Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Pulmón en …E1ncer%20pulm%F3n%20E%2… · Tratamiento...

Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Pulmón en estadios avanzados

Félix Heras Gómez Servicio de Cirugía Torácica Hospital Clínico Universitario VA

http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/ 21-07-2013

Neoplasia muy frecuente Alta incidencia

Cáncer de pulmón (CP)

http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=724�

Incidencia bruta en España: 91,6 / 100.000 varones 13,9 / 100.000 mujeres



http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/�



Varones

Mujeres

http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/�


Mayor mortalidad en varones


http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=724�

Ferlay J. Eur J Cancer 2013; 49: 1374-403


Cáncer pulmón célula pequeña (CPCP) 15 - 20 % de los CP (16 %) *

En su presentación 60 - 70 % enfermedad diseminada (M1)

Cáncer pulmón no célula pequeña (CPNCP) 80 - 85 % de los CP (84 %) *

Ca. Escamoso 35% (↔) Adenocarcinoma 30% ( ↑ ) Ca. Células grandes / mixtos 35%

En su presentación > 70% en estadios localmente avanzados

* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71 81.015 casos

Evaluación adecuada

Tipo de tumor

Extensión

Buscar el mejor tratamiento para cada paciente

Estadificación correcta

Planteamiento Terapéutico del CP


El mejor tratamiento del CP y el único que puede lograr la curación del proceso

Exéresis quirúrgica

Criterios:

Operabilidad

Resecabilidad

La cirugía es la base del tratamiento en los pacientes operables con tumores

resecables

Operabilidad Capacidad del paciente para tolerar la cirugía de resección sin excesivo riesgo ni secuelas invalidantes

Resecabilidad Posibilidad de que pueda ser extirpado todo el tejido tumoral

Tratamiento quirúrgico del CP

Derrame pleural tumoral: Citología o biopsia positivas Afectación nervio recurrente: Parálisis cuerda vocal Invasión extensa pared o estructuras mediastínicas: Tráquea, vértebras, vasos subclavios, SVCS, S. Horner, etc. CPCP con E clínico > I N2 y N3 con diagnóstico AP positivo En N2 valorar QT neoadyuvante M1 viscerales: óseas, hepáticas, etc. Posibilidad en M1 única sincrónica: pulmonar: mismo lóbulo cerebral: CPNCP, T <= 2, M1 resecable, Karnofsky > 60% suprarrenal hepática

Criterios de irresecabilidad

Dependiendo del tipo histológico

Dependiendo de la extensión tumoral

Si la resección es oncológicamente completa

Con buenos márgenes de seguridad

Los ganglios mediastínicos no están afectados

En estos pacientes: la indicación de Cirugía es discutida, pero …

Supervivencia a 5 años: 0 a 56 %

Cirugía del CP en estadios avanzados

Clasificación TNM por estadios (2009)


Estadio T N M Porcentaje*

Ia T1a,b N0 M0 15

Ib T2a N0 M0 13

IIa T1a,b N1 M0 2

T2a N1 M0 4

T2b N0 M0 4

IIb T2b N1 M0 2

T3 N0 M0 14

IIIa T1-3 N2 M0 20

T3 N1 M0 6

T4 N0,1 M0 2

IIIb T4 N2 M0 1

T1-4 N3 M0 3

IV T any N any M1a,b 14



42 %

40 %

Estadio T N M Porcentaje*

Ia T1a,b N0 M0 15

Ib T2a N0 M0 13

IIa T1a,b N1 M0 2

T2a N1 M0 4

T2b N0 M0 4

IIb T2b N1 M0 2

T3 N0 M0 14

IIIa T1-3 N2 M0 20

T3 N1 M0 6

T4 N0,1 M0 2

IIIb T4 N2 M0 1

T1-4 N3 M0 3

IV T any N any M1a,b 14



22 %

M1b ? %

Pacientes seleccionados T3 N0 E IIb

T3 N0 centrales

T3 N0 con invasión

T3 (> 7 cm) N0 T Pancoast

Pared torácica Diafragma Nervio frénico Pleura mediastínica Pericardio parietal

Tumor a < 2 cm carina Atelectasia pulmón



Pacientes seleccionados T3 N1 E IIIa

T3 centrales o periféricos

N1 adenopatías hiliares T Pancoast



Pacientes seleccionados T4 N0,1 E IIIa

T4 N0,1 con invasión de estructuras

mediastínicas

Corazón Grandes vasos Tráquea Carina principal Nervio laríngeo recurrente Esófago Cuerpo vertebral

T Pancoast



Pacientes seleccionados M1b E IV

M1 única sincrónica

CPNCP, T 1-2, N0, M1 resecable, Karnofsky > 60%

Cerebro Hígado Suprarrenal



Multidisciplinar

Neumólogos Radiólogos Patólogos

Cirujanos torácicos Oncólogos

…………………… Cuidados paliativos

Atención Primaria, etc.


