TRATAMIENTO ORTODÓNTICO-QUIRÚRGICO DE LOS DIENTES SUPERNUMERARIOS: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO.HOME > EDICIONES > VOLUMEN 46 Nº 1 / 2008 >

Recibido para arbitraje: 06/11/2006Aprobado para publicación: 07/05/2007

Di Santi Juana. Profesora Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Miembro activo de la Sociedad

Venezolana de Ortodoncia.

Betancourt, Omar. Profesor Asociado de la Cátedra de Ortodoncia. Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela. Miembro activo de la Sociedad

Venezolana de Ortodoncia.

RESUMEN: La presencia de supernumerarios se ha clasificado dentro del grupo de factores locales de tipo dentario que altera el desarrollo oclusal normal y contribuye al

establecimiento de una maloclusión. La prevalencia de estos dientes varía entre 0,1 y 3% y de allí su importancia, ya que es posible que entre nuestros pacientes, tanto adultos como niños, existan casos similares. Se presenta un caso clínico que

fue atendido en el Postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

PALABRAS CLAVES: Dientes Supernumerarios, Hiperodoncia, Diente suplementario, Tratamiento de ortodoncia.

SUMMARY: Supernumerary teeth are in the group of dental local factors that affect normal

development and help malocclusion. It is important to present this case, since the incidence of supernumerary teeth is 0. 1-3% and therefore it is possible that

among our patients, adults and children, we have similar cases. A clinic case of a patient of the Orthodontic Postgraduate Course of the Central University of

Venezuela is presented.

KEYWORDS: Supernumerary teeth, hyperodontia, Supplementary teeth, orthodontics treatment.

INTRODUCCIÓN.La prevalencia de las maloclusiones es un tema que ha sido ampliamente

estudiado, así como la posible etiología asociada a esas maloclusiones; sin embargo hasta el momento ha sido difícil establecer una clasificación de la etiopatogenia,

universalmente aceptada.

Barrachina (1.988)(1) clasifica los factores causales de las maloclusiones en:

factores generales: donde incluye los factores esqueléticos como relación basal y relación dentoalveolar; factores musculares en los que considera los

músculos masticatorios, la expresión y la lengua y los factores dentales como la relación entre tamaño dentario y tamaño maxilar y las

maloclusiones funcionales de origen dentario.

Factores locales: que incluyen anomalías en el número de dientes, en el tamaño dentario y en la forma dentaria, además de pérdidas prematuras,

hábitos anómalos, presencia de frenillo labial superior inadecuado ó caries dentales.

Proffit (1.992)(2) concibe la maloclusión como resultado de una compleja interacción entre varios factores entre los que se encuentran las influencias

hereditarias, ambientales y las causas específicas.

Moyers (1.992)(3) por su parte sostiene que más importante que clasificar una maloclusión es el poder conocer su origen, ya que a pesar de tener varios casos de

Clase II, por ejemplo, el pronóstico y tratamiento del caso podría variar dependiendo de su génesis. De aquí que propone la clasificación de acuerdo al

tejido afectado primariamente; dividiendo a las maloclusiones en óseas, musculares, dentarias.

A pesar de la gran diversidad de criterios, la presencia de supernumerarios se ha clasificado dentro del grupo de factores locales de tipo dentario que altera el desarrollo oclusal normal y contribuye al establecimiento de una maloclusión.

Podría observarse dientes impactados, erupción retardada o ectópica de los dientes adyacentes, apiñamiento dental, diastemas y formación de quistes foliculares.(4)

En el 2.005, Khalaf y cols.(5) publicaron un estudio comparativo donde midieron el tamaño dental de pacientes con supernumerarios y un grupo control, sus

observaciones clínicas indican que los dientes de pacientes con supernumerarios son de mayor tamaño que lo normal Así mismo encontraron que el diente de mayor

tamaño era el incisivo central superior, por lo que se podría decir que los dientes cercanos a un supernumerario muestran la mayor variación de tamaño.

DEFINICIÓN, SINONIMIA Y ETIOLOGÍA.El diente supernumerario es un germen dentario más o menos dismórfico o

eumórfico (diente suplementario) en número excesivo sobre la arcada dentaria maxilar o mandibular. (6) Conocido también como hiperodoncia. Su origen se debe a alteraciones durante las fases de inicio y proliferación del desarrollo dental. (2)

Para Canut (1.988)(6) la etiología no está suficientemente aclarada, aunque diversos mecanismos han sido implicados como posible causa de hiperodoncia:

Hiperactividad localizada de la lámina dental epitelial

Dicotomía de los gérmenes dentales, que ha sido comprobada experimentalmente mediante cultivos in vitro de gérmenes dentales

divididos

Anomalías del desarrollo: es notoria la alta incidencia de dientes supernumerarios que se observan en casos de labio leporino, fisura palatina

y disostosis cleidocraneal.

Por su parte Kangowska-Adamczÿk y Karmariska (2.001)(7) refieren que el factor genético es importante en la etiología de los dientes supernumerarios. Otros

autores suponen la existencia de un gen autonómico dominante, mientras que otros creen que se encuentra ligado al sexo.

En un caso en el cual tanto hermanos gemelos como su madre presentaban dientes supernumerarios, concluyeron que existe una influencia genética en la

hiperodoncia. Sin embargo, la observación de diferencias en las denticiones de esos hermanos puede sugerir que, factores ambientales pueden afectar la formación del

fenotipo.

