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Tratamiento de la Osteoporosis en la Persona Mayor
Dr. Oscar Calderón A. Geriatra
Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río Fundación Arturo López Pérez (FALP)
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Generalidades
• NaFonal Health and NutriFon ExaminaFon Survey III (NHANES III), NOF 9.9 m norteamericanos Fenen osteoporosis y 43.1 m Fenen baja densidad ósea
• ½ de todas las mujeres post-‐menopausia tendrán una fractura
relacionada OP • 20% mortalidad al año post fx cadera • AsintomáFca hasta que ocurre la 1 fx • Riesgo fx en OP es 40%
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Generalidades
Incidencia anual de enfermedades crónicas y fracturas OsteoporóFcas en US
J Bone Miner Res. 2007; 22:465–75
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Generalidades
Funciones: w Mecánica:
w Protección de órganos blandos
w Anclaje muscular w Soporte
w Reserva Mineral
w Calcio w Fósforo
Estructura ósea: w Matríz orgánica:
w 10% del hueso adulto w Proteina Principal colageno
da flexibilidad w Componente Mineral:
w 65% del hueso adulto w HidroxiapaFta – Sales
insolubles de calcio (99%) & fósforo (85%)
w Mg, Na y HCO3 w Agua:
w 25% del hueso adulto
Nahid Rianon, M.D., Dr.P.H. The University of Texas Health Science Center at Houston
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Generalidades
Estructura celular: w Osteoblastos
w Formación de hueso
w Osteoclastos w Reabsorción ósea
w Osteocitos w Role exacto en
invesFgación
Nahid Rianon, M.D., Dr.P.H. The University of Texas Health Science Center at Houston
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Generalidades
Tipos de hueso: Trabecular w 20% de la masa ósea w Mayor superficie que el CorFcal w Proporciona soporte y
resistencia
CorFcal w 80% de la masa ósea w Exterior sólido en huesos largos
Nahid Rianon, M.D., Dr.P.H. The University of Texas Health Science Center at Houston
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Generalidades
Nahid Rianon, M.D., Dr.P.H. The University of Texas Health Science Center at Houston
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Definición:
“Enfermedad sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la arquitectura microscópica del tejido óseo que lleva a un incremento de la fragilidad y el consecuente aumento de la suscepFbilidad para fracturas óseas” OMS 1994 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis PrevenFon, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001; 285:785-‐95
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Definición:
"Enfermedad esqueléFca caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturas. La resistencia en el hueso refleja principalmente la integración de la densidad ósea y la calidad del hueso".
2001 NaFonal InsFtute of Health (NIH) EEUU
Lancet. 2011 April 9; 377(9773): 1276–1287. doi:10.1016/S0140-‐6736(10)62349-‐5.
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• Edad Avanzada • Género Femenino • Fractura previa • Antecedentes familiares de
fractura cadera • IMC (alto o bajo) • Tabaquismo • GlucocorFcoides ( 5mg/dia > 3
meses) • AR • Alcohol • Baja DMO
w Osteoporosis Secundaria:
w DM-‐I, OI en adultos w Hipo o hiperFroidismo no
tratado w Malnutrición crónica o
malabsorción w Daño hepáFco crónico w Baja DMO
Factores de Riesgo (FRAX)
WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)
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Otros Factores de Riesgo:
• Sedentarismo • Fragilidad • Demencia • Depresión • Compromiso visual
• Caídas frecuentes • Falla renal • Alto consumo de cafeina • Fármacos (corFcoides) • Baja ingesta de Calcio
American Society for Bone and Mineral Research hrp:www.asbmr.org Geriatrics at your fingerFps, AGS 2014
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Fármacos y toxinas que empeoran la OP
• Alcohol (> 2 tragos/dia) • Terápia anFandrogénica • AnFconvulsivantes (fenitoina) • AnFpsicóFcos • CorFcoesteroides • Heparina
• NicoFna • Inhibidores de la bomba de
protones(>1 año) • Inhibidores selecFvos de la
recaptación de serotonina • Tiroxina (Dosis supresivas)
• LiFo
Geriatrics at your fingerFps, AGS 2014
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2014 CLINICIAN’S GUIDE TO PREVENTION AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS
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DiagnósFco
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Tamizaje OP
• DMO por dual energy X-‐ray absorpFometry (DXA) idenFfica condición pre-‐sintomáFcas
• U.S. PrevenFve Services Task
Force(2) (USPSTF) Evidencia grado B
• Diversas organizaciones
recomiendan DMO de 2 a 5 años • Niveles 25 hidroxi vit D < 30 ng/ml • Descartar causas secundarias: PTH,
TSH, ca, P, Alb, función renal, hep…
Ann Intern Med. 2011; 154:356–64. Endocr Pract. 2003; 9:544–64. Bone. 2008; 43:1115–21. Endocr Pract. 2003; 9:544–64. J Bone Miner Res. 2012 April ; 27(4): 743–746
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Frax ®
• Modelo predictor de riesgo de fracturas, para calcular la probabilidad tener osteoporosis a 10 años.
