Tratamiento de tromboembolismo venoso en el embarazo

TRATAMIENTO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO

(TEV)

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

(TEV)

Trombosis venosa profunda (TVP)

Embolismo pulmonar (TEP)

El embarazo y el puerperio son factores de riesgo bienestablecidos para trombosis venosa profunda y embolismopulmonar, que en conjunto son denominados comoenfermedad tromboembólica venosa (TEV).

Bagaria SJ, Bagaria VB. Strategies for Diagnosis and Prevention of Venous Thromboembolism during Pregnancy. J Pregnancy [Internet]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3159016/

• La warfarina generalmente no se usa , en particular en el

primer trimestre , debido a que puede ser teratogénico.

• Pentasacáridos de heparina sintéticos (fondaparinux ,

idraparinux ) se evitan por escasez de datos sobre su seguridad.

• El monitoreo de la actividad anticoagulante tiende a ser más vigilante, porque se sabe menos acerca de la dosis

apropiada de anticoagulantes durante el embarazo.

• Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

• Toyoda K. Antithrombotic therapy for pregnant women. Neurol Med Chir (Tokyo). 2013;53(8):526-30.

ENFOQUE GENERAL

El tratamiento inicial del tromboembolismovenoso (TEV) depende de:

El grado de sospecha clínica de embolismo pulmonar agudo.

Si existen contraindicaciones para la anticoagulación.

Si el tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP), o ambos son sospechados.

Bagaria SJ, Bagaria VB. Strategies for Diagnosis and Prevention of Venous Thromboembolism during Pregnancy. J Pregnancy [Internet]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3159016/

Sospecha clínica de TEP agudo

Sospecha clínica alta Sospecha baja o moderada

Tratamiento anticoagulante

empírico

El tratamiento se determina sobre una evaluación del caso individual

Si la anticoagulación

está contraindicada

Se debe acelerar la evaluación diagnóstica

DESCONTINUAR TRATAMIENTO SI SE EXCLUYE EL DX DE

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Si TEV es confirmado

Está indicada la terapia independiente de coagulación.

Ej. Filtro de vena cava inferior

Chunilal SD, Bates SM. Venous thromboembolism in pregnancy: diagnosis, management and prevention. Thromb Haemost. 2009;101(3):428-38.

Si hay sospecha de TVP sola

Retener terapia anticoagulante hasta

confirmar TEV (TVP + TEP)

y si el Dx se puede realizar en el momento oportuno.


ANTICOAGULACIÓN

El siguiente enfoque es consistente con la guía clínica sobre TEV y embarazo del Colegio Americano de Médicos del Tórax 2012 (ACCP, Amercan college of Chest Physicians)

Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

ANTICOAGULACIÓN

Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)

Si la anticoagulación

está indicada

INICIAR

Heparina subcutánea de bajo peso molecular (HBPM SC), o

Heparina no fraccionada intravenosa (IV HNF), o

Heparina no fraccionada subcutánea ( SC HNF )

En un meta-análisis de 22 ensayos, la heparina subcutánea redujo la mortalidad y la trombosis recurrente. También tuvo alta probabilidad de reducir el trombo y menos probabilidades de causar hemorragia.

Erkens PM, Prins MH. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD001100.

ANTICOAGULACIÓN

• Se prefiere IV HNF (heparina no fraccionada intravenosa) en pacientes con alto riesgo de hemorragia o hipotensión persistente por TEP. Debido

a su vida media corta y reversión casi completa con protamina que permiten interrumpir el tratamiento en caso de hemorragia o para realizar algún procedimiento.

• HNF (heparina no fraccionada) ( ya sea IV o SC ) se prefiere sobre SC HBPM (heparina subcutánea de bajo peso molecular) en pacientes que tienen insuficiencia renal grave.



ANTICOAGULACIÓN

• Independientemente del régimen , la terapia anticoagulante debe continuar a través del embarazo.


Existe poca información acerca de la dosis apropiada deanticoagulantes durante el embarazo.

Por ello se sugiere precaución en la dosis ajustada al peso y en elseguimiento de la actividad anticoagulante.


DOSIFICACIÓN HBPM

(HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)

Dosis iniciales razonables de SC HBPM incluyen:• Dalteparina 200 unidades / kg una vez al día ,

• Tinzaparina 175 unidades / kg una vez al día ,

• Dalteparina 100 unidades / kg cada 12 horas o

• Enoxaparina 1 mg /kg cada 12 horas.

