Tratamiento del dolor · 2014-10-30 · Prescripción de tramadol líquido en una dosis de 100 mg.,...
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¿QUÉ ES EL DOLOR?
« es una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con un daño tisular real o potencial descripta
en términos de dicho daño»
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http://www.iasp-pain.org/
ALIVIO DEL DOLOR
Evaluar el tipo de dolor
Proceso que ocasiona el
dolor (patología)
Elevación del umbral ó interrupción de la causa
de dolor
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Mecanismo
Causa
Intensidad
Tiempo
VALORACIÓN
Conducta
Parámetros fisiológicos
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SEGÚN EL TIEMPO DE DURACIÓN………
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ESCALERA DE LA OMS
Esca
lón
1
Esca
lón
2
Esca
lón
3 Opiode fuerte:
Morfina
Fentanilo
Oxicodona
Buprenorfina
Metadona
Dolor severo
Opioide débil:
Codeína
Tramadol
Dextropropoxiifeno
Dolor moderado
No opioide
+ coadyuvante
Dolor leve
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OMS
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DESARROLLO
Describir diferentes patologías de dolor crónico no maligno en pacientes primera
vez UTD.
Conocer cambios en la Calidad de vida relacionada a salud (CVRS), intensidad del
dolor, estrategias de afrontamiento y ansiedad/depresión al cabo de 6 meses de
seguimiento de estos pacientes.
Relación entre variables
Conocer los cambios en l puntuaciones de los parámetros anteriores según
los grupos diagnósticos.
My M:. Se administran varios cuestionarios, de calidad de vida (SF-36), de afrontamiento
(CAD-R), ansiedad y depresión (HAD) y la intensidad del dolor (EVA).
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RESULTADOS
119 pacientes,-- 93
Los pacientes refieren una mejoría significativa en: dominios rol físico, dolor corporal y vitalidad
del SF-36 a 6 meses. Tendencia a disminuir intensidad del dolor y la sintomatología depresiva, sin
sintomatología ansiosa en aumento
Las estrategias de afrontamiento más utilizadas por la muestra son activas.
Asociación negativa entre el estado de salud con la sintomatología de ansiedad, depresión y la
intensidad del dolor.
Grupos diagnósticos el grupo de fibromialgia y dolor osteoarticular es el que peor evoluciona.
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CLASIFICACIÓN DE DOLOR
Dolor
Nociceptivo
A-/C
Somático Visceral
Neuropático
Periférico Central
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MECANISMOS DEL DOLOR
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Alodinia
Disestasia
Hiperestasia
Hiparlagesia
RELACIÓN ENTRE MECANISMO DE DOLOR Y
FÁRMACOS
Nociceptivo Neuropático
Somático Visceral Compresión
del nervio
Destrucción
del nervio
Tipo de dolor Localizado Difuso Irradiado
Aines +++ ++ + + -
Opioide ++ +++ + + -
Coadyuvante -- + - ++ + -
Otro ++ ++ +++
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Extraído de Dr. Laggomarsino Módulo IF en el dolor
TIPOS DE FÁRMACOS
A I N E S
• Indicados en dolores
inflamatorios en
diferentes enfermedades
prevalentes
• Analgésicos,
antiinflmatorios ,
antipiréticos
O P I O D E S
• Indicados en dolores
potentes, crónicos o
agudos
• Efectos analgésicos
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AINES Eliminación Fármaco Dosis máxiam en
adultos
Efecto Metabolismo Observaciones
Vida media
corta
Aspirina* (acido
acetilsalicilico)
0.05–1 gm (6 gm)
(no
en uso)
10mg/Kg/
dosis
Analgesico,
antipirético
Metabolismo
hepático y
renal
Síndrome de Reyé
Antiagregante
Ibuprofeno 200–800 mg (200
mg)
10mg/Kg./
dosis 4 - 6 hs.
