TRATAMIENTO EN TCA.docx

7/22/2019 TRATAMIENTO EN TCA.docx

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Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la

Seguridad Alimentaria

ESCUELA DE PSICOLOGA

Curso:

ASESORA CLNICA PPP II

Estudiante:Medina Bermdez Mercy

Docente:

Cynthia Varas Alvarez

Nuevo Chimbote - Per

Julio, 2013

TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA Y

TRATAMIENTOS


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INTRODUCCIN

En el trabajo se revisan los distintos tratamientos para anorexia nerviosa,

bulimia nerviosa. Datos de las investigaciones disponibles en la actualidad

ofrecen resultados desiguales con relacin a la eficacia de los tratamientos

para los trastornos del comportamiento alimentario. En bulimia nerviosa (BN)

existe suficiente evidencia emprica que muestra la superioridad de la terapia

cognitivo - conductual (TCC) frente a otras alternativas de tratamiento.

Probablemente la terapia interpersonal podra ser el tratamiento de eleccin

cuando la TCC fracasa. En el trastorno por atracn los programas de

autoayuda para los casos leves y la TCC para los dems casos son los

tratamientos de eleccin.

El panorama en el tratamiento de la anorexia nerviosa es diferente; el nico

tratamiento que hasta el momento ha probado su eficacia es la rehabilitacin

nutricional. Para este trastorno todava es necesario el desarrollo y aplicacin

de programas estructurados de tratamiento que permitan determinar su

eficacia.

El xito de la terapia para los trastornos de la alimentacin (Eating disorders)depende de muchos factores: la propia personalidad del paciente y el deseo de

cambio, la duracin de su trastorno, la edad en que comenz la enfermedad, su

historial familiar, su nivel de habilidades sociales y vocacionales, la

complicacin con otros trastornos como la depresin y, sobre todo, depende

del tipo de tratamiento. Es importante comprender que cuando hablamos de

trastornos de alimentacin bsicamente estamos hablando de la adiccin a

comer o no hacerlo. Todo trastorno alimentario, sea bulimia, anorexia, lacoexistencia de ambas, es bsicamente una adiccin, una compulsin

irrefrenable a no comer o hacer una ingesta compulsiva, a vomitar, a hacer

purgas, a estar obsesionados con las caloras, el espejo y nuestra imagen

corporal.
http://www.manantiales.org/bulimia_anorexia.phphttp://www.manantiales.org/bulimia_anorexia.php


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F50-59 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS ADISFUNCIONES FISIOLGICAS Y A FACTORES SOMTICOS (CIE - 10)

F50 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Aqu se agrupan dos sndromes importantes y claramente delimitados: la anorexianerviosa y la bulimia nerviosa, adems de otros trastornos bulmicos menosespecficos y de la obesidad relacionada con alteraciones psicolgicas. Asimismo,incluye una breve descripcin de los vmitos que acompaan a trastornospsicolgicos.Excluye:Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2).Dificultades y malos cuidados alimentarios (R63.3).Anorexia o disminucin del apetito sin especificar (R63.0).Pica de la infancia (F98.3).

F50.0 Anorexia nerviosaTrastorno caracterizado por la presencia de una prdida deliberada de peso, inducidao mantenida por el mismo enfermo. El trastorno aparece con mayor frecuencia enmuchachas adolescentes y mujeres jvenes, aunque en raras ocasiones pueden verseafectados varones adolescentes y jvenes, as como nios prepberes o mujeresmaduras hasta la menopausia.La anorexia nerviosa constituye un sndrome independiente, en el siguiente sentido:

a) Los rasgos clnicos del sndrome son fcilmente reconocibles, de tal forma que eldiagnstico resulta fiable con un alto grado de concordancia entre clnicos.

b) Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no serecuperan, una proporcin considerable contina mostrando de manera crnica lascaractersticas principales de la anorexia nerviosa.A pesar de que las causas fundamentales de la anorexia nerviosa siguen sinconocerse, hay una evidencia cada vez mayor de que existen una serie de factoressocioculturales y biolgicos que interactan entre s contribuyendo a su presentacin,en la que participan tambin mecanismos psicolgicos menos especficos y unavulnerabilidad de la personalidad.

El trastorno se acompaa de desnutricin de intensidad variable, de la que sonconsecuencia alteraciones endocrinas y metablicas, as como una serie de trastornosfuncionales. An hay dudas sobre si el trastorno endocrino caracterstico se debenicamente a la desnutricin y al efecto directo del comportamiento que la haprovocado (por ejemplo, restricciones en la dieta, ejercicio fsico excesivo conalteraciones del equilibrio metablico, provocacin de vmitos y utilizacin de laxantes,con los consiguientes desequilibrios electrolticos) o si intervienen otros factores andesconocidos.

Pautas para el diagnstico

Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:


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a) Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet1 de menos de17,5). Los enfermos prepberes pueden no experimentar la ganancia de peso propiadel perodo de crecimiento.b) La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: 1) evitacinde consumo de "alimentos que engordan" y por uno o ms de uno de los sntomas

siguientes: 2) vmitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4)ejercicio excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos.

c) Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especficacaracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, depavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermose impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal.

d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalmo-hipofisariogonadalmanifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida del

inters y de la potencia sexuales (una excepcin aparente la constituye la persistenciade sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal desustitucin, por lo general con pldoras contraceptivas). Tambin pueden presentarseconcentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones delmetabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina.e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestacionesde la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no sedesarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten losgenitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse,pero la menarqua es tarda.

Excluye:Anorexia, falta de apetito (R63.0).Anorexia psicgena (F50.8).

