Trabajo Fin de Grado

Tratamiento Fisioterpico en el paciente hemipljico post ciruga vascular cerebral

Autor/es

Beatriz Gascn Cano

1

Director/es

Juan Francisco Len Puy

Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud 2012

2

RESUMEN La hemiplejia es una de las patologas neurolgicas con mayor incidencia en

Espaa y la primera causa de discapacidad en Europa, haciendo

indispensable la intervencin del profesional en Fisioterapia para la

restauracin del nivel de autonoma de este tipo de pacientes. Por lo

anterior, el presente proyecto muestra los efectos de un programa de

intervencin basado en los principios de las tcnicas Bobath y Perfetti. El

objetivo del mismo es analizar los resultados del tratamiento fisioterpico

del hemipljico tras cinco meses de evolucin. El proyecto correspondi a

un diseo de tipo intra sujeto acerca de una paciente con hemiparesia

izquierda y hombro doloroso de ese lado tras ciruga vascular intracraneal.

Para verificar la efectividad del programa, se realiz una evaluacin

completa pre y post intervencin, comparando su situacin funcional inicial

y final mediante el Test de Barthel, la Escala NIHSS y el ndice motor de

Demeurisse. Los resultados evidenciaron una mejora importante en el tono

del lado afecto, un aumento significativo de la movilidad en el miembro

superior izquierdo as como una reduccin de su sintomatologa, y una

realizacin casi autnoma de algunos de los cambios posturales ms

importantes, permitiendo as el comienzo de la deambulacin. Por ello, la

presente investigacin demostr la efectividad de un programa de

fisioterapia basado en los mtodos Bobath y Perfetti as como la importancia

del comienzo precoz y del desarrollo prolongado de dicho programa para la

mejora de las mltiples limitaciones funcionales que presentan estos

pacientes.

3

NDICE

1. INTRODUCCIN.............................. Error! Marcador no definido.

2. OBJETIVOS ..................................... Error! Marcador no definido.

3. METODOLOGA ............................... Error! Marcador no definido.

3.1. Valoraciones.................................. Error! Marcador no definido.

3.2. Tratamiento. Protocolos de intervencin fisioterpicos en el Ictus.

.......................................................... Error! Marcador no definido.

4. DESARROLLO .................................. Error! Marcador no definido.

4.1. Resultados de la valoracin ............. Error! Marcador no definido.

4.2. Discusin ...................................... Error! Marcador no definido.

5. CONCLUSIONES .............................. Error! Marcador no definido.

6. BIBLIOGRAFA................................ Error! Marcador no definido.

4

1. INTRODUCCIN

La hemiplejia o hemiparesia es una alteracin de medio cuerpo por una

lesin piramidal en un hemisferio cerebral y que cursa con parlisis del

movimiento y/o alteracin de la sensibilidad en el lado opuesto1. Su clnica

es muy variada pues se encuentra condicionada por la zona, la extensin y

la respuesta del paciente a la lesin2.

La palabra ictus representa de forma genrica un grupo de trastornos que

incluyen el infarto cerebral y las hemorragias cerebral y subaracnoidea. Son

sinnimas las denominaciones de accidente cerebrovascular, ataque

cerebrovascular y apopleja3.

La incidencia de ictus en Espaa es muy elevada (170-200 casos

nuevos/ao por 100.000 habitantes)4. En cuanto a la prevalencia, podra

estimarse en 7% en hombres y 6% en mujeres, en mayores de 65 aos5,

incrementndose debido al descenso de la mortalidad causado por los

avances diagnsticos y la modificacin de factores de riesgo6. De ah que

cada vez sea mayor la proporcin de personas discapacitadas por esta

patologa as como su impacto econmico7.8.

Segn su naturaleza, podemos hablar de ictus:

- Isqumico: debido a embolias o formacin de cogulos tras paro

cardaco o ciruga cerebral/cardaca9.

- Hemorrgico: producido por la rotura de un vaso sanguneo en el

encfalo con extravasacin de sangre2,10.

Generalmente, estas patologas dejan importantes limitaciones e

incapacidades en la persona, por lo que es tarea del fisioterapeuta y del

equipo interdisciplinar intentar restaurar un nivel de autonoma que permita

5

a la persona volver a su domicilio en las mejores condiciones posibles,

fsicas y psquicas11.