Analgesico,
antipirético
antiinflamatorio
Ojo vía EV
Diclofenac 25–75 mg (150
mg)
cálculo de la
relación
dosis/frecuencia
Ketorolac 25–100 mg (200
mg)
MUY POTENTE!!!! No indicar más de
5 días
Vida media
larga
Naproxeno 250–500 mg
(1.25 gm)
Analgesico,
antipirético
antiinflamatorio
Piroxicamn 20–40 mg; dosis
inicial:
40 mg
Paracetamol 10-15mg/Kg/
dosis
Analgesico,
antipirético
Toxico
hepático
Más seguro que
AAS
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SEGURIDAD DE IBUPROFENO
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SEGURIDAD DE IBUPROFENO
Anexo II resolución ANMAT
«La administración endovenosa de ibuprofeno debe realizarse en forma diluida, muy
lentamente o por venoclisis. Se han notificado al Sistema Nacional de
Farmacovigilancia dos casos de pacientes a los que se les inyectó ibuprofeno
endovenoso en antebrazo y presentaron casi inmediatamente dolor distal,
vasculitis necrotizante que requirieron amputación del miembro superior.
No se descarta que se pueda atribuir a una inyección intra-arterial, aunque es
difícil este tipo de confusión entre arteria y vena para su aplicación. «
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PAUTAS DE AINES
1. Menor dosis posible de inicio
2. Vida media corta preferente sobre larga ( evaluar cinética)
3. No aumentar la dosis hasta > del doble de recomendada
4. No asociar
5. Evaluar efectos adversos
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EJEMPLOS
Hombre, de mediana edad atropellado por un coche cuando se desplazaba
en bicicleta cayendo al suelo. Padece dolor en el pecho , para el
tratamiento del dolor su medico le prescribe 10 mg. s.c. de morfina.
Consulta a medianoche al servicio de guardia refiriendo dolor insoportable,
nausea y vómito. Se le prescribe tomar 75 mg. de diclofenac.
Justifique la elección del fármaco
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RESOLUCIÓN
1. Absorción rápida
2. Inhibición muy potente de COX, con mayor inhibición de COX-2
que COX-1
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EJEMPLO
Hombre de 71 años, con dolor insoportable en su espina dorsal. Como consecuencia de
metástasis de un carcinoma de próstata cuyo crecimiento no fue completamente controlado.
Prescripción de tramadol líquido en una dosis de 100 mg., sin respuesta completa En su
desesperación agregó 3 g (6 tabletas) de aspirina y a pesar de la incomodidad gastrointestinal,
encontró alivio.
El médico tratante cambió esta combinación y prescribió morfina (de liberación sostenida) y
naproxeno junto con un inhibidor de la bomba de protón (PPI). El paciente se mostró mejor tras
esta nueva prescripción
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RESPUESTA
En metastasis del tumor esta rodeada por una capsula de tejido inflamatorio que
Expresa abundantes nociceptores activos. Esta capa de células inflamatorias
Produce muchas prostaglandinas, que llevan a una hiperalgesia periférica y central.
Combinando al inhibidor de COX- 2 con opiaceos, se alcanza el máximo efecto.
El naproxeno se eligió porque se elimina de forma lenta y, en la dosis correcta, es
suficiente para aliviar el dolor durante toda la noche.
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¿DE QUE HABLAMOS?
Cefalea 1rias
Migraña: episodio donde le componente principal es la cefalea
Cefalea tensional
Cefalea del trigémino, otras
Cefalea 2rias
Traumatismo
Trastorno Vascular o no
Supresión de fármacos
Psiquiátricos, otras
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http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO PREVENTIVO,
SINTOMÁTICO Y CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA
Dolor de cabeza: Cefaleas primarias
Migraña
Mujer
Asociado a menstruación
Menopausia
Uso de estrógenos
Hombre
Cefalea tensional
Cefalea en racimos
Cefalea crónica daira
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CLASIFICACIÓN DE MIGRAÑAS
Con o sin aura
Características:
Unilateral, pulsátil,
incapacitante,
central, fotofobia
Aura: reversibles,
entre 4 a 60¨, cefalea
Crisis previas
Migraña crónica
Tiempo de cefaleas: 15
días o 3 meses.
5 episodios sin aura
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Extraído de guías Fisterra
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MIGRAÑA
TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑAS
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Betabloqueantes
Antidepresivos
Antagonistas de calcio
Cambios de hábitos
Descartar ansiedad y depresión
6-12 meses y re evaluar
Rotar esquema en fracaso.
Asociar
ALGUNAS CONSIDERACIONES CUANDO
Crisis 3 ó más al mes
Intensidad grave con limitación de vida cotidiana (aun con tratamiento
preventivo)
Aura incapacitante.