F50.1 Anorexia nerviosa atpica

Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de lascaractersticas principales de la anorexia nerviosa (F50.0), como amenorrea o prdidasignificativa de peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastantecaracterstico. Este tipo de enfermos es ms frecuente en psiquiatra de interconsulta yenlace y en atencin primaria. Tambin pueden incluirse aqu enfermos que tengan

todos los sntomas importantes de la anorexia nerviosa, pero en grado leve. Estetrmino no debe de utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que separecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiologa somticaconocida.

Teraputica aplicada en ANEl panorama de los tratamientos aplicados en el mbito de la AN es complejo, ya queexisten pocos estudios controlados que informen de los tratamientos que resultan mseficaces para tratar este trastorno. Histricamente, la AN ha sido tratada en dos fases:la primera en rgimen de ingreso hospitalario para restaurar la prdida de peso y

normalizar la alimentacin; la segunda, en rgimen ambulatorio para facilitar el


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mantenimiento de la ganancia de peso, prevenir las recadas y mejorar los sntomaspsicolgicos asociados.En la dcada de los 70 aparecieron los primeros estudios que, realizados con diseosde caso nico, mostraban la eficacia de la terapia conductual para la recuperacin depeso en pacientes hospitalizadas, mediante el empleo de refuerzo positivo y negativo

contingente con la ganancia de peso. En estos trabajos no se contemplaba laintervencin sobre otros aspectos del trastorno distintos de la prdida de peso. En losdos primeros estudios publicados sobre el tratamiento de la AN se aplicabanestrategias operantes de reforzamiento positivo y negativo contingentes al incrementode la ingesta y a la ganancia de peso en rgimen hospitalario (Bachrad, Erwin y Mohr,1965) o en rgimen ambulatorio (Lang, 1965). En el primero de estos trabajos losautores informaron que la paciente, una mujer de 37 aos de 21 Kg de peso, fue dadade alta a los tres meses de tratamiento con una ganancia de peso de poco ms de 6Kg. Despus del ingreso se negoci un programa con la familia y la paciente para quese generalizaran y mantuvieran los cambios. En el seguimiento realizado a los 18

meses se comprob que la mejora continuaba (Bachrad, Erwin y Mohr, 1965).Despus de 16 aos, Erwin (1977) public un seguimiento de la paciente informandoque sta haba perdido gran parte del peso que haba recuperado durante eltratamiento y que la haba recomendado reiniciar una nueva terapia. La paciente indicque funcionaba bien socialmente y rechaz seguir un nuevo tratamiento.En el segundo estudio, Lang (1965) describi el tratamiento ambulatorio de 11 mesesde una joven de 23 aos que consisti en desensibilizar las situaciones generadorasde ansiedad social y en entrenamiento asertivo. Adems, se intent contracondicionarla ansiedad elicitada por la comida instigando a la paciente a comer dulce durante lassesiones de tratamiento. El seguimiento realizado al ao mostr que la paciente haba

recuperado el peso y que los problemas de alimentacin eran escasos. En 1972,Stunkard propone la terapia de conducta como una nueva forma de tratamiento para laAN, indicando que sta era superior a los tratamientos que se empleaban hastaentonces, la intubacin y dosis elevadas de clorpromacine. Adems, demostr que elacceso a la prctica de ejercicio fsico y la reduccin de la medicacin, sobre todo porsus efectos sedantes, serva como un potente reforzamiento para la ganancia de peso.Otro de los ejemplos ms sobresalientes de esta etapa fue el trabajo de Agras, Barlow,Chapin y cols. (1974) en el que se mostr la eficacia durante el ingreso hospitalario delreforzamiento positivo y negativo, el feedbackinformativo y el tamao de las comidasen la restauracin del peso.Aunque, como podemos ver, los autores de estos estudios de caso nico informaronresultados satisfactorios, los trabajos pioneros fueron criticados por considerarse quelas teraputicas aplicadas eran excesivamente rgidas.El desarrollo de la terapia cognitivo-conductual en los aos 80 alcanz al tratamientode la anorexia nerviosa. Los importantes trabajos de Garner y Bemis (1982; 1985)sobre la aplicacin de la terapia cognitiva para la depresin de Beck a la anorexianerviosa, produjo un salto cualitativo en el abordaje de este trastorno. A partir de esemomento se incorpor la reestructuracin cognitiva para el cambio de pensamientos yactitudes relacionadas con la preocupacin por la comida, el peso y la silueta. Aunquelos resultados de estos y otros estudios indicaban que la terapia cognitivo-conductualproduca mejoras clnicas significativas, todava persiste la necesidad de realizar

estudios controlados que, corrigiendo los problemas metodolgicos, aporten datos


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empricos sobre la validez y eficacia de las terapias cognitivo-conductuales en eltratamiento de la AN.