Comité de Tumores


Cirugía

Neoadyuvante

Adyuvante

Radioterapia

Quimioterapia

El tipo de resección quirúrgica y las técnicas de reconstrucción dependen de la localización del tumor y de las estructuras

infiltradas

Pared torácica Diafragma Pericardio

Cava superior Aurícula

Aorta Esófago

Carina principal Cuerpo vertebral

T 3 T 4 M 1b

Cerebro Hígado

Suprarrenal


Cirugía extendida a la pared torácica

8 a 10% de los CP presentan infiltración de la pared torácica pleura parietal estructuras óseas músculos parietales

Criterio oncológico: Resección “en bloque” del parénquima pulmonar y de la pared torácica afectada Adecuados márgenes de seguridad Estudio anatomopatológico peroperatorio de los bordes de resección

La reconstrucción de la pared depende de: la localización de la resección el tamaño de la exéresis

La reconstrucción debe conllevar: corrección del defecto esquelético rigidez y estabilidad a la pared evitar ventilación paradójica protección de los órganos intratorácicos recubrimiento con tejidos blandos


Según Eschapasse las resecciones parietales se clasifican en:

Tipo I o defecto pequeño Tipo II o defecto mediano (si se extirpan al menos 3 costillas) Tipo III o defecto grande (si se extirpan más de 3 costillas)


Resecciones < 5 cm de diámetro no es necesario ningún material que aporte rigidez a la zona del defecto la cobertura con las partes blandas es suficiente

Resecciones > 5 cm de diámetro tórax inestable respiración paradójica ventilación ineficaz fijación adecuada para evitar la inestabilidad sobre todo en pacientes con función pulmonar limitada


La reconstrucción de la pared depende del tamaño de la exéresis


Metálicos Mallas Placas Barras

Titanio


Metálicos Malla de titanio


Copolímero reabsorbible Sintéticos


Sintéticos

Mallas Parches

Polipropileno

PTFEe

Mixtos


Biológicos Colágeno

Dérmico porcino**

Pericardio bovino*

crecimiento celular neovascularización integración en el tejido circundante

* Wiegmann B. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 602-5 ** Karpelowsky JS. Pediatr Surg Int 2010; 26: 315-8


Mioplastia


Cirugía extendida a la vena cava superior

Cirugía extendida a aurícula y pericardio

Cirugía extendida a tráquea y carina

Cirugía extendida a cuerpo vertebral

Cirugía extendida tumor sulcus superior

Síndrome de Pancoast

Vía posterior


Vía anterior


Resultados

T 3: Supervivencia 5 años 31 a 41 %


Resultados

T 4: Supervivencia 5 años periodo 1994 a 2000

Bernard A. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 344-49

Resultados

Bernard A. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 344-49

Localización n Sup 5 años %

Aurícula izquierda 19 8

Aorta 8 0

Vena cava superior 8 25

Carina 7 28

Esófago 8 12

Cuerpo vertebral 6 16

T 4: Supervivencia 5 años periodo 1990 a 1998

N0-N1 vs N2

Resultados

T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)

Chambers A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 473-9

Localización Sup 5 años % N0 N1 N2

Aurícula izquierda 29 28 18

Aorta 100 37 0

Vena cava superior 11 a 30

Carina 28 a 43

Esófago 12

Cuerpo vertebral 16

Resultados

T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)

Chambers A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 473-9

T 4 Sup 5 años %

Resección completa 38 a 46

Resección incompleta 16 a 22

N0-N1 43 a 74

N2 15 a 17

Martinod E. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1534–40

Resultados

Tumor de Pancoast

Rusch VW. J Clin Oncol 2007; 25: 313-18

Resultados

Tumor de Pancoast QT + RT + Cirugía + QT

Conclusiones

Pacientes seleccionados

Resecciones completas

Buenas tasas de supervivencia en

Adenopatías negativas

Correcta estadificación

Tratamientos multimodales

Márgenes de seguridad

Multidisciplinar

Neumólogos Radiólogos Patólogos

Cirujanos torácicos Oncólogos

……………………. Cuidados paliativos

Atención Primaria, etc.

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