Tratamiento personalizado para pacientes diabéticos complejos...

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Tratamiento personalizado para pacientes diabéticos complejos en atención primaria Esta actividad educativa cuenta con la financiación de una beca educativa independiente de

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Tratamiento personalizado para pacientes diabéticos complejos en atención primaria


Esta actividad formativa va dirigida a un público internacional de profesionales sanitarios de fuera de EE. UU., en particular a diabetólogos, endocrinólogos y médicos de cabecera que tratan a pacientes con diabetes de tipo 2 (DT2).

El objetivo de esta actividad es aportar a los facultativos las habilidades necesarias para poner en marcha un plan de tratamiento individualizado para el control de la DT2.

Tras completar esta actividad, los participantes serán capaces de:

• Valorar los datos publicados sobre los múltiples beneficios clínicos del tratamiento con el péptido-1 similar al glucagón (GLP-1)

• Evaluar el papel de los agonistas del receptor del GLP-1 como parte de un algoritmo de tratamiento individualizado para el control de la DT2, su utilidad en la politerapia y su uso en poblaciones específicas de pacientes

Instructores y declaraciones de conflicto de interesesWebMD Global exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de sus actividades educativas declaren cualquier relación económica relevante que se haya producido en los últimos 12 meses, que pudiera crear un conflicto de intereses.

Instructores: Dr. Johan H. Jendle, profesor adjunto en la Universidad de Örebro y director del Centro de Endocrinología y Diabetes del Hospital de Karlstad, Karlstad (Suecia)

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Johan H. Jendle ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

Trabajó como asesor o consultor para: Abbott Laboratories, Eli Lilly and Company, Medtronic, Inc., Novo Nordisk y Roche Diagnostics

Trabajó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP, Eli Lilly and Company, Medtronic, Inc., Merck & Co. Inc., Novo Nordisk y Pfizer Inc.

Editores: Dr. Javier Negrón Director científico internacional, WebMD Global, LLC Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Javier Negrón ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

Dr. Jill Herr Redactor de guiones médicos Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Jill Herr ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

Revisor de contenido: Dr. Nafeez Zawahir Director clínico de CME

Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Nafeez Zawahir ha declarado que no tiene ninguna relación económica relevante.

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IntroducciónPablo Sánchez es un hombre de 62 años al que se le diagnosticó diabetes sacarina de tipo 2 (DT2) hace dos años y medio. Es obeso y su índice de masa corporal (IMC) es de 33. Toma 100 mg de losartán al día para la hipertensión (presión arterial: 139/90 mmHg). También tiene hiperlipidemia: su colesterol total es de 5,2 mmol/L con un colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) de 3,17 mmol/L y un colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) de 1,2 mmol/L; los triglicéridos los tiene a 1,8 mmol/L. Toma 40 mg/día de atorvastatina para controlar los niveles de colesterol. Para la diabetes, toma 1.500 mg de metformina dos veces al día y 4 mg de glimepirida diarios.

Hace 6 meses, durante su última visita al consultorio, se añadieron los 4 mg de glimepirida diarios a sus medicamentos. Desde entonces, ha ganado 3 kg y recientemente ha tenido episodios de hipoglucemia. No obstante, la hemoglobina glucosilada (HbA1c) continúa elevada, al 7,3 %. Su velocidad de filtración glomerular (eGFR) es de 60 ml/min/1,73 m2. Hoy acude al médico para una consulta de revisión de la diabetes.

Doctor: Buenos días, Sr. Sánchez. Me alegro de verle por aquí. ¿Cómo se encuentra?

Paciente: No estoy mal.

Doctor: Muy bien. ¿Cómo se ha encontrado desde la última vez que le vi? Recuerdo que comenzamos el tratamiento con glimepirida la última vez que vino, ¿ha tenido algún problema con eso?

Paciente: Bueno, no sé si es por eso, pero creo que he ganado un poco de peso. Intento cuidar la alimentación, pero sigo ganando peso y eso me preocupa.

Doctor: Mmm. Entiendo que puede ser frustrante. Sí, desde la última vez que lo pesamos ha ganado unos 3 kg. A veces este tipo de medicamentos, las sulfonilureas, pueden hacerle ganar peso. Veo que la HbA1c también está un poco alta. Está en un 7,3 % y sería conveniente que la tuviera en un 6,5-7 %. Parece ser que el nuevo medicamento, la glimepirida, ha tenido algún efecto, pero no ha conseguido que la HbA1c alcance su objetivo.