El desarrollo de los trabajos de Minuchin a finales de los 70 (Minuchin, Rosman yBaker, 1978) propici que durante la dcada de los 80 se aplicaran programas de

tratamiento basados en intervenciones familiares bajo el supuesto de que las familiascon un miembro afectado de AN mantienen relaciones estrechas e implicacionesinterpersonales excesivas, siendo muy sobreprotectoras y rgidas y teniendodificultades para la resolucin de conflictos. A partir de dichos supuestos sedesarrollaron programas de intervencin muy directivos destinados a modificar lasinteracciones familiares desadaptativas por otras ms adaptativas y proporcionandofrecuentemente pautas de conducta semejantes a las de la terapia conductual. Aunquedicho tipo de programas constituyeron un boom durante los aos 80 e incluso los 90(para una revisin del tema vase Vandereycken, Kog y Vanderlinden, 1989), noexisten estudios controlados que hayan podido mostrar la eficacia de las

intervenciones familiares.Las aplicaciones de las terapias psicodinmicas tambin han constituido un hitoimportante a lo largo de la historia de la intervencin para la AN; sin embargo, al igualque ha ocurrido con las terapias familiares, poco podemos decir de la eficacia de lasmismas debido fundamentalmente a la ausencia de estudios controlados.En las revisiones realizadas por Hsu (1986; 1990) se pone de manifiesto cmo estasterapias pueden ser de alguna utilidad en funcin de algunas caractersticas de laspacientes.Con relacin a los tratamientos farmacolgicos, son numerosos los frmacos que sehan empleado para abordar distintas caractersticas de estas pacientes. As, por

ejemplo, los tratamientos farmacolgicos han ido dirigidos a incrementar el apetito,disminuir los sntomas obsesivo-compulsivos, mejorar el estado de nimo, disminuirlos pensamientos relacionados con el peso y la figura, etctera. Los resultados de lamayora de investigaciones realizadas con medicacin no han podido mostrar laeficacia de los distintos frmacos empleados en la disminucin de los sntomassealados (Peterson y Mitchell, 1999). En los ltimos aos se est probando conrelativo xito el empleo de fluoxetina para mejorar el estado de nimo de lasanorxicas y prevenir las recadas. La combinacin de la medicacin con la terapiacognitivo-conductual parece ofrecer resultados esperanzadores.

Definicin y valoracin de los tratamientos

En un trabajo reciente realizado por Pike (1998) se analizan detalladamente lasdificultades que conlleva el estudio de las intervenciones psicolgicas y farmacolgicaspara la AN. Como seala Pike (1998), estudiar los efectos de los tratamientos esextremadamente complejo ya que la mayora de las anorxicas, en sus esfuerzos porrecuperarse, han seguido una amplia variedad de tratamientos, en rgimen de ingreso,ambulatorio y, ms recientemente, en hospitales de da. La tarea es tambin mscompleja por la diversidad de criterios empleados para definir y valorar la recuperacinde las pacientes. Adems, a diferencia de lo que ocurre con la mayora deinvestigaciones realizadas con otros trastornos psicolgicos, hay pocos estudios quemuestren resultados de los efectos de los tratamientos a corto plazo, siendo ms

numerosos los que aportan datos de seguimientos hasta de 30 aos. Entre los sujetosque buscan tratamiento, un porcentaje importante se beneficia de los ingresos


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hospitalarios ganando peso y mejorando su sintomatologa general; sin embargo, larecuperacin no siempre es duradera. Otro porcentaje de sujetos empeora antes de sualta hospitalaria y muchos tienen que ser readmitidos en el hospital sucesivas veces.Algunos sujetos fallecen, mientras que otros se recuperan totalmente, llegando a tenerpreocupaciones normales por la alimentacin y el peso.

Todos los aspectos sealados, sumados a otros de carcter metodolgico como, porejemplo, la ausencia de grupos control, justificada por la gravedad del trastorno y lascomplicaciones mdicas que acompaan a la AN, el reducido nmero de sujetos enlas muestras estudiadas y la combinacin en las muestras de sujetos que han seguidotratamiento hospitalario y/o ambulatorio, etctera, han potenciado la escasez deestudios que expliquen las caractersticas de las intervenciones ms eficaces para eltratamiento de la AN.

Tratamientos bien establecidos

Antes de especificar los tratamientos ms idneos para la AN es necesario seleccionarcorrectamente el lugar de la intervencin (hospital o ambulatorio), adems deestablecer objetivos claros en la intervencin.Est bien establecido que una correcta evaluacin previa de la paciente debe permitirdelimitar el lugar de intervencin ms apropiado.Los parmetros fsicos que afectan a esta decisin son el peso y el estado cardaco ymetablico. Las pacientes deben hospitalizarse antes de que su estado fsico seainestable. La decisin de hospitalizar debe tomarse en funcin de factorespsiquitricos, conductuales y mdicos, siendo los principales los siguientes:disminucin de la ingesta rpida y persistente, disminucin del peso a pesar de laintervencin ambulatoria o en rgimen de semi-hospitalizacin, la presencia deestresores adicionales que interfieran con la habilidad de la paciente para comer,conocimiento previo del peso en el que podra producirse la inestabilidad fsica y/o lapresencia de comorbilidad psiquitrica que requiera hospitalizacin (Bell, Bulik,Clayton y cols., 2000).Son considerados objetivos bien establecidos del tratamiento de las pacientes con ANlos siguientes: 1) Restaurar el peso a un nivel saludable para el paciente. En mujereshasta que la menstruacin y la ovulacin sean normales; en hombres hasta que losniveles hormonales y los deseos sexuales sean normales; y en nios/as yadolescentes hasta que se restaure el crecimiento y desarrollosexual a un nivel normal para la edad. 2) Tratar las complicaciones fsicas. 3)

Incrementar la motivacin del paciente para que coopere en la restauracin depatrones alimentarios sanos y en participar en el tratamiento. 4) Proporcionareducacin relacionada con patrones alimentarios y nutricionales sanos. 5) Modificar elconjunto de pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados relacionados con eltrastorno alimentario. 6) Tratar los trastornos psiquitricos asociados, incluyendo lasalteraciones del estado de nimo, la baja autoestima y la conducta. 7) Conseguir elapoyo familiar y proporcionar a la familia asesoramiento y terapia cuando seanecesario. Y 8) Prevenir la recada.Con relacin a los tratamientos, la rehabilitacin nutricional es el tipo de tratamientopara la AN que hoy por hoy est mejor establecido.

