TRATAMIENTO EN DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Procedimientos No Quirúrgicos

Crioterapia (o crioretinopexia) – se emplea una sonda que desciende la temperatura al grado de congelamiento y produce quemadura e inflamación para sellar el reverso de la retina en su posición normal.

Diatermia - se usa calor para sellar el reverso de la retina a su posición normal.

Retinopexia láser - se emplea el láser para producir micro-quemaduras por coagulación alrededor del área desprendida.

Retinopexia neumática – inyección intraocular de burbuja de gas. El gas reaplica el reverso de la retina a su lugar.

Todos estos procesos se pueden hacer en conjunto con cirugía.

Tratamiento láser

Sólo en casos de desprendimientos muy pequeños. Recordando lo expuesto en el artículo

anterior, lo normal es que a través de una rotura se introduzca el líquido desde la cavidad

interna del ojo (cavidad vítrea) y se extienda por debajo de la retina, desprendiéndola. Si

conseguimos “pillar” el desprendimiento en una fase muy inicial, podemos ver el agujero y

que el líquido bajo la retina sólo se encuentra en la zona circundante a dicho agujero. Este

líquido (llamado líquido subrretiniano) separa la retina del epitelio que hay por detrás, e

impide que actúe el láser (para que el láser actúe, la retina y el epitelio tienen que estar

pegados). Pero si el líquido apenas se ha extendido desde el agujero, podemos rodear con

láser toda la zona. Si hay suerte y el líquido permanece sin extenderse el tiempo suficiente

para que haga efecto el láser (formándose la cicatriz correspondiente), puede que no haga

falta operar.

Esto ocurre en muy raras ocasiones. Si la rotura retiniana está en la parte superior,

entonces es más difícil todavía. En la práctica clínica, no solemos llamar a este cuadro un

“desprendimiento de retina”, aunque en teoría lo sea. Lo denominamos  rotura con líquido

subrretiniano.

Reaplicación de retina mediante gas

El nombre técnico es retinopexia neumática. Pexia viene a significar “colocar en su

lugar”, así que retinopexia significa volver a poner la retina en su sitio. Como se lleva a

cabo utilizando un gas, tiene el apelativo de “neumática”. Tenemos desprendida la retina

(esa telilla tan fina que tapiza el interior del ojo ya no está pegada a la pared), y hay que

volverla a poner en su sitio. Necesitamos algo que empuje otra vez la retina a su sitio.

¿Qué podemos utilizar?. Un gas.

Un gas ocupa un volumen, y además tiende a flotar en un líquido. Si introducimos una

burbuja de gas dentro del ojo, éste flotará y presionará hacia arriba. Por tanto, si es la

retina superior la que está desprendida, con un gas la volveremos a colocar sobre el

epitelio.

Hacen falta unas condiciones muy concretas para que podamos aplicar esta técnica.

El desprendimiento tiene que estar exactamente arriba. El gas sube, así que no hará

efecto si la retina desprendida está en otra posición

Tiene que ser un desprendimiento pequeño. La burbuja que podemos inyectar en el

ojo es de tamaño limitado. Recordemos que el globo ocular no está vacío, y si

metemos más contenido dentro puede subir la presión interior hasta niveles peligrosos.

Por otra parte, si el desprendimiento es más grande que lo que puede cubrir la burbuja

de gas, el líquido se extenderá a otras zonas laterales de la retina, con lo que, en vez

de resolver el desprendimiento, lo desplazamos a otro lugar.

El agujero o desgarro de la retina tiene que ser pequeño. Si es grande, se puede

introducir alguna burbuja de gas a través de él y alojarse en el espacio subretiniano,

con lo que empeoramos la situación.

Por tanto, tiene que ser un desprendimiento pequeño, en la parte superior, y cuya rotura

causante sea también pequeña. Normalmente son pocos los casos que pillamos en esta

situación, porque los desprendimientos superiores avanzan muy rápido y para cuando

llegan al oftalmólogo ya se ha extendido y es muy grande.

Pero en el caso de que podamos hacerlo, puede ser una solución para no tener que

operar. En ese caso, introducimos el gas con una aguja (sí, inyectamos el gas “pinchando

el ojo”), comprobamos que la burbuja se coloca en el sitio correcto y que “aplasta” la retina

contra el epitelio. El líquido subrretiniano se ve desplazado por la presión de gas y sale por

la rotura. Los días siguientes el paciente tiene que estar con la cabeza muy quieta para

que la burbuja esté siempre en la misma posición. Incluso para dormir, hay que colocar la

cabeza lo más incorporada posible (con cojines o almohadas) para que por la noche la

burbuja siga haciendo su efecto. Lo de guardar la posición es importante por dos cosas:

por una parte para que la retina siga colocada en su sitio y no se vuelva a desprender, y

por otra parte para que el gas no entre en contacto con el cristalino (eso sería al ponerse

boca arriba, por ejemplo), porque el gas induce la formación de una catarata (que no es

más que la opacidad del cristalino).

Una vez la burbuja está en su sitio, tenemos que tratar la rotura retiniana. Mientras dure el

gas y el paciente haga la postura, la retina estará en su lugar, pero cuando el gas

desaparezca la retina se volverá a desprender porque la rotura sigue ahí. Para evitarlo,

tenemos que sellar con láser la rotura mientras esté la burbuja (muchas veces no es el

mismo día que inyectamos el gas). El tratamiento con láser es igual al que hemos

explicado en el artículo anterior, con la dificultad añadida de que el láser tiene que

atravesar la burbuja de gas, y el oftalmólogo ve peor la zona para apuntar con el láser.