Para mejorar los dficits motores del hemipljico se han sugerido

numerosos abordajes fisioterpicos, agrupndose conceptualmente en tres

grandes grupos12:

Tcnicas de compensacin: realizacin de movilizaciones asistidas con

pequeas resistencias dirigidas al hemicuerpo no afectado para

reentrenar las capacidades residuales del paciente12.

Tcnicas de facilitacin: su objetivo es facilitar o mejorar la calidad

del movimiento en el lado afecto. Existen tres mtodos:

- Mtodo Bobath o del neurodesarrollo: facilitacin de patrones

motores de postura y movimiento ms normalizados mediante la

inhibicin de los patrones patolgicos y la espasticidad, incorporando

el lado hemipljico en todas las fases del tratamiento.

- Mtodo Brunnstrm: control de sinergias bsicas.

- Mtodo Kabat o Facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP):

utilizacin de patrones de movimiento en diagonal o espiral12,13.

Tcnicas modernas: mtodos propuestos en los aos 80, destacando:

- Mtodo Perfetti o Ejercicio teraputico cognoscitivo: tcnica de

reeducacin sensitivo motora basada en ejercicios teraputicos

cognoscitivos de dificultad creciente. Para llevarlos a cabo se utilizan

el tacto, la propiocepcin y el lenguaje14,15.

- Reaprendizaje motor orientado a tareas: a travs del diseo de

estrategias para realizar movimientos tiles empleando el lado

afecto.

6

- Marcha sobre cinta rodante con suspensin parcial del peso

corporal13.

- Terapia del movimiento inducido mediante restriccin del lado sano:

tratamiento de la extremidad superior afecta mediante la realizacin

de tareas de dificultad progresiva12,13.

- Programas de fortalecimiento muscular y reacondicionamiento fsico:

para mejorar el estado cardiorrespiratorio, la fuerza y la resistencia

muscular16.

- Estimulacin sensitivo - motora asistida con robots: programa

informtico que proporciona feedback mediante seales acsticas y

visuales12.

Durante el tratamiento fisioterpico del paciente hemipljico, la

complicacin ms comn es el dolor de hombro11. Sus causas principales

son:

- Subluxacin glenohumeral: se facilita al adoptar posturas incorrectas o

al tirar del brazo afecto para trasladar al paciente17,18.

- Espasticidad y contracturas: incremento del tono muscular19 que

favorece los acortamientos en partes blandas y altera el ritmo

escapulohumeral20.

- Alteraciones del manguito rotador: msculos susceptibles a ser

traumatizados durante la fase flcida tras el ictus, incrementando el

dolor de hombro18.

La incidencia del mismo vara entre un 16% en pacientes con paresia

flcida, hasta un 84% en parlisis con importante espasticidad. Es ms

frecuente que aparezca en personas con hemiplejia izquierda17 y una vez

trascurridos 2 3 meses tras el Ictus18. El buen manejo de estos pacientes

7

puede reducir tanto la frecuencia de aparicin de hombro doloroso, como la

intensidad del mismo, mejorando as su pronstico funcional17.

La hemiplejia es la primera causa de discapacidad en Europa, siendo

indispensable la intervencin de profesionales en Fisioterapia6; de ah la

eleccin de una paciente con Ictus para la realizacin de un anlisis sobre

los resultados de la aplicacin de dos mtodos fisioterpicos (Bobath y

Perfetti) en este tipo de pacientes.

2. OBJETIVOS General: describir los resultados de la aplicacin de diferentes tcnicas

fisioterpicas en una paciente hemipljica de origen post - quirrgico

vascular cerebral.

Especficos:

A corto plazo:

- Reducir el dolor de hombro y mueca del lado afecto (izquierdo),

aumentar su rango articular y favorecer la actividad a ese nivel.

- Facilitar la aparicin de un tono adecuado en el hemicuerpo afecto

controlando las posibles reacciones asociadas.

A largo plazo:

- Mejorar la estabilidad del tronco, tanto en sedestacin como en

bipedestacin.