El programa de rehabilitacin nutricional debe tener como objetivo restablecer el peso,normalizar los patrones alimentarios, adquirir seales adecuadas de saciedad y


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hambre y corregir las secuelas biolgicas y psicolgicas de la malnutricin (Kaye,Gwirtsman, Obarzanek y cols., 1988). El programa debe permitir recuperar el peso deforma controlada (ej., 800 gr a 1.200 gr/semana en rgimen hospitalario y entre 200 gry 400 gr/semana en rgimen ambulatorio), hasta llegar a un peso saludable. Durantela fase de ganancia de peso, el contenido calrico inicial de las ingestas debe oscilar

entre 30-40 Kcal/Kg al da para irlo incrementando progresivamente hasta llegar a 70-100 Kcal/Kg al da. Durante la fase de mantenimiento de peso niveles de ingesta entre40- 60 Kcal/Kg al da pueden ser suficientes. Adicionalmente, los pacientes puedenbeneficiarse de suplementos vitamnicos y minerales.El control mdico durante la fase de realimentacin es fundamental.La actividad fsica debe ser adaptada para cada paciente en funcin del la ingesta y elgasto energtico, teniendo presente la densidad mineral sea y la funcin cardaca.Para pacientes con muy bajo peso la actividad fsica debe ser restringida y, de serpermitida, solamente podr ser practicada bajo supervisin y estricto control.Adems, los programas de rehabilitacin nutricional deben contemplar el tratamiento

de las preocupaciones relacionadas con la ganancia de peso y los cambios en laimagen corporal. Asimismo, es imprescindible educar a los pacientes sobre los riesgosde sus patrones alimentarios y proporcionarles apoyo tanto a ellos como a susfamiliares.Existe evidencia emprica suficiente que demuestra que a medida que los pacientesrecuperan peso, mediante la rehabilitacin nutricional, mejoran en otros sntomas deltrastorno alimentario producindose un incremento en la eleccin de alimentos,dejando de acumular alimentos y disminuyendo la frecuencia e intensidad de suobsesin por los alimentos. Al mismo tiempo, la ganancia de peso produce cambiossignificativos, aunque no definitivos, en los sntomas asociados a ansiedad y estado de

nimo (Hsu, 1990).Finalmente, el criterio establecido para la duracin de la hospitalizacin estestablecido cuando se alcance un peso que sea seguro para la paciente. Existeevidencia emprica que muestra que cuanto ms bajo es el peso en el momento delalta hospitalaria mayor probabilidad de recada; por tanto, cuanto ms cerca est elpeso de la paciente de su peso ideal menor riesgo de recada (Baran, Weltzin y Kaye,1995; Kaye, Kaplan y Zucker, 1996; van Furth, 1998).

Tratamientos probablemente eficacesLa intervencin psicosocial de las pacientes con AN no debe comenzarse hasta que laganancia de peso se haya iniciado. Tal como apuntamos con anterioridad, la seleccinde un tratamiento psicolgico eficaz para la AN es problemtica dado que no existesuficiente evidencia emprica que muestre la superioridad de unos sobre otros. Lamayora de estudios han sido realizados con diseos de caso nico y unos pocosensayos controlados han sido presentados de forma incompleta o todava no estnfinalizados. Adems, hasta el momento tampoco existe un tratamiento protocolizadoque haya podido ser evaluado por distintos investigadores. Recientemente Garner,Vitousek y Pike (1997) y Kleifield, Wagner y Halmi (1996) han presentado unosprotocolos de intervencin cognitivo- conductuales para anorexia nerviosa, cuyoseguimiento facilitar el necesario apoyo emprico que necesita este campo.Finalmente, una parte importante de la evidencia proviene de la experiencia clnica, la

cual sugiere que programas de tratamiento psicolgico bien dirigidos juegan un papel


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importante en la disminucin de los sntomas asociados a la AN y en la prevencin dela recada.Los objetivos de los tratamientos psicolgicos deben ser proporcionar ayuda a lospacientes para que: 1) entiendan y cooperen con su rehabilitacin fsica y psicolgica;2) comprendan y cambien las conductas y actitudes disfuncionales relacionadas con

su trastorno alimentario; 3) mejoren su funcionamiento interpersonal y social; y 4) sepueda tratar la psicopatologa coadyuvante y los conflictos psicolgicos que refuerzany mantienen las conductas relacionadas con la alteracin alimentaria (Bell, Bulik,Clayton y cols., 2000).La mayora de los tratamientos psicolgicos emplean una combinacin de estrategiasconductuales como: empata, alabanzas, limitacin de ejercicio fsico, refuerzos,descanso en cama y obtencin de recompensas en funcin de la ganancia de peso yde la ejecucin de conductas deseables. Los programas conductuales producenbuenos efectos teraputicos a corto plazo. En un meta-anlisis realizado por Agras(1987) en el que se compararon los efectos de los programas conductuales frente a

los tratamientos con medicacin se encontr que la terapia de conducta producaganancias de peso ms consistentes y estancias ms cortas en el hospital.Algunos estudios (Touyz, Beumont, Glaun y cols., 1984) han mostrado que laaplicacin de programas poco estrictos de terapia de conducta, consistentes enemplear inicialmente el descanso en cama y la amenaza de retornar a la cama si elincremento de peso no contina, son tan eficaces como los programas conductualesque aplican medidas de forma ms estrictas. Muchos clnicos emplean terapiacognitivo-conductual para el mantenimiento de los hbitos alimentarios adecuados y laterapia cognitivo o interpersonal para favorecer la reestructuracin cognitiva y lapromocin de estrategias de afrontamiento eficaces (Garner, 1985; Hall y Crisp, 1987).