Contraindicaciones para tratamiento agudo (ó automedicación)
Efectos secundarios a fármacos de tratamientos agudos
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INDICACIONES: OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Reducir
frecuencia de las crisis (<50%)
consumo de fármacos en momento agudo.
número de consultas de urgencias
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TRATAMIENTOS PROPUESTOS
Tratamiento sintomático específicos
(analgésicos )
Tratamiento sintomático no específico
Fármaco Dosis Fármaco Dosis
Ácido acetilsalicílico 1.000 mg (oral) Metoclopramida 10 – 20 mg (oral)
10 mg (parenteral)
Ibuprofeno 200 – 800 mg (oral) Domperidona 20 – 30 mg (oral)
Naproxeno 500 – 1.000 mg (oral) Ergotamina 1 – 2 mg (oral, rectal)
Ketorolaco 30 mg (oral)
30 – 60 mg (parenteral) Dihidroergotamina 0,5 – 1 (oral)
Diclofenaco
50 – 100 mg (oral)
100 mg (rectal)
75 mg (intramuscular)
Paracetamol 1.000 mg (oral)
Sumatriptan
25, 50, 100 mg (oral)
25 mg (rectal)
10 – 20 mg (intranasal)
6 mg (subcutánea)
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TRATAMIENTOS PREVENTIVOS
Grupo farmacológico Fármaco Dosis
Betabloquenates Propranolol 40-240
Bloquenates de calcio Flunarizina 5-10
Nicardipina 40-60
Anticonvulsivantes Ácido valproico 500-1.800
Topiramato 25-100
Antidepresivos Amitriptilina 10-50
Venlafaxina 75-150
Otros Gabapentina 1.200-1.600
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SEGURIDAD DEL USO DE ERGOTAMINAS
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7 casos , 6mujeres 1 varón. Abuso de ergotaminas para tratar migraña
Todos con signos clínicos, ecográficos y angiográficos de constricción arterial severa.
No alucinaciones.
Suspenden tratamiento. Mejora de síntomas isquémicos
1 paciente presenta pérdida de 2 dedos del pie por ergotismo gangrenoso
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SEGURIDAD DEL USO DE ERGOTAMINAS
RESUMEN DEL CASO
Paciente femenino 36 años de edad, con disfunción cerebral difusa y focal se
encontró que tenía pulsos periféricos ausentes. Con migraña desde 17 años. Consumo de
supositorio de ergotamina . Consulta por hemiparesia mano izquierda. La angiografía
cerebral evidencia revelada de una arteritis con carotidea bilateral de alto grado
estenosis. Cuando no hubo confirmación de laboratorio de la arteritis, Se sospechó una
etiología iatrogénica (ergotismo). Esto fue confirmado más tarde por el paciente. La
literatura pertinente sobre el ergotismo es crítica, y se insiste en que el ergotismo puede
desarrollarse en pacientes en dosis terapéuticas de la droga.
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*Pérdida total o completa de la visión
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ENCEFALINAS Y MORFINA
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RECEPTORES OPIOIDES
Receptor μ Receptor δ Receptor κ
3 subtipos 1, 2 3 2 subtipos 1, 2 3 subtipos 1, 2 3
Apertura de canales de potasio Cierra canales de calcio
Responsable de efectos
adversos
Localizado en corteza
cerebral y a nivel
periférico
Agonistas leve
Sitio de acción de
analgésicos
Analgesia espinal
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CLASIFICACIÓN QUÍMICA
op
ioid
es Derivados de morfina
Derivados fenilpiperidínicos
Análogos de metadona
Otros: Tramadol
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Antídoto:
Naloxona
CINÉTICA
Absorción: buena a nivel gastrointestinal. Morfina disponibilidad
25%, codeína ó metadona 60%
Distribución: morfina hidrofílica. Resto lipofílicos. Todos atraviesa
BHE
Metabolismo: hepático
Excreción: renal
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ANÁLOGOS DE MORFINA
Morfina Codeína Buprenorfina Oxicodona
Receptores Agonista
Receptor μ
Agonista
parcial μ Antagonista κ
Agonista no
selectivo μ
δ κ
Efecto
farmacológico
Tratamiento
de dolor
intenso
Antitusivo
Biotransforma
morfina
10% leve
analgésico
Dolor potencia
30 veces >
morfina.
Efecto <
8 hs.
Potencia
semejante a la
morfina vida
media 3 hs.
