TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Reunión Científica de la Sociedad de Cardiología de...

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Reunión Científica de la Sociedad de Cardiología de Tucumán (SCT) – 16 de Marzo 2006

Dr. Alberto S. VillamilICBA

Hospital Dr. Cosme Argerich

Prevalencia, conocimiento, Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la HTA en tratamiento y control de la HTA en

LatinoaméricaLatinoamérica

Prevalencia, conocimiento, Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la HTA en tratamiento y control de la HTA en

LatinoaméricaLatinoaméricaCLatHCLatHAA

PaísPaísPrev.Prev.

%%

Conoc.Conoc.

%%

Trat.Trat.

%%

Control.Control.

%%

ArgentinaArgentina 28.128.1 5454 4242 14.314.3

BrasilBrasil 26.826.8 5050 3030 1010

ChileChile 22.822.8 4343 26.126.1 8.28.2

EcuadorEcuador 28.728.7 4141 2323 6.76.7

MéxicoMéxico 26.526.5 2828 3838 2222

ParaguayParaguay 30.530.5 33.533.5 18.318.3 7.87.8

PerúPerú 2222 4040 2020 1010

UruguayUruguay 3333 6868 4242 1111

VenezuelaVenezuela 32.432.4 4747 3737 8.58.5

J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2No 2

J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2No 2

Presión Arterial fuera de objetivo (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica)

Elección inicial de Fármacos

Droga(s) para indicaciones obligatorias

Otras drogas antihipertensivas (diuréticos, IECA, BRA, BB, BCC)

según necesidad.

Con indicaciones obligatorias

Modificaciones del Estilo de vida

Hipertensión Estadío 2 (PAS >160 orPAD >100 mmHg)

Combinación de 2 fármacos para la mayoría (generalmente diuréticos tiazídicos e IECA, BRA, BB, BCC)

Hipertensión Estadío I

(PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg)

Diuréticos tiazídicos para la mayoría

Considerar IEC A, BRA, BBC, BB o combinación.

Sin Indicaciones obligatorias

Presión Arterial no controlada

Optimizar dosis o agregar drogas adiconales hasta lograr la presión arterial objerivo.

Considerar consulta con un especialista en hipertensión.

Algoritmo para el Tratamiento de la Hipertensión

• DiuréticosDiuréticos

• Beta-bloqueantesBeta-bloqueantes

• CalcioantagonistasCalcioantagonistas

• Inhibidores de la enzima convertidoraInhibidores de la enzima convertidora

• Antagonistas receptores AT-1Antagonistas receptores AT-1

• Asociaciones fijas en baja dosisAsociaciones fijas en baja dosis

• DiuréticosDiuréticos

• Beta-bloqueantesBeta-bloqueantes

• CalcioantagonistasCalcioantagonistas

• Inhibidores de la enzima convertidoraInhibidores de la enzima convertidora

• Antagonistas receptores AT-1Antagonistas receptores AT-1

• Asociaciones fijas en baja dosisAsociaciones fijas en baja dosis

Primera instancia terapéuticaPrimera instancia terapéutica(individualizar, según las siguientes alternativas)(individualizar, según las siguientes alternativas)

Primera instancia terapéuticaPrimera instancia terapéutica(individualizar, según las siguientes alternativas)(individualizar, según las siguientes alternativas)

AB/CD Algoritmo

Clasificación: Renina Renina

DrogasInhibitorias ACE inh/ARBs o bloqueantes

No inhibitorias CCBs o diuréticos

A: IECA o AAT-1B: bloqueantesC: bloqueantes de canales cálcicosD: diuréticos

Combinación de drogas en el tratamiento de hipertensión arterial

Otros factores de riesgo e historia clínica

Presión Arterial (mmHg)

Normal Normal Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3

PAS <130 PAS 130 - 139 PAS 140 - 159 PAS 160 - 179 PAS 180

PAD <85 PAD 85 - 89 PAD 90 - 99 PAD 100 - 109 PAD 110

Sin otros factores de riesgo

Riesgo promedio

Riesgo promedioBajo riesgo adicional

Riesgo adicional moderado

Alto riesgo adicional

1 - 2 Factores de riesgo

Bajo riesgo adicional

Bajo riesgo adicional



Muy alto riesgo adicional

3 o más factores de riesgo o DOB o diabetes






Condiciones Clínicas Asociadas






Estratificación del Riesgo para establecer el pronóstico

Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial.Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial.Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.

