-nefit of head rotation on pharyngoesophageal dyspha-gia. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:767-71.

26. Logemann JA. The dysphagia diagnostic procedure as atreatment efficacy trial. Clin Commun Disord 1993;3:1-

10.27. Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, Kahrilas PJ.

Effects of postural change on aspiration in head andneck surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg1994;110:222-7.

28. Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW,Pauloski BR, Dodds WJ. Prevention of barium aspirationduring videofluoroscopic swallowing studies: value ofchange in posture. Am J Roentgenol 1993;160:1005-9.

29. Drake W, ODonoghue S, Bartram C, Lindsay J, Gre-enwood R. Eating in side-lying facilitates rehabilitationin neurogenic dysphagia. Brain Injury 1997;11:137-42.

30. Larnert G, Ekberg O. Positioning improves the oral andpharyngeal swallowing function in children with cere-bral palsy. Acta Paediatr 1995;84:689-92.

31. Logemann JA, Swallowing disorders and rehabilitation.J Head Trauma Rehabil 1989;4:4.

32. Shanahan TK, Logemann JA, Rademaker AW, PauloskiBR, Kahrilas PJ. Chin down posture effects on aspira-tion in dysphagic patiens. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:736-9.





14/15

33. Welch MV, Logemann JA, Rademaker AW, Kahrilas PJ.Changes in pharyngeal dimensions effected by chintuck. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:178-81.

34. McCulloch TM, Perlman AL, Palmer PM, Van Daele DJ.Laryngeal actrivitiy during swallow, phonation and theValsalva maneuver: an electromyographic analysis.Laryngoscope 1996;106:1351-8.

35. Perlman AL, Luschei ES, DuMond CE. Electrical activityfrom the superior pharyngeal constrictor during refle-xive and nonreflexive tasks. J Speech Hear Res1989;32:749-54.

36. Bisch EM, Logemann JA, Rademaker AW, Kahrilas PJ,Lazarus CL. Pharyngeal effects of bolus volume, visco-sity, and temperature in patients with dysphagia resul-ting from neurologic impairment and in normal sub-

jects. J Speech Hear Res 1994;37:1041-54.

37. Logemann JA. Management of the patient with orop-haryngeal swallowing disorders. En: Logemann JA, ed.Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2

ed. Austin, Texas: PRO-ED; 1998. p. 191-250.38. Raut VV, McKee GJ, Johnston BT. Effect of bolus cons-

sitency on swallwing: does altering consistency help?Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258:49-53.

39. Davis JW, Lazarous C, Logemann JA, Hurst P. Effect ofmaxillary glossectomy prosthesis on articulation andswallowing. J Prosthet Dent 1987;57:715-9.

40. Logemann JA, Kahrilas P, Hurst P, Davis J, Krugler C.Effects of intraoral prosthetics on swallowing in oralcancer patients. Dysphagia 1989;4:118-20.

41. Lazzara G, Lazarus C, Logemann JA. Impact of thermalstimulation on the triggering of the swallowing reflex.

Dysphagia 1986;1:73-7.42. Fujiu M, Toleikis JR, Logemann JA, Larson CR. Glos-

sopharyngeal evoked potentials in normal subjects fo-llowing mechanical stimulation of the anterior faucialpillar. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1994;92:183-95.

43. Helfrich-Miller KR, Rector KL, Straka JA. Dysphagia: itstreatment in the profoundly retarded patient with ce-rebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:520-5.

44. Lazarus CL, Logemann JA, Rademaker AW, Kahrilas PJ,Pajak T, Lazar R, et al. Effects of bolus volume, visco-sity and repeated swallows in nonstroke subjets and

stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:1066-70.

45. Logemann JA, Pauloski BR, Colangelo L, Lazarus C,Fujiu M, Kahrilas PJ. The effects of a sour bolus on orop-haryngeal swallowing measures in patients with neuro-genic dysphagia. J Speech Hearing Res 1995;38:556-63.

46. Tippett DC, Palmer J, Linden P. Management of dysp-hagia in a patient with closed head injury: a case re-port. Dysphagia 1987;1:221-6.

47. Ylvisaker M, Logemann JA. Therapy for feeding andswallowing following head injury. En: M. Ylvisaker, ed.Management of head injured patients. San Diego: Co-llege-Hill; 1986. p. pg. inicial-pg. final.

48. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowingdisorders. Austin, Texas: PRO-ED, 1983.

49. Rosenbek JC, Roecker EB, Wood ML, Robbins JA.

Thermal application reduces the duration of stage tran-sition in dysphagia after stroke. Dysphagia 1996;11:225-33.