Tratamientos en fase experimental Hasta el momento no existen estudios controladosque indiquen que la terapia cognitivo-conductual u otras intervencionespsicoteraputicas administradas de forma individual sean efectivas para alcanzar larecuperacin nutricional de los pacientes con AN. Asimismo, el empleo depsicofrmacos durante la fase de recuperacin de peso ha mostrado resultadoscontradictorios. As, por una parte, en un estudio controlado reciente (Attia, Haiman,Walsh y cols., 1998) se ha mostrado que la adicin de antidepresivos (fluoxetina) a lasestrategias nutricionales y psicosociales durante el tratamiento en rgimen dehospitalizacin de pacientes anorxicas no increment la cantidad de peso o lavelocidad con que stas recuperaban peso. De otra par te, Gwirtsman, Guze, Yager ycols. (1990) mostraron en un estudio no controlado que la fluoxetina poda ayudar aalgunas pacientes resistentes a recuperar el peso, aunque a otras muchas pacientesno les serva de ninguna ayuda.Como resultado de estos estudios, la Comisin de Expertos (Bell, Bulik, Clayton ycols., 2000) seala que la medicacin debe administrarse despus de que el peso sehaya recuperado, siendo su objetivo mantener la ganancia de peso y loscomportamientos alimentarios normales, as como para tratar los sntomaspsiquitricos asociados. Por tanto, dado que la mayora de los sntomas anorxicos yalteraciones psicolgicas que acompaan a la AN disminuyen o desaparecen comoconsecuencia de la ganancia de peso, la decisin de administrar medicacin y qu tipode medicacin debe demorarse hasta que el peso se haya restablecido y se pueda

evaluar de forma precisa qu sntomas residuales persisten a pesar de la ganancia de


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peso (por ejemplo, antidepresivos cuando persiste la depresin, ansiedad o sntomasobsesivos).

F50.2 Bulimia nerviosa

Sndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos ypor una preocupacin exagerada por el control del peso corporal lo que lleva alenfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido porla ingesta de comida. Este trmino debera restringirse a las formas del trastorno queestn relacionadas con la anorexia nerviosa por el hecho de compartir la mismapsicopatologa. La distribucin por edades y sexo es similar a la de la anorexianerviosa aunque la edad de presentacin tiende a ser ligeramente ms tarda. Eltrastorno puede ser considerado como una secuela de la anorexia nerviosa persistente(aunque tambin puede darse la secuencia contraria). Aprimera vista, un enfermo previamente anorxico puede parecer que est mejorando a

medida que gana peso e incluso recupera la menstruacin si es mujer, pero entoncessurge una forma maligna de comportamiento caracterizado por sobrealimentacin yvmitos. Los vmitos repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio electroltico,a complicaciones somticas (letana, crisis comiciales, arritmias cardacas o debilidadmuscular) y a una mayor prdida de peso.

Pautas para el diagnsticoDeben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuacin de modoque constituyen pautas diagnsticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarsealgunas variaciones, tal y como se indica:a) Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modoque el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagiadurante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos detiempo.b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno oms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes,perodos intervalares de ayuno,consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos odiurticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puedeabandonar su tratamiento con insulina.c) La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de

forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o alde su peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentesprevios de anorexia nerviosa con un intervaloentre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puedemanifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor ularvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.Incluye:Bulimia sin especificar.Hiperorexia nerviosa.

F50.3 Bulimia nerviosa atpicaEste trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las


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caractersticas principales de la bulimia nerviosa (F50.2), pero que por lo demspresentan un cuadro clnico bastante tpico. Los enfermos tienen con frecuencia unpeso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos deingesta excesiva seguidos de vmitos o purgas. No son raros sndromes parcialesacompaados de sntomas depresivos (si estos sntomas satisfacen las pautas de un

trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnstico.Incluye: Bulimia con peso normal.

Teraputica aplicada a BNA lo largo de los ltimos 15 aos la teraputica aplicada a la BN ha sido amplia yvariada, incluyendo tanto terapias psicolgicas como terapia conducta, exposicin conprevencin de respuesta, terapia cognitivo-conductual, terapia de reduccin de estrs,terapia psicodinmica, terapia focal breve, psicoterapia no-directiva, terapia familiarsistmica, terapia psicoeducativa y terapia interpersonal, como terapias

psicofarmacolgicas como la administracin de antidepresivos tricclicos o IMAOs. Detodos los tipos de tratamiento sealados, la investigacin realizada a lo largo de estosaos apunta que la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia interpersonal (TIP) yla terapia psicofarmacolgica son las que, hasta el momento, han mostrado mayoreficacia en el tratamiento de la bulimia nerviosa.El procedimiento teraputico ms empleado para el tratamiento de la BN es elprograma cognitivo-conductual derivado del trabajo pionero de Fairburn en 1981 y delos primeros manuales publicados por el mismo autor (Fairburn, 1985), en los que sepresentaban las directrices de tratamiento de la BN. Este programa de tratamiento hasido aplicado tanto de forma individual como grupal.