La dosis se valora a continuación, a un nivel de anti-Xa de 0,6 a 1,0 UI / ml para la administración dos veces al día , o de 1 a 2 UI / ml para la administración una vez al día.

La infusión se valora cada seis horas para lograr un tiempo terapéutico de tromboplastina parcial activada ( TTPa ) , definido como el TTPa que corresponde a un nivel de anti-Xa de 0,3 a 0,7 U.



DOSIFICACIÓN HNF IV

• La dosificación inicial consiste en un HNF IV en bolo de 80 unidades / kg , seguido de una infusión continua de 18 unidades / kg por hora.

• La infusión se valora cada seis horas para lograr un tiempo terapéutico de tromboplastina parcial activada ( TTPa ) , definido como el TTPa que corresponde a un nivel de anti-Xa de 0,3 a 0,7 U. El rango de TTPa objetivo será laboratorio - específica .

• Una vez que se consigue el nivel de TTPa objetivo , debe volverse a comprobar una vez o dos veces al día .

• IV HNF puede ser la transición a SC HNF o HBPM SC si la terapia anticoagulante a largo plazo o externa está prevista.



DOSIFICACIÓN SC HNF

Una dosis inicial razonable de SC HNF es 17.500 unidades cada 12 horas.

• La dosis se titula entonces hasta alcanzar un aPTT terapéutico, definido como el TTPa que corresponde a un nivel de anti-Xade 0,3 a 0,7 U. El rango de TTPa objetivo será laboratorio –específica.

• La primera TTPa se mide generalmente seis horas después de la segunda dosis . La mayoría de los ajustes deben ser un aumento o una disminución del 10 al 30 por ciento


Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al. Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e152S-e184S.

DOSIFICACIÓN

• Muchos médicos prefieren comenzar con HNF IV y, luego pasar a SC HNF para conseguir un efecto terapéutico rápido. Generalmente pasa luego que el paciente ha recibido IV HNF durante 5 a 10 días.

• La primera TTPa se puede evaluar seis horas después de la primera dosis de SC HNF y luego seis horas después de cada ajuste de dosis.



DOSIFICACIÓN

• Una vez que se alcanza una dosis estable de SC HNF , el TTPA puede ser inicialmente verificado una o dos veces al día durante tres o cuatro días y luego cada dos semanas



TRABAJO DE PARTO Y PARTO

• El tratamiento con HBPM SC debe ser interrumpido al menos 24 horas antes, si es que se puede predecir.

• Es importante para los pacientes que desean la anestesia neuroaxial, para disminuir el riesgo de hematoma espinal.




• Pero un período de 24 a 36 horas sin tratamiento anticoagulante no es deseable en mujeres con alto riesgo de TEV recurrente.

• Estas pacientes se benefician de un cambio a HNF IV. Puede interrumpirse 4 a 6 horas antes de la entrega. Y si el TTPa vuelve a la normalidad puede colocarse catéter neuroaxial.




• Si no es aceptable un intervalo sin tratamieno(p.e. embolia pulmonar). Se puede insertar un filtro temporal en la vena cava inferior.



Tto anticoagulante a largo plazo

• Las opciones incluyen HBPM SC , HNF SC , o un antagonista oral de la vitamina K (p.e.warfarina)

Si se elige warfarina , el paciente debe recibir warfarina y heparina por al menos 5 días.

La heparina no debe interrumpirse si el INR no está dentro del rango terapéutico (2 a 3) por dos días consecutivos .

La warfarina se considera seguro durante la lactancia porque no se acumula en la leche materna en un grado sustancial.



DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

• El Tto generalmente continúa durante al menos seis semanas después del parto, según la experiencia clínica.

• La duración total de la terapia anticoagulante (embarazo más el período de posparto) debe ser de al menos seis meses para las mujeres cuyos factores de riesgo de TEV fueron transitorios.




• En un ensayo, 897 pacientes no embarazadas fueron asignadas al azar para recibir seis meses o seis semanas de un anticoagulante oral (warfarina y dicumarol).

Los pacientes que recibieron anticoagulantes orales durante seis meses tuvieron menos episodios de TEV recurrente que los pacientes que recibieron anticoagulantes orales durante seis semanas (9,5 frente a 18,1 por ciento).




• Los pacientes con factores de riesgo de TEV persistentes pueden requerir una mayor duración de la terapia.



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