Paciente: Bueno, eso me hace sentir un poco menos culpable. ¿Es posible que también me dé mareos? Me ha estado pasando bastante a menudo, normalmente por la tarde. Sobre todo lo noto cuando estoy muy ocupado en el trabajo y tengo que andar de un sitio para otro. Empiezo a sudar y me da la impresión de que me voy a desmayar. Creo que no tenía ese tipo de problemas antes de empezar a tomar glimepirida.

Doctor: Sí, puede generar bajadas de azúcar en sangre; a esto también se le conoce como hipoglucemia. ¿Alguna vez se mide el azúcar en sangre cuando empieza a sudar y tiene la impresión de que va a perder el conocimiento?

Paciente: Por lo general, estoy en el trabajo cuando me pasa, por lo que me resulta difícil medirla. Pero la comprobé una vez en casa porque estaba preocupado y la tenía baja, creo que en 3,1 mmol/L. Trato de comer a intervalos regulares porque si no lo hago me siento muy débil. A veces, cuando estoy en el trabajo y me pasa eso, tengo que ir a la máquina expendedora para comprarme algo rápido para comer. Sé que no debería hacerlo, pero no quiero perder el conocimiento.

Doctor: No, eso sí que no. En mi opinión, está teniendo episodios de hipoglucemia debido a la glimepirida. Estos tienen lugar, con frecuencia, por la tarde y después de hacer ejercicio o si se salta una comida cuando se está tomando ese tipo de medicamentos. Vamos a tener que reajustar la pauta posológica para poder controlar mejor el azúcar en sangre.

Dr. Jendle: En este caso, el paciente ha experimentado numerosos episodios de hipoglucemia y ha ganado peso desde que empezó a tomar glimepirida. Con las sulfonilureas, es muy normal que los pacientes tengan hipoglucemia por la tarde, después de hacer ejercicio físico o si se saltan alguna comida.

Mi recomendación sería suspender el tratamiento con sulfonilureas y cambiar a otro antihiperglucemiante. La elección del medicamento debe basarse en las preferencias y necesidades del paciente. Dado que el paciente sufre episodios hipoglucémicos, yo elegiría un medicamento que presente un riesgo muy bajo de causar estos acontecimientos adversos. Si, por el contrario, al paciente le preocupa más el aumento de peso, me concentraría más en eso. Hablaría con el paciente acerca de cuáles son sus preferencias y las tendría en cuenta para decidir.

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La función renal del paciente está ligeramente reducida, pero no hasta el punto de impedir continuar con la metformina. Hay que tener en cuenta que, para continuar el tratamiento con metformina en este paciente, es imprescindible controlar la función renal por el eGFR una vez al año. Para este paciente en concreto, yo añadiría un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), preferentemente linagliptina, ya que la linagliptina implica un riesgo muy bajo de episodios hipoglucémicos y no requiere reajustar la pauta posológica con el deterioro de la función renal. Con los inhibidores de la DPP-4, normalmente no se observan cambios en el peso, pero se puede reducir la HbA1c en aproximadamente un 0,7 %.

1,5

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En un estudio de 2 años de duración en el que se comparó la linagliptina con la glimepirida en pacientes con DT2 no controlada únicamente con metformina, los pacientes tratados con linagliptina alcanzaron reducciones en la HbA1c similares a las de los tratados con glimepirida. Sin embargo, la tasa de hipoglucemia fue significativamente menor en los pacientes tratados con linagliptina en combinación con metformina (7 %) que en los tratados con glimepirida en combinación con metformina (36 %). Además, el peso corporal disminuyó con la linagliptina (-1,4 kg) y aumentó con la glimepirida (1,3 kg), a partir de valores medios iniciales similares. Volvamos a nuestro caso y al debate sobre el tratamiento de la diabetes de este paciente.

Doctor: Me preocupa el aumento de peso y los episodios hipoglucémicos. Creo que tenemos que interrumpir el tratamiento con glimepirida y empezar con otro medicamento.

Paciente: De acuerdo. ¿Dejo de tomar la metformina también?

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Doctor: No, vamos a continuar con la metformina; no hay necesidad de cambiar el resto de medicamentos. Va a empezar a tomar un medicamento que se llama linagliptina y que deberá tomar solamente una vez al día. Eso sí, tendrá que seguir cuidando la alimentación, tal y como ha estado intentando hacer. Este medicamento no le hará bajar de peso, pero al menos tampoco le hará ganarlo como efecto secundario.

