Tratamiento médico-quirúrgicode la Poliposis Nasosinusal (PN)

Alfonso del CuvilloUnidad de Rinología y Asma

Hospital de Jerez

PN: fenotipo diferenciado de RSC

Pólipos edematosos/fibrosos bilaterales con afectación del sentido del olfato

Prevalencia elevada (2-4%)

< Afectación que RSCsPN (SNOT-22) pero > gravedad (recurrencia, síntomas, asma)

Elevado coste (> RSCsPN)

Desconocimiento historia natural, factores pronósticos, endotipos...

Patrón inflamatorio característico intenso y complejo:

Infiltrado eosinófilo

Citoquinas Th2

IgE total y específicas elevadas a nivel local (alta prevalencia de sensibilización alérgica)

Date of download: 3/21/2017

Modified From: Medical Therapies

for Adult Chronic Sinusitis. A

Systematic Review. Rudmik, Luke

L. JAMA. 2015;314(9):926-939.

doi:10.1001/jama.2015.7544

Proposed Mechanisms of Action for

Chronic Sinusitis Medical Therapies

GM-CSF indicates granulocyte-macrophage

colony-stimulating factor;

IL, interleukin;

LO, lipoxygenase;

NF-κB, nuclear factor κ enhancer of B cells;

TGF, transforming growth factor;

TH2, T helper 2;

TNF, tumor necrosis factor.

Figure Legend:

Dupilumab

Reslizumab

Tratamientos de primera línea: corticoides

tópicos intranasales (CIN)

Mejoran de forma moderada la puntuación de combinaciones de síntomas (MQ). Beneficio moderado para bloqueo nasal (MQ) y pequeño para rinorrea (LQ) frente a placebo o no hacer nada

Poca información sobre efecto en la calidad de vida (LQ)

Reducen de forma moderada el tamaño de los pólipos (LQ)

Efectos adversos: riesgo de epistaxis alto (HQ) poco relevante y de irritación local (LQ)

Chong, L. Y. et al. Intranasal steroids versus placebo or no intervention for

chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, (2016)

• Reducen inflamación, permeabilidad vascular y liberación de glicoproteinas de

las glándulas mucosas.

• Máximo grado de respaldo científico con 6 MA (> 40 RCTs)

• Mejoran todos los síntomas, tamaño de pólipos, tasa de recurrencia postQx

Rudmik, Luke L et al. Medical Therapies for Adult Chronic Sinusitis. A Systematic

Review. JAMA. 2015

Cuestiones por dilucidar: CIN

High-dose versus low-dose

Chong, L. Y. et al. Different types of intranasal steroids for chronic rhinosinusitis.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, (2016)

High-dose versus low-dose

Cuestiones por dilucidar: CIN

Chong, L. Y. et al. Different types of intranasal steroids for chronic rhinosinusitis.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, (2016)

Cuestiones por dilucidar: CIN

High-dose versus low-dose

Diferencia entre distintos CIN

(1ª vs 2ª generación y 2ª entre ellos)

Diferencia entre diferentes métodos de aplicación tópica

Gotas vs spray vs nebulización/irrigación

Dispositivos de liberación retardadaForwith, K. D. et al. RESOLVE: bioabsorbable steroid-eluting sinus implants for in-office treatment of recurrent sinonasal polyposis aftersinus surgery: 6-month outcomes from a randomized, controlled, blinded study. Int. Forum Allergy Rhinol. (2016)

Han, J. K. et al. RESOLVE: a randomized, controlled, blinded study of bioabsorbable steroid-eluting sinus implants for in-office treatment of recurrent sinonasal polyposis. Int. Forum Allergy Rhinol. 4, 861–870 (2014).

Bardaranfar, M. H. et al. The effect of an absorbable gelatin dressing impregnated with triamcinolone within the olfactory cleft onpolypoid rhinosinusitis smell disorders. J. Rhinol. 28, 172–175 (2014).

Inyección intrapolipoideaKırıs, M. et al. Intrapolyp steroid injection for nasal polyposis: Randomized trial of safety and efficacy. Laryngoscope (2016)

Chong, L. Y. et al. Different types of intranasal steroids for chronic rhinosinusitis.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, (2016)

Tratamiento de primera línea:

Lavados Nasales

Poca calidad de los estudios de investigación (LQ)

Mejoran calidad de vida relacionada con la enfermedad

No presentan efectos adversos

Sólo hay respaldo científico para los lavados nasales utilizando volúmenes elevados (>150 ml)

Chong, L. Y. et al. Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database

of Systematic Reviews 2016, CD011995 (2016)

Tratamiento de rescate:

corticoides sistémicos

Mejora grande de la puntuación de combinaciones de síntomas (LQ) a dos o tres semanas pero el efecto revierte a medio plazo (10 semanas).