- Favorecer la funcionalidad y autonoma de la paciente mediante el

perfeccionamiento de las destrezas manipulativas y la reeducacin de

los cambios posturales y de la marcha.

8

3. METODOLOGA

Para alcanzar los objetivos, hemos desarrollado un estudio de tipo intra

sujeto analizando el comportamiento de algunas variables dependientes

(dolor de hombro y tono del lado hemiparsico) ante la utilizacin de

diferentes variables independientes (movilizacin de hombro;

electroterapia; mtodo Bobath; mtodo Perfetti). La paciente aprob por

medio de un consentimiento informado la intervencin y publicacin de la

informacin.

Se trata de una paciente de 67 aos hipertensa, que en el momento de la

primera visita presenta hemiparesia izquierda de cinco meses de evolucin

tras ciruga intracraneal, as como dolor de hombro izquierdo desde hace un

mes.

3.1. Valoraciones

Se realiz una evaluacin biopsicosocial consistente en:

a) Ficha de Anamnesis.

b) Evaluacin Fisioterpica basada en el modelo de Lpez Muoz et al.15

y en el de Rodrguez Garca et al.21:

1. Inspeccin general: valorando las asimetras corporales y la forma de

llegar la paciente a la consulta (caminando, en silla de ruedas, etc.).

2. Evaluacin subjetiva: relativa a los aspectos de comunicacin,

comprensin y actitud ante la terapia.

3. Palpacin: sea y muscular, centrada en las estructuras sintomticas

(hombro y mueca izquierdos).

9

4. Balance articular: plasmado en base al Sistema Internacional Neutral

022, 23, 24 en la tabla I.

5. Valoracin muscular a travs del ndice motor de Demeurisse25,26

(Anexo I).

6. Patrones posturales y de movimiento: se describe el patrn

predominante de actividad y de tono muscular en cada postura y en

cada regin corporal (cabeza, miembros superiores e inferiores), y si

hay o no patrones patolgicos de movimiento.

7. Exploracin neurolgica sensitiva y de los principales reflejos

osteotendinosos.

c) Exploracin mediante Escalas (Anexo I):

ndice de Barthel27.

Escala NIHSS28.

Escala Visual Analgica26.

Escala de depresin geritrica de Yesavage29.

Entre los resultados de la paciente destacan el dolor a la palpacin y

limitacin de la movilidad en las articulaciones glenohumeral y

radiocarpiana; hipotona de hemicuerpo izquierdo, especialmente de

cudriceps; alteracin de la sensibilidad en mano y pie izquierdos; ausencia

de reacciones de equilibrio y de proteccin as como incapacidad de realizar

cambios posturales desde el decbito supino. La totalidad de los datos

quedan reflejados en la tabla III.

10

3.2. Tratamiento. Protocolos de intervencin fisioterpicos en el paciente

con Ictus.

El programa de fisioterapia se realiz a lo largo de 18 semanas, con una

frecuencia de 3 sesiones semanales, para un total de 50 sesiones de 60

minutos cada una. El tratamiento se llev a cabo de manera domiciliaria en

das alternos, debido al agotamiento fsico que cada sesin supona para la

paciente.

En las sesiones se sigui una secuencia temporal de acuerdo a los objetivos

planteados y a la evolucin de la paciente, desarrollndose de la siguiente

manera:

1. Primera fase: las primeras semanas, las tcnicas estuvieron orientadas

al cumplimiento de los objetivos a corto plazo, realizando:

a) Aplicacin de electroterapia analgsica: en articulacin glenohumeral

izquierda, 20 minutos/da, durante 15 das.

b) Relajacin de la musculatura de las eminencias hipotenar y tenar:

movilizaciones especficas de pulgar y meique, facilitacin de la

pinza y trabajo de la dorsiflexin de mueca, pues tiende a la flexin

palmar.

c) Movilizacin autopasiva de miembro superior afecto: con las manos

entrecruzadas, la paciente debe llevar las manos al techo estirando

los codos, mientras facilitamos la activacin del trceps haciendo una

ligera compresin sobre l.

d) Trabajo de la faja abdominal: con las manos entrecruzadas, se le

pide que alcance un baln colocado en sus rodillas y luego lo traslade

de un lado a otro. La cabeza estaba flexionada, para conseguir una

mayor activacin de esta musculatura.