• Calcula también el riesgo de fracturas de cadera a 10 años.
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Tamizaje OP
• Mujeres de 65 años y mas y hombres de 70 años y más
• Imágenes Vertebrales: Mujeres 70 y hombres
80 y T-‐score < -‐1.0 Mujeres de 65 a 69 y hombres 70 to 79 T-‐score < -‐1.5
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Tratamiento
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Recomendaciones generales
• Eliminar el tabaco • Ejercicio para
fortalecimiento muscular • Prevención de caídas • Alcohol moderado • Dieta
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Recomendaciones generales
• Iniciar ro farmacológico con Fx cadera o vertebral • T-‐scores < -‐2.5 • Frax • Co-‐morbilidades (AR,EPOC) uso de corFcoides • Tratamiento no farmacológico permanente
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Calcio
NOF sugiere: • Hombre 50-‐70 1,000 mg/día • Mujer de >51 hombre >71 1,200 mg/día • Ingesta mayor 1,500 a 2,500 mg/día
incrementan riesgo de cálculos renales, enf. C-‐V y ACV
• Consumo dietario aprox 600-‐700 mg/día • Controversial
Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington (DC): Na>onal Academies Press (US); 2011 Osteoporos Int. 2013;24(2): 567-‐580.
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Vitamina D
• Déficit de vitamina D tratar con 50,000 IU de vitamina D2 o vitamina D3 semanal o dosis semanal de 7,000 IU vitamina D2-‐3 por 8-‐12 semanas.
• Mantener con dosis de 1,500–2,000 IU/d • Sin determinación basal de vitamina D la suplementación con 800
UI/día es segura y eficaz • 1 g de calcio y 800 UI de vitamina D debe realizarse como terapia
coadyuvante
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Bifosfonatos
• Actúan inhibiendo la resorción ósea, se adhieren a los cristales de hidroxiapaFta y presentan una gran afinidad por el tejido óseo
• Inhibien la acción de los osteoclastos
y promueven su apoptosis. • Inducen una disrupción del anillo de
sellado del osteoclasto por a acción sobre las integrinas, pierden su capacidad resorFva
• No son suscepFbles de degradación
enzimáFca por las pirofosfatasas óseas.
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Bifosfonatos
• Todos pueden afectar la función renal, CI con depuración Cr < 30 ml/min y el Ac Zolendronico < 35 ml/min
• Son raros los reportes de necrosis mandibular, mas
común en ro ev y ptes con cáncer y mas de 5 años
J Bone Miner Res. 2007;22(10):1470-‐1491.
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Alendronato
• Prevención 5%mg/día o 35 mg/sem y tratamiento 10 mg/día o 70 mg/semanales
• Incremento de la DMO en columna lumbar del 4,9-‐8,8% y en cuello de
fémur del 2,5-‐5,9% • Reducción de fracturas vertebrales del 46-‐48% y del 51% de cadera • La dosis semanal produce cambios en la masa equivalentes a los
conseguidos con la dosis diaria.
Lancet. 1996;348(9041):1535-‐1541
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Ibandronato
• Tratamiento a dosis de 150 mg/mes
• Reduce la incidencia
de fx vertebral cerca de 50% en 3 años.
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Risedronato
• Incremento en la DMO del 5,4-‐5,9% en columna lumbar y del 1,6-‐3,1% en cuello de fémur
• Reducción de fracturas
vertebrales del 41-‐49% y del 40% en fracturas de cadera.
• La dósis uFlizada es de 5 mg/día o
35 mg/semanales en ayunas.
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Acido Zoledronico
• Aprobado para ro a dosis de 5mg/año ev en > 15 min.
• Reduce la incidencia de
fx vertebral en 70% , cadera en 41% y otras 21% a 3 años
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MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGÉNICOS
Raloxifeno: • Derivado benzoFofeno no esteroideo y pertenece a la segunda
generación de los moduladores selecFvos de receptores estrogénicos(Selec>ve Estrogen Receptors Modulators [SERM])
• Inducen efectos agonistas estrogénicos a nivel del tejido óseo y
sistema cardiovascular • Presenta una acción agonista estrogénica en determinados tejidos
(hueso e hígado) y antagonista estrogénica en tejidos reproductores(mama y útero).
• A nivel óseo disminuye la resorción, preservando la masa ósea.
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MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES ESTROGÉNICOS
Raloxifeno: • Reduce el riesgo de fx vertebral 30% y 50% ptes sin fx
previa en 3 años • Esta indicado en mujeres, con más de dos años de
menopausia, a una dósis de 60 mg diarios. Efectos secundarios más frecuentes son: -‐ Oleadas de calor mialgias y riesgo de trombosis venosa. -‐ Mejora el perfil lipídico y disminuye la incidencia de
cáncer de mama.
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Calcitonina
• Hormona polipep|dica de 32 aminoácidos.
• Su principal efecto es la
inhibición de la resorción ósea reduciendo la acFvidad de los osteoclastos, disminuyendo su número y el área del borde en cepillo
• Reducción del riesgo de
fractura vertebral del 21-‐37% y aumento DMO columna lumbar 12,6%.