Asimismo, distintos grupos de investigadores han aadido a este programa bsicodistintos procedimientos como, por ejemplo, relajacin o exposicin ms prevencin derespuesta.La exposicin ms prevencin de respuesta (EPR) sola o acompaada de pautasconductuales para la modificacin de los hbitos alimentarios ha sido utilizada endistintos estudios y sus resultados se han mostrado, tal como analizaremos msadelante, inconsistentes.El supuesto bajo el que se emplea la EPR es que la exposicin repetida a losalimentos favorece las conductas de purga y que producen ansiedad disminuir dicharespuesta de ansiedad y consecuentemente las conductas de purga.A diferencia de la TCC que se centra directamente en los sntomas relacionados con eltrastorno alimentario (atracones, purgas, actitudes y preocupaciones por el peso y lafigura), la terapia interpersonal (TIP) originariamente desarrollada para la depresin(Prez lvarez & Garca Montes, 2001) parte del supuesto de que las personas quedesarrollan BN tienen problemas interpersonales de los que no son conscientes, loscuales les generan estrs personal que provocan sentimientos de ansiedad y dedepresin que desencadenan los episodios de atracones y prdida de control sobre lacomida.Entre los problemas interpersonales se encuentran la evitacin de conflictos,dificultades con el anlisis de sus expectativas, dificultades frente a sus necesidadesde dependencia - independencia y dficits para re s o l ver problemas sociales.

Adems, en el marco de la TIP no se sigue una aproximacin sistemtica para


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cambiar los pensamientos y creencias problemticas, no se prescriben tareas paracasa, ni se realizan ensayos de nuevas habilidades .

Definicin y valoracin de los tratamientos

El panorama en el mbito de la bulimia nerviosa difiere notablemente del que

acabamos de mencionar con relacin a la anorexia nerviosa ya que existen ms deuna treintena de estudios controlados, realizados por distintos investigadores en variospases, que muestran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para eltratamiento de la bulimia nerviosa. Asimismo, se han realizado numerosasinvestigaciones con diseos de caso nico y otros que se han realizado con otrasmetodologas menos rigurosas.Para la valoracin que realizaremos de la BN nos basaremos en los 4 meta-anlisispublicados hasta el momento (Hartmann, Herzog y Drinkmann, 1992; Laessle, Zoettl yPirke, 1987; Lewandowski, Gebing y cols., 1997; Whittal, Agras y Gould, 1999) y en lagua prctica ya mencionada de Bell, Bulik, Clayton y cols. (2000).

Tratamientos bien establecidosA diferencia de la AN est bien establecido que el rgimen de tratamiento de la BNdebe ser, por lo general, ambulatorio, aunque existen algunas circunstancias quedeben valorarse para prescribir un tratamiento en rgimen hospitalario parcial o total.Cuatro son las indicaciones ms comunes para la hospitalizacin: 1) cuando unpaciente est muy deprimido o presenta riesgo de suicidio; 2) cuando la salud fsicadel paciente es motivo de preocupacin, especialmente cuando presenta unaalteracin electroltica grave; 3) cuando la paciente est en su primer trimestre degestacin y sus hbitos alimentarios estn muy alterados, lo cual puede incrementar elriesgo de aborto espontneo; y 4) cuando los tratamientos ambulatorios han fracasado(Fairburn, Marcus y Wilson, 1993).Deben ser objetivos de las intervenciones los siguientes: 1) reduccin o eliminacin delos episodios de atracones y de las conductas purgativas; 2) mejora de las actitudesrelacionadas con el trastorno alimentario; 3) minimizacin de la restriccin alimentaria;4) incremento de la variedad de alimentos que se comen; 5) potenciacin de laprctica moderada de ejercicio fsico saludable; 6) tratamiento de los trastornos ycaractersticas clnicas asociados con el trastorno alimentario; 7) abordaje de las reasproblemticas que pueden subyacer al trastorno como las relacionadas con laspreocupaciones por la imagen corporal, la autoestima en reas distintas de lasrelacionadas con el peso y la figura, los estilos de afrontamiento y las estrategias de

resolucin de problemas, etctera; y 8) prevenir las recadas (Bell, Bulik, Clayton ycols., 2000).Con relacin a los tratamientos, est bien establecido a partir de los resultados de lasinvestigaciones realizadas en los 15 ltimos aos que la terapia cognitivo-conductual(TCC) es ms eficaz que cualquier forma de tratamiento creble con que se hacomparado e incluso superior a los programas conductuales que omiten lamodificacin de las actitudes desadaptadas relacionadas con el peso y la figura(Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991). Adems, la TCC se ha mostradosignificativamente superior, a corto plazo, a cualquier forma de tratamiento psicolgicocon que se ha comparado (Fairburn y cols., 1991; Wilson, Loeb, Walsh y cols., 1999;

Whittal, Agras y Gould, 1999).


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La mayora de estos programas de tratamiento cognitivo-conductuales se basan en elmodelo de mantenimiento del trastorno, el cual postula que la presin social ejercidasobre las mujeres para que sean delgadas conduce a una parte de ellas,principalmente quellas con baja autoestima, a sobrevalorar su peso y su figura y aseguir dietas muy restrictivas para alcanzar el ideal de belleza que marca la sociedad.