Paciente: ¡Qué bien! No quiero ganar más peso.

Doctor: Este medicamento tampoco le provocará las bajadas de azúcar en sangre con tanta frecuencia pero, como ocurre con la mayoría de los antihiperglucemiante, existe el riesgo, aunque pequeño, de que pueda sufrir uno de esos episodios. Quiero que me diga si continúa teniendo esas bajadas de azúcar en sangre y en qué circunstancias.

Paciente: Está bien, eso haré.

Doctor: Lo volveré a ver en unos 3 meses y veremos cómo le va el control de la glucemia entonces.

Paciente: Gracias, doctor.

3 meses después

Doctor: Parece que su HbA1c se ha reducido un poco; está en el 7,1 % en este momento. Lamentablemente, sigue sin estar dentro de los valores que necesitamos alcanzar.

Paciente: La verdad es que he intentado comer bien, probablemente he sido aún más estricto que antes. Sin embargo, aún no he perdido el peso que gané antes de mi última visita.

Doctor: Ha perdido alrededor de un kilo, por lo que el esfuerzo que ha hecho también ha tenido su recompensa. ¿Sigue teniendo episodios hipoglucémicos?

Paciente: No, no recuerdo haber tenido ninguno desde la última vez que nos vimos. Tampoco he tenido que ir a sacar comida de la máquina expendedora. Sea como sea, estoy muy descontento con mi peso actual. ¿Hay alguna probabilidad de la que la linagliptina me sirva de ayuda?

Doctor: La linagliptina suele ser neutra en cuanto al peso, así que no creo que vaya a perder más de peso por el cambio de medicación. Lo que sí quiero que me diga es si vuelve a sufrir bajadas de azúcar en sangre.

Paciente: De acuerdo. ¿Pero hay alguna probabilidad de que probando con otro medicamento para la diabetes pueda perder algo de peso? No sé qué más hacer; he cambiado mis hábitos alimenticios y ahora hago más deporte.

Doctor: Por supuesto. Veamos qué opciones tenemos y qué podría funcionar en su caso.

Dr. Jendle: Si bien el paciente ya no tiene episodios hipoglucémicos después de suspender la sulfonilurea, todavía no ha alcanzado su objetivo de HbA1c y está pasado de peso. Los efectos hipoglucemiantes de los inhibidores de la DPP-4 son limitados, de modo que cambiar a un AR del GLP-1 podría ser beneficioso en este caso. Los AR del GLP-1 pueden reducir la HbA1c entre un 1 % y un 1,5 % aproximadamente. No obstante, no sería suficiente con añadir un AR del GLP-1 a la farmacoterapia. Hay muy pocos estudios, si los hay, relativos al tratamiento combinado de un inhibidor de la DPP-4 y un AR del GLP-1 junto con metformina. Todos ellos actúan en la misma vía, el sistema de las incretinas, por lo que no se potencian. Además, no resulta rentable usarlos a la vez.

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8,5

6,5

7,5

En un estudio de 78 semanas en el que se comparó el AR del GLP-1 liraglutida con el inhibidor de la DPP-4 sitagliptina, la sitagliptina consiguió una reducción media de la HbA1c del 0,9 % con respecto al valor inicial en la semana 52. Esta reducción fue menor que la observada con la liraglutida en tal punto del estudio. Cuando los pacientes cambiaron de la sitagliptina a liraglutida en la semana 52 y se les hizo un seguimiento durante otras 26 semanas más, ocurrieron reducciones adicionales en la HbA1c en las dos cohortes en las que se efectuó el cambio: -0,2 % en la cohorte de 1,2 mg/día, y -0,5 % en la cohorte de 1,8 mg/día. Además, se observó un aumento significativo de la proporción de pacientes que alcanzaron una HbA1c < 7 % en ambas cohortes: del 30 % hasta el 50 % aproximadamente de los pacientes alcanzaron el objetivo.

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Sitaglip(na frente a liraglu(da: efecto del cambio de un inhibidor de la DPP-‐4 a un AR GLP-‐1 en el peso corporal

Pratley RE, et ál. Diabetes Care. 2012;35:1986-‐1993.