Khalaf y cols. (2.005)(5) sugieren que la etiología es multifactorial, donde se

combinan factores genéticos y ambientales.

CLASIFICACIÓN.Canut (1.988)(6) y Moyers (1.992)(3) distinguen tres tipos de dientes

supernumerarios en la dentición permanente:

Diente suplementario: diente extra de morfología y tamaño normal. Suponen un aumento del material dentario y cuyo efecto en la oclusión es un incremento del potencial de apiñamiento. Se presentan en dentición

permanente como incisivos laterales superiores extras o como incisivos inferiores; y en dentición primaria en los incisivos centrales.

Diente cónico: diente con corona cónica y raíz más pequeña que un diente normal. Se localiza en la premaxila, cerca de la línea media, entre los

incisivos centrales superiores, y se conoce con el nombre de mesiodens. Se originan por el desarrollo de un solo lóbulo en la época de la odontogénesis.

El ejemplo más común es el incisivo lateral "en clavija", el cual tiene el lóbulo medio de desarrollo.

Diente tuberculado: diente con tubérculo o invaginado. Su desarrollo es tardío y se considera un diente representativo de una tercera dentición. Se

localizan en la superficie palatina de los incisivos centrales superiores y normalmente impiden su erupción. Puede ser unilateral o bilateral. Pueden presentarse también en la zona molar, especialmente del maxilar superior.

Generalmente presentan un tamaño reducido y no suelen presentar la morfología típica de los molares. Se localizan en la cara vestibular de los

molares a nivel de los espacios interdentarios.

En algunas ocasiones se pueden observar cuatro molares, sobre todo en el maxilar superior; este cuarto molar se conoce como distomolar.

Foster y Taylor (1.969)(8) han señalado varias características específicas del mesiodens que le diferencian del diente tuberculado:

El mesiodens tiene una forma cónica, cuya corona puede apuntar a cualquier dirección, incluso hacia el suelo nasal

Aproximadamente el 75% de los casos no hacen erupción, y aunque producen malposiciones localizadas a nivel de los incisivos centrales

superiores (diastemas o giroversiones), no suelen impedir su erupción

El diente cónico presenta un desarrollo temprano, su formación radicular comienza a la vez e incluso antes que la de los incisivos centrales

superiores; se considera un diente extra que se forma en la segunda dentición.

EPIDEMIOLOGÍA.Canut (1.988)(6) refiere que la frecuencia de dientes supernumerarios varía según

el tipo de población estudiada, oscilando entre 0,1% y 3,6% en dientes permanentes, y de 0,2% a 1,9% en la dentición primaria.

Otros refieren una prevalencia en dentición permanente entre 0,1 a 3,8% en caucásicos y son menos frecuentes que los congénitamente ausentes (3,5).

En la dentición primaria, los dientes supernumerarios generalmente presentan la morfología de un diente normal y suelen estar localizados en la región incisiva y

canina del maxilar. Un 30% de los casos, en dentición primaria, van acompañados de hiperodoncias en la dentición permanente.(6)

En la dentición permanente el 90% se encuentran en la parte anterior del maxilar. (6, 2,7) y en la arcada inferior se sitúan principalmente a nivel de premolares (6)

En cuanto a las diferencias sexuales se observan más a menudo en los varones que en las mujeres, variando en una proporción de 2:1 a 10:1. (3, 5, 6,9)

Los dientes suplementarios en poblaciones asiáticas y africanas, son más frecuentes en segmentos bucales, y en Europa, en la zona incisiva. (6)

En un estudio de 11.400 niños, entre los 7 y 15 años, Billberg y Lind (1.965)(9) encontraron mesiodens en 1,4% de los sujetos: 80% presentaban uno sólo y 20%

tenían dos o más; y agregaron que los varones presentaban mesiodens más largos que las mujeres.

DIAGNÓSTICO.Muchos supernumerarios son asintomáticos y son descubiertos solo durante el

examen clínico o el examen radiográfico. La no erupción de uno o dos centrales, cuando ya han salido los laterales, obliga a una exploración completa junto con la

medición cuidadosa de los dientes. (3,4, 6)

El diagnóstico puede hacerse con radiografías periapicales, panorámicas u oclusales para ubicar y conocer el tipo de diente supernumerario; sin embargo no nos da

información tridimensional. Es por eso que en ocasiones debemos utilizar técnicas más sofisticadas como es el caso de la Tomografía computarizada.(3, 4)

Como norma general, cuantos más supernumerarios existan, más anormal será su morfología, y cuanto más elevados se encuentren, más trabajo costará resolver el

problema.(2)

TRATAMIENTO.El tratamiento consiste en extraer los supernumerarios antes de que aparezcan los

problemas, o en limitar sus consecuencias si los dientes ya han resultado desplazados. Los casos más sencillos son aquellos en los que existe un solo diente

supernumerario y se localiza superficialmente. Si el diente no está invertido, a menudo erupciona antes que el diente normal y puede extraerse antes de que

interfiera con los dientes adyacentes. Por lo general cuanto antes se extraigan los supernumerarios, más probabilidades habrá de que los dientes erupcionen

normalmente sin ayuda.(2)

Canut (1.988)(6) sostiene que la extracción y eliminación de la causa (diente supernumerario) hace que el incisivo haga erupción espontáneamente en el 75% de

los casos.