11

e) Trabajo de la musculatura gltea (imagen 1). Debemos evitar una

elevacin excesiva de glteos, ya que entonces se activa tambin la

musculatura paravertebral.

Imagen 1. Activacin de la musculatura gltea y de la faja abdominal a travs de la

facilitacin de la retroversin plvica.

f) Trabajo de abductores y aductores: colocando un baln entre las

piernas, la paciente debe intentar comprimirlo (trabajo de aductores).

Para los abductores, debe resistir un estmulo realizado hacia medial

sobre la cara externa de ambas rodillas.

g) Masoterapia regin cervical y dorsal: descontracturante

(amasamientos, fricciones y masaje funcional) y estiramientos en

trapecio, romboides, angular y supraespinoso izquierdos.

h) Relajacin del tono de la musculatura posterior de la pierna:

deslizamiento craneal sobre los bordes interno y externo de gemelos

y sleo al mismo tiempo que con la mano libre fijamos el empeine30.

i) Volteos: primero al lado sano (llevando en esa direccin la cabeza,

luego el miembro superior y por ltimo el inferior), y despus al lado

afecto de igual manera, teniendo especial cuidado con ese hombro

para que no quede comprimido debajo del tronco.

12

Casi todas estas maniobras fueron llevadas a cabo en decbito supino

ya que permite un mejor control de la actividad por parte del terapeuta.

2. Segunda fase: las semanas siguientes, la evolucin de la paciente

permite incluir actividades en sedestacin y bipedestacin,

centrndonos en los objetivos planteados a largo plazo, trabajando:

a) Paso de decbito supino a sedestacin (imagen 2): el movimiento se

favorece si la cabeza de la paciente est flexionada, para lo cual debe

mirar su mano afecta. Es muy importante que el cuerpo del terapeuta

acompae al del paciente en todo el proceso30.

Imagen 2. Facilitacin del paso de decbito supino a sedestacin contribuyendo a

la contraccin de la faja abdominal.

b) Actividades en sedestacin:

- Equilibrio de tronco: facilitamos el desplazamiento del peso de su

cuerpo hacia un lado y otro, quedando apoyados sus codos sobre la

camilla.

13

- Disociacin de cinturas escapular y pelviana: colocndonos delante de

la paciente le pedimos que toque con sus manos entrecruzadas las

nuestras, que van cambiando de posicin.

- Trabajo del hombro afecto: mediante la facilitacin del alcance, el

fortalecimiento isomtrico de msculos coaptadores y la movilizacin

pasiva de la articulacin glenohumeral para la normalizacin del ritmo

escapulohumeral.

- Ejercicios de propiocepcin de mano: ejercicios con balones de

diferentes tamaos para la mejora de las destrezas manipulativas.

- Ejercicios de Perffetti para extremidad superior izquierda para:

Aumento de la amplitud articular glenohumeral (imagen 3): el

paciente debe discernir en cul de las tres posiciones se

encuentra.

Mejora de la sensibilidad: ante tres texturas diferentes, con los

ojos cerrados debe reconocer cul le presentamos en cada

momento.

Imagen 3. Ejercicio Perfetti para miembro superior de reconocimiento de posiciones.

14

- Ejercicios Perfetti para extremidad inferior izquierda: sentada

sobre una silla, debe distinguir en cul de tres posibles posiciones

de flexin de rodilla hemos situado su extremidad18.

c) Paso de sedestacin a bipedestacin: primero inducimos la

contraccin del cudriceps mediante el desplazamiento del tronco de

la paciente hacia delante (imagen 4). Luego nos situamos junto al

lado afecto y cambiamos las tomas (una mano en rodilla y la otra

rodeando el glteo) para que pueda realizar fuerza sobre sus talones

a la vez que desplaza el tronco hacia delante.

Una vez que la paciente gana tono en esta musculatura, se trabaja la

secuencia completa de movimiento (imagen 5).

Imagen 4. Facilitacin del movimiento de anteversin plvica previo al paso de

sedestacin a bipedestacin.