Tiempo (semanas)

Cambios en el peso corporal (kg)

[cambio]

-‐5

-‐4

-‐3

-‐2

-‐1

0 4 20 39 52 65 78

De sitaglipIna a liragluIda 1,8 mg De sitaglipIna a liragluIda 1,2 mg

LiragluIda 1,2 mg LiragluIda 1,8 mg

Asimismo, cuando los pacientes cambiaron del inhibidor de la DPP-4 al AR del GLP-1 liraglutida, también hubo una reducción importante del peso corporal en ambas cohortes. Este paciente tenía problemas, no solo de hipoglucemia, sino de aumento de peso; añadir una insulina basal aumentaría el riesgo de episodios hipoglucémicos, quizás de más episodios nocturnos, así como la probabilidad de un aumento de peso sustancial. Volvamos a nuestro caso y al debate sobre el tratamiento de la diabetes de este paciente.

Doctor: Creo que puedo hacer que su HbA1c disminuya hasta alcanzar el nivel de referencia con un medicamento diferente, que le dará mayores probabilidades de alcanzar su objetivo de HbA1c y le ayudará con el peso. Vamos a interrumpir el tratamiento con linagliptina y a empezar a tomar un nuevo medicamento llamado liraglutida, que no se toma por vía oral, sino que se inyecta una vez al día.

Paciente: Inyectable… de acuerdo. Si hay que hacerlo, lo haré. Es decir, dejo el medicamento que empecé la última vez, ¿correcto? Y con el medicamento inyectable, ¿tengo que cambiar alguna otra cosa?

Doctor: Deje la linagliptina y, en su lugar, empiece a utilizar el medicamento inyectable. Puede administrárselo a cualquier hora del día. Siga haciendo todo lo demás igual que hasta ahora. Me alegro mucho de que no haya tenido que acercarse a la máquina expendedora. No voy a cambiarle ningún otro medicamento esta vez. Este nuevo medicamento funciona de manera similar a la linagliptina, pero quizás le reduzca la HbA1c un poco más; también le ayudará a mantener el peso bajo control.

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Paciente: Eso sería fantástico. Es que parece que nada de lo que hago da resultados.

Doctor: Tenga un poco de paciencia, Sr. Sánchez; creo que este cambio le ayudará. Es posible que sufra náuseas cuando empiece a usar el medicamento, pero no deberían ser muy fuertes ni durar mucho. Siga cuidando la alimentación y lo veré dentro de 3 meses, en su próxima visita.

Dr. Jendle: Los acontecimientos adversos más frecuentes relacionados con los AR del GLP-1 son gastrointestinales: náuseas y diarrea.

Reacciones adversas observadas en ensayos de fase 3 con liraglu(da

hPp://www.ema.europa.eu

Clasificación por órganos y sistemas MedDRA

Muy frecuentes Frecuentes Infrecuentes Poco frecuentes Muy poco

frecuentes

Infecciones e infestaciones NasofaringiIs, bronquiIs

Trastornos del sistema inmunitario

Reacciones anafilácIcas

Trastornos metabólicos y de la nutrición

Hipoglucemia, anorexia, disminución del apeIto Deshidratación

Trastornos del sistema nervioso Cefalea, mareos

Trastornos cardíacos Aumento de la frecuencia cardíaca

Trastornos digesIvos Náuseas, diarrea

Vómitos, dispepsia, dolor en la parte superior del abdomen, estreñimiento, gastriIs, flatulencia, distensión abdominal, reflujo gastroesofágico, molesIas abdominales, odontalgia

Obstrucción intesInal

PancreaIIs (incluso pancreaIIs necrosante)

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Exantema UrIcaria, prurito

Trastornos renales y urinarios

Deterioro renal, insuficiencia renal aguda

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

FaIga, reacciones en el lugar de la inyección Malestar general

Estas tienen lugar en aproximadamente 1 de cada 8 pacientes y pocas veces hacen que deba suspenderse el tratamiento. Lo normal es que las náuseas sean leves y pasajeras y se produzcan al inicio del tratamiento, por lo general, durante los primeros 3 o 4 días. También puede suceder al aumentar la dosis, al cabo de 1 semana o 2 semanas. La deshidratación es poco frecuente con el uso de liraglutida. Suele producirse un ligero descenso de la presión arterial, de entre 4 y 6 milímetros de mercurio. Suele ser beneficioso, pero en algunos pacientes puede ser necesario ajustar el tratamiento antihipertensor. La hipoglucemia es muy poco frecuente, a menos que los AR del GLP-1 se combinen con una sulfonilurea o con insulina. Es posible que el paciente también pierda peso durante el tratamiento, una característica beneficiosa. Al evaluar el plan de tratamiento de un paciente, es importante que no se nos olvide que puede ser necesario ajustar los hipolipemiantes. El objetivo es reducir el valor inicial de lípidos en un 50 %. Tanto los inhibidores de la DPP-4 como los AR del GLP-1 tienden a tener un efecto neutro en los lípidos. A pesar de que un mejor control de la glucemia le ayudará a reducir los valores de los lípidos, el paciente deberá recibir una dosis alta de atorvastatina dados sus múltiples factores de riesgo cardiovascular. Volvamos a nuestro caso y al debate sobre la evolución del paciente.