Hablo de “gas” pero no de “aire”, y es porque no utilizamos el aire ambiental para estos

casos. ¿Por qué?. Los gases tienden a disolverse en los líquidos, al igual que en la sangre

hay oxígeno y dióxido de carbono disueltos, o el oxígeno disuelto en el agua de el océano

que permite respirar a los peces. Cuando introducimos cualquier gas dentro del ojo, se va

disolviendo en los líquidos de alrededor (humor acuoso y vítreo), y el gas disuelto se

difunde hacia el torrente sanguíneo. Este proceso es inevitable, de forma que si

metieramos aire dentro del ojo, se reabsorbería muy pronto y no daría tiempo a que se

sellara con láser la rotura retiniana. Pero tenemos un truco: existen unos gases que tienen

la propiedad de expandir su volumen paulatinamente bajo las circunstancias adecuadas.

Utilizando alguno de estos gases, a pesar de que se van difundiendo y absorbiéndose, el

gas que queda se expande y compensa lo que se va perdiendo, de forma que la burbuja

permanece más estable en cuanto a su volumen. Al final, claro está, terminará

desapareciendo, pero ya nos da más días (algunos gases duran semanas) para que haga

efecto el láser.Los gases que se suelen utilizar son C3F8 y SF6, en concentraciones

variables

Ventajas de la retinopexia neumática.

Podemos solucionar el desprendimiento sin operación. El trauma sobre el ojo por lo

tanto es menor.

No invalida otros procedimientos. Si no funciona, o se desprende la retina nuevamente,

siempre podemos operar.

Inconvenientes.

Aunque no es cirugía como tal, también tiene sus riesgos. Estamos pinchando un ojo.

Induce catarata en bastantes casos (muchas veces la cirugía también)

No eliminamos el vítreo, que muchas veces es la causa primitiva del desprendimiento.

El vítreo puede traccionar nuevamente y abrir la rotura retiniana (a pesar del láser), o

abrir otra rotura nueva.

En conclusión, cuando se reúnen las condiciones adecuadas es una buena opción, pero

no siempre es la mejor alternativa y a veces sigue siendo mejor operar.

Cirugía externaObjetivos quirúrgicos

A) identificar todas las lesiones por biomicroscopía + goldman, oftalmoscopia indirecta y sellarlas (criopexia).B) exoplantes que produzcan depresión escleral y que acerque el lecho corioretiniano y el epitelio pigmentario subyacente a la capa neurosensorial.

Implante de silicón sólido o esponja de silicón C) drenaje transescleral del líquido subretiniano.

Vitrectomía

La vitrectomía tiene ciertas ventajas:

Elimina las opacidades vítreas, por lo que los problemas como la hemorragia en el vítreo o los restos celulares, o incluso las opacidades de la cápsula posterior, desaparecen fácilmente. Por lo tanto, mejora la detección de rupturas y aumenta la satisfacción del paciente.La retracción pupilar, el estiramiento de la pupila con ganchos en el iris, es mucho más fácil en la vitrectomía, y elproblema primario, que es la tracción del vítreo, se ve aliviado directamente.La vitrectomía tiene una utilidad única en el tratamiento de las rupturas más posteriores, que son un gran problema para el buckle escleral, tanto para exponer la lesión como para el adecuado posicionamiento de los materiales del buckle. En

Es relativamente indolora y recuperación rápida

Los inconvenientes de la vitrectomía son:La mayor es el desarrollo de cataratas en ojos fáquicos, que puede estar en relación con el taponamiento con gas, pero no completamente. Parece que una RN en ojo fáquico es menos cataratogénica que una vitrectomía en el mismo ojo, con gas o sin él. Se sabe que los pacientes con cirugía macular que tienen vitrectomías muy cortas, con extracción de la membranaepirretinal, tienen mayor incidencia de cataratas en uno o dos años. Entonces, hay un problema claro de desarrollo de cataratas en este tipo de ojos. Irónicamente, este problema es menos frecuente en pacientes jóvenes, pero, cuando ocurre,suele ser más grave, por el largo período de pérdida de acomodación, si necesitan cirugía.· El equipamiento es más caro y se necesita un equipo quirúrgico con experiencia.Es menos eficaz en rupturas de retina inferior, especialmente sin buckle escleral asociado. La mayoría de estos casos tratados con vitrectomía necesitan un buckle escleral.

AVANCES

Actualmente, la forma más frecuente de corregir el desprendimiento de retina implica abrir en el ojo unas incisiones que permitan reacomodar la retina en su lugar y después inyectar una sustancia, conocida como taponador, que obstruya el agujero que provocó tal desprendimiento. Para que estas sustancias tengan el efecto deseado, la posición del paciente ha de ser una muy específica, lo que resulta muy incómodo. Un taponador que permitiera mejorar la calidad de vida del paciente supondría un gran impacto social

Esto es lo que han conseguido estos investigadores, diseñar un implante ocular magnético que utiliza como taponador un ferrofluido. Así, las partículas magnéticas inyectadas intraocularmente son dirigidas hacia la zona del desgarro retiniano gracias a un campo magnético creado por un imán suturado a la esclerótica (pared externa del ojo), lo que permite al paciente no tener que adoptar posturas incómodas después de la operación.