Mejoran de forma importante la calidad de vida relacionada con la salud a corto plazo (LQ)

Sumados a CIN reducen de forma importante el tamaño de los pólipos y la afectación en la TC (VLQ). Se desconoce el efecto a medio plazo.

Efectos adversos: riesgo relativo > 3 de molestias gastrointestinales y de insomnio (LQ)

Head, K. et al. Short-course oral steroids alone for chronic rhinosinusitis.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, (2016).

Head, K. et al. Short-course oral steroids as an adjunct therapy for chronic

rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, (2016)

Tratamiento de 2ª línea:

antagonistas de los leucotrienos

5 RCTs y 7 series de casos, todos con mejorías significativas

El tamaño del efecto para la mejora en los síntomas es pequeño y no diferente de los CIN

El riesgo de error es moderado (LQ)

3 RCTs informaron de mejoría en parámetros objetivos (endoscopia, rinomanometría, olfatometría)

Wentzel, J. L. et al. Leukotriene antagonists in nasal polyposis: A meta-analysis

and systematic review. Am. J. Rhinol. Allergy 27, 482–489 (2013).

Tratamiento de 2ª línea:

antibióticos

Resultados poco concluyentes debido a baja o muy baja calidad de los estudios (riesgo de error elevado)

Se excluyeron del metanálisis estudios con tratamiento antibiótico postquirúrgicoVarvyanskaya, A. & Lopatin, A. Efficacy of long-term low-dose macrolide therapy in preventingearly recurrence of nasal polyps after endoscopic sinus surgery. Int. Forum Allergy Rhinol. 4,533–541 (2014)

El riesgo de efectos adversos, gastrointestinales sobre todo, es elevado

La recomendación es tratar las reagudizaciones infecciosas (rinorrea mucopurulenta) con antibioterapia de corta duración (LQ).

Head, K. et al. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, CD011994 (2016).

Tratamientos de 2ª línea:

antihistamínicos / inmunoterapia para la alergia

En torno a un 60% de los pacientes con PN presentan sensibilización alérgica

1 RCT demuestra mejoría de síntomas sin cambios en el tamaño de los pólipos con cetirizina

Haye, R, Aanesen, JP, Burtin, B, Donnelly, F, Duby, C. The effect of cetirizine on symptoms and signs of nasal polyposis. J Laryngol Otol 1998

1 revisión sistemática no encontró RCTs de inmunoterapia en pacientes con PN, sólo 7 series de casos:

Disminución de las puntuaciones de síntomas

Menos hallazgos endoscópicos de enfermedad a corto plazo

Mejora de los signos radiográficos

Menos cirugía de revisión, visitas al especialista y consumo de corticoides orales o tópicos

Respaldo científico débil y de baja calidad

DeYoung, K., Wentzel, J. L., Schlosser, R. J., Nguyen, S. A. & Soler, Z. M. Systematic review of immunotherapy for chronic rhinosinusitis. Am. J. Rhinol. Allergy 28, 145–150 (2014)

Tratamientos cuasi-experimentalesDesensibilización a la aspirina en AERD

11 estudios, la mayoría no RCTs

Mejoría significativa en puntuación de síntomas, disminución del uso de corticosteroides y de cirugíade revisión.

Pocos pacientes en los estudios

Tasa de efectos adversos muy elevada (12,5-23%)

Xu, J. J. et al. Aspirin desensitization for aspirin-exacerbated respiratory disease (Samter’s

Triad): A systematic review of the literature. Int. Forum Allergy Rhinol. 3, 915–920 (2013)

Tratamientos sin indicación actual:

anticuerpos monoclonales

Anti Ig E (omalizumab)

Reducción significativa en tamaño de pólipos, puntuación de la TC y puntuación de síntomas de vías respiratorias y afectación de la QoL.