El tiempo que transcurre entre la exodoncia del supernumerario y la erupción espontánea del diente permanente varía entre 16 meses y 3 años.(7, 4)

En dentición primaria su presencia es muy rara, estando bien formados; siendo la conducta a seguir dejarlos en su lugar, a menos que estén causando una

maloclusión. En dentición permanente también debe considerarse si son causa de maloclusión.(3); de ser así se decide la extracción. Para esto habrá que considerar, por una parte el ancho mesiodistal de los dientes (para determinar cual es el diente accesorio) y por otra debe estudiarse la formación radicular, tamaño y posición de la corona. En caso de supernumerarios con variaciones de tamaño y forma, estos dientes deben ser extraídos lo más pronto posible, sin dañar los dientes que se

encuentran normales.

Para Rizzuti y Scotti (1.997)(10) el tratamiento se hace más fácil cuando se trabaja con varios especialistas en equipo, más sencillo cuando se cuenta con un cirujano que tiene conocimientos de ortodoncia y con un ortodoncista familiarizado con los procedimientos quirúrgicos. El hecho de que los miembros del equipo compartan el

mismo lenguaje y espíritu de cooperación, facilita el desenvolvimiento del caso.

CASO CLÍNICO.Paciente femenino de 21 años de edad que acude a la Faculta de Odontología de la

Universidad Central de Venezuela para realizarse un chequeo odontológico de rutina.

No refiere antecedentes personales ni familiares de importancia.

Al examen clínico se observa (Figuras 1,2,3,4,5)

leve y generalizada inflamación de las encías, que se manifiesta con cambios de coloración

perdida de sustancia calcificada en 17, 36, 37, 46 y 47

presencia de dientes primarios: 84, 85

presencia de supernumerarios entre 17-16 y 26-27 (vestibular)

mordida cruzada entre 12-43 y 24-44

ruido articular derecho sin sintomatología

no presenta guía canina del lado de trabajo derecho.

FIGURA 1 Foto Intrabucal lateral derecha 

FIGURA 2  Foto Intrabucal frontal  FIGURA 3 Foto Intrabucal lateral izquierda

FIGURA 4  Foto Intrabucal Oclusal superior  FIGURA 5  Foto Intrabucal Oclusal inferior.

En la radiografías periapicales, panorámicas y oclusal inferior se observó (Figuras 6 y 7)

Presencia de dientes incluidos: 18,28,38,44,45

Imágenes radiopacas compatibles con restauraciones metálicas en 46 y 47

Presencia de supernumerarios localizados apicalmente al 34, 35, 44 y 45 (dientes suplementarios) vestibular entre 17-16 y 27-26 y oclusal del 28

(dientes tuberculados)

Reabsorción radicular del 34, 35, 84 y 85.

FIGURA 6  Radiografía panorámica  FIGURA 7  Radiografía oclusal inferior

El paciente se clasificó cefalométricamente como Clase I de Angle, con biprotrusión dental y dentariamente, siguiendo el esquema de Angle modificado por Dewey

Anderson, el paciente fue ubicado como Clase 1 Tipo 1, 3 y 4.

Se realizó la interconsulta con la Cátedra de Cirugía bucal donde se realizó el referente Plan de tratamiento:

exodoncia de los dientes 84 y 85, de los premolares ubicados mas oclusalmente en esa misma zona para evitar la pérdida excesiva de hueso y

permitir la erupción forzada de los premolares restantes

exodoncia del 34 y 35 para permitir la erupción forzada de los supernumerarios de esa zona

exodoncia de los supernumerarios ubicados en vestibular de las zonas posterosuperiores

exodoncia de los terceros molares y del supernumerario ubicado oclusal al 28

tratamiento ortodóntico para guiar la erupción de los premolares inferiores de ambos lados, alineación y nivelación, eliminación de las mordidas

cruzadas.

El tratamiento se inició en marzo de 2.001 con las extracciones quirúrgicas planteadas y colocación de botones de cementado directo con ligadura al arco en los premolares incluidos

para forzar la erupción de esos dientes y en abril del mismo año, se inicia el tratamiento ortodóntico. (Figuras 8, 9, 10 y 11)

FIGURA 8  Dientes supernumerarios extraídos FIGURA 9 Botones cementados en 44 y 45

FIGURA 10  Ligadura metálica para erupción forzada  FIGURA 11  Ligadura amarrada al arco

En noviembre del mismo año se podían observar clínicamente el 34, 35, 44 y 45; observándose en éste último una deficiencia de esmalte en la cara vestibular por lo que se procedió a la

reconstrucción con resina y al cementado de bracketts en todos los premolares para lograr su nivelación y alineación. (Figuras 12 y 13) Posteriormente se colocaron arcos 0,016": el inferior

se estrechó para mejorar la relación interarcos. (Figura 14)

FIGURA 12  Cementado de bracketts en 44 y 45  y arco de nivelación 

FIGURA 13 Restauración del defecto de esmalte en 45

FIGURA 14  Arcos acero 0,016”

Las fotos finales de este caso se observan a continuación (Figuras 15, 16, 17, 18, 19)

FIGURA 15  Foto IntrabucalFrontal

FIGURA 16 Foto Intrabucal Lateral Derecha  FIGURA 17 Foto Intrabucal Lateral Izquierda

FIGURA 18  Foto Intrabucal Oclusal superior FIGURA 19   Foto Intrabucal Oclusal Inferior

Se ha querido reflejar una maloclusión cuya prevalencia, según los diferentes autores consultados, no es muy común, pero que puede presentarse con más

probabilidad en nuestra población por la gran mezcla de razas que existe y que debemos conocer para decidir como resolver satisfactoriamente. De gran

importancia la interconsulta y la participación de un equipo multidisciplinario para la resolución de estos casos.