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Calcitonina
• La dosis recomendada es de 200 UI/día por vía nasal.
• Efectos secundarios derivados de su uso nasal son: -‐ RiniFs, sequedad nasal, epistaxis -‐ Rubefacción facial, náuseas y vómitos de escasa
intensidad. -‐ Analgesia -‐ Aumento incidencia de cáncer???
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PARATHORMONA Y OTROS TRATAMIENTOS
TeriparaFda:
• Es el fragmento 1-‐34
biológicamente acFvo de la PTH
• Aumento del número
de osteoblastos y un efecto esFmulador de la formación ósea
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PARATHORMONA Y OTROS TRATAMIENTOS
TeriparaFda: • Aprobado para ro de osteoporosis en M yH con alto riesgo de
fractura o en pts en ro corFcoidal • Puede ser de primera elección en mujeres mayores de 80
años con un alto riesgo absoluto • Reduce el riesgo de fx vertebral en 65% y no vertebrales en
53% a 18 meses de ro • Debe administrarse por vía subcutánea a dosis de 20 mg/día.
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PARATHORMONA Y OTROS TRATAMIENTOS
TeriparaFda Efectos secundarios: • Hipercalcemia transitoria leve, molesFas relacionadas con el siFo de
inyección, cefaleas, náuseas, artralgias e hipercalciuria. • La administración de teriparaFda no debe superar 1 año. • CI: enfermedad de Paget o con irradiación por riesgo de
osteosarcoma • Altos niveles de fosfatasa alcalina, mr, tumor óseo
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Receptor AcFvator of Nuclear Factor kappa-‐B (RANK) Ligand (RANKL)/ RANKL Inhibitor.
Denosumab: AnFcuerpo monoclonal que
se une ligando llamado ligando RANKL e impide su unión al RANK inhibe la formación y la función de osteoclastos
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Receptor AcFvator of Nuclear Factor kappa-‐B (RANK) Ligand (RANKL)/ RANKL Inhibitor.
Denosumab: • Reduce la incidencia de fx vertebral en 68%, cadera
40% y otras 20% en 3 años. • Indicado tambien en H con riesgo de fx
osteoporoFcas y recibiendo terapia hormonal por Ca próstata, mejorar pérdida osea en M ro con Inhibidores de la aromatasa (Ca mama)
• Dosis 60 mg sc cada 6 meses
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Receptor AcFvator of Nuclear Factor kappa-‐B (RANK) Ligand (RANKL)/ RANKL Inhibitor.
Denosumab Efectos 2º:
-‐ Hipocalcemia -‐ Aumenta riesgo de celuliFs y rash cutaneo -‐ Necrosis mandibular rara, asociado a ro con Ca.
-‐ Fractura a|pica de fémur??? -‐ Pérdida rápida de masa ósea al suspender ro
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Ranelato de Estroncio
• Aumenta la formación de hueso así como la replicación de los precursores de osteoblastos y la síntesis de colágeno.
• Reduce la resorción ósea al
disminuir la diferenciación de los osteoclastos y la acFvidad de resorción.
Agencia Europea de Medicamentos
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Ranelato de estroncio
• Tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres posmenopáusicas, en hombres con alto riesgo de fracturas.
• La dosis recomendada 2 g, una vez al
día, por vía oral. • El ranelato de estroncio no se
recomienda en pacientes con insuficiencia renal grave
Agencia Europea de Medicamentos
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Ranelato de estroncio
• Precauciones: -‐ Estudios randomizados controlados con placebo en pacientes
postmenopáusicas con osteoporosis, se ha observado un aumento significaFvo de IAM
-‐ Evaluar estos riesgos cardiovasculares periódicamente, generalmente cada
6-‐12 meses. -‐ Se asoció con una mayor incidencia anual de trombosis venosa profunda -‐ Reacciones cutáneas con amenaza vital (síndrome de Stevens-‐Johnson,
necrólisis epidérmica tóxica y erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).
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Conclusiones
• El Fempo de tratamiento no esta definido en forma absoluta • Es razonable disconFnuar bifosfonatos despues de 3-‐5 años con
riesgo mod de fx. • Ptes con riesgo alto deben conFnuar con bifosfonatos o cambiar
por otra terapia alternaFva. • Es necesario aumentar el tamizaje y ro osteoporosis para
disminuir las consecuencias de esta. • Los fármacos anFosteoporóFcos son sólo una parte del tratamiento
anFfractura
N Engl J Med. 2012;366(22):2051-‐2053.
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Conclusiones
. • El objeFvo primordial del ro anFosteoporóFco en las personas
mayores es la prevención de la fractura de cadera.
• La elección del tratamiento se hará de forma individualizada, en función de la comorbilidad y el pronósFco (vital y funcional).
• La adherencia, la tolerancia así como la eficacia del fármaco son otros factores a tener en cuenta.
• La importancia mayor es mantener y recuperar la autovalencia