DOB: Daño de Organos Blanco / PAS: Presión Arterial Sistólica / PAD: Presión Arterial DiastólicaDOB: Daño de Organos Blanco / PAS: Presión Arterial Sistólica / PAD: Presión Arterial Diastólica

Time of day

PATIENT ID - 37MEMS - 25651DRUG XXXXX

Start date 29-4-94Stop date 1-6-94

No. days monitored - 34

Dose regimen o.d.Duration of action 24 hNo. doses taken - 32

0:00

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

24:00

Longest interdose - 52.9 h% days with correct no. of doses - 94.1%

Taking compliance - 94.1%

Shortest interdose - 18.75 h% doses taken on schedule - 82.4%

Therapeutic coverage - 91.2%

Compliance report

28 April 12 May 19 May Weekend5 May 26 May

Compliance report

Time of day

0:00

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

24:00

19 April 31 May 12 July10 May 21 July 02 Aug 23 Aug

PATIENT ID - 8MEMS - 2565619DRUG XXXXX

Start date 20-4-94Stop date 23-8-94

No. days monitored - 126

Dose regimen o.d.Duration of action 36 hNo. doses taken - 73

Longest interdose - 33.5 h% days with correct no. of doses - 46.8%

Taking compliance - 57.9%

Shortest interdose - 7.5 h% doses taken on schedule - 46.0%

Therapeutic coverage - 42.7%

Posibles combinaciones de agentes antihipertensivos

DiuréticosDiuréticos

IECAsIECAs

Antagonista Antagonista Receptores de Receptores de Angiotensina IIAngiotensina II

Antagonistas Antagonistas Canales de CalcioCanales de CalcioAlfa bloqueantesAlfa bloqueantes

Beta bloqueantesBeta bloqueantes

Las familias de drogas que se presentan demostraron Las familias de drogas que se presentan demostraron beneficios en estudios clínicos controladosbeneficios en estudios clínicos controlados

Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial.Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial.Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.

© Theodore Kurtz, MDall rights reserved

- The Metabolic Syndrome -National Cholesterol Education Program (NCEP) Definition

Any 3 or more of the following features:

Blood pressure > 130 systolic or 85 diastolic•

Serum triglycerides > 150 mg/dL (> 1.7 mmol/L)•

Serum HDL cholesterol:< 40 mg/dL (< 1.0 mmol/L)< 50 mg/dL (< 1.3 mmol/L)

• ♂♀

Abdominal obesity, waist girth: > 102 cm

> 88 cm• ♂

♀

Fasting plasma glucose > 110 mg/dL (> 6.1 mmol/L) (American Diabetes Assoc > 100 mg/dL or > 5.5 mmol/L)

•


Metabolic Syndrome

YesNo

Cu

mu

lati

ve H

azar

d, %

Follow-up, years

Coronary Heart Disease Cardiovascular Disease All-Cause Mortality

The Metabolic Syndrome and Mortality(Journal of American Medical Association, 288:2709-2716, 2002 )


0

5

10

15

20

Change in

LV

MI

(%)

Efecto de las drogas antihipertensivas en la regresión de la HVI

Diureticos Beta-bloqueant.

