TRATAMIENTO MELANOMA ESTADIO IV

RESECADO MARÍA JOSÉ VILLANUEVA

SERVICIO ONCOLOGÍA MÉDICA

COMP. Hospitalario Universitario VIGO

30 SEPTIEMBRE 2016

OPCIONES TERAPÉUTICAS ENFERMEDAD METASTÁSICA

METASTASECTOMÍA

QUIRÚRGICARADIOTERAPIA INMUNOTERAPIA

INHIBICIÓN

VÍA MAPKINHIBICIÓN CKIT QUIMIOTERAPIA

MET

AST

ASE

CTO

MÍA

:

•RADICAL:

•LESIONES ÚNICAS DEBUT

•PACIENTES OLIGOMETASTÁSICOS

•ERRADICACIÓN DE ENFERMEDAD RESIDUAL TRAS TRATAMIENTO SISTÉMICO

• PALIATIVA

RA

DIO

TER

AP

IA •ENFERMDAD LIMITADA•RADIOCIRUGÍA CEREBRAL O VISCERAL

•ENFERMEDAD AVANZADA

•RADIOTERAPIA EXTERNA PALIATIVA IN

MU

NO

TER

AP

IA:

•INTERLEUKINA 2

•Ac antiCTLA-4:

•IPILIMUMAB

•Ac anti PD-1

•PEMBROLIZUMAB

•NIVOLUMAB

•OTROS CHECKPOINT INMUNOLÓGICOS

INH

IBIC

IÓN

DE

LA V

ÍA M

AP

K:

• INHIBICIÓN B-RAF:

•DABRAFENIB

•VEMURAFENIB

• INHIBICIÓN MEK:

•TRAMETINIB

•COBIMETINIB

•Binimetinib

•Selumetinib

INH

IBIC

IÓN

CK

IT: •MELANOMA

ACRAL O MUCOSA CKIT POSITIVO (20%)

QU

IMIO

TER

AP

IA:

•DTIC

•TEMOZOLOMIDA

•FOTEMUSTINA

LOCALES SISTÉMICOS

LA CIRUGÍA ÚNICA POSIBILIDAD DE CURACIÓN/PROLONGACIÓN DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES SELECCIONADOS CON ENFERMEDAD METASTÁSICA

INDICACIÓN DE CIRUGÍA EN MELANOMA ESTADIO IV

Ollila DW. Et al Metastasectomy for recurrent stage IV Melanoma J Surg Oncol 1999; 71: 209-213

ESTADIO IV 57%-86% AFECTACIÓN INICIAL ÚNICO ÓRGANO

Barth A et al. Prognostic factors in 1521 melanoma patients with distant metastases J Am Coll Surg 1995; 181: 193-201Essner R et al. Contemporary surgical treatment of advanced-stage melanoma. Arch Surg 2004; 139: 961-966; Discussion 966-967.

ERA QUIMIOTERAPIA POCA TASA RESPUESTA, ESCASAS POSIBILIDADES SUPERVIVENCIA

CONTEXTO HISTÓRICO

ESTADIOS IV:

7% (211/3028 pacientes tratados) SUBSIDIARIOS

METASTASECTOMÍA CON INTENCIÓN RADICAL

FACTIBLE RESECCIÓN DE RECURRENCIA TRAS METASTASECTOMÍA

La disminución de la carga tumoral permite a sistema inmune del paciente funcionar de forma más eficienteLas metástasis pueden metastatizar la resección de la mismas puede contribuir a la supervivencia global

TEORÍAS ACERCA DE LA MEJORÍA EN LA SUPERVIVENCIA DE LA METASTASECTOMÍA

Morton et al. Long-term cure after complete resection and adjuvant immunotherapy for distant melanoma metastases J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 8534)

ESTUDIO RETROSPECTIVO

Metastasectomy for distant metastatic melanoma: analysis of data from the first Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-I). Ann Surg Oncol. 2012 Aug;19(8):2547-55

ESTUDIO EN FASE III MULTICÉNTRICO ALEATORIZADO EN MARCHACOMPARACIÓN CIRUGÍA FRENTE TTO SISTÉMICO COMO TRATAMIENTO INICIAL DE MELANOMA RESECABLE

RESULTADOS HISTÓRICOS CIRUGÍA EN MELANOMA ESTADIO IV

161/291 Estadio IV (55 %) CIRUGÍA +/- SISTÉMICO

MEDIANA DE SUPERVIVIENCIA: 15.8 frente a 6.9 meses SUPERVIVIENCIA A 4 AÑOS: 20.8% frente a 7.0 %

(p < 0.0001; hazard ratio 0.406)

CIRUGÍA +/- TTO SISTÉMICO FRENTE A TTO SISTÉMICO EXCLUSIVO

ESTUDIO PROSPECTIVO FASE IISUPERVIVENCIA 4 años: 31%.

