ANA S., DE 57 AÑOS de edad, padece un cáncer avanzado y recidivado de cabeza y cuello. Es hospitalizada en la unidad de enfermería tras presentar una reacción anafiláctica al tratamiento que se le ha administrado en la sala de perfusión.

Ricardo G., de 66 años de edad, presenta un carcinoma pulmonar no microcítico metastásico y recidivante. Fue hospitalizado debido a un cuadro pulmonar intersticial causado por el nuevo tratamiento que está recibiendo para su cáncer.

Estos pacientes tienen algo en común: ambos están recibiendo tratamiento con fármacos antineoplásicos innovadores que actúan de manera distinta a los medicamentos antineoplásicos tradicionales y que pueden causar un conjunto nuevo de efectos adversos.

A lo largo de los 10 últimos años se ha incrementado el número de pacientes que reciben tratamiento con medicamentos dirigidos a receptores específicos que se localizan en ciertos tipos de cáncer. Denominados tratamientos dirigidos, estos medicamentos persiguen la destrucción selectiva de las células neoplásicas sin influir negativamente en la mayor parte de las células normales. Los pacientes consiguen los efectos beneficiosos del tratamiento antineoplásico y presentan menos efectos adversos1.

En este artículo se exponen 2 nuevas categorías de fármacos de este tipo, los anticuerpos monoclonales y los inhibidores de la tirosina cinasa (ITC), y se recoge todo lo que usted debe saber para atender y educar a los pacientes que reciben estos nuevos tratamientos. Para aclarar los pros y los contras, comenzamos con la revisión de los tratamientos tradicionales.

Comparación de los medicamentos antiguos y nuevosLa cirugía, la radioterapia y la quimioterapia son todavía los métodos de tratamiento principales frente al cáncer. Los fármacos de quimioterapia destruyen las células neoplásicas de manera no selectiva debido a que su mecanismo de acción se basa en destruir las células que muestran una división celular rápida, entre ellas muchas células normales del cuerpo. A consecuencia de ello, la quimioterapia causa efectos adversos como alopecia, depresión de la médula ósea, mucositis, náuseas y vómitos.

Por el contrario, los tratamientos dirigidos están diseñados para actuar sobre receptores específicos localizados en la superficie o en el interior de ciertas células cancerosas. Estos receptores hacen que las células tumorales se puedan dividir con rapidez y producir así más células neoplásicas. Al unirse a los receptores, los medicamentos utilizados en los tratamientos dirigidos interfieren con la división de las células tumorales. Uno de los objetivos más habituales localizados en la superficie de las células neoplásicas y de las células corporales normales es el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal growth factor receptor). La familia EGFR comprende 4 miembros; la expresión excesiva de uno de ellos, denominado receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2/neu, human epidermal growth factor receptor 2), está relacionada con el cáncer de mama.

Los ITC actúan en el interior de las células interfiriendo con las señales intracelulares y con el crecimiento celular, la proliferación, las metástasis, la angiogénesis y otros procesos celulares2.

Los ITC ha sido diseñados para actuar sobre un receptor tirosina cinasa específico existente en el interior de las células neoplásicas, de manera que no presenten interacción con algunos de los receptores normales de las células del cuerpo.

Los anticuerpos monoclonales, que actúan en el exterior de las células (en el medio extracelular), son moléculas de gran tamaño y generalmente se deben administrar por vía intravenosa (i.v.). Los ITC son moléculas de tamaño pequeño que se administran por vía oral. Veamos con detalle cada uno de ellos.

Mecanismo de actuación de los anticuerpos monoclonales frente al cáncerEl tratamiento con anticuerpos monoclonales se sirve de anticuerpos diseñados específicamente por alguna compañía farmacéutica, más que de los anticuerpos producidos por el sistema inmunitario de un paciente. Los anticuerpos monoclonales actúan por varias vías. Algunos de estos medicamentos estimulan el sistema inmunitario del paciente para la producción de citocinas o para el reclutamiento de linfocitos citolíticos que participan en la destrucción de las células neoplásicas. Otros medicamentos se unen a factores de crecimiento o bloquean receptores de factores de crecimiento que necesitan las células para dividirse. Algunos anticuerpos monoclonales facilitan el direccionamiento de la quimioterapia o la radioterapia hacia las células neoplásicas.

En los tratamientos para el cáncer se utilizan dos tipos de anticuerpos monoclonales:

Anticuerpos monoclonales no conjugados o desnudos, que no están

Esté preparado para reconocer y tratar un conjunto nuevo de efectos adversos que pueden acompañar a estas en el tratamiento del cáncer.

“armas inteligentes” que atacan el cáncer mediante novedosos

Tratamientos contra el

Jeanne Held-Warmkessel, RN, ACNS-BC, AOCN, MSN

28 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 5

unidos a ningún medicamento ni a material radiactivo.

Anticuerpos monoclonales conjugados, que están unidos a un fármaco de quimioterapia, a una partícula radiactiva o a una toxina1.