CalcioAntagonistas

IECA AT1-A

P=0.04

P=0.04

P=0.01

Klingbeil et al. Am J Med 2003;115:41–46

18

Aterogénesis – origen y eventos Aterogénesis – origen y eventos

Factores de riesgo Tabaco

Angiotensina IILDL

Estrés Oxidativo

Disfunción Endotelial

Inflamación

Aterogénesis

Fibrosis Proliferación

Ruptura de PlacaAterotrombosis

RemodelaciónHVI

Fibrilación Auricular

Eventos Cardiovasculares ACV IAM

ArritmiaEnf. Vascular

PeriféricaI. Renal

ICC

Harrison D et al. Am J Cardiol 2003; 91(3A): 7A-11A; Munger MA et al. J Am Pharm Assoc (Wash DC) 2004; 44(2 Suppl 1): S5-12 3. Murtagh BM et al. J Invasive Cardiol 2004; 16(7): 377-384 4. Shishehbor MH et al. Curr Atheroscler Rep 2004; 6(3): 243-250

PAI 1 FibrinógenoAgregación Plaquetaria

AdipocitoPPAR γ

TG DiabetesHDL

Hipertensión

Cambios MetabólicosInsulino resistencia

19

Endothelial dysfunction and oxidative stressEndothelial dysfunction and oxidative stress

Kaysen & Eiserich. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 538-548

20

InflammationInflammation

Granger et al. Hypertens 2004; 43: 924-931

Nifedipina reduce los marcadores de estrés oxidativo e incrementa la capacidad antioxidante plasmática

Taddei S et al. Hypertension 2001

Lip

op

eró

xid

os

de

Pla

sma

(m

ol/

L)

4

3

2

1

0Basal Nif

3.1

1.7*

Iso

pro

stan

os

(pg

/mL

) 80

60

40

20

0Basal Nif

35

22*

FR

AP

(m

mo

l/L

)

800

600

400

200

0Basal Nif

428

629*

*p<0.05 vs referencia

FRAP: Disponibilidad férrica reducidaplasmática, Nif: Nifedipino

Brovkovych V et al. Hypertension 2001

Calcioantagonistas y ON

Sensor electroquímico240

120

40

0

80

200

160

0.01 0.1 1 10 100 1,000

Lib

erac

ión

de

ON

(n

mo

l/L

)

Nifedipina (nmol/L)

23

Ruptura de placaRuptura de placa

MMP 2 y 9CD68 (macrófagos)

CD3 (celulas T)

TrombosisTrombosis

PlaquetasPAI-1

Ruptura de placa y trombosis

Moore M. New Engl J Med 1999

Islasanguínea

Sistemanerviosocentral

Angioblastos

Células madre hematopoyéticas

Endotelio

Médula óseaTimo

Célula T

Tronco celular

Ruta de la Circulación

LeucocitoPlaquetaEritrocito Célula B

La médula ósea produce células madre que contribuyen a la reparación del endotelio

Las EPC forman vasos sanguíneos en cultivos (I)

Día4

Día5

Día6

Saco de la Yema endodérmica

Célula mesenquimatosa

Concentrado de células angiogénicas

Célula sanguínea primordial

Célula endotelial

Formación embriónica de vasos sanguíneos

Diferenciación de EPC in vitro

EPC: Células endoteliales precursoras

Los factores de riesgo cardiovascular están asociados con la disminución en el número y

diferenciación de las EPC

Cél

ula

s en

do

teli

ales

pre

curs

ora

s(u

nid

ades

fo

rmad

ora

s d

e co

lon

ias)

–5 0 5 10 15

Escala de Riesgo de Framingham

0

20

40

60

30

50

70

10

20

p=0.001

Hill J et al. N Engl J Med 2001EPC: Células endoteliales precursoras

Hill J et al. N Engl J Med 2001

Correlación entre la función endotelial y el número de EPC

Cél

ula

s en

do

teli

ales

pre

curs

ora

s(u

nid

ades

fo

rmad

ora

s d

e co

lon

ias)

0 2 4 6 8

Cambio en la reactividad braquial (%)

0

20

40

60

30

50

70

10

1610 12 14

p<0.001

EPC: Células endoteliales precursoras

Seguimiento(meses)

Enfoque

Al Suwaidi J et al. Circulación 2000

28(11–25)

Flujo coronario, diámetro epicárdico

Schachinger V et al.Circulación 2000

80(13–126)

Diámetro epicárdico

Neunteufl T et al.Am J Cardiol 2000

60(52–66)

Arteria braquial

Heitzer T et al.Circulación 2001

53(30–87)