15

Imagen 5. Facilitacin del paso de sedestacin a bipedestacin.

d) Actividad en bipedestacin (imagen 6): utilizada para conseguir un

buen control de tronco y pelvis. Una vez conseguido, facilitamos los

desplazamientos de la pelvis hacia un lado y otro para activar glteo

medio.

Imagen 6. Retroversin plvica en bipedestacin para facilitar la contraccin del glteo

mayor y de la faja abdominal.

16

e) Reeducacin de la marcha: situndonos junto al lado sano. Al

comienzo le colocamos un vendaje para corregir la desviacin en

equino- varo de su pie izquierdo, y en las ltimas sesiones una frula

tipo Dyna Ankle de Ottobock (imagen 7).

Imagen 7. Frula Dyna Ankle de Ottobock para facilitar el desarrollo de la

deambulacin.

Para realizar este plan de intervencin, se ha tenido en cuenta el protocolo

estandarizado de Roquer Gonzlez et al.31, siguiendo sus principios ms

importantes. Sin embargo, no se han seguido las recomendaciones de

tratamiento para el miembro superior afecto, pues ste propone la terapia

de restriccin del lado sano, que no se corresponde con los principios de

recuperacin de los patrones normales de movimiento del concepto Bobath.

17

4. DESARROLLO

4.1. Resultados de la valoracin

Se realiz una primera exploracin completa de la paciente el da 14 de

Noviembre de 2011 y otra al final del tratamiento (16 de marzo de 2012).

Se decidi no realizar ms valoraciones completas debido a la lenta

evolucin de la paciente a lo largo del programa, y por tanto, a la escasa

diferencia entre los resultados.

a) Anamnesis: tabla I.

b) Exploracin fisioterpica: se sigui el esquema de valoracin

mencionado anteriormente, obteniendo los resultados que aparecen en

la tabla II.

c) Escalas: en la tabla III se comparan sus resultados iniciales con los

finales, sealando aquellos aspectos que pueden tener relevancia para el

trabajo.

18

Historia clnica

- El 20 de mayo de 2011 es ingresada en su hospital de referencia, en el servicio

de Neurologa, por estos sntomas: malestar, imposibilidad en el habla, vmito

de color rojo y mordisco de lengua. Se realiza RM cerebral que muestra una

malformacin vascular cerebral por la que debe ser operada. Durante su

estancia en Neurologa experimenta un discreto empeoramiento, presentando

una ligera paresia de la extremidad inferior izquierda.

- El 6 de junio de 2011 es intervenida quirrgicamente de dicha malformacin

arteriovenosa mediante craneotoma, bajo anestesia general.

- El 14 de junio de 2011 es trasladada al hospital de Zaragoza. El diagnstico

principal es una hemipleja (hemiparesia) izquierda tras agravamiento post

quirrgico. Presenta un ndice motor grado I. Sensibilidad: reducida la analgsica

y la tctil del hemicuerpo izquierdo. Durante el ingreso, se realiza un programa

de rehabilitacin consistente en cinesiterapia pasiva y cuidados posturales.

- Finales de septiembre de 2011: alta hospitalaria, recomendando una

rehabilitacin ambulatoria. Barthel al ingreso: 35/100. Al alta: 45/100.

- Principios de noviembre de 2011: aparece dolor localizado en la cara anterior

de la articulacin glenohumeral y del brazo de intensidad 8 de 10 en la escala

EVA, relacionado con la realizacin de movimientos bruscos o con el final de la

amplitud articular.

Pruebas complementarias

Imagen 1. RX de ambas articulaciones glenohumerales, en las que se aprecia

un aumento considerable del espacio articular entre la cabeza del hmero y la

cavidad glenoidea del lado izquierdo a causa de su subluxacin.

Tabla I. Anamnesis.

19

Tipo de Exploracin

Resultado inicial Resultado final

Inspeccin general

Se traslada con silla de ruedas teniendo una importante inclinacin hacia lado derecho.

Sigue en silla de ruedas pero su postura es ms simtrica y estable.

Evaluacin subjetiva

- Le cuesta mucho fijar la mirada hacia su izquierda.

- Muy colaboradora pero con cierta prdida de memoria y atencin.