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3 meses después

Doctor: ¡Tengo buenas noticias para usted, Sr. Sánchez! Su HbA1c está en 6,5, así que por fin estamos dentro del intervalo objetivo. Parece que la presión arterial ha bajado un par de puntos y que los triglicéridos han bajado también. ¿Cómo se ha sentido con el nuevo medicamento? ¿Ha tenido episodios hipoglucémicos? ¿Mareos o sensación de sudor frío?

Paciente: No, me siento bastante bien. Sí que tuve náuseas cuando empecé a utilizar el medicamento, como usted dijo que podía pasar, pero no fueron especialmente horribles ni no duraron mucho. Se me pasaron en poco tiempo. Aparte de eso, no he tenido ningún problema con el medicamento.

Doctor: Muy bien. También ha perdido 3 kg. Creo que podemos decir que, por fin, hemos encontrado la combinación de medicamentos adecuada para su diabetes de tipo 2.

Paciente: ¡Por fin! Quiero evitar cualquier complicación derivada de la falta de control de la diabetes.

Doctor: Espero que continúe el esfuerzo que está haciendo con la dieta y que no se olvide de que el ejercicio también es crucial. Tenemos que asegurarnos de mantener el colesterol bajo control, ya que los medicamentos tienen sus limitaciones.

Paciente: Lo sé. Al menos ahora siento que estoy avanzando y eso me da ánimos. Es difícil continuar haciendo todo bien cuando no se ve ningún resultado.

Doctor: Así es. Creo que está en el camino y continuaremos trabajando juntos.

Dr. Jendle: Este caso describe una situación bastante común en la que el paciente no alcanza sus objetivos terapéuticos de control de la glucemia y además tiene problemas de hipoglucemia y aumento de peso. La mejor opción de tratamiento es dejar el medicamento asociado con tales efectos secundarios, en este caso, la sulfonilurea. Al añadir un inhibidor de la DPP-4 a la metformina, la probabilidad de hipoglucemia es baja, pero generalmente tiene un efecto neutro en el peso. Además, el efecto hipoglucemiante de los inhibidores de la DPP-4 es limitado y, en este caso, no fue suficiente para alcanzar el objetivo glucémico del paciente. Al reemplazar un inhibidor de la DPP-4 por un AR del GLP-1, tuvimos más probabilidades de alcanzar su objetivo de HbA1c y, a la vez, resolvimos los problemas de hipoglucemia y aumento de peso del paciente. También es importante controlar la función renal con regularidad, ya que el deterioro renal determinará si se puede continuar con la metfomina o no.

Cláusula de exención de responsabilidad

Este documento es solo para fines educativos. No se otorgará ningún crédito de Formación Médica Continuada (CME) por leer los contenidos de este documento. Para participar en esta actividad, acceda a: http://medscape.org/case/diabetes-primary-care

Si tiene alguna duda relacionada con el contenido de esta actividad, póngase en contacto con el proveedor de esta actividad edu-cativa en [email protected].

Para obtener asistencia técnica, póngase en contacto con [email protected]

La actividad educativa presentada más arriba puede incluir situaciones simuladas basadas en casos. Los pacientes que se de-scriben en esas situaciones son ficticios y no se pretende establecer ni se debe inferir ninguna relación con pacientes reales.

El material aquí presentado no refleja necesariamente las opiniones de WebMD Global, LLC, o de las empresas que patrocinan los programas educativos en medscape.org. Estos materiales pueden comentar productos terapéuticos que no han sido aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos para su uso en Europa y para usos no recogidos en la ficha técnica de productos apro-bados. Antes de utilizar cualquiera de los productos terapéuticos que aquí se comentan, se debe consultar a un profesional de la salud cualificado. Los lectores deben verificar toda la información y los datos antes de tratar a pacientes o aplicar cualquiera de las terapias que se describen en esta actividad educativa.

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