Otro caso:

INTRODUCCION

Los dientes supernumerarios son los dientes presentes adicionales o en “exceso” al número determinado de dientes primarios (20 piezas dentarias) y dientes permanentes (32 piezas dentarias).  A la presencia de los dientes supernumerarios se le conoce con el nombre de hiperdoncia (1).La etiología exacta de los dientes supernumerarios es desconocida, sin embargo, se han postulado algunas teorías para intentar explicar su presencia (2).  Las dos teorías más aceptadas son: la teoría de la hiperactividad de las células epiteliales embrionarias y la

teoría de la escisión del folículo dental (3).

El diagnóstico temprano de esta anomalía es necesario para evitar el desarrollo de consecuencias más serias.  El manejo de dientes supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto o efecto potencial en los dientes vecinos y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral (4).

CONCEPTO

Si los supernumerarios se asemejan morfológicamente a los dientes adyacentes, se denominan dientes suplementarios (eumórficos).  Por el contrario, si los supernumerarios presentan anormalidades en forma y tamaño a los dientes adyacentes, se les denominan dientes rudimentarios (heteromórficos) (3,5).  Primo et al y Mattick et al observaron que los supernumerarios tienen la tendencia a poseer una forma anatómica rudimentaria, diferente a los dientes normales (6).Las anomalías en número, como por ejemplo la  hiperdoncia, son las desviaciones más comunes en la dentición permanente.  Los supernumerarios pueden ocurrir aisladamente o en asociación a algún síndrome generalmente hereditario, y ocurren también en los casos de fisura labio-palatina (7,8,9).  Existen tres tipos de hiperdoncia: 1.    Hiperdoncia simple: cuando existe un solo diente supernumerario2.    Hiperdoncia múltiple: varios supernumerarios en una o varias series dentarias.  Su presentación es rara, suelen coexistir dientes supernumerarios a nivel de la series anterior y premolar, y no se asocian a ningún síndrome3.    Hiperdoncia asociada a síndromes complejos: displasia cleidocraneal, síndrome de Gardner, querubismo, síndrome de Fabry, síndrome Hallemann-Strieff(7) .  Los supernumerarios tipo conoide son los que presentan corona cónica y raíz rudimentaria.  Pueden estar en posición invertida y muchas veces erupcionan.Los del tipo tuberculado tienen una corona con tubérculos y una raíz única, arqueada y curvada.  Rara vez erupcionan, pueden estar invertidos, acostumbran a colocarse por palatino de los dientes adyacentes normales y tienen una formación radicular incompleta, por formarse más tarde que los conoides, por ello para algunos autores son parte de una tercera dentición.Los suplementarios son similares a un diente normal y presentan invaginaciones hacia dentro de la corona.  Los de tipo moraliformes son los observados con forma de molar o premolar (3).

EPIDEMIOLOGÍA DE SUPERNUMERARIOS

Existe una diversidad de estudios en distintas poblaciones sobre supernumerarios, por lo cual, se encontrarán numerosos índices sobre su existencia, predilección por algún maxilar, tipo de dentición, lugar y género.Sintetizando, se puede afirmar que la presencia de supernumerarios en la dentición permanente, en general, oscila entre el 0.1% y el 3.8% (1-14).  Comparando la presencia de dientes supernumerarios entre los tipos de dentición, se observa que la mayoría de los casos se encuentran en la dentición permanente (3,4,7,8,9,13).  La proporción permanente:primario es de 5:1 (3).  Tienen predilección por el maxilar superior, en un 90-98 % de los casos (3,4,5,13). La

premaxila es el lugar donde más se han observado (3,4,13) con un rango del 89.6-98% (3,11), y sobresale su presencia en la línea media en un 25% (11).El hallazgo de supernumerarios es más común en hombres que en mujeres (2,3,6,11,13), donde la relación hombre-mujer más aceptada es la de 2:1 (3,11).

Los dientes supernumerarios más comunes, en orden de frecuencia, son (3,5):1.    Supernumerarios en línea media del maxilar superior (mesiodens).2.    Cuarto molar superior, distomolar superior o retromolar: según Martínez y cols., el 76% son más pequeños que el tercer molar y de forma redondeada o cónica.3.    Paramolares superiores (son del tipo rudimentario, generalmente en bucal o lingual de las molares superiores).4.    Premolares inferiores: son casi siempre eumórficos, suelen estar situados en posición intermedia, entre vestibular y lingual, y son difíciles de extraer.  El diagnóstico generalmente es en la segunda y tercera década de la vida.5.    Incisivos laterales superiores.6.    Cuarta molar inferior.7.    Premolares superiores (5).

ETIOLOGÍA

La etiología de los dientes supernumerarios no es bien conocida y varias son las teorías que han tratado de explicarlo (2,3,6 ,13) entre las que destacan:

•    Por el tipo de dentición que presenta la especie humana (difiodonta, heterodonta) y las variaciones sufridas en la evolución filogenética (3,7, 11).  Difiodonta por tener dos tipos de denticiones y heterodonta por poseer distinta morfología en cada grupo dentario (3).