- Es capaz de fijar su mirada hacia el lado izquierdo durante unos segundos y est ms atenta.

Palpacin

- Dolor en cara anterior de la articulacin glenohumeral.

- Presencia de puntos gatillo en regin cervical y dorsal izquierda.

- Ligera inflamacin en la mueca izquierda.

- Ausencia de dolor glenohumeral. - Reduccin muy importante de las

zonas de tensin muscular cervicales y dorsales.

- Ausencia de inflamacin en la mueca izquierda.

Balance

articular

- Hombro: limitacin en flexin (90), abduccin (50) y rotacin externa (10).

- Codo: E/F: 0/20/135. Supinacin limitada (30).

- Mueca: gran limitacin en extensin (20) e inclinacin cubital (10).

- Cadera: ligera limitacin de la rotacin externa (40).

- Rodilla: cierta limitacin de la flexin (110) y de la rotacin externa (30).

- Hombro: mejora importante en flexin (120), abduccin (70) y rotacin externa (30).

- Codo: aumento de la flexin (145) y la extensin (0).

- Mueca: cierta mejora en extensin (45) y desviacin cubital (18).

- Cadera: no han variado los resultados.

- Rodilla: discreto aumento de la flexin (120).

Valoracin muscular

57/100 de ndice motor al comienzo. Hipotona marcada en la flexin de cadera, en la flexin de hombro y en pinza pulgar ndice.

83/100 al final del tratamiento, con importante mejora de la fuerza hacia la flexin de hombro y de cadera.

Patrones

posturales

y de

movimiento

Decbito supino: incapaz de pasar activamente a la posicin de decbito lateral. Sedestacin: - El tronco se encuentra inclinado

hacia el lado derecho, cargando ms peso sobre l.

- No aparecen reacciones de equilibrio ni de proteccin ante desequilibrios.

- Predominio de patrn flexor en extremidad superior izquierda.

Bipedestacin: - Requiere ayuda para la trasferencia a esta posicin desde la sedestacin.

Decbito supino: capaz de pasar de manera activa a la posicin de decbito lateral hacia el lado afecto. Sedestacin: - Mejora de la postura con facilidad de corregirla mediante ligeros estmulos. - Aparecen reacciones de desequilibrio al llevarla hacia el lado afecto. - Aparecen reacciones de proteccin en algn caso, pero son ms lentas de lo habitual.

Bipedestacin: - Necesita escasos estmulos para el

paso de bipedestacin a sedestacin.

20

Patrones

posturales

y de

movimiento

- Postura muy inestable por la marcada hipotona de cudriceps, que provoca una flexin de rodilla.

- Carga ms peso en el lado derecho y no es capaz de trasferirlo de un lado a otro.

- No puede realizar movimientos activos de los miembros superiores pues se desequilibra.

Deambulacin: imposible de realizar. - Cabeza: en supino suele estar inclinada al lado derecho.

- Miembros superiores:

Hombro izquierdo ms elevado. Tendencia a la flexin de codo y ligera de mueca, lo que limita la extensin de ambas articulaciones.

Carece de movimiento espontneo en el hombro afecto y tampoco resiste al movimiento pasivo.

Es incapaz de realizar actividades bimanuales. La manipulacin con el lado afecto es muy imprecisa a causa de la gran oposicin que ejerce el pulgar (aduccin excesiva).

- Miembros inferiores:

En supino nula actividad en aduccin.

En bipedestacin movilidad activa muy escasa e imprecisa.

En ninguna posicin es capaz de realizar un movimiento selectivo de las extremidades inferiores sin que aparezcan reacciones asociadas de flexin en el miembro superior afecto.

Tono: hipotona en hemicuerpo izquierdo y reacciones asociadas en flexin de M.M.S.S. y en extensin de M.M.I.I. al realizar actividades exigentes.

- Postura muy estable: capaz de mantenerse sin ningn apoyo o sujecin externa. Adems, ya no se produce la flexin de rodilla.

- Capaz de transferir peso de una a otra hemipelvis de forma analtica.

- Puede realizar movimientos activos con ambos miembros superiores sin desequilibrarse.

Deambulacin: an no puede realizarla de forma autnoma ya que tiende a desequilibrarse fcilmente hacia el lado afecto. - Cabeza: ha mejorado su alineacin en decbito supino.