MEDIANA SUPERVIVENCIA: 21 MESES64 Extirpación R0 TODAS MTX/77 seleccionados para cirugía

A PHASE 2 TRIAL OF COMPLETE RESECTION FOR STAGE IV MELANOMA Sosman et al. Cancer 2011; 117: 4740

BCG + Canvaxin (BCG-Canvaxin) o BCG + placebo (BCG-placebo).

496 estadio IV aleatorización 1:1256 pacientes disponibles seguimiento

ESTUDIO EN FASE IIITTO AYUVANTE TRAS METASTASECTOMIA

SUPERVIVENCIA 5 Y 10 AÑOS43% Y 33,3% GRUPO VACUNA + BCG42.5% Y 36,4% GRUPO PLACEBO + BCG

Multicenter SelectiveLymphadenectomy Trial (MSLT-I).

Southwest Oncology Group

CIRUGÍA TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

OLIGOMETASTÁSICOS COMPLETAMENTE

RESECABLES,

SOBRE TODO LDH Y PROTEÍNA S100B

NORMALES

METÁSTASIS CEREBRALES

RT ESTEROTÁXICA Y CIRUGÍA IGUALMENTE

EFICACES

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE

PUEDE VALORARSE PREVIO A EXCISIÓN

QUIRÚRGICA

CIRUGÍA PALIATIVA

VALORAR COMBINACIÓN CON RT

POSTOPERATORIA CONTROL LOCAL

GUÍAS EUROPEAS INTERDISCIPLINARES 2016INDICACIÓN CIRUGÍA MELANOMA ESTADIO IV

Eur J Cancer. 2016 Aug;63:201-17

RESULTADOS METASTASECTOMÍA CURACIÓN EN ALGUNOS CASOS AUMENTO SUPERVIVENCIA AL DOBLE EN ESTUDIO RETROSPECTIVO SEER DATABASE (1988-2006)*

*Wasif B et al. Does metastasectomy improve survival in patients with stage IV melanoma? A Cancer Registry analysis of Outcomes. J Clin Oncol 2011; 204: 111-115

LA RECIDIVA TRAS LA METASTASECTOMÍA PUEDE REFLEJAR ENFERMEDAD OCULTA NO DETECTADA POR TÉCNICAS DE IMAGEN MICROMETÁSTASIS LATENTES/VEGETATIVAS EN ESPERA DE CONDICIONES ADECUADAS DE PROLIFERACIÓN

CAMBIO DE PARADIGMA TRATAMIENTO SISTÉMICO DESDE 2011

Ollila D ET AL. Metastasectomy for Stage IV Melanoma in the Era of Effective Systemic. Critical Reviews in Oncogenesis 2016; 21: 37-55

DIVERSOS FÁRMACOS EN LA ACTUALIDAD PARA ENFERMEDAD METASTÁSICA

AUSENCIA DE ENSAYOS PROSPECTIVOS SOBRE LA SECUENCIA Y EL MOMENTO DE TRATAMIENTO SISTÉMICO EN ESTADIO IV

SOPESAR VENTAJAS E INCONVENIENTES DE CADA ENFOQUE

IMPORTANCIA DEL ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR PARA AUMENTAR LA SUPERVIVIENCIA

CAMBIO DE PARADIGMA INDICACIONES QUIRÚRGICAS DESDE 2011

7 FÁRMACOS EN LA ACTUALIDAD PARA

ENFERMEDAD METASTÁSICA

NUEVOS FÁRMACOSMAYOR EFICACIA

NUEVOS HORIZONTES METASTASECTOMÍA

ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA RESIDUAL

PROGRESIÓN LOCALIZADA

CIRUGÍA INICIAL ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA

TIPOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN LA ACTUALIDAD

CIRUGÍA INICIAL DE METÁSTASIS RESECABLES:DEBUT METASTÁSICO:RESECCIÓN DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICO METACRÓNICA

CIRUGÍA DE ENFERMEDAD RESIDUAL

CIRUGÍA DE ENFERMEDAD EN PROGRESIÓN DURANTE TRATAMIENTO SISTÉMICO

CIRUGÍA PALIATIVA: ENFERMEDAD SINTOMÁTICA EN AUSENCIA SITUACIÓN TERMINAL

INTENCIÓN RADICAL ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA

INTENCIÓN PALIATIVA

ESCENARIOS CLÍNICOS CIRUGÍA ENFERMEDAD RESECABLE

Br J Cancer. 2012 Jul 24;107(3):422-8. Serum markers LDH and S100B predict independently disease outcome in melanoma patients with distant metastasis.