Microcirculacióndel antebrazo

Halcox J et al.Circulación 2002

46(6–96)

Flujo coronario,diámetro epicárdico

Resultado

Gokce N et al.Circulación 2002

1 Arteria braquial Eventos CV postcirugía vascular

Eventos coronarios

Eventos CV

Eventos CV

Eventos CV

Eventos CV

La función endotelial como marcador pronóstico de enfermedad cardiovascular

*p=0.02 vs hidroclorotiazida + amilorida Motro M et al. Hypertension 2001

INSIGHT – Nifedipino Oros retarda laaparición de calcificación coronaria

Incr

emen

to m

áxim

o t

ota

ld

e ca

lcio

(%

)

100

75

50

25

0

27.0

46.8

77.8

*

*

28.5

39.9

3.2

Nifedipino Oros

Hidroclorotiazida + amilorida

Basal Año 1 Año 2 Año 3

INSIGHT – Nifedipino Oros bloquea la progresión del engrosamiento íntima-media

Val

or

de

la p

rog

resi

ón

an

ual

del

g

roso

r ín

tim

a-m

edia

(m

m/a

ño

)

0.008

0.006

0.004

0.002

0

–0.002 Año 2 Año 3 Año 4 Final del Estudio

Hidroclorotiazida + amilorida Nifedipino Oros

*

** **

**

*p<0.01, **p<0.001 vs cero en el grupo bajo tratamiento Simon A et al. Circulation 2001

34



Angiotensina IILDL

Estrés Oxidativo


Inflamación

Aterogénesis



RemodelaciónHVI




PeriféricaI. Renal

ICC



AdipocitoPPAR γ

TG DiabetesHDL

Hipertensión


COMPARACION DE LA PREVALENCIA COMPARACION DE LA PREVALENCIA

DE ENFERMEDAD CORONARIADE ENFERMEDAD CORONARIA

PoblaciónPoblación 260.711.000 260.711.000 57.373.641 57.373.641 33.880.000 33.880.000

Enf. CoronariaEnf. Coronaria 13.000.000 13.000.000 3.000.000 3.000.000 2.300.000* 2.300.000*

(7,2%)(7,2%) (5,3%) (5,3%) (7%)(7%)

Infarto Agudo Infarto Agudo 1.500.000 1.500.000 76.800 76.800 152.730* 152.730*

de Miocardiode Miocardio (7,2%) (7,2%) (2,5%) (2,5%) (6,6%)(6,6%)

E.E. U.U.E.E. U.U. FRANCIAFRANCIA ARGENTINAARGENTINA

Datos correspondientes a los años 1999-2000Datos correspondientes a los años 1999-2000

*Proyecciones de acuerdo a cifras del Ministerio de Salud*Proyecciones de acuerdo a cifras del Ministerio de Salud

CAUSAS DE MORTALIDAD EN ARGENTINA. Comparación según etiología

CAUSAS DE MORTALIDAD EN ARGENTINA. Comparación según etiología

Fuente: Ministerio de Salud Pública

72146

38961

22418

11895

77098

42407

23859

9914

81632

46440

10532

79164

49223

24052

9740

72381

54852

23647

11017

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

1980 1985 1990 1995 1998

Enfermedad CV

Cancer

ACV

Accidentes

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

EN ARGENTINA

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

EN ARGENTINA

HIPERTENSION ARTERIAL 4.500.000 HIPERTENSION ARTERIAL 4.500.000 HIPERTENSION ARTERIAL 4.500.000 HIPERTENSION ARTERIAL 4.500.000

CARDIOPATIA ISQUEMICA CARDIOPATIA ISQUEMICA 2.300.000 2.300.000 CARDIOPATIA ISQUEMICA CARDIOPATIA ISQUEMICA 2.300.000 2.300.000

ANGINA CRÓNICA ESTABLE ANGINA CRÓNICA ESTABLE 460.000 460.000 ANGINA CRÓNICA ESTABLE ANGINA CRÓNICA ESTABLE 460.000 460.000

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ANGINA CRONICA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ANGINA CRONICA ESTABLEESTABLE