•    Los supernumerarios pueden aparecer de forma espontánea en una generación, aunque en algunos casos hay tendencia hereditaria a presentarlos  (2,3, 6, 8).  La herencia probablemente autonómica recesiva o ligada al cromosoma X (9).

Otras teorías que afirman que la causa de los supernumerarios pueden ser factores medioambientales (7, 9, 11).

DIAGNÓSTICO

En la mayoría de los casos son asintomáticos y son comúnmente descubiertos en un examen radiográfico de rutina (2).  La cuarta parte de los supernumerarios erupcionan total o parcialmente, el resto están incluidos  (3).  Según Sian, Hurlen y Humerfelt, los supernumerarios pueden ser diagnosticados radiográfica y clínicamente por la presencia de signos que sugieren condiciones patológicas (6).

Son signos de dientes supernumerarios:-    Dientes retenidos o retraso en la erupción

-    Erupciones ectópicas-    Malposición dentaria y problemas oclusales-    Diastemas-    Desplazamiento dental -    Problemas estéticos   -    Problemas funcionales-    Quistes derivados del folículo del supernumerario  -    Caries en los dientes vecinos por el aumento de retención de placa por el supernumerario -    Rizolisis (reabsorción prematura dental) y lesiones periodontales por la compresión sobre las raíces de los dientes adyacentes -    Pérdida de vitalidad dental (1-14).

Para el diagnóstico de los dientes supernumerarios, se realizan maniobras de diagnostico, las cuales son: inspección, palpación y radiología.  El visualizar el supernumerario en la cavidad oral o cualquiera de los signos anteriores nos facilitaría el diagnóstico.  En ocasiones mediante la palpación podemos notar una protuberancia en la zona del supernumerario (3).  

Las radiografías son el método más fiable y definitivo para el diagnóstico.  Los métodos radiológicos más utilizados son: radiografía panorámica extraoral (ortopantograma), radiografía periapical y oclusal.  Mattick, Taylor y Ferguson tras realizar estudios comparativos de las radiografías intraorales con panorámicas, llegan a la conclusión de que una radiografía panorámica será el mejor método de diagnóstico (3, 6).En los casos muy difíciles de poder localizar un supernumerario y en aquellos casos de connotaciones terapéuticas importantes, el TAC es útil para saber la ubicación exacta en los 3 planos del espacio (3).

El diagnostico diferencial se realiza con:

Odontomas, tumor adenomatoide, cementoblastoma (3).

TRATAMIENTO

El manejo de dientes supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto real o efecto potencial en los dientes vecinos, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral (4).  El tratamiento a elegir para cada caso deberá ser analizado individualmente (6).El tratamiento de un supernumerario normalmente es la extracción, por motivos estéticos, funcionales, y para evitar las posibles complicaciones (2, 3, 9).  En ciertos casos, la extracción debe ser quirúrgica, y en otros casos es necesario un tratamiento ortodóncico (3).  Para Koch y Shwartz, la extracción precoz de un supernumerario (antes de los 10-12 años) no debe realizarse para evitar el riesgo de lesión de dientes adyacentes, cuyo ápice se está formando.  Estos autores no recomiendan la extracción precoz a menos que el supernumerario esté produciendo un retraso en la erupción, interfiera con el desarrollo simétrico y haya evidencia de formación de un quiste.  Otros autores coinciden con Koch y Shwartz, en que es preferible el control de los supernumerarios, cuando son asintomáticos y no dañan ninguna estructura vecina, a la extracción. Sin embargo,al seguir esta tendencia de tratamiento, varios estudios evidencian complicaciones, tales

como la pérdida de longitud de arcada (2, 3, 5, 9, 13).Otros autores como Hogstrom y Andersson, consideran que la extracción precoz de los supernumerarios no afecta al desarrollo radicular, ni a la fuerza eruptiva de los dientes adyacentes (3).  El tiempo ideal para la exodoncia de supernumerarios en la región anterior es aproximadamente a los 6-7 años de edad, cuando las raíces de los incisivos centrales están en desarrollo, pero no completamente formadas.  Es importante monitorizar el espacio y la oclusión durante este periodo.  Una cirugía temprana puede causar daño al brote dental, sin embargo, la intervención retrasada puede ser igualmente peligrosa (6).

CASO CLÍNICO # 1Paciente de 6 años de edad, sexo femenino, no refiere enfermedades sistémicas ni medicación actual.  Acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria  de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya, por  “caries”. Su evaluación psicológica y emocional es colaboradora y responde favorablemente a las técnicas de manejo de conducta sencillas.  Presenta dentición primaria completa (fig.1). Mucosa y tejidos blandos normales. Se diagnostica caries en 9 piezas dentales. Hábito de chupete hasta los 3 años.  Dieta equilibrada.  

Fig.1- Fotografía de frente en oclusión

En el examen intraoral, se observan dos incisivos laterales superiores derechos (fig.2).  Debido a la diferencia de tamaño, se asume que el diente más pequeño es el diente supernumerario.

Fig.2- La pieza 52 más pequeña es el supernumerario

En la radiografía panorámica (fig.3) se observan en dentición temporal el 52 y un incisivo lateral superior derecho supernumerario erupcionado, y en dentición permanente el germen del 12 y el de un supernumerario semejante al deciduo.