- Miembros superiores:

Ha mejorado la movilidad del hombro y mueca afectos, residiendo todava la mayor dificultad en la extensin activa de codo.

Ha ganado movilidad espontnea del miembro superior afecto en las AVD y se ha reducido la aduccin de pulgar. Sin embargo, carece todava de habilidades motrices y an aparecen reacciones asociadas a este nivel.

- Miembros inferiores:

Aumento de la movilidad selectiva de miembro inferior en bipedestacin. Tambin se percibe algo de actividad a nivel de los flexores dorsales de tobillo, favoreciendo la marcha.

Continan apareciendo reacciones asociadas de flexin en el miembro superior izquierdo (menos frecuentes).

Tono: aumento del tono de hemicuerpo izquierdo y disminucin de las reacciones asociadas en miembro superior e inferior.

Exploracin

neurolgica

Sensibilidad: alteracin de la sensibilidad epicrtica en los dedos del pie y de la propioceptiva en mano y pie. Reflejos: hiporreflexia tricipital y rotuliana en lado izquierdo.

Sensibilidad: menor alteracin de la sensibilidad propioceptiva de mano y pie. Resto igual. Reflejos: sin cambios.

Tabla II. Resultados de la valoracin fisioterpica inicial y final.

21

Nombre de la escala Resultado inicial

Resultado final

Apreciaciones

ndice de Barthel

25

40

Disminucin importante de la dependencia de la paciente, que al comienzo del tratamiento era severa y en la actualidad es moderada, con cambios en aspectos como el uso del retrete, el traslado del silln a la cama y la deambulacin.

NIHSS

12

7

Mejora en la funcin motora del brazo afecto, que puede levantar a pesar de una claudicacin rpida, as como discreta mejora de la funcin de la extremidad inferior afecta.

EVA (dolor de hombro)

8

2

Reduccin notable del dolor en la articulacin glenohumeral a lo largo del tratamiento.

Escala de Depresin Geritrica

9

11

Situacin de depresin moderada en ambas valoraciones, con discreta mejora en aspectos relacionados con la ejecucin de actividades.

Tabla III. Resultados de la valoracin mediante escalas al comienzo y final de tratamiento.

Los resultados finales del tratamiento a destacar en relacin a los objetivos

planteados al comienzo son:

- Reduccin importante del dolor a nivel del hombro en la Escala EVA,

gracias al refuerzo del tono de la musculatura coaptadora de la cabeza

humeral.

- Incremento considerable de la movilidad pasiva y activa de la

articulacin glenohumeral izquierda, que permite una mayor utilizacin

de dicha extremidad durante las AVDs.

- Disminucin del bloqueo e inflamacin en la mueca izquierda,

mejorando as las destrezas manipulativas de la paciente.

22

- Aumento del rango articular de cadera y rodilla y de la fuerza muscular

para la flexin de cadera, que han permitido el comienzo de la

deambulacin, actividad imposible de realizar al comienzo del

tratamiento.

- Mejora del tono en hemicuerpo afecto y control de las reacciones

asociadas aumentando la estabilidad de la paciente y permitindole

mantener posturas de manera ms autnoma.

- Reduccin considerable del nivel de dependencia de la paciente as como

discreta mejora de su estado depresivo.

4.2. Discusin

Los resultados evidenciaron que la aplicacin de un programa de fisioterapia

basado en las metodologas Bobath y Perfetti produjeron una reduccin de

15 puntos en el ndice de Barthel y de 5 puntos en la escala NIHSS, lo cual

supone un efecto importante sobre la funcin motora de la extremidad

superior e inferior afectas y sobre la deambulacin. Al respecto de estos

hallazgos, Vargas et al.6 consideran que, si no se hubieran aplicado este

tipo de estrategias dirigidas a la modulacin del tono, no se habra logrado

el control del mismo para facilitar los patrones normales de movimiento.

Adems, creen que el programa es efectivo si se inicia de forma progresiva,

como en nuestro caso, comenzando con la modulacin del tono y siguiendo

con los cambios posturales para facilitar la actividad motora voluntaria.

