Tratamiento recanalizador con trombólisis … recanalizador con trombólisis endovenosa y...
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Discusión La activación del Código Ictus ha permitido que en este paciente se pudiese llevar a cabo un diagnóstico precoz de ictus isquémico, y poner en marcha distintas técnicas de recanalización arterial. Cuando la fibrinólisis endovenosa con rt-PA no resulta eficaz, es posible la restauración del flujo con técnicas como la trombectomía mecánica y la angioplastia e implantación de un stent. Al restablecer el flujo sanguíneo en la zona isquémica se ha evitado que la zona infartada aumentase de tamaño a expensas del área en “penumbra”, por tanto, es esencial el diagnóstico y tratamiento precoz. La administración endovenosa de rt-PA representa actualmente el tratamiento estándar en la fase aguda del ictus isquémico, sin embargo, la trombectomía mecánica ha demostrado su eficacia en su aplicación conjunta con rt-PA endovenoso cuando esta última no ha sido eficaz siempre que se aplique precozmente, sin que conlleve un aumento de las complicaciones. La mejoría clínica apreciada a los dos meses del alta (puntuación NIHSS de 7) se debe a fundamentalmente a la “plasticidad cerebral” tras lograr una reducción del tamaño del infarto. Conclusiones La aplicación del Código Ictus es fundamental para el diagnóstico precoz del ictus isquémico y poner en práctica técnicas de recanalización que de otra forma no hubiesen sido posibles. La trombectomía mecánica es una técnica de recanalización en la fase aguda del ictus, que puede considerarse segura si se aplica en periodo de “ventana terapéutica”. El “factor tiempo” es crucial en el tratamiento del ictus de forma que puede afirmarse que el "tiempo es cerebro". Introducción En los países desarrollados, el ictus es el condicionante de discapacidad permanente más importante en el adulto, la segunda causa de muerte y supone el 3-4% del gasto sanitario 1 . Es por ello que se está llevando a cabo una atención especializada de los pacientes, instaurando protocolos de actuación (Código Ictus) y buscando nuevas alternativas terapéuticas 2 . Una de las terapias con resultados más eficaces es la recanalización con rt-PA endovenoso 3 . Sin embargo, cuando ésta falla hay otras alternativas terapéuticas para la reinstauración del flujo como la trombectomía mecánica 4 . De entre los diversos dispositivos disponibles destaca el stent retriever o SOLITAIRE ® . Bibliografía 1. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid. 2009. 2. Gil- Nuñez AC, Vivancos J. Cadena asistencial del ictus. En: Díez- Tejedor E, editor. Ictus una cadena asistencial. Madrid: Ediciones Mayo; 2004. p.39-51. 3. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008. 25;359(13): 863-8. 4. Radoslav R, Jeffrey L. Mechanical thrombectomy devices for treatment of stroke. Neurology: clinical practice. 2012. 231-35. Objetivos Demostrar la importancia de la aplicación del Código Ictus, para el diagnóstico precoz del paciente con infarto cerebral. Poner de manifiesto que el diagnóstico precoz posibilita la puesta en marcha de nuevos tratamientos recanalizadores que de otra forma no serían aplicables. Analizar un caso clínico complejo de ictus isquémico que conlleva la utilización de tres técnicas de recanalización arterial: fibrinólisis endovenosa con rt-PA, trombectomía mecánica y angioplastia. Caso Clínico Varón de 53 años que presenta de forma brusca hemiplejia derecha y dificultad para hablar. 16.55: Vasoespasmo distal al stent en arteria carótida izquierda interna. 17.00: Se realiza angioplastia y perfusión intraarterial de Nimodipino. Día 1: Puntuación de 18 en NIHSS - TC cerebral de control (9): Infarto arteria cerebral media . Transformación hemorrágica PH1. - DTC (10): recanalización con patrón TIBI 5. Día 2 al 11: Estabilización clínica con NIHSS entre 17 y 21 puntos. Día 12: Alta hospitalaria con NIHSS de 17. Medidas de prevención secundaria y rehabilitación. Mes 2: Puntuación NIHSS de 7, mRs 2 y Barthel 90. Dúplex-color carotídeo (11): Flujo normal. Fig.1. TC-craneal Fig.2. Angio-TC cerebral Fig.3. Doppler Trascraneal al ingreso (TIBI 0) Figs.4,5,6. Arteriografías de ACI izquierda Figs.7,8. Arteriografías ACM izquierda Fig.9. Doppler Trascraneal de control (TIBI 5) Fig.10. TC-craneal de control Fig.11. Dúplex color de control (mes 2) 5 HORAS Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Tratamiento recanalizador con trombólisis endovenosa y trombectomía mecánica en un paciente con ictus isquémico agudo Guillermo Fernández Conejo Facultad de Medicina, Universidad de Navarra
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Discusión La activación del Código Ictus ha permitido que en este paciente se pudiese llevar a cabo un diagnóstico precoz de ictus isquémico, y poner en marcha distintas técnicas de recanalización arterial. Cuando la fibrinólisis endovenosa con rt-PA no resulta eficaz, es posible la restauración del flujo con técnicas como la trombectomía mecánica y la angioplastia e implantación de un stent. Al restablecer el flujo sanguíneo en la zona isquémica se ha evitado que la zona infartada aumentase de tamaño a expensas del área en “penumbra”, por tanto, es esencial el diagnóstico y tratamiento precoz. La administración endovenosa de rt-PA representa actualmente el tratamiento estándar en la fase aguda del ictus isquémico, sin embargo, la trombectomía mecánica ha demostrado su eficacia en su aplicación conjunta con rt-PA endovenoso cuando esta última no ha sido eficaz siempre que se aplique precozmente, sin que conlleve un aumento de las complicaciones. La mejoría clínica apreciada a los dos meses del alta (puntuación NIHSS de 7) se debe a fundamentalmente a la “plasticidad cerebral” tras lograr una reducción del tamaño del infarto.