Fig.3- Ortopantomografía

La radiografía oclusal de la arcada superior (fig.4) nos indica que existe un supernumerario 52 (pieza más pequeña) y un supernumerario 12 (incisivo lateral superior derecho permanente) en “exceso”.

Fig.4- Piezas supernumerarias 52 y 12

Debido a la edad de la paciente, el plan de tratamiento apropiado para las piezas supernumerarias fué mantener en la arcada tanto el supernumerario temporal como el 52 hasta su exfoliación y esperar la erupción del supernumerario permanente para su posterior extracción y así dejar espacio para el 12.

CASO CLÍNICO # 2

Paciente de 10 años de edad, sexo femenino, no refiere enfermedades sistémicas ni antecedentes médicos de interés.  Acude al Máster de Odontopediatría, de la Clínica Universitaria  de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya, para “revisión general y unos dientes que no le salen”. Es colaboradora y responde favorablemente a las técnicas de manejo de conducta sencillas.  Presenta dentición mixta (fig.1).  Se diagnostica caries en 2 piezas dentales. Mucosa y tejidos blandos normales. Dieta no equilibrada.  Mala higiene oral.  

Fig.1- Fotografía de frente en oclusión

En el examen clínico, el diente supernumerario tiene la apariencia de un lateral superior (fig.2).

Fig.2- Fotografía lateral izquierda en oclusión

La radiografía panorámica confirma la presencia del supernumerario (fig.3).

Fig.3- Ortopantomografía.

El tratamiento para el supernumerario fue la extracción (fig.4), para permitir la erupción correcta del lateral y canino superiores izquierdos permanentes.

Fig.4- Exodoncia del supernumerario

CONCLUSIONES

1.    Los supernumerarios se observan con mayor frecuencia en la dentición permanente (0.1%-3.8%).  La proporción permanente: primario más aceptada es de 5:1.  Son más comunes en hombres que en mujeres.2.    El lugar de predilección por los supernumerarios es el maxilar superior (90-98%), donde la premaxila es el lugar más afectado y sobresale la presencia en la línea media del mesiodens.  3.    La etiología exacta de los supernumerarios es desconocida.  Las dos grandes tendencias explicativas son: hiperactividad de las células epiteliales embrionarias (en donde la teoría de hiperactividad de la lámina dental es más aceptada) y escisión del folículo dental (en donde la teoría de la dicotomía es más aceptada).4.    El tratamiento de elección para supernumerarios es la extracción. El tiempo para realizar la exodoncia ha sido muy debatido.  El manejo de supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto o efecto potencial en los dientes y estructuras vecinas, edad del paciente, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral.

Otro caso:

Dientes Supernumerarios: Presentación de un Caso Clínico

Dr. José Luis Brenes BarqueroOdontólogo General. Práctica privada.

Revisión de Literatura

Concepto

Si los supernumerarios se asemejan morfológicamente a los dientes adyacentes, se denominan dientes suplementarios (eumórficos). Por el contrario, si los supernumerarios presentan anormalidades en forma y tamaño a los dientes adyacentes, se les denominan dientes rudimentarios (heteromórficos). Las anomalías en número, como por ejemplo la hiperdoncia, son las desviaciones más comunes en la dentición permanente.

Los supernumerarios pueden ocurrir aisladamente o en asociación a algún síndrome generalmente hereditario, y ocurren también en los casos de fisura labio-palatina.

Existen tres tipos de Hiperdoncia:

1. Hiperdoncia simple: cuando existe un solo diente supernumerario.2. Hiperdoncia múltiple: varios supernumerarios en una o varias series

dentarias. Su presentación es rara, suelen coexistir dientes supernumerarios a nivel de las series anteriores y premolares, y no se asocian a ningún síndrome.

3. Hiperdoncia asociada a síndromes complejos: displasia cleidocraneal, síndrome de Gardner, querubismo, síndrome de Fabry y síndrome Hallemann-Strieff.

Los supernumerarios tipos conoides son los que presentan corona cónica y raíz rudimentaria. Pueden estar en posición invertida y muchas veces erupcionan. Los del tipo tuberculado tienen una corona con tubérculos y una raíz única, arqueada y curvada. Rara vez erupcionan, pueden estar invertidos, acostumbran a colocarse por palatino de los dientes adyacentes normales y tienen una formación radicular incompleta, por formarse más tarde que los conoides, por ello para algunos autores son parte de una tercera dentición. Los suplementarios son similares a un diente normal y presentan invaginaciones hacia dentro de la corona.

Los de tipo moraliformes son los observados con forma de molar o premolar. Respecto a la morfología, los dientes supernumerarios pueden ser parecidos a los dientes permanentes de la zona correspondiente o bien tener forma atípica. Los dientes supernumerarios tienen casi siempre dimensiones reducidas, tanto de la corona como de la raíz. En la zona de los incisivos superiores se reconocen principalmente supernumerarios conoides, llamados también mesiodens y con una forma tubercular, cuya corona es más parecida a la de los premolares. En la zona de premolares y molares, a veces los dientes supernumerarios imitan la forma de los permanentes, aunque casi siempre presentan dimensiones menores.

Solo acerca de una cuarta parte de los dientes supernumerarios erupcionan en la arcada, mientras que en los otros casos permanecen incluidos, causando algunas alteraciones en la erupción.

