Tratamiento del Paciente Tratamiento del Paciente DiabDiabéético Hospitalizado y tras tico Hospitalizado y tras

el Alta Hospitalariael Alta HospitalariaDr Javier Ena

Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

24 y 25 de Mayo de 2013Parador Nacional de La Granja.

Caso Clínico• Una mujer de 73 años de edad con EPOC, Diabetes tipo 2, fibrilación

auricular e insuficiencia renal y es ingresada por presentar neumonia lobary fracaso respiratorio.

• Su tratamiento consiste en: Diltiazem 120 mg, Sintrom, Glimepirida 2 mg, Linagliptina 5 mg, Atorvastatina 40 mg, Ramipril 5 mg, Salmeterol-Fluticasona inhalada.

• Al ingreso se administra tratamiento con VMNI, antibióticos, albuterol y metilprednisolona IV cada 8 horas.

• La glucemia en el ingreso es 203 mg/dL. En el siguiente control durante su hospitalización su glucemia capilar es de 294 mg/dL.

• Pesa 80 Kg.• ¿Cómo debe ser tratada su hiperglucemia?.

Hiperglucemia Hospital

Mortalidad Asociada a Hiperglucemia

Georgia Baptist Medical CenterHospital Docente ComunitarioAtlanta, GA.

Fecha: Jul 1, 1998, a Oct. 20, 1998.

N= 2030 pacientes ingresados

1168 (62%) Glucosa normal495 (26%) Diabetes223 (12%) Hiperglucemia

Elliot Proctor Joslin(1869-1962)

1930-1970

1970-1980

A search of MEDLINE for the period from 1966 to 2003 with the terms“sliding scale insulin,” “sliding scale,” and “sliding” combined with “insulin”yielded a total of 52 publications, none of which showed a benefit ofsliding scale insulin in improving glycemic control or clinical outcome. In fact, these clinical studies and reviews concluded that the use of slidingscale insulin is an inappropriate approach to blood glucose control in diabetic patients.

L.A. Browning. Am J Health Syst Pharm 61 (2004), pp. 1611–1614

J CLIN ENDOCRINOL METABOL. JAN 2012; 97(1):16-38

DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

Objetivos de ControlObjetivos de Control

Diabetes Care. Position Statement 2013; Suppl 1:S46

Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38

Fisiología secreción de insulina

Insulinas de las que disponemos Inicio Pico DuraciónAnálogos de acción rápida (lispro, aspártica, glulisina)

10-20 min 30-90min 2-5h

Rápida o regular 30-60 min 2-4h 6-8h NPH 2-4h 6-10h 10-18h Ultralenta (Glargina, Detemir, Degludec)

3-6h 12-16h 12-26h

Glulisina

Detemir

NovorapidFlex Pen

Lantus

Características del Centro

• Hospital: 280 camas• Area: 210.000 habitantes• Ingresos anuales en Sección MI: 2140• Pacientes con diabetes: 770 (36%)• Pacientes con DM+ERC: 74 (28%)• Insulinas disponibles

– Glargina– Aspart– Regular humana– NPH

Ena J. Av Diabetol. 2008;24:489-97

Diabetes Tipo 1Diabetes Tipo 2 con Insulina

COME NO COME

(Suspender antidiabéticos orales)

COME NO COME

Diabetes Tipo 2 con Antidiabéticos orales

(Suspender antidiabéticos orales)

Insulina Basal* (a las 12:00 h.) +Insulina Bolo**

(antes de Desayuno,

comida y cena) +Insulina ajuste(Pauta A ó B)

(Sumar a Insulina Bolo)

Insulina Basal* (a las 12:00 h.) +Insulina ajuste(Pauta A ó B)Cada 6 horas

Insulina Basal* (a las 12:00 h.) +Insulina Bolo**

(antes de Desayuno,

comida y cena) +Insulina ajuste(Pauta A ó B)

(Sumar a Insulina Bolo )

Insulina Basal* (a las 12:00 h.) +Insulina ajuste(Pauta A ó B)Cada 6 horas

Insulina Basal+Bolo sc:Total de unidades

de Insulina domicilio(Insulina Lantus 50%

+Insulina Bolo 50%)

Insulina Basal:0.3 – 0.5 U/Kg/dia

(Insulina Lantus 50%)

Insulina Basal+Bolo sc:0.3 – 0.5 U/Kg/dia

(Insulina Lantus 50%+

Insulina Bolo sc 50%)

Insulina Basal:Total de unidades dede Insulina domicilio

(Insulina Lantus 50%

*Insulina Basal: En los ingresos por la tarde administrar el 50% de la dosis**Insulina Bolo subcutáneo (sc): Insulina Novorapid repartida en 3 dosis De, Co, Ce)

AjustePauta AInsulina Novorapid

Ajuste Pauta BInsulina Novorapid

(Requerimientos Insulina < 40 U/dia) (Requerimientos Insulina ≥ 40 U/dia)

Glucemia (mg/dL)