Sin cambio en mediadores inflamatorios séricos ni de secreciones nasales

Anti IL-5 (mepolizumab/reslizumab)

Reducción significativa del tamaño de los pólipos, eosinofilia sérica y niveles de ECP sérica

Sin cambios en las puntuaciones de síntomas

Bachert, C., Zhang, L. & Gevaert, P. Current and future treatment options for adult

chronic rhinosinusitis: Focus on nasal polyposis. J. Allergy Clin. Immunol. (2015)

Anti IL-4/IL-13 (Dupilumab)

Reducción significativa en el tamaño de los pólipos, puntuación de la TC, puntuación de los síntomas (incluido la pérdida de olfato), calidad de vida (SNOT-22), mejoría de la función pulmonar y del control del asma comórbida.

Comparativa entre diferentes guías clínicas

Adaptado de: Rudmik L. Medical therapies for Adult Chronic Sinusitis. A systematic review. JAMA. 2015

Alobid, I. et al. SEAIC-SEORL. Consensus Document on Nasal Polyposis. POLINA Project. J. Investig. Allergol. Clin. Immunoll. 21 Suppl 1, 1–58 (2011)

Consenso español PN Polina 2011

++

++

++ (si asma o EREA)

++ (si alergia)

++ (si alergia)

++ (polipectomia médica)

+ (signos de infección)

+ (signos de infección)

+

No disponible

+

-

Tratamiento quirúrgico para la PN

Respaldo científico de muy bajacalidad

No hay superioridad en cuanto a puntuación de síntomas y a medidasde calidad de vida

Mucho mayor reducción del tamañoendoscópico de los pólipos de dudosa relevancia clínica

No hay datos en cuanto a técnicas(polipectomía, FESS, EESS)

Rimmer, J., Fokkens, W., Chong, L. Y. & Hopkins, C. Surgical versus medical interventions for chronic

rhinosinusitis with nasal polyps. Cochrane database Syst. Rev. 12, CD006991 (2014)

Sharma, R., Lakhani, R., Rimmer, J. & Hopkins, C. Surgical interventions for chronic rhinosinusitis with nasal

polyps. The Cochrane database of systematic reviews 11, CD006990 (2014)

Papel de la cirugía en la PN

Retrasar la cirugía se asocia con más impacto en la salud (SNOT-22) y necesidades de atención sanitaria mayores.

Hopkins C. Does time to endoscopic sinus surgery impact outcomes in chronic rhinosinusitis? Prospective findings from the nationalcomparative audit of surgery for nasal polyposis and chronic rhinosinusitis. Rhinology 2015; 53 (1)

Benninger MS. Early versus delayed endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis: impact on health careutilization. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Mar; 152(3).

Los tratamientos médicos no son inocuos: 1 ciclo corticoides orales cada 2 años favorece a la cirugía en cuanto a efectos adversos, calidad de vida y costes del tratamiento

Leung RM y cols. When do the risks of repeated courses of corticosteroids exceed the risks of surgery? Int Forum Allergy Rhinol. 2014 Nov;4(11)

La cirugía de la PN mejora síntomas y calidad de vida al menos igual que el tratamiento médico y mejora el efecto del tratamiento médico tras la intervención

Georgalas C y cols. Evidence-based surgery for chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps. Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4).

La cirugía mejora QoL, parámetros clínicos y funcionales del asma, sin diferencia vs tto medico

Proimos E y cols. The effect of functional sinus surgery on patients with asthma and CRS with nasal polyps. Rhinology 2010; 48(3).

Zhang Z y cols. Quality of life improvement from sinus surgery in chronic rhinosinusitis patients with asthma and nasal polyps. IntForum Allergy Rhinol. 2014 Nov;4(11)

de Bruin, R. J. M., Hage, R., van der Zaag-Loonen, H. & van Benthem, P. P. G. Rapid review: sinonasal surgery vs. medical therapy forasthma in patients with chronic rhinosinusitis with or without nasal polyps. Eur. Arch. Oto-Rhino-Laryngology 273, 2295–2304 (2016)

Futuro próximo? en el tratamiento de la PN

Anticuerpos monoclonales:

Modulación Ig E

IL 4, IL 5, IL 13

SIGLEC (lectinas del tipo Igs que fijan el ácido sialico)

TSLP (Linfopoyetina del estroma tímico)

Biomarcadores endotipo

GATA-3 DNAzyme

Lactococcus Lactis modificado genéticamente

Willson, T. J., Naclerio, R. M. & Lee, S. E. Monoclonal Antibodies for the Treatment of Nasal

Polyps. Immunol. Allergy Clin. North Am. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2017.01.008

Bachert, C., Zhang, L. & Gevaert, P. Current and future treatment options for adult chronic

rhinosinusitis: Focus on nasal polyposis. J. Allergy Clin. Immunol. (2015)

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