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.0Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

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Tratamiento farmacológico

de la enfermedad de

AlzheimerBTA 2.0 2014; (1)

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.0Justificación

Enfermedad deAlzheimer (EA)

DependenciaPrevalencia

Familia Gasto farmacéutico

5,6% >75 años. Aumento exponencial con la edad

Aumento progresivo en número de pacientes y en grado para cada paciente

Aumento progresivo (~42 millones euros últimos 12 meses)

Importante repercusión social y económica

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.0Objetivos• Aportar información sobre el tratamiento

farmacológico de la enfermedad de Alzheimer, principalmente en cuanto a:- inicio, mantenimiento y retirada del

tratamiento- uso de fármacos en asociación- tratamiento de la agresividad- medicamentos, suplementos y plantas no

recomendados

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.0Valoración del deterioro

cognitivoMMSE (Mini Mental State Examination):

- Test más utilizado- Interpretación:

EA leve MMSE = 21–26EA moderada MMSE = 10–20EA moderadamente grave MMSE = 10–14 EA grave MMSE <10

- Limitaciones:- dificultad para identificar cambios a lo largo del tiempo- dependiente del nivel educativo del paciente

Mec Lobo (Mini Examen Cognitivo): versión del MMSE validada y traducida al castellano

GDS - Fast Global Deterioration Scale - Functional Assessment Staging: versión adaptada y traducida al castellano

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.0Medicamentos para el tratamiento de la EA

• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAC)- donepezilo- galantamina- rivastigmina

• Modulador de receptores glutamatérgicos- memantina

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.0Paciente diagnosticado de EA

Educar al paciente y familia sobre el proceso de la enfermedad.Discutir los aspectos medico-legales

Informar sobre grupos de apoyo.Referir a nivel especializado si no se puede realizar un seguimiento adecuado o si el paciente o familia lo requiere.

Diagnóstico EA leve Diagnóstico EA moderada a grave

Comenzar tratamiento con IAC Comenzar tratamiento con IAC con o sin memantina (*)

Revaluar cada 2 a 4 semanas tras inicio del tratamiento; tratar reacciones adversas

graves

Tolera la medicación y utiliza dosis estables

No tolera la medicación o sufre deterioro funcional o necesita

mayor intervención del cuidador

Seguimiento cada 3 o 6 meses y continuar el

tratamiento mientras la situación del paciente sea

estable

Cambiar a otro IAC

Revaluar cada 2 a 4 semanas tras ajuste de medicación, tratar

reacciones adversas graves

El paciente se deteriora a EA moderado a grave

Añadir memantina (*)

Interrumpir los medicamentos si:

- No hay cumplimiento del tratamiento - El paciente desarrolla comorbilidad o entra en situación terminal- Continúa el deterioro - El paciente o el cuidador elige interrumpir el tratamiento

Algoritmo del tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer

Evaluar la funcionalidad basal y el estado medico y psiquiátricoMinimizar el uso de medicación anticolinérgica

Revisar opciones de medicación considerando eficacia potencial, reacciones adversas y coste

Adaptado de: Winslow. 2011

(*) Añadir memantina a un IAC ha mostrado beneficio en algunos pacientes con EA de moderada a grave, aunque no está establecida la significación clínica. EA: Enfermedad de Alzheimer, IAC: Inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastigmina, galantamina.

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.0Tratamiento con IAC:

recomendaciones• EA leve o moderada: (grado A) tratamiento con un

IAC:- donepezilo oral 5-10 mg/d- galantamina oral 16-24 mg/d- rivastigmina oral 6-12 mg/d (transdérmica 4,6-9,5 mg/día como alternativa, cuando no se puede utilizar la vía oral)

• EA grave: (grado B) tratamiento con un IAC- donepezilo o- galantamina

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.0Tratamiento con IAC: Seguridad

• Reacciones adversas: - frecuentes: nauseas, diarrea y vómitos (puede usarse domperidona para tratar las reacciones gastrointestinales leves). - menos frecuentes: anorexia, pérdida de peso, trastornos del sueño, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y síncope.