ESTADIO IV RESECADO.INDICACIÓN TRATAMIENTO ADYUVANTE ??? INTERFERÓN IPILIMUMAB

EN CURSO ESTUDIOS ANTIPD-1

FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOSIntervalo metástasis menor 36 mesesPresencia de metástasis múltiplesPresencia de síntomas

OLIGOMETASTÁSICO DEBUT RESECABLE

PRIMARIO DESCONOCIDO Y LOCALIZACIÓN ÚNICA

DIAGNÓSTICO TRAS RESECCIÓN DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICA

PRIMARIO CONOCIDO + OLIGOMETASTÁSICO DE DEBUT

CUTÁNEA/SUBCUTÁNEA/GANGLIONAR M1aMETÁSTASIS PULMONARES M1bMETÁSTASIS CEREBRALES M1c

SE VALORARÁ RESECCIÓN QUIRÚRGICA

OTRAS LOCALIZACIONES SUELE SER MÚLTIPLES O CON ENFERMEDAD OCULTA TTO SISTÉMICO Y VER EVOLUCIÓN

ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICO METACRÓNICA RESECABLE Aparición de nuevas metástasis en el transcurso de la enfermedad

ESTUDIO DE EXTENSIÓN PET/TC + RM craneal + analítica con LDH, S100B

CRITERIOS DE RESECABILIDAD

DISPONIBILIDAD DE TÉCNICAS POCO INVASIVAS SIEMPRE QUE SEA POSIBLE (TORACOCOSPIA, SUPRARRENALECTOMÍA LAPAROSCOPIA…)

PRIMARIO CONTROLADOBUEN ESTADO GENERALAFECTACIÓN OLIGOMETASTÁSICA

FASE III: COMPARACIÓN NIVOLUMAB FRENTE A IPILIMUMAB TRAS RESECCIÓN COMPLETA ESTADIO IIIB/C o IV (NCT02388906). PENDIENTE DE RESULTADOS.

FASE III cooperative group trial (S1404) COMPARACIÓN PEMBROLIZUMAB FRENTE A INTERFERÓN A DOSIS ALTAS ESTADIO III ALTO RIESGO o IVA TRAS RESECCIÓN COMPLETA. RECLUTANDO

ESCENARIOS CLÍNICOS CIRUGÍA ENFERMEDAD RESIDUALTRAS RESPUESTA DURADERA Y SUSTANCIAL A TRATAMIENTO SISTÉMICOVALORACIÓN INDIVIDUALIZADA Y EN COMITÉ MULTIDISCIPLINAR

*Post-operative survival following metastasectomy for patients receiving BRAF inhibitor therapy isassociated with duration of preoperative treatment and elective indication J Surg Oncol 2015; 111: 980-984

PACIENTES CON BUENA RESPUESTA A IL-2, IPILIMUMAB, ANTIPD1 CIRUGÍA DE RESCATE DE ENFERMEDAD RESIDUAL (SIN BENEFICIO DEMOSTRADO EN SUPERVIVENCIA ACTUALIDAD)NÚMERO SIGNIFICATIVO DE PACIENTES CON INTERVALO LIBRE DE PROGRESIÓN PROLONGADO CON CIRUGÍA RESCATE

- CONTINUACIÓN TRATAMIENTO PREVIO:- DIFERENCIA ENTRE ENFERMEDAD RESIDUAL

(FACULTATIVO)/PROGRESIÓN LOCALIZADA (OBLIGADO). - DURACIÓN TRATAMIENTO DE CONTINUACIÓN:

- DESCONOCIDO TRAS RESECCIÓN ENF RESIDUAL- HASTA PROGRESIÓN TRAS RESECCIÓN PROGRESIÓN LOCALIZADA

Treatment of oligometastases after sucessful immunotherapy. Semin radiat oncol 2006; 16: 131.