Sin embargo, Flrez16 seala que no hay pruebas que indiquen que un

programa especfico sea mejor que el resto, as como Uribe et al18

consideran que el concepto Bobath no es superior a otros mtodos de

intervencin por la ausencia de evidencia disponible. Ante esta multiplicidad

de tcnicas, se entiende que ninguna es del todo eficaz, segn Arias20. Este

autor considera que tampoco la intensidad idnea de la terapia queda clara

23

en la bibliografa existente, aunque suelen ser recomendados entre 30 y 60

minutos de fisioterapia al da. En nuestro caso, el tratamiento diario no se

cumpli debido al agotamiento que produca en la paciente.

En cuanto al dolor de hombro, el tratamiento fisioterpico basado en

movilizaciones pasivas y activo-asistidas, as como electroterapia, gener

una reduccin del mismo en la escala EVA de 6 puntos. Garca et al.14

apoyan esta forma de tratamiento considerando la electroestimulacin y las

movilizaciones sin dolor activas y pasivas, la mejor opcin para el

tratamiento de la subluxacin glenohumeral.

En relacin al estado depresivo de la paciente, se ha observado una mejora

subjetiva del mismo evidenciada por una reduccin de 3 puntos en la Escala

de Depresin Geritrica. Nosotros consideramos que esto tiene

correspondencia con la reduccin del dolor de hombro y la mejora de la

funcin motora en nuestra paciente. Sin embargo, autores como Marco et

al.32 consideran que la existencia de depresin inicial es un indicador de

peores resultados funcionales finales, replantendonos as que sta sea una

de las causas de una lenta recuperacin en la paciente.

Finalmente, es importante mencionar que, a pesar de la importante

intervencin quirrgica que sta sufri y que dio a pensar que su evolucin

no fuera buena, su mejora funcional ha sido importante aunque con cierto

retraso en la consecucin de los objetivos planteados. Esto puede haberse

favorecido gracias al comienzo precoz del tratamiento fisioterpico que

obtuvo la paciente previamente de manera ambulatoria, y que tal como

consideran muchos autores6,16,20, mejora el resultado funcional por la mayor

capacidad de reorganizacin cerebral que aparece en ese momento.

24

5. CONCLUSIONES

1. Fue fundamental realizar una evaluacin fisioterpica que recogiera toda

la informacin necesaria para organizar el enfoque teraputico ms

adecuado en relacin a los problemas especficos de nuestra paciente.

2. La intervencin fisioterpica basada en el mtodo Bobath y el Perffetti

produjo una mejora muy significativa en la funcionalidad de la

extremidad superior afecta, la realizacin de los cambios posturales y el

comienzo de la deambulacin.

3. El programa tambin fue importante en la mejora del estado depresivo

de la paciente, a pesar de que ste haya podido retrasar su recuperacin

funcional.

4. Por ltimo, creemos que el comienzo precoz y la realizacin prolongada

en el tiempo del tratamiento fisioterpico fue determinante para la

mejora funcional de la paciente a pesar de las caractersticas que sta

presentaba.

25

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30

ANEXOS

31

ANEXO I. ESCALAS

Escala I. ndice de Barthel: medida genrica que valora el nivel de independencia con

respecto a la realizacin de algunas AVDs. Segn su puntuacin, el grado de dependencia

puede ser: total (

32

Escala II. Escala de NIHSS: realiza una valoracin global de los dficits neurolgicos del

paciente, definiendo as la gravedad del cuadro.

33

Escala III. ndice motor de Demeurisse: mtodo de puntuacin de la fuerza muscular del

lado paralizado mediante la valoracin de la accin de seis msculos claves, en posicin de

sedestacin .

Escala IV. Escala Visual Analgica (EVA): mide numricamente el dolor al marcar

el punto de la lnea que mejor lo describe, adquiriendo un valor entre O y 10.

34

Escala V. Escala de depresin geritrica de Yesavage: cuestionario de 15 preguntas cuyo

contenido se centra en aspectos cognitivo conductuales relacionados con las caractersticas

especficas de la depresin en el anciano. Puntuacin: normal (0-4); depresin leve (5-8);

depresin moderada (9-11) y depresin severa (12-15).