El programa que est bien establecido y que se debe emplear es el de Fairburn,Marcus y Wilson (1993) y est estructurado como un manual gua que proporciona lainformacin ms relevante para su uso por parte de los clnicos. La duracin deltratamiento es de 20 sesiones repartidas en tres fases. La primera fase, sesiones 1 a8, tiene como objetivo presentar el modelo cognitivo de mantenimiento de la BN.Adems, durante esta fase se emplean tcnicas conductuales, como autorregistro,control de estmulos, empleo de conductas alternativas, etctera, para reemplazar losatracones por unos patrones ms estables de alimentacin.En la segunda fase, sesiones 9 a 16, se mantiene la necesidad de establecer ymantener hbitos de alimentacin saludables poniendo especial nfasis en la

supresin del seguimiento de dietas.Durante esta fase se emplean de forma extensa los procedimientos cognitivos,principalmente reestructuracin cognitiva, para abordar los pensamientos, creencias yvalores que mantienen el problema.La tercera fase, sesiones 17 a 19 realizadas cada 2 semanas, est orientada almantenimiento de los cambios y la prevencin de la recada una vez que se hayafinalizado el tratamiento.La sesin 20 est orientada a valorar los resultados y a programar y planificar lassesiones de seguimiento.Las mejoras clnicas producidas por la TCC se reflejan en la reduccin en la

frecuencia de las cuatro caractersticas bsicas de la bulimia nerviosa: atracones,purgas, restriccin alimentaria y actitudes negativas sobre el peso y la figura. As, conla TCC se consigue una disminucin de los atracones y purgas del 75 por 100 (rango40-97 por 100); sin embargo, las tasas de abstinencia total de los atracones y laspurgas son bastante ms modestas, 40 por 100 de los sujetos (rango 8-97 por 100)(Peterson y Mitchell, 1999). La variabilidad hallada en las tasas de recuperacin puedeser debida a los distintos criterios empleados para definir la recuperacin y a losdistintos instrumentos de evaluacin con los que se han tomado dichos datos (Jarmany Walsh, 1999). Finalmente, estas mejoras se obtienen en las primeras semanas detratamiento y se mantienen a los 6 meses, un ao y 6 aos de seguimiento.La TCC ha mostrado ser ms eficaz que el no tratamiento, que estrategias dereduccin de estrs, que la psicoterapia no directiva, que la psicoterapia focal y que lapsicoterapia psicodinmica. El nico tipo de psicoterapia que se ha mostradoigualmente eficaz, a largo plazo, es la Terapia Interpersonal (Fairburn, Jones, Pevelery cols., 1993; Fairnburn, Norman, Welch y cols., 1995). Sin embargo, aunque a cortoplazo la TIP se mostr igual de eficaz que la TCC en la disminucin de los atracones,esta ltima fue superior en la disminucin de las conductas purgativas, la restriccinalimentaria y en las actitudes negativas hacia el peso y la figura (Fairburn, Jones,Peveler y cols., 1991).

Tratamientos probablemente eficaces

Dos son los tipos de tratamientos que pueden encuadrarse en esta categora: eltratamiento farmacolgico y la Terapia Interpersonal.


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Las terapias farmacolgicas, fundamentalmente antidepresivos, son empleadas con elobjetivo de reducir los episodios de atracones y las conductas purgativas. Adems, lamedicacin tambin se utiliza para aliviar sntomas tales como depresin, ansiedad,obsesiones o falta de control de impulsos que acompaan a las conductasalimentarias desadaptadas (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). En comparacin con los

tratamientos placebos, diferentes estudios han mostrado la eficacia de una granvariedad de tratamientos antidepresivos (p. ej.; imipramina, desipramina, fluoxetina,etc.) en la reduccin de los sntomas bulmicos (Agras, Dorian, Kirkley y cols., 1987;Fluoxetine Bulimia Nervosa CollaborativeStudy Group, 1992). Sin embargo, aunquelos resultados son positivos al final de los tratamientos, la retirada de la medicacinproduce altas tasas de recada.Las conclusiones a las que se han llegado a travs de los estudios controlados en losque se han comparado las terapias farmacolgicas con la terapia cognitivo-conductualson: la TCC es superior a la medicacin antidepresiva; la combinacin de la TCC conmedicacin antidepresiva para la reduccin de los sntomas bulmicos ha

proporcionado mejores resultados que solamente la terapia farmacolgica; lacombinacin de la TCC con medicacin antidepresiva no incrementa la eficacia de laterapia cognitivoconductual.La medicacin antidepresiva es ms eficaz que la TCC para reducir la ansiedad ydepresin en bulimia nerviosa (Agras, Rossiter, Arnow y cols., 1992; Leitenberg,Rosen, Wolf y cols., 1994; Mitchell, Pyle, Eckert y cols., 1990; Wilson, Loeb, Walsh ycols., 1999). El meta-anlisis recientemente realizado por Whittal, Agras y Gould(1999) sobre 35 estudios controlados (9 con medicacin y 26 con TCC) confirma lasuperioridad de la TCC; los autores de este trabajo concluyen que la teraputica deeleccin para el tratamiento de la bulimia nerviosa es la terapia cognitivo-conductual.