• Precaución en: antecedentes de epilepsia; asma o EPOC; arritmias (excepto fibrilación auricular); síncope; hipotensión; presencia de bradicardia o QT prolongado; úlcera péptica activa; retención urinaria; insuficiencia renal o hepática.

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.0Tratamiento IAC puntos clave

• Los IAC son modestamente eficaces, limitados por sus efectos adversos.

• Iniciar con medicamento de menor coste, considerando la dosificación.

• Tener en cuenta las reacciones adversas, las expectativas de adherencia al tratamiento y los medicamentos utilizados para otras comorbilidades (posibles interacciones).

• Si no tolera o no mejora con un IAC podría beneficiarse de cambiar a otro diferente (evidencia débil, procedente de estudios abiertos).

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.0Memantina: Recomendaciones

de uso

• EA moderada a grave (grado A) para síntomas cognitivos y funcionales.

Iniciar con 5 mg/día, aumentando 5 mg/día cada semana, hasta alcanzar la dosis de 20 mg/día.

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.0Memantina: Seguridad

• Reacciones adversas: náuseas (2,8%), vómitos (3%), mareo (6,9%), confusión (7,9%), fatiga (2,3%), cefalea y alucinaciones.

• Precauciones: epilepsia, insuficiencia renal o retención urinaria

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.0Recomendaciones de uso

combinado IAC + memantina

• EA moderada a grave (grado B) en pacientes tratados con donepezilo a dosis estables (relevancia clínica del efecto cuestionada).

• EA de leve a moderada: No recomendada (grado B)

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.0Antipsicóticos en agresividad

Sólo en agresividad persistente que no responde a otros tratamientos, con riesgo de lesiones para el paciente u otros. Uso a corto plazo (hasta 6 semanas).

- Risperidona- Quetiapina (ámbito SAS, con visado).

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.0Antipsicóticos: puntos clave

• Considerar, tras cuidadosa evaluación beneficio-riesgo discutida con el cuidador y, cuando sea posible, con el paciente.

• Se asocian a aumento de mortalidad e ictus y a efectos adversos como: sedación, signos extrapiramidales, discinesia tardía, aumento de peso, síndrome metabólico.

• Utilizar dosis baja con vigilancia estrecha y mínimo tiempo posible.

• Retirar cuando remiten los síntomas

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.0Medicamentos no recomendados por insuficiente evidencia y/o

beneficio sobre los síntomas de la EA

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.0Seguimiento y toma de

decisionesEvaluación periódica continuada: cognitiva, funcional, motora y de

conducta; y, del grado de sobrecarga del cuidador

Duración: No existe evidencia para recomendación concreta

Continuación o interrupción:- revaluar la continuación cada 6 meses (Comisión de Transparencia de Francia).

- mantener sólo: cuando mejoran el MMSE o queda estabilizado durante los primeros meses de tratamiento y existe una mejora de comportamiento y funcional objetiva (NICE)

- interrupción: Considerar cuando el deterioro continúa a pesar de la terapia máxima.

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.0Puntos clave

• Evaluación periódica regular del beneficio del tratamiento (consultando al cuidador).

• Mantener el tratamiento sólo cuando el efecto es beneficioso para el paciente en lo cognitivo, global, funcional o sobre los síntomas de conducta.

• No utilizar medicamentos, suplementos y/o plantas medicinales sin respaldo de evidencia suficiente.

• Usar antipsicóticos sólo para agresividad persistente.

• Considerar la interrupción del tratamiento cuando: continúa el deterioro a pesar de la terapia máxima, la demencia ha alcanzado un grado muy avanzado; y, cuando concurren otras circunstancias clínicas problemáticas.

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.0Bibliografía recomendada:

• Guías de Práctica Clínica en el SNS: Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2009

• NICE. Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease. NICE technology appraisal guidance 217. Mar 2011.

• Winslow BT et al. Treatment of Alzheimer Disease. Am Fam Physician. 2011;83(12):1403-12.

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.0Más información:

Bol Ter Andal. 2014; 29(1)http://www.cadime.es/