BETA BLOQUEANTES

NITRITOS DE ACCION CORTA O PROLONGADA

CALCIOANTAGONISTAS

OTRAS INTERVENCIONES

* ASPIRINA U OTRO ANTIAGREGANTE * ESTATINAS

* IECA

Efecto del tratamiento en enfermedad coronaria

Tratamiento Randomizado Diferencia de PA

(mm Hg)

RR (IC 95%)

Régimen activo vs control

IECA vs placebo -5 / -2 0,80 (0.73-0,88)

CA vs placebo -8 / -5 0,78 (0,62-0,99)

Más vs menos intenso -4 / -3 0,86 (0,72-1,03)

Diferentes tratamientos activos

IECA vs D/BB 2 / 0 0,98 (0,91-1,05)

CA vs D/BB 0 / 0 1,01 (0,94-1,08)

IECA vs CA 1 / 1 0,96 (0,88-1,05)

Indicaciones y contraindicaciones de las principales clases de

antihipertensivos

Condiciones que

Favorecen su uso

Contraindicaciones

Tipo de droga Confirmadas Posibles

Antagonista Canales de Calcio (dihidropiridinas)

Pacientes ancianos; HT sistólica aislada; angor; enfermedad vascular periférica; aterosclerosis carotídea; Embarazo

Taquiarritmias

Insuficiencia cardíaca congestiva

Antagonista Canales de Calcio (verapamilo, diltiazem)

Angor; aterosclerosis carotídea; taquicardia supraventricular

Bloqueo A-V (Grado 2 o 3);

Insuficiencia cardíaca congestiva

Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial.Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.

ANGINA CRONICA ESTABLE

• MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

• NO EXISTE ESTUDIO ALGUNO QUE HALLA EVALUADO LA EFICACIA Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO CON CALCIOANTAGONISTAS EN ESTOS PACIENTES

BASES FISIOPATOLOGICAS

• EFECTO VASODILATADOR CORONARIO• DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL• EFECTO PROTECTOR ENDOTELIAL• REDUCCION DEL ESTRÉS OXIDATIVO• REDUCCIÓN DE LA MASA VENTRICULAR• METABOLICAMENTE FAVORABLES• INDUCTOR DE ANGIOGÉNESIS ???

A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS

Diseño (2)

Placebo sobre la mejor terapéutica estandar

n=3.840

Nifedipina OROS 30–60mg 1 vez/día sobre la mejor terapéutica estandar

n=3.825

0 1 2 3 4 5

Años

Final del estudio

Pacientes con angina

estable

35 años

n=7.665

6

Selección de pacientes

Criterios clave de inclusión Criterios clave de exclusión

35 años

Enfermedad coronaria confirmada

Condición clínica estable por 1 mes

Tratamiento antisquémico usual a excepción de calcioantagonistas en las 2 semanas previas a la inclusión

Fracción de eyección > 40%

Recibiendo terapia hipolipemiante

Atención ambulatoria

Evento CV mayor o intervenciones en los 3 meses previos a inclusión

Intolerancia a calcioantagonistas

Enfermedad valvular, pulmonar, diabetes insulino dependiente no bien controlada y trastornos gastrointestinales (tabletas OROS)

Hipotensión ortostática o PA muy elevada pese al tratamiento

Drogas que interfieran con la medicación en estudio

Embarazo

Datos demográficos basalesPlacebo Nifedipina

OROS

Placebo

Edad media (DS) (años) 63.5 (9.3) 63.4 (9.3)

Historia de IAM (%, n) 52 (1,974) 50 (1,924)

CRM/Angioplastía (%, n) 20 (766) 20 (759)

Test esfuerzo positivo (%, n) 16 (616) 17 (646)

Angina de pecho (%, n) 93 (3,544) 92 (3,526)

Diabetes mellitus (%, n) 15 (565) 14 (545)

PAS media (DS) (mm Hg) 137.3 (18.8) 137.6 (18.6)

PAD media (DS) (mm Hg) 79.9 (9.4) 79.8 (9.5)

FC media (DS) (lat/min) 64.3 (10.3) 64.4 (10.3)