Con relacin a la Terapia Interpersonal, sta se ha mostrado tan eficaz a largo plazo(1, 3 y 6 aos de seguimiento) como la TCC; sin embargo, hasta el momento stadebe ser considerada como un tratamiento probablemente eficaz ya que los nicosestudios existentes a este respecto han sido realizados exclusivamente por el equipode Fairburn de la Universidad de Oxford ((Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991;Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1993; Fairnburn, Norman, Welch y cols., 1995) y, portanto, requiere replicaciones por parte de otros investigadores. Recientemente, Agras,Walsh, Fairburn y cols. (2000) han realizado un estudio multicntrico en lasUniversidades de Columbia y Stanford en el que han comparado la TCC con la TIPcon 220 bulmicas, encontrando que la TCC fue significativamente superior a la TIP alfinal del tratamiento (29 por 100 de las pacientes recuperadas del grupo de TCCversus 6 por 100 del grupo de TIP). Como en los otros estudios ya sealados, en elseguimiento realizado al ao de finalizar el tratamiento las diferencias entre ambostratamientos no fueron significativas.A pesar de ello los autores concluyen que la terapia de eleccin para el tratamiento dela BN es la terapia cognitivo-conductual por la rapidez con que consigue la remisin delos sntomas bulmicos.Es posible, tal como seala Wilson (1996), que la TIP sea una alternativa vlida paraaquellas bulmicas que fracasan en obtener resultados positivos mediante la TCC,aunque la evidencia a favor de esta hiptesis todava es escasa. Lo que s se puedeafirmar es que los contenidos y procedimiento de aplicacin de la TCC y de la TIP son

tan diferentes que no permiten ser aplicadas conjuntamente.


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Una investigacin:Cada vez ms personas que sufren desrdenes alimenticios pueden beneficiarse delas "terapias conversacionales" que buscan liberarlas de los sentimientos obsesivos,dicen investigadores del Reino Unido.Los cientficos dicen que la forma de "terapia de comportamiento cognitivo"

especialmente creada puede funcionar en cuatro de cinco personas.Un estudio del American Journal of Psychiatry de la Universidad de Oxford, llevado acabo con 154 personas, hall que la mayora de las personas tratadas lograron unamejora "completa y duradera".Hasta el momento, el tratamiento es oficialmente recomendado slo para pacientescon bulimia.Pero el profesor Christopher Fairburn, que lider el proyecto, cree que su versinpuede ayudar a muchas ms personas. Su investigacin se centr en pacientesbulmicos y "atpicos" y excluy a los anorxicos.

La tcnica consiste en una serie de sesiones de asesoramiento que guan a la personaa develar los vnculos entre sus emociones y su comportamiento, y a poner en prcticaformas de cambiar lo que estn haciendo.Por primera vez tenemos un tratamiento que puede ser efectivo en la mayora de loscasos, sin necesidad de hospitalizar a los pacientes (Christopher Fairburn, lder delproyecto)Fairburn desarroll dos versiones para personas con desrdenes alimenticios: unocentrado completamente en este tipo de desrdenes y el otro, ms amplio, que incluyeproblemas en la autoestima que pueden estar contribuyendo.Ambos tratamientos consisten en sesiones de 50 minutos una vez por semana durante

20 semanas.Los resultados mostraron que los pacientes respondieron positivamente y que sumejora dur un ao -lapso en el que hay ms probabilidades de tener una recada.Dos tercios de los pacientes tuvieron una reaccin "completa y duradera", y varios delotro tercio mostraron una mejora sustancial.

Susan Muir, de 39 aos, afirma que la tcnica la ayud a liberarla de los desrdenesalimenticios y de comportamiento que haba sufrido por aos, cuando comacompulsivamente y luego se ejercitaba obsesivamente."La tcnica me ayud a darme cuenta de lo que estaba haciendo y torn esospensamientos irracionales en racionales", asegura.

F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicasIngesta excesiva como una reaccin a acontecimientos estresantes y que da lugar aobesidad. Duelos, accidentes, intervenciones quirrgicas y acontecimientosemocionalmente estresantes pueden dar lugar a una "obesidad reactiva", en especialen enfermos predispuestos a la ganancia de peso.La obesidad como causa de alteraciones psicolgicas no debe ser codificada aqu. Laobesidad puede hacer que el enfermo se sienta muy sensibilizado acerca de suaspecto y desencadenar una falta de confianza en las relaciones interpersonales.Puede exagerarse la valoracin subjetiva de las dimensiones corporales. Para

codificar la obesidad como causa misma de alteracin psicolgica se deben usarcategoras tales como F38.-, otros trastornos del humor (afectivos), F41.2, trastorno


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mixto ansioso-depresivo, o F48.9, trastorno neurtico sin especificacin, ms uncdigo de E66.- para indicar el tipo de obesidad.Incluye: Hiperfagia psicgena.Excluye: Polifagia sin especificacin (R62.2). Obesidad (E66.-).

OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOS:

Primera sesin:Una evaluacin que incluye la elaboracin de una historia clnica y la aplicacin de unabatera de pruebas psicolgicas.Utilizamos tests especializados como el TAIC, Test de Actitudes de la Ingestade Comida y el ELITIC. Ambos permiten detectar las tendencias psicolgicas que

contribuyen al desarrollo y mantenimiento de los trastornos alimenticios.

Despus de elaborar el diagnstico, diseamos el tratamiento adecuado a la situaciny lo vamos aplicando a medida que el paciente se va estabilizando.

Sgtes. sesiones:Dependiendo del caso y de las necesidades, la intervencin teraputica puedeiniciarse desde tres perspectivas:

1a. Puede ser que se trabaje con la familia completa, ayudando a que los miembros

reconozcan y cambien sus patrones de conducta negativos y a que aprendan enconjunto mejores formas de ayudarse.

2a. Otra alternativa, es una psicoterapia individual integradora, que promueva uncambio de actitud hacia la apariencia corporal y la comida.

3a. Una intervencin psicodinmica, es un recurso que permite abordar lascircunstancias individuales del pasado, que el paciente no ha podido resolver y queestn afectando su vida en el presente.

Es importante intervenir cuanto antes porque algunos casos requieren de varios das osemanas para estabilizar a la persona afectada. Un tratamiento a tiempo puedecambiar el pronstico del trastorno.


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BIBLIOGRAFA

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