Epidemiología de Supernumerarios

Existe una diversidad de estudios en distintas poblaciones sobre supernumerarios, por lo cual, se encontrarán numerosos índices sobre su existencia, predilección por algún maxilar, tipo de dentición, lugar y género.

En resumen, se puede afirmar que la presencia de supernumerarios en la dentición permanente, en general, oscila entre un 0.1% y un 3.8%.

Comparando la presencia de dientes supernumerarios entre los tipos de dentición, se observa que la mayoría de los casos se encuentran en la dentición permanente. La proporción permanente: primario es de 5:1.

Tienen predilección por el maxilar superior, en un 90- 98 % de los casos. La premaxila es el lugar donde más se han observado con un rango de un 89.6-98%, y sobresale su presencia en la línea media en un 25%. El hallazgo de supernumerarios es más común en hombres que en mujeres, donde la relación hombre-mujer más aceptada es la de 2:1. El hallazgo de deciduos supernumerarios es excepcional (2).

Los dientes supernumerarios más comunes, en orden de frecuencia, son:

1. Supernumerarios en línea media del maxilar superior (mesiodens). 2. Cuarto molar superior, distomolar superior o retromolar: según Martínez y

cols., un 76% son más pequeños que el tercer molar y de forma redondeada o cónica.

3. Paramolares superiores (son del tipo rudimentario, generalmente en bucal o lingual de las molares superiores).

4. Premolares inferiores: son casi siempre eumórficos, suelen estar situados en posición intermedia, entre vestibular y lingual, y son difíciles de extraer. El diagnóstico generalmente es en la segunda y tercera década de la vida.

5. Incisivos laterales superiores.

6. Cuarta molar inferior.

7. Premolares superiores (5).

Etiología

La etiología de los dientes supernumerarios no es bien conocida y varias son las teorías que han tratado de explicarlo (2,3,) entre las que destacan:

Por el tipo de dentición que presenta la especie humana (difiodonta, heterodonta) y las variaciones sufridas en la evolución filogenética (3). Difiodonta por tener dos tipos de denticiones y heterodonta por poseer distinta morfología en cada grupo dentario (3).

Los supernumerarios pueden aparecer de forma espontánea en una generación, aunque en algunos casos hay tendencia hereditaria a presentarlos (2,3). La herencia probablemente autonómica recesiva o ligada al cromosoma X.

- La etiología no es conocida, pero muchos autores comparten la teoría de una hiperactividad de las células epiteliales embrionarias que comparten la lámina dentaria o a una avulsión accidental del folículo dentario. (2)

Diagnóstico

Muchos supernumerarios son asintomáticos y son descubiertos solo durante el examen clínico o el examen radiográfico. La no erupción de uno o dos centrales, cuando ya han salido los laterales, obliga a una exploración completa junto con la medición cuidadosa de los dientes. (3,4, 6).

El diagnóstico puede hacerse con radiografías periapicales, panorámicas u oclusales para ubicar y conocer el tipo de diente supernumerario; sin embargo no nos da información tridimensional. Es por eso que en ocasiones debemos utilizar técnicas más sofisticadas como es el caso de la Tomografía computarizada. (3, 4).

Como norma general, cuantos más supernumerarios existan, más anormal será su morfología, y cuanto más elevados se encuentren, más trabajo costará resolver el problema.

En la mayoría de los casos son asintomáticos y son comúnmente descubiertos en un examen radiográfico de rutina (2).

La cuarta parte de los supernumerarios erupcionan total o parcialmente, el resto están incluidos (3).

Son signos de dientes supernumerarios:

Dientes retenidos o retraso en la erupción Erupciones ectópicas - Malposición dentaria y problemas oclusales

Diastemas

Desplazamiento dental

Problemas estéticos

Problemas funcionales

Quistes derivados del folículo del supernumerario

Caries en los dientes vecinos por el aumento de retención de placa por el supernumerario

Rizólisis (reabsorción prematura dental) y lesiones periodontales por la compresión sobre las raíces de los dientes adyacentes.

Pérdida de vitalidad dental (1).

Para el diagnóstico de los dientes supernumerarios, se realizan maniobras de diagnostico, las cuales son: inspección, palpación y radiología. El visualizar el supernumerario en la cavidad oral o cualquiera de los signos anteriores nos facilitaría el diagnóstico. En ocasiones mediante la palpación podemos notar una protuberancia en la zona del supernumerario (3). Las radiografías son el método más fiable y definitivo para el diagnóstico. Los métodos radiológicos más utilizados

son: radiografía panorámica extraoral (ortopantograma), radiografía periapical y oclusal.

Tratamiento

El tratamiento consiste en extraer los supernumerarios antes de que aparezcan los problemas, o en limitar sus consecuencias. Los casos más sencillos son aquellos en los que existe un solo diente supernumerario y se localiza superficialmente. Si el diente no está invertido, a menudo erupciona antes que el diente normal y puede extraerse antes de que interfiera con los dientes adyacentes. por lo general cuanto antes se extraigan los supernumerarios, más probabilidades habrá de que los dientes erupcionen normalmente sin ayuda.