50. Kaatzke-McDonald MN, Post E, Davis PJ. The effects ofcold, touch and chemical stimulation of the anteriorfaucial pillar on human swallowing. Dysphagia 1996;11:207-8.

51. Ali GN, Laundl TM, Wallace KL, DeCarle DJ, Cook IJ.Influence of cold stimulation on the normal pharynge-al swallow response. Dysphagia 1996;11:2-8.

52. Bove M, Mansson I, Eliasson I. Thermal oral-pharyn-geal stimulation and elicitation of swallowing. Acta

Otolaryngol 1998;118:728-31.53. Bulow M, Olsson R, Ekberg O. Videomanometric analy-

sis of supraglottic swallow, effortful swallow and chintuck in healthy volunteers. Dysphagia 1999;14:67-72.

54. Helfrich-Miller KR, Rector KL, Straka JA. Dysphagia: itstreatment in the profoundly retarded patient with ce-rebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:520-5.

55. Martin BJW, Logemann JA, Shaker R, Doods WJ. Nor-mal laryngeal valving patterns during three breath-holdmaneuvers: a pilot investigation. Dysphagia 1993;8:11-20.

56. Ohmae Y, Logemann JA, Kaiser P, Hanson DG, Kahri-

las PJ. Effects of two breath-holding maneuvers onoropharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol1996;105:123-31.

57. Kahrilas PJ, Lin S, Logemann JA, Egun GA, Fachini F. De-glutive tonge action: volume accommodation and boluspropulsion. Gastroenterol 1993;104:152-62.

58. Pouderoux P, Logemann JA, Kahrilas PJ. Pharyngealswallowing elicited by fluid infusion: role of volition andvallecular containment. Am J Physiol 1996;270:347-54.

59. Newmann S. Swallowing therapy with neurologic pa-tients: results of direct and indirect therapy methods in66 patients suffering from neurological disorders.

Dysphagia 1993;8:150-3.60. Bartolom G, Neumann S. Swallowing therapy in pa-

tients with neurological disorders causing cricopharyn-geal dysfunction. Dysphagia 1993;8:146-9.

61. Bryant M. Biofeedback in the treatment of a selecteddysphagic patient. Dysphagia 1991;6:140-4.

62. Kahrilas PJ, Logemann JA, Ergun GA, Facchini F. Volitio-nal augmentation of upper esophageal sphincter ope-ning during swallowing. Am J Physiol 1991;260:450-6.





15/15

63. Lazarus CL, Logemann JA, Gibbons P. Effects of ma-neuvers on swallowing function in a dysphagic cancerpatient. Head Neck 1993;15:419-24.

64. Logemann JA, Kahrilas P. Relearning to swallow postCVA: application of maneuvers and indirect biofeed-back: a case study. Neurology 1990;40:1136-8.

65. Fujiu M, Logemann JA. Effect of a tongue holding ma-

neuver on posterior pharyngeal wall movement duringdeglutition. Am J Speech Lang Pathol 1996;5:23-30.

66. Fujiu M, Logemann JA, Pauloski BR. Increased posto-perative posterior pharyngeal wall movement in pa-tients with anterior oral cancer: preliminary findingsand possible implications for treatment. Am J SpeechLang Pathol 1995;4:24-30.

67. Kahrilas PJ, Logemann JA, Lin S, Ergun GA. Pharyngealclearance during swallow: a combined manometric andvideofluoroscopic study. Gastroenterol 1992;103:128-36.

68. Robbins JA, Levine R. Swallowing after lateral medullary

syndrome plus. Clin Commun Disord 1993;3:37-44.

69. Pouderoux P, Kahrilas PJ. Deglutitive tongue modula-tion by volition, volume and viscosity in humans. Gas-troenterol 1995;108:1418-26.

70. Jacob P, Kahrilas PJ, Logemann JA, Shah V, Ha T. Upperesophageal sphincter opening and modulation duringswallowing. Gastroenterol 1989;97:1469-78.

71. Kahrilas P, Dodd W, Dent J, Logemann J, Shaker R.

Upper esophageal sphincter function during degluti-tion. Gastroenterol 1988;95:52-62.

72. Lazarus CL. Effects of radiaton therapy and voluntarymaneuvers on swallow functioning in head and neckcancer patients. Clin Commun Disord 1993;3:11-20.



Correspondencia:

Helena BascuanaClnica MATT. Servicio de RHBPin i Soler, 1243002-TarragonaE-mail: [email protected]


Tratamiento de La Disfagia Orofaringea

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