Conclusiones La aplicación del Código Ictus es fundamental para el diagnóstico precoz del ictus isquémico y poner en práctica técnicas de recanalización que de otra forma no hubiesen sido posibles. La trombectomía mecánica es una técnica de recanalización en la fase aguda del ictus, que puede considerarse segura si se aplica en periodo de “ventana terapéutica”. El “factor tiempo” es crucial en el tratamiento del ictus de forma que puede afirmarse que el "tiempo es cerebro".
Introducción En los países desarrollados, el ictus es el condicionante de discapacidad permanente más importante en el adulto, la segunda causa de muerte y supone el 3-4% del gasto sanitario1. Es por ello que se está llevando a cabo una atención especializada de los pacientes, instaurando protocolos de actuación (Código Ictus) y buscando nuevas alternativas terapéuticas2. Una de las terapias con resultados más eficaces es la recanalización con rt-PA endovenoso3. Sin embargo, cuando ésta falla hay otras alternativas terapéuticas para la reinstauración del flujo como la trombectomía mecánica4. De entre los diversos dispositivos disponibles destaca el stent retriever o SOLITAIRE®.
Bibliografía 1. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid. 2009. 2. Gil- Nuñez AC, Vivancos J. Cadena asistencial del ictus. En: Díez- Tejedor E, editor. Ictus una cadena asistencial. Madrid: Ediciones Mayo; 2004. p.39-51. 3. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008. 25;359(13): 863-8. 4. Radoslav R, Jeffrey L. Mechanical thrombectomy devices for treatment of stroke. Neurology: clinical practice. 2012. 231-35.
Objetivos Demostrar la importancia de la aplicación del Código Ictus, para el diagnóstico precoz del paciente con infarto cerebral. Poner de manifiesto que el diagnóstico precoz posibilita la puesta en marcha de nuevos tratamientos recanalizadores que de otra forma no serían aplicables. Analizar un caso clínico complejo de ictus isquémico que conlleva la utilización de tres técnicas de recanalización arterial: fibrinólisis endovenosa con rt-PA, trombectomía mecánica y angioplastia.
Caso Clínico Varón de 53 años que presenta de forma brusca hemiplejia derecha y dificultad para hablar.
11.45: Es reconocido por el 112, se activa el Código Ictus. Traslado a Unidad de Ictus CHN.
13.30: Llega a Urgencias del CHN.
¡ Alteración del nivel de conciencia. Afasia global. Hemiplejia derecha.
¡ Paresia facial central. Hemianopsia homónima derecha.
¡ NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale): 18 puntos.
¡ TA: 210/110 mmHg.
- TC-craneal (1): signos precoz de infarto.
- Angio-TC cerebral (2): Obstrucción de ACM izquierda.
14.50: Infusión de rt-PA endovenoso: sin mejoría clínica ni recanalización por DTC (3).
16.00: Arteriografía carotídea (4). Oclusión de arteria carótida interna izquierda.
16.15: Angioplastia y colocación de stent carotídeo (5,6), con reperfusión arterial.
16.43: Trombectomía mecánica con dispositivo SOLITAIRE en la arteria cerebral media (7,8). 16.55: Vasoespasmo distal al stent en arteria carótida izquierda interna. 17.00: Se realiza angioplastia y perfusión intraarterial de Nimodipino. Día 1: Puntuación de 18 en NIHSS - TC cerebral de control (9): Infarto arteria cerebral media . Transformación hemorrágica PH1. - DTC (10): recanalización con patrón TIBI 5. Día 2 al 11: Estabilización clínica con NIHSS entre 17 y 21 puntos. Día 12: Alta hospitalaria con NIHSS de 17. Medidas de prevención secundaria y rehabilitación.
Mes 2: Puntuación NIHSS de 7, mRs 2 y Barthel 90. Dúplex-color carotídeo (11): Flujo normal.
Fig.1. TC-craneal Fig.2. Angio-TC cerebral Fig.3. Doppler Trascraneal al ingreso (TIBI 0) Figs.4,5,6. Arteriografías de ACI izquierda
Figs.7,8. Arteriografías ACM izquierda
Fig.9. Doppler Trascraneal de control (TIBI 5)
Fig.10. TC-craneal de control
Fig.11. Dúplex color de control (mes 2)
5 HO
RA
S
Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3
Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6
Fig. 7 Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
Tratamiento recanalizador con trombólisis endovenosa y trombectomía mecánica en un paciente con ictus
isquémico agudo Guillermo Fernández Conejo
Facultad de Medicina, Universidad de Navarra