F. Eyección media (DS) (%) 48.3 (6.4) 48.2 (6.4)

El tratamiento previo a la inclusión cumplió los criterios de la mejor práctica clínica

Medicación Basal Pacientes (%)

Antianginosos 99

Hipolipemiantes 68

IECA 20

Aspirina 86

β-bloqueantes 80

Comparación

ACTION HOPE PROGRESS

Aspirina 86 % 76 % 60 %

Hipolipemiantes 68 % 29 % 16 %

B-bloqueantes 80 % 39 % 17 %

Antianginosos 99 % 74 % 63 %

Diuréticos 11 % 15 % 11 %

ACTION – Características

El estudio mas grande realizado con drogas antianginosas en pacientes con angina estable sintomática (7.665 pacientes)

Más de 38.000 pacientes – año

Seguimiento medio de 5 años

Alto nivel de adherencia al tratamiento – nifedipina OROS: 79%

Se completó el protocolo sin cambios respecto al proyecto original

Perfil del estudio

7.797reclutados

7.665 en análisis de ITT

5 centros (128 pts) excluídos

4 no iniciaron el estudio

3.825nifedipina OROS

3.840placebo

3.334completos

3.370completos

291 muertes310 muertes

179 incompletos181 incompletos

Frecuencia de eventos clínicos

Puntos finales individualesNifedipina OROS (n)

Placebo (n)

Hazard ratio (p)

Cambio (%)

Muerte 310 291 1.07 (0.41) –

IAM 267 257 1.04 (0.62) –

Angina refractaria 150 174 0.86 (0.18) 14

Insuficiencia cardíaca 86 121 0.71 (0.015) 29

ACV 77 99 0.78 (0.10) 22

Procedimiento de revascularización periférica

146 118 1.25 (0.073) 24

Angiografía coronaria 895 1,068 0.82 (<0.0001) 18

Angioplatía 385 417 0.92 (0.25) 8

CRM 294 371 0.79 (0.0021) 21

Action - Control de la presión arterial

74

80

0 1 2 3 4 5 6

PA

Dia

stó

lica

125

130

135

140

PA

Sis

tóli

ca

Nifedipina OROS

Placebo

p<0.0001

Resultados I

Punto final

0.41

0.54

0.0012

Hazard ratio (95% CI)

p

1.07 (0.91–1.25)

0.97 (0.88–1.07)

0.89 (0.83–0.95)

0 0.5 1 1.5 2

Mortalidad total

Punto final primario

Punto final primario e

intervencionesA Favor

nifedipina OROSA Favor placebo

Resultados II

Punto final

0.41

0.62

0.18

0.015

0.10

0.073

Hazard ratio (95% CI)

p

1.07 (0.91–1.25)

1.04 (0.88–1.24)

0.86 (0.69–1.07)

0.71 (0.54–0.94)

0.78 (0.58–1.05)

1.25 (0.98–1.59)

0 0.5 1 1.5 2

Muerte

IAM

Angina refractaria

ICC

ACV invalidante

Revascularización periférica

A favor nifedipina OROS

A favor placebo

Punto final primario en subgrupo de hipertensos

Punto final

0.015

0.027

0.008

Odds ratio (95% CI)

p

0.873 (0.768–0.993)

0.896 (0.812–0.988)

0.832 (0.726–0.954)

0 0.5 1 1.5 2

Punto final primario

Putno final primario e

intervenciones

Cualquier evento CV

A favor nifedipina OROS

A favor placebo

¿Protección Vascular?

21% reducción en CRM

18% reducción en angiografía coronaria

14% reducción en angina refractaria*

¿Reducción de PA?

29% reducción en nueva ICC

22% reducción en ACV invalidante*

Dual mecanismo de acción

*No estadísticamente significativo

57



Angiotensina IILDL

Estrés Oxidativo


Inflamación

Aterogénesis



RemodelaciónHVI




PeriféricaI. Renal

ICC



AdipocitoPPAR γ

TG DiabetesHDL

Hipertensión


TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Reunión Científica de la Sociedad de Cardiología de...

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