El manejo de dientes supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto real o efecto potencial en los dientes vecinos, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral (4). El tratamiento a elegir para cada caso deberá ser analizado individualmente (6). El tratamiento de un supernumerario normalmente es la extracción, por motivos estéticos, funcionales, y para evitar las posibles complicaciones (2, 3, 9). En ciertos casos, la extracción debe ser quirúrgica, y en otros casos es necesario un tratamiento ortodóncico (3), La extracción precoz de un supernumerario (antes de los 10-12 años) no debe realizarse para evitar el riesgo de lesión de dientes adyacentes, cuyo ápice se está formando.

Estos autores no recomiendan la extracción precoz a menos que el supernumerario esté produciendo un retraso en la erupción, interfiera con el desarrollo simétrico y haya evidencia de formación de un quiste. El tiempo ideal para la exodoncia de supernu- merarios en la región anterior es aproximadamente a los 6-7 años de edad, cuando las raíces de los incisivos centrales están en desarrollo, pero no completamente formadas.

Es importante monitorizar el espacio y la oclusión durante este periodo. una cirugía temprana puede causar daño al brote dental, sin embargo, la intervención retrasada puede ser igualmente peligrosa (6).

Otros problemas correlacionados con la inclusión, es que como todo diente incluido, los foliculos que rodean los dientes supernumerarios pueden sufrir una degeneración quística o neoplasia, u ocasionar una pérdida de soporte periodontal o una reabsorción radicular a expensas de los dientes vecinos (2).

Caso Clínico # 1

Se presenta a la clínica dental la paciente N.B.B de sexo femenino, 8 años 9 meses, acompañada de su madre; esta refiere que ella no padece de enfermeda- des sistémicas, cuya queja principal fue: "quiero saber si ese espacio se le va a cerrar en medio de los dientes de enfrente".

Al hacer el examen clínico se noto que el 2.2 estaba en proceso de erupción, pero el 1.2 solo tenía el espacio suficiente para erupcionar debido a que el 5.3 estaba muy cerca del 1.1. Se decidió tomar una radiografía periapical para descartar una agenesia del lateral superior, pero el hallazgo radiográfico fue la presencia de un

"mesiodens" en la línea media que era lo que estaba provocando el diastema en el sector anterior (véase imagen 1).

Imagen 1.

Se le comenta a la madre la situación y se le plantea la importancia de la cirugía rápido para no intervenir en el proceso fisiológico de erupción de los dientes permanentes, haciéndole ver que por la edad de la paciente los resultados iban a ser muy favorables.

Se decidió realizar la cirugía, colocando carpule y medio de lidocaína al 2% con vasoconstrictor (New SteticR) por vestibular con técnica infiltrativa y del bloqueo del nervio nasopalatino también por técnica infiltrativa, posteriormente se realizó la técnica quirúrgica de un colgajo sin incisiones de descarga o en sobre en la mucosa palatina, se utilizó un periostótomo para levantar el colgajo que iba de mesial del 5.3 al 6.3 para obtener un acceso suficientemente amplio para poder visualizar al diente supernumerario "mesiodens" (véanse imagen 2 y 3).

Imagen 2.

Imagen 3.

Fue necesario un poco la eliminación de hueso para poder llegar al mesiodens, se utilizó un elevador recto porque al haber un hueso inmaduro por la edad de la paciente fue más sencillo y menos traumático poder luxar el diente y así lograr extraerlo sin ningún problema. (véanse 4, 5).

Imagen 4.

Imagen 5.

Luego de haber revisado el alveolo detalladamente, se recolocó el colgajo por presión digital y se procedió a la sutura usando sutura re- absorbible Catgut 3-0 con sutura individual y luego se dieron las indicaciones posquirúrgicas a la madre así como cita de control para evaluar a la paciente. No fue necesaria la prescripción de antibióticos debido a que la remoción ósea para llegar al "mesiodens" fue minúscula, pero si se prescribió analgésico por tres días, así como el consumo de comidas frías para evitar mucha inflamación. En la cita de control que se le dio a una semana, se valoró el lugar de la cirugía habiendo una excelente evolución y por parte de la madre explicó que no hubo ninguna molestia. Dos meses después se ve un claro cierre del diastema (véanse imagen 6).

Conclusiones

1. El "mesiodens" es el diente supernumerario más común. 2. La presencia de supernumerarios es más marcada en

hombres que en mujeres en una relación de 2:1.

3. Se debe realizar un diagnóstico radiológico temprano para determinar la presencia de supernumerarios en situaciones de diastemas en niños con el

fin de resolver las dudas o quejas que los padres de familia tienen al respecto de los espacios anteriores.

4. La exodoncia temprana de los dientes supernume- rarios son indicados para evitar interferencias con la erupción de los sucesores permanentes.

5. La presencia de varios supernumerarios es difícil de encontrarlos a no ser que esté asociada con alguna enfermedad en el paciente.

6. Un buen diseño del colgajo, así como una buena técnica quirúrgica y noción de la anatomía, da como resultado mejor postoperatorio así como un mejor manejo de los tejidos blando y estructuras anatómicas importantes como el nervio nasopalatino.

7. En este caso en particular, se notó un rápido cierre del diastema gracias a la poca edad de la paciente y la temprana intervención de diagnóstico radiográfico

8. Al realizar esta cirugía a tiempo, da como resultado poder darle un tratamiento de ortodoncia interceptiva que ayude al espacio requerido para los permanentes.

9. Hubo una excelente evolución posoperatoria por parte de la paciente dando como resultado una cirugía poco dolorosa.