Vía de
administración
Oral
Parenteral
Oral Transdérmica
Oral
Tolerancia Baja
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DERIVADOS FENILPIPERIDINICOS
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Meperidina Loperamida Fentanilo
Receptores Agonista
Receptor μ
Agonista
selectivosμ
Efecto
farmacológico
Tratamiento de
dolor
Astringente en
diarreas
Dolor potencia
100 veces >
morfina. Efecto
rápido.
Vía de
administración
Oral
Parenteral
Oral Parenteral/
Trasndérmico
En el grupos otros Metabolito
normeperidina
(50%) igual
efecto analgésico
Remifentanilo/
Alfentanilo (10
veces más
potente)
DERIVADOS DE METADONA Y OTROS
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Metadona Propoxifeno Tramadol
Receptores Agonista
Receptor μ Receptor μ
Agonista no
selectivo μ δ κ
Efecto
farmacológico
Tratamiento de
dolor .< potencia
que morfina
Deshabituacipob
de adictos a
heroína
Analgésico.
20veces < que
morfina (dolor
moderado)
Dolor.
Actividad en
recaptación de
serotonina, NA y α
2
Vía de
administración
Oral
Oral. Parenteral Parenteral/ Oral
NALOXONA
• Antagonista de receptores μ en bajas concentraciones
• En alta concentraciones antagonista total
• Indicación en intoxicaciones
• Acción corta 30-45 minutos
• Usado en efectos periféricos Ej. Prurito, nauseas , vómitos
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EQUIVALENCIA ENTRE OPIOIDES
Fármaco
Dosis equivalente aproximada
(mg)
Factor de conversión
aproximado
Morfina oral 30 mg 1
Morfina parenteral
10-15 mg 2:1, 3:1
Oxicodona 15mg 2:1
Metadona
variable variable
Codeína
300-360 mg 1:10 a 1:12
Tramadol 300 1:10
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EJEMPLO
• Ejemplo 1: paciente que toma codeína 60 mg cada 6 horas (= 240
mg/día), para pasar a morfina se le aplica el factor de conversión 240
mg/10 ó 12 = 20-24 mg de morfina oral al día.
• Ejemplo 2. Para pasar la morfina oral a SC se divide en dos (dosis total)
20 gotas al 0,6% (6mg/ml) 6 veces día 36mg. Pasa a 18 mg día ( 2
ampollas)
• Ejemplo 3. Titulación
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ROTACIÓN DE MORFINA ORAL A FENTANILO
TRASDÉRMICO
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OXICODONA: DOSIFICACIÓN
• 10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de morfina oral.
• En pacientes que no han tomado opioides, la dosis inicial es de 10 mg
cada 12 horas. Titular la dosis, con incrementos del 25-50%.
• Medicación de rescate de más de dos veces al día indica que debe
aumentarse la dosis.
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MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
«Son aquellos fármacos que cuando se utilizan incorrectamente
tienen mayor probabilidad de causar daño graves o mortales a los
pacientes.»
Los errores con estos medicamentos no son más frecuentes pero
el daño que producen es más grave.
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ISMP HTTP://WWW.ISMP-
ESPANA.ORG/FICHEROS/MEDICAMENTOS%20ALTO%20RIESGO%202012.PDF
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Nota: los datos de las siguientes diapositivas corresponde a información de este paper
EXPLICACIÓN DEL TRABAJO
38 pacientes post operatorio de reemplazo de cadera con tratamiento de
morfina IM o IV 10mg para nivel de dolor específico.
Doble ciego, escala de dolor, función respiratoria con paCO2, paO2 y
frecuencia, nivel de sedación, hemodinamia.
Resultados: IV tuvo incremento de paCO2 a los 5, 10, 15 minutos
comparado con IM. Más rápido efecto analgésico., estuvieron más sedados
a los 5-10 minutos.
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Nota: los datos de las siguientes diapositivas corresponde a información de este paper
CONCLUSIÓN DE LA PRESENTACIÓN
La combinación dual de opiodes morfina/oxicodina comparado con el uso
Individual de ambos es efectivo en el control del alivio del dolor pors
quirúrgico reduciendo los EA del uso individual
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Nota: los datos de las siguientes diapositivas corresponde a información de este paper
DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA
Estudio observacional retrospectivo. Se seleccionaron pacientes sometidos a cambio
de opioide. Criterios: tratamiento con fármacos escalón 3 de la escalera de la OMS
junto a coadyuvantes durante más de 6 meses y presentar una EVAal menos 5, con o
sin EA.