RESECCIÓN ENFERMEDAD RESIDUAL

TRAS INMUNOTERAPIA

TRAS INHIBIDORES DE BRAF/MEK

MEDIANA RESPUESTA 9-12 MESESMEDIANA SUPERVIVENCIA UNOS 2 AÑOS, MAYOR M1a or M1b disease ó CON LDH NORMAL VALORAR RESECCIÓN EN ENFERMEDAD RESIDUAL TRAS TTO > 12 MESES(CUMPLEN CRITERIOS 1% PACIENTES*, 90% CON ESTADIO M1C)

- VALORAR RT CONSOLIDACIÓN (MELANOMA RESEARCH 2015TRAS RESECCIÓN O TRAS RESPUESTA COMPLETA

(CONSOLIDACIÓN RESPUESTA EN TERRITORIOS GANGLIONARES) EFECTO ABSCOPAL?

Induction vemurafenib followed by consolidative radiation therapy for surgically incurable melanoma. Melanoma Res. 2015 Jun;25(3):246-51

LA RT podría potenciar actividad antiCTLA4/ANTI PD1

Filippi AR et al. Radiother Oncol 2016; 120: 1-12Theurch S et al Cancer Immunol Res 2016; 744-754Krcik EM. Radiol Technol 2016; 88: 123-128

ESCENARIOS CLÍNICOS CIRUGÍA ENFERMEDAD EN PROGRESIÓN

*Post-operative survival following metastasectomy for patients receiving BRAF inhibitor therapy is associated with duration of preoperative treatment and elective indication J Surg Oncol 2015; 111: 980-984

APLICACIÓN CRITERIOS RECIST IMMUNORRELACIONADOS VALORAR RESPUESTA TARDÍAPROGRESIÓN LOCALIZADA DESPUÉS DE RESPUESTA INICIAL VALORAR RESECCIÓN

*RESECCIÓN DE PROGRESIÓN LOCALIZADA CON RESPUESTA MANTENIDA EN LOCALIZACIONES RESTANTES (CUMPLEN CRITERIOS 6% PACIENTES*, 90% CON ESTADIO M1C)

TRATAMIENTO INHIBIDOR BRAF DURANTE > 12 MESES MEDIANA DE SUPERVIVENCIA POSTOPERATORIA 16 MESES FRENTE A TTO < 12 MESES: 4 MESES.

- CONTINUACIÓN TRATAMIENTO PREVIO TRAS RESECCIÓN DE PROGRESIÓN LOCALIZADA.

TRAS INHIBIDORES DE BRAF

TRAS INMUNOTERAPIA

PROGRESIÓN LOCALIZADA TRAS TTO PROLONGADO VALORAR COMBINACIÓN DE TTO LOCAL + ADMINISTRACIÓN CONTINUADA DE INHIBIDOR BRAF.

VALORAR RT A LA PROGRESIÓN LOCALIZADA

Kropp LM at al. J. Immunother 2016 Sept 21

SELECCIÓN PACIENTES MAYOR PROBABILIDAD BUENOS RESULTADOS A LARGO PLAZO TRAS RESCATE QUIRÚRGICO

ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA TTO DABRAFENIB -TRAMETINIB

ALGORITMOS POR LOCALIZACIONES TUMORALES

METÁSTASIS CEREBRALES

INCIDENCIA

INCIDENCIA ESTIMADA PARA 2015 DE CÁNCER EN ESPAÑA:MELANOMA 13º PUESTO

METÁSTASIS CEREBRALES: MELANOMA 3º CAUSA de MTX

CEREBRALES, TRAS CÁNCER DE PULMÓN Y DE MAMA.

Neurosurg Clin N Am. 1996;7(3):337. ESTE TROPISMO PUDIERA TENER

RELACIÓN CON ORIGEN EMBRIONARIO DE MELANOCITOS EN CRESTA NEURAL

SOLO EL 7% PRESENTES AL DIAGNÓSTICO

INTERVALO ENTRE DIAGNÓSTICO PRIMARIO Y MTX CEREBRALES:

MEDIANA 3,4 AÑOS CON AMPLIO MARGEN

MTX CEREBRALES: RESPONSABES DEL 20 AL 54% DE MUERTES POR MELANOMA. Ann Surg Oncol. 1996;3(2):118.

LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE: Arch Neurol. 1988;45(7):741. 80% HEMISFERIOS CEREBRALES 15% CEREBELO 5% EN TRONCO

25%-40% ÚNICAS

DS-(DISEASE SPECIFIC) GPA EN METÁSTASIS CEREBRALES DE MELANOMA

MELANOMA

MAMA PULMÓN

MICROCÍTCO

RENAL DIGESTIVO

NO NECESARIAMENTE UNA FASE FINAL DE LA ENFERMEDAD NECESIDAD AJUSTAR TRATAMIENTO POR GRUPOS PRONÓSTICOS

J Clin Oncol. 2012;30(4):419.

*LA PROGRESIÓN EN SNC EN AUSENCIA DE PROGRESIÓN SISTÉMICA NO NECESARIAMENTE DETERMINA CAMBIO DE TRATAMIENTO SISTÉMICO

CANDIDATO A INTERVENCIÓN O RT

TRATAMIENTO SISTÉMICOTRATAMIENTO LOCORREGIONAL

MUTADO NO MUTADO

INHIBIDORES BRAF + INHIBIDORES MEK

INMUNOTERAPIA

VALORACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENFERMEDAD RESIDUAL

*

TRATAMIENTO ÓPTIMO DE PACIENTES CON METÁSTASIS CEREBRALES MELANOMA

ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICASITUACIÓN NEUROLÓGICA DEL PACIENTE: SÍNTOMAS LOCALIZACIÓN POTENCIALMENTE

MORTAL

SI NO

DS-GPA 1-2 DS- GPA 3-4

RT HOLOCRANEAL

TTO RADICAL:CIRUGÍA/RADIOCIRUGÍA+/- RT HOLOCRANEAL

BRAFSELECCIÓN

POR DS-GPA

SE EVITARÁ RT CONCOMITANTE CON

INHIBIDORES BRAF(DESDE 3 DÍAS ANTES HASTA 3 DÍAS

DESPUÉS RT HOLOCRANEAL1DÍAS ANTES Y DEPUÉS DE RADIOCIRUGÍA

TRATAMIENTO SISTÉMICO EN FUNCIÓN PRESENCIA ENFERMEDAD SISTÉMICA

Int J Radiot Oncol Biol Phys 2016; 95: 632-646

Ahmed KA et al. AnnOncol 2016 Sept 15

METÁSTASIS PULMONARES

80% MELANOMA METASTÁSICO AFECTACIÓN ÓRGANO ÚNICOPULMÓN ÓRGANO MÁS FRECUENTEMENTE AFECTADOSUPERVIVIENCIA ESTIMADA A LOS 5 AÑOS DEL 34%*-36%**.

**Pulmonary metastasectomy for malignant melanoma: prognostic factors for long-term survival. Melanoma Research: August 2013 - Volume 23 - Issue 4 - p 307–311

*Chua TC et al. Surgical management of melanoma lung metastasis: An analysis of survival outcomes in 292 consecutive patients. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1774-1781

PREDICTORES DE PEOR PFS Y SUPERVIVENCIA GLOBAL Metastasis tamaño >2 cm (HR 1.5, 95% CI 1.2–1.9, P < 0.001)Bordes positivos (HR 1.4, 95% CI 1.1–1.7, P = 0.003)

DATOS PENDIENTESDIAGNOSTICO Y ESTUDIO FUNCIONAL

• RX TÓRAX

• TC/PET-TC

• RM CRANEAL

• PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA (OPERABILIDAD)

+/-BIOPSIA:

• BRONCOSCOPIA

• ECOBRONCOSCOPIA

• TRANSTORÁCICA

CRITERIOS RESECCIÓN:

• POSIBILIDAD RESECCIÓN R0

• MEJOR LESIONES < 5 CM Y PERIFÉRICAS

SUSPENSIÓN TRATAMIENTO SISTÉMICO PREVIO CIRUGÍA

ALGORITMO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO METÁSTASIS PULMONARES

COMITÉ TUMORES

CIRUGÍA: VATS/ TORACOTOMÍA ABIERTA

RESECCIÓN SUBLOBAR (EN CUÑA/SEGMENTECTOMÍA)

LOBECTOMÍA

+/-TTO ADYUVANTESISTÉMICO

CUMPLE CRITERIOS RESECCIÓN

NO CUMPLE CRITERIOS RESECCIÓN

CONTINUAR/INICIAR TRATAMIENTO SISTÉMICO

ESTADO BORDES

FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOSIntervalo metástasis menor 36 mesesPresencia de metástasis múltiples

Velu PP et al. Current surgical management of melanoma metastases to the lung. J Thorac Dis 2013; 5 (S3): S274-S276

Thorac Surg Clin. 2016 Feb;26(1):69-78.Immunotherapy for Resected Pulmonary Metastases.