U InsulinaNovorapid

<80 No ajuste. No bolus

150-199 +1 unidad

200-249 +3 unidades

250-299 +5 unidades

300-349 +7 unidades

>349 +8 unidades

Glucemia (mg/dL)

U InsulinaNovorapid

< 80 No ajuste. No bolus

150-199 +2 unidades

200-249 +4 unidades

250-299 +7 unidades

300-349 +10 unidades

>349 +12 unidades

Basado en Trence DL. J Clin Endocrinol & Metabol 2003; 88(6):2430

Recursos InternetRecursos Internet

Recursos InternetRecursos Internet

Resultados: proceso

VariableGrupo 1 Control (n=46)

Grupo 2 3 meses (n=46)

Grupo 3 9 meses (n=46)

p-valor

Uso ADO durante ingreso (%)

44% (20) 9% (4) 4% (2) <0.001

<0.001

<0.001

0.045(1-3)

Uso escala móvil (%)

50% (23) 7% (3) 3% (1)

Uso regimenbolo-basal (%)

17% (8) 85% (39) 93% (43)

HbA1c 3m (%) 50% (23) 54% (25) 74% (34)

Resultados: desenlace

VariableGrupo 1 Control (n=46)

Grupo 2 3 meses (n=46)

Grupo 3 9 meses (n=46)

p-valor

Glucemia 1ª diaingreso (mg/dl)

172 142 159 0.019

0.038

0.097

<0.01 (1-2/ 2-3)

0.4

0.644

Glucemia diaalta (mg/dl)

185 153 162

Glucemias < 60 mg/dl (%)

0.30% 0.60% 1%

Glucemias > 180 mg/dl (%)

40 31 41

Cambios tto si HbA1c ≥ 8%

1/3 3/8 2/7

Dias ingreso 6 7 6

Resultados: unidades insulina

VariableGrupo 1 Control (n=46)

Grupo 2 3 meses (n=46)

Grupo 3 9 meses (n=46)

p-valor

Unidades basal ingreso

0 ± 21 12.6 ± 8 16.2 ± 14 <0.001

<0.001

<0.001

<0.01

Unidades basal al alta

0 ± 16.7 14 ± 8.3 18.6 ± 16

Unidades rápida al ingreso

8 ± 16.8 12.4 ± 8.3 16.2 ± 13

Unidades rápida al alta

9 ± 19.2 11.2 ± 8 16.8 ± 12

Determinantes de la Determinantes de la glucemia en el dglucemia en el díía previo al altaa previo al alta

Análisis multivariante Coef. β IC95% p

Grupo postintervención

-32.68 - 52.19 ; -13.17 0.001

Grupo uso de esteroides

47.35 28.18; 67.89 0.001

*Otras variables analizadas: edad, sexo, comorbilidad, años de evolución diabetes,APACHE, HbA1c, días de ingreso, glucemia urgencias, hipoglucemia, dieta absoluta

Resolución del Caso-1

Tratamiento:Cálculo dosis de insulina 0.3-0.5 U x

Kg peso.Dosis total: 24-40 U al dia50% basal: Lantus 20 u50% prandial en 3 dosis (De-Co-Ce):Aspart 6-7-7 unidades. Ajuste A.

HbA1c 8.5%

(Valorar insulina basal al alta)

Valorar: Esperanza de vidaSituación funcionalComorbilidadTiempo evolución diabetes

Al ingreso solicitar:HbA1cFunción renal: MDRD4

Indicadores de Calidad al Alta

Hernando Jiménez V. XXIV Congreso SED. Sevilla 2013

Item %

Tratamiento previo al ingreso AUSENTE

26.6%

HbA1c AUSENTE 67.5%

Modificación tratamiento AUSENTE

85.8%

MDRD4 AUSENTE 100%

Situación clínica al alta AUSENTE

88%

Recomendaciones seguimiento asistencia AUSENTE

75%

N=544 altasPeriodo 10-14 diciembre 2012

120 (22%) altas de pacientes con DM

MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA AL ALTAALGORITMO PARA NO EXPERTOS

Tratamiento previo +Insulina basal (2)

(80% de RTD)

HbA1c < 8% y..GB <=200 48 y..RTD < 0.4 U/KG

HbA1c >8% o.. GB >200 48H o..RTD >0.4 U/KG

Continuar tratamiento

previo

DIABETES NO CONOCIDA O CONOCIDA SIN INSULINA PREVIA

DIABETES CONOCIDA CON INSULINA PREVIA

O Situaciones Especiales (1)

(1) Tratamiento con corticoides; Insuficiencia pancreática; pancreatitis / cirugía; Sospecha DM tipo 1 / LADA; Insuficiencia renal.

(2) Debe recibir una educación mínima de seguridad: Técnica de insulinización; autoanálisis, hipoglucemias y reparto de HdC/d

Continuar tratamiento previo salvo revisión por

diabetológo

Asegurar interconsulta en una semana para el seguimiento del paciente

26 Enero 2013. Grupo Insulinizacion al alta.

Kit de Diabetes

?