Variables: mejoría clínica, disminución superior o igual a 3 de EVA, o la supresión de
dos o más EA y reducción de dosis equianalgésica,
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CONCLUSIÓN
«El cambio de opioide fue ventajoso en el manejo de pacientes con dolor
crónico no oncológico y baja respuesta al tratamiento opioide y/o con
efectos adversos. Para realizar un cambio de opioide con seguridad se debe
reducir dosis inicialmente del nuevo opioide.»
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D A Ñ O D E L S I S T E M A N E R V I O S O A N I V E L D E N E R V I O S
P E R I F É R I C O S , G A N G L I O S D O R S A L E S , M É D U L A
E S P I N A L , O S I S T E M A N E R V I O S O C E N T R A L .
S O N S I T U A C I O N E S D E D O L O R P E R S I S T E N T E S
Q U E I N V O L U C R A N A L T E R A C I O N E S S E N S O R I A L E S
( P É R D I D A D E S E N S I B I L I D A D ) , P A R E S T E S I A S Y
C O M P L I C A C I O N E S A N I V E L D E O T R A S F U N C I O N E S
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TIPOS DE DOLOR NEUROPATICO
Independiente de estímulo
Descripción: Punzante, quemante, hormigueo, letc.
Involucra parte de un trayecto nervioso
Puede ser poco efectivo el tratamiento con opiodes
y poco sensible a AINES
Evocado por estímulo
Hiperalgesia
Alodina
Puede ser poco efectivo el tratamiento con opiodes
y poco sensible a AINES
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GABAPENTINA
Aumenta la concentración de GABA. Bloquea canales de Ca.
Dosis 5-15mg/k con aumentos progresivos. Dosis máxima 3600mg/d
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PREGABALINA EN DOLOR NEUROPATICO
Antagonista de los canales de calcio dependientes del voltaje que se une
específicamente a la subunidad alfa2-delta para producir acciones antiepilépticas y
analgésicas. Interviene en la modulación de los transportadores de aminoácidos
excitatorios (glutamato dependiente de sodio tipo 3), de los canales de potasio
dependientes de ATP (un posible mecanismo analgésico) y en la inhibición de las vías
Que involucran mediadores inflamatorios (liberación de neuropéptidos como la
sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina)
Indicación en neuropatía diabética y la neuralgia pos herpética.(FDA).
ND: 150-600 mg/día durante 4 a 14 semanas. El alivio del dolor y mejora
de síntomas relacionados en dos semanas de tratamiento, efectos sostenidos y
larga duración
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PREGABALINA :EA
Cefaleas, boca seca, edemas periféricos, aumento de peso, visión borrosa,, baja
coordinación
motora y ataxia, (1% al 10% ) con dosis bajas.
dosis, > efectos ( 600 mg/día) , mareos (l70%), visión borrosa ( 63%) , cefaleas (
31%)
Puede causar abuso por alteraciones a nivel del sistema nervioso central.
Administrarse con atención en dependencia de alcohol o benzodiacepinas, ya que la
administración conjunta puede provocar depresión SNC
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ADYUVANTES??
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CORTICOIDES
Dexametasona
Dosis 0,2-0,6mg/k/d. Dosis Max. 16-24mg/d
Triamcinolona
Solo vía parenteral
Consideraciones generales
Protección gastrica
Reducción de dosis
Tiempo de tratamiento
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ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina (tricíclico)
Dosis 0,1-0,5mg/k. Dosis nocturna. Adultos 25-100mg/ en dosis divididas.
Preparaciones magistrales 2%. Titulación de dosis
Fluoxetina (IRSS)
Dosis0,1-0,4mg/k dosis en la mañana. Tiempo de latencia (para inicio de
efecto terapéutico) 7-14 días.
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EJEMPLO
Hombre 60 años diabético tratado con hipoglucemiantes orales desde hace 7 años
Refiere desde hace unos meses sensaciones de ardor importante en sus pies por la
noche, que él alivia introduciendo en balde de agua fría No recibe hasta el momento
tratamiento médico. Consulta por inflamación dolorosa en dedos del pie izquierdo
Con herida infectada. Se prescribe insulina, antibióticos, analgésicos y un
antidepresivo tricíclico. Se explica la necesidad de un buen control de la glucosa y el
uso de calzado apropiado. En 3 semanas el paciente refiere mejoras de los síntomas.