METÁSTASIS PARTES BLANDAS Y GANGLIONARES

SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS33% SUBCUTÁNEAS22% GANGLIOS A DISTANCIA

RT CONSOLIDACIÓNEFECTO ABSCOPAL DE LA RT

Muchos pacientes presentan drenaje en más de una región Recidivas ganglionares clasificadas como estadio IV pueden corresponder en realidad a drenaje ganglionar estadio III

METASTASECTOMY IN MALIGNANT MELANOMA Surgery 1994; 115: 295

METÁSTASIS DIGESTIVAS

CLÍNICA SANGRADO DOLOR OBSTRUCCIÓN INTUSUSCEPCIÓN

SUELE RESERVARSE LA CIRUGÍA PARA COMPLICACIONESPACIENTES BUEN ESTADO GENERALSIN OTRAS LOCALIZACIONES METASTÁSICAS/CONTROLADAS

SUELEN REPRESENTAR FASES AVANZADAS

YEYUNO E ILEON LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES

METÁSTASIS HEPÁTICAS

J Surg Oncol. 2013 Aug;108(2):129-35

METASTASECTOMÍASupervivencia actuarial a los 2 y 5 años del 59% y 42%, respectivamente, Mediana supervivencia de 29 meses. Mejor supervivencia en R0 (R0, 44 months; R1/2, 12 months; P = 0.04).

Mediana supervivencia global: 25.9 months. Mediana supervivencia global por procedimiento:

Ablation: 18 meses Resección: 26 meses

J. Surg. Oncol. 2015 111:962–968

PUEDE PLANTEARSE CIRUGÍA RESCATE EN CASOS SELECCIONADOS

HABITUALMENTE MULTIPLES Y MAL PRONÓSTICO

Se valorará resección en enfermedad OLIGOMETASTÁSTICA - Mantenida o en respuesta a tto sistémico - Metacrónica tras intervalo largo sin enfermedad

OTRAS LOCALIZACIONES

MEDIANA SUPERVIVIENCIA 29,2 MESES TRAS SUPRARRENALECTOMÍA FRENTE A 9,4 MESES NO RESECADOSEMPLEO TÉCNICAS POCO INVASIVAS

METÁSTASIS ÓSEAS

SUPRARRENAL

MEDIANA SUPERVIVIENCIA 11,8 MESES TRAS RESECCIÓN FRENTE 4,8 MESES SIN CIRUGÍASELECCIÓN CUIDADOSA DE CASOS

Colman MVV et al. Does metastasectomy improve survival in skeletal melanoma. MELANOMA RES 2014; 24: 354-359

Flaherty DC et al. Adrenalectomy for Metastatic Melanoma: Current Role in the Age of Nonsurgical Treatments. Am Surg. 2015; 81:1005-9

OTROS TRATAMIENTOS LOCALES Y REGIONALES PARA MELANOMA

Special Issue: Seminars in Surgical Oncology: Local and Regional Therapies for Melanoma

Volume 109, Issue 4March 15, 2014 Pages 366–369

Radiofrequency ablation in metastatic melanoma

Journal of Surgical Oncology

MELANOMA ESTADIO IV RESECADO. TRATAMIENTO

PRESENCIA DE METÁSTASIS

DIFERENTES ESCENARIOS CLÍNICOS

RESECCIÓN ENF RESIDUAL

RESECCIÓN PROGRESIÓN LOCALIZADA

RT CONSOLIDACIÓN

TRAS RESPUESTA TTO

MTX INICIALMENTE RESECABLES

BRAF¿NRAS, CRAS?

PDL1?CKIT

METÁSTASIS GANGLIONARES

METÁSTASIS PULMONARES

METÁSTASIS CEREBRALES

OTRAS LOCALIZACIONES

SITUACIÓN FUNCIONAL

COMORBLIDADES

EFECTO ABSCOPAL ?

NÚMERO DE LÍNEAS PREVIASRESPUESTA A LAS MISMASTIEMPO TRANSCURRIDO

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS

ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA

ESTADIO IV INICIALMENTE RESECADO.INDICACIÓN TRATAMIENTO ADYUVANTE ??? INTERFERÓN IPILIMUMAB EN CURSO ESTUDIOS ANTIPD-1

CONTINUACIÓN TTO: FACULTATIVO. DURACIÓN?

CONTINUACIÓN TRATAMIENTO: OBLIGATORIO

ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR

MUCHASGRACIAS