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NEUROPATÍA DIABÉTICA Neuropatía es la complicación mas común y la mayor fuente de morbi- mortalidad.
Enfermedad microvascular: 1er paso vasoconstricción. espesamiento de la
Membrana del sótano capilar, hiperplasia endotelial- disminución del suministro de
oxigeno hipoxia. La isquemia neuronal es una característica bien establecida de la
Neuropatía diabética.
Descripción: dolor agudo con hormigueo, entumecimiento o dolor severo con
estímulos normalmente no causan dolor (“alodinia”). Punzante, profundo, ardiente,
eléctrico punzante con parestesia o hiperestesia. Tipicamente, desarrollo en pies y la
parte inferior de las piernas, aumenta por la noche.
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CASO PARA PENSAR 1
Como médico general; usted recibe un paciente de sexo masculino de 75
años con un historial de diabetes mellitus. Ha tenido carcinoma
broncogénico y está Actualmente en quimioterapia. Tiene dolor en el lado
izquierdo del pecho a lo largo de la distribución del 5°, 6° y 7° nervios
intercostales. ¿Cuál es su posible diagnóstico?
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NEUROPATÍA HERPÉTICA
Dolor que dura más de 3 meses después de una infección de herpes
aguda
Síntomas
Dolor agudo , punzante, ardor , dolor profundo y penetrante
Sensibilidad extrema al tacto y cambios de temperatura
Prurito y entumecimiento)
Cefaleas
Enrojecimientos en la piel
No tolera su ropa debido a la hipersensibilidad de la piel
Vesículas dolorosas
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NEUROPATÍA HERPÉTICA
1. Ibuprofeno / diclofenac
2. Co analgésicos: amitriptilina 25mg noche o gabapentina 100mg
3. Opiodes débiles Ej. tramadol inicio 50mg hasta 100mg día. Máxima
150mg/día. Opción 2 dextropropoxifeno
4. Rotar opiode a uno de mayor potencia
5. Agregar analgésicos tópicos tipo EMLA
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DOLOR NEUROPATICO CENTRAL
Consecuencia directa de una lesión o una enfermedad que afecta el sistema
somato sensorial
La enfermedad cerebral mas común
que causa el dolor central es el derrame
cerebral (8% de quienes tuvieron esta
enfermedad tienen este síntoma)
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Extraído de ASJP
Amitriptilina usual para dolor central posterior a ACV. Inicio 10–25 mg.
Incremento en 10–25 mg. hasta 50–150 mg. Por RAM cambiar.
Carmamacepina 100 mg.dos veces al día, aumento en 100 mg. En varios días
hasta l 400–800 mg. / dia.
Pregabalina eficaz para el dolor de lesion en la medula espinal
Gabapentina 300 mg. por la tarde Aumento de dosis 300 mg/ dia o cada dos
dias. Dosis diaria esta dividida en tres. La dosis eficaz es de 900–3600 mg. / dia,
dividido en tres.
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DOLOR NEUROPATICO CENTRAL
DOLOR REUMÁTICO
El síntoma mas importante en la reumatología es el dolor.
El dolor puede ser inflamatorio, mecánico o continuo.
Dolor matutino acompañado de rigidez.
Mecánico se intensifica y luego desaparece.
Tratamiento: educación de los pacientes, intervencin mínima: AINEs
(dosis alta) o esteroides (15 a 20 mg. de prednisolona) por unas
semanas. Parenteral de ser necesario
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ÁRBOL DE DECISIÓN PARA DOLOR REUMÁTICO
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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Principal nervio sensitivo de la cabeza y el nervio motor de la masticación.
Trigémino por presentar tres ramas: oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3),
que recogen la sensibilidad de casi toda la cara. La tercera rama lleva, además,
fibras motoras para los músculos de la masticación. Las ramas V2 y V3 se afectan
con mayor frecuencia.
Síntomas: dolor facial punzante, inicio brusco, duración breve (1 segundo a 2
minutos), intenso, generalmente unilateral, recurrente y localizado lugar de alguna de
las ramas
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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Afecta a 4,3-8 de cada 100.000 habitantes / año.
Más frecuente en mujeres que en hombres.
Cualquier edad, > 50 años
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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
1ra elección:
Carbamazepina. eficacia con respuesta en 70% de los casos, 20% de
recaídas y 5-10% de reacciones adversas.
2da elección
Lamotrigina: solo en casos refractarios a la 1ra elección
Gabapentina y pregabalina: asociados a carbamacepina o refractarios.
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CASO PARA PENSAR 2
Paciente de sexo femenino 70 años de edad que tiene tratamiento con
Buprenorfina 10mg desde hace 2 años, amitriptilina 2% en III gotas tomas
por noche. Utiliza benzodiacepinas para inducir el sueño. Continúa con
dolor persistente, incapacitante. Se auto medica con paracetamol.
¿Cuál será el nuevo tratamiento propuesto?
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RAQUIDEA -EPIDURAL
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fuera del saco de líquido alrededor de la
médula espinal, denominado espacio
epidural.
dentro del líquido en la médula espinal. Esto
por lo regular se hace sólo una vez, de esta
manera usted no necesitará que le pongan
un catéter.
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CONCLUSIONES
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«Hay pruebas moderadas para las epidurales interlaminares en la columna cervical y
limitada evidencia en la columna lumbar para el alivio a largo plazo. La evidencia
para transforaminal cervical y lumbar inyecciones epidurales de esteroides es
moderada para la mejora a largo plazo en la gestión de los nervios el dolor de la raíz.
La evidencia de las inyecciones de esteroides epidurales caudales es moderada para
el alivio a largo plazo en el manejo del dolor de la raíz nerviosa y el dolor crónico de
espalda baja.»
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RECOMENDACIONES: DOLOR POLINEUROPATÍA (PPN)
(ESPECIALMENTE RELACIONADA CON LA DIABETES
1ra línea Antidepresivos tricíclicos , gabapentina, pregabalina y IRSSN (duloxetina, venlafaxina)
(Nivel A).
Tramadol (Nivel A) 2da línea excepto pacientes con exacerbaciones de dolor (para la
combinación tramadol / acetaminofeno) o con dolor predominante coexistentes no neuropático
(en vista de su eficacia en gran medida establecida en el dolor nociceptivo).
3ra línea incluye opioides fuertes (tener en cuenta seguridad y abuso)
En (VIH) polineuropatía solamente la lamotrigina (en pacientes que reciben tratamiento
antirretroviral) (Nivel B), fumar cannabis (Nivel A) y parches de capsaicina (Nivel A) se encuentra
moderadamente útil.
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RECOMENDACIONES NEURALGIA POST HERPETICA
1ra línea Antidepresivos tricíclicos o gabapentina / pregabalina (Nivel A).
En mayores lidocaína tópica (Nivel A, resultados menos consistentes) si hay
preocupaciones con respecto a los del sistema nervioso central (SNC)
efectossecundarios de los medicamentos orales.
2da opción opioides fuertes (Nivel A) y la crema de capsaicina
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RECOMENDACIONES NEURALGIA DEL TRIGEMINO
1ra línea carbamazepina (Nivel A) y oxcarbazepina (Nivel B)
Oxcarbazepina puede preferirse debido a la disminución potencial de
interacciones farmacológicas.
Pacientes con efectos secundarios intolerables pueden prescribir
lamotrigina (Nivel C), ó considerar intervención quirúrgica.
No se dispone de ECA en TN sintomático.
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RECOMENDACIONES NEUROPATICO CENTRAL
1ra línea Pregabalina (Nivel A), amitriptilina (Nivel B, Nivel A en otros [NP] condiciones
neuropáticas) o gabapentina (Nivel A en otras condiciones NP)
2da línea. Tramadol (Nivel B)
3ra línea. Opioides fuertes (nivel B)
Lamotrigina puede ser considerada en el dolor central post-ictus (CPSP) o lesión de la
médula espinal (SCI) dolor con lesión incompleta espinal y alodinia cannabinoides en
esclerosis múltiple (MS) (Nivel A) sólo si todos los demás tratamientos fallan .
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CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
Nivel A (establecido como eficaz, ineficaz o dañina) requiere al menos una clase
convincente que estudio o al menos dos, estudios consistentes clase convincente II.
Nivel B (probablemente eficaz, ineficaz o dañina) requiere al menos un estudio
convincente clase II o clase III abrumadora evidencia.
Nivel C (posiblemente eficaz, ineficaz o dañina) requiere al menos dos estudios clase
III convincente.
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