Los anticuerpos monoclonales desnudos son el rituximab, el alemtuzumab, el trastuzumab, el cetuximab y el bevacizumab. Los anticuerpos monoclonales conjugados son el gemtuzumab ozogamicina y el ibritumomab tiuxetán. Véase el cuadro anexo Características de los nuevos medicamentos frente al cáncer.

¿Cuál es el sufijo?La cantidad de componentes murinos (de ratón) existente en los anticuerpos monoclonales se puede determinar por el sufijo del nombre de cada uno de estos medicamentos. Los nombres genéricos de los medicamentos que finalizan en:

-momab son anticuerpos puramente murinos.

-ximab son anticuerpos fundamentalmente humanos y parcialmente murinos (híbridos).

-zumab son anticuerpos humanizados que sólo tienen una pequeña parte de ratón.

-umab son anticuerpos completamente humanos.

El conocimiento de la proporción de componentes murinos existente en el

fármaco que recibe el paciente es importante debido a que cuanto mayor es este componente murino, mayor es también la posibilidad de que cause una reacción frente a la perfusión. No obstante, los pacientes también pueden presentar efectos adversos con los anticuerpos puramente humanos.

Los efectos adversos más característicos de los tratamientos dirigidos contra el cáncer son diferentes de los que acompañan a los tratamientos antineoplásicos tradicionales. Por ejemplo, estos medicamentos no suelen causar náuseas, vómitos ni alopecia.

Una auténtica erupción de efectos cutáneosLa erupción cutánea es un efecto adverso esperado con diversos ITC y anticuerpos monoclonales, de manera que aproximadamente el 90% de los pacientes tratados con panitumumab (un nuevo anticuerpo monoclonal inhibidor del EGFR) desarrolla una erupción cutánea3. Las células normales de la piel y ciertas células neoplásicas poseen EGFR en su superficie.

Caracterizada por pústulas foliculares, esta erupción cutánea se inicia típicamente en la parte central de la

innovadoras estrategias

mecanismoscáncer:

Nursing. 2009, Mayo 29

cara y el tronco. Puede ser pruriginosa o molesta. A pesar de que a menudo se denomina erupción cutánea acneiforme, realmente no es un problema de acné; la denominación correcta de estos problemas cutáneos es la de erupción cutánea papulopustulosa4. El efecto del medicamento sobre el HER1/EGFR normal, que se observa en los queratinocitos de la piel y en los fibroblastos de la dermis, es posiblemente la causa de la erupción cutánea.

En la mayor parte de los pacientes la erupción cutánea presenta una intensidad de leve a moderada. Con los anticuerpos monoclonales la intensidad mayor de la erupción cutánea se manifiesta entre las semanas 1 y 5 de tratamiento. Según cuál sea el anticuerpo utilizado, la erupción cutánea puede mantenerse sin modificaciones o bien puede mejorar

al tiempo que continúa el tratamiento5. Las erupciones cutáneas secundarias a los ITC pueden presentar períodos de mejoría y de exacerbación6.

El tratamiento de la erupción cutánea es clave debido al impacto de este problema sobre la calidad de vida y la autoestima del paciente. De manera infrecuente, algunos pacientes tratados con ITC pueden presentar una erupción papulopustulosa de tal intensidad que se niegan a salir de casa. En los pacientes con reacciones intensas es necesario un ajuste de la dosis, de manera que el tratamiento se inicia con una valoración precisa de la erupción cutánea y con el establecimiento de su grado de intensidad, con la posibilidad de proceder a su interrupción temporal o definitiva7.

En la actualidad no hay directrices basadas en la evidencia y relativas al

tratamiento de estas erupciones cutáneas, pero se están realizando ensayos clínicos para determinar cuál es el mejor tratamiento8.

Usted debe recomendar al paciente que mantenga limpia su piel mediante la aplicación de algún producto de limpieza y de agua tibia. Tiene que advertirle que no debe pellizcarse las lesiones y que debe comunicar cualquier signo de infección secundaria (aparición de costras de coloración marrón o amarillenta, eritema, rezumamiento u otros cambios en el aspecto de las lesiones). Según lo prescrito, se puede aplicar un antibiótico por vías tópica u oral, como tetraciclina3. Los productos tópicos que no requieren receta y los antihistamínicos administrados por vía oral pueden tener utilidad para aliviar el prurito. El paciente puede considerar el uso de una pomada de hidrocortisona con una potencia del 1-2,5%9.

Advierta a su paciente que tiene que evitar la exposición a la luz solar debido a que ello empeora la erupción cutánea. En caso de presentar esta exposición, es necesario utilizar un filtro solar con un factor de protección de 15 o superior y llevar sombrero de ala ancha y ropa protectora; la piel también debe mantenerse húmeda mediante la aplicación de una crema hidratante sin alcohol o de un producto emoliente sin perfume (el tipo de producto que no es líquido y que se debe extraer del envase mediante alguna forma de cuchara). Las mujeres pueden utilizar maquillaje hidratante. El paciente tiene que saber que debe evitar los productos que resecan la piel, como los preparados frente al acné, debido a que pueden inducir una irritación adicional10.

Si el paciente presenta lesiones atípicas o con necrosis, ampollas, petequias o púrpura, debe ser valorado por un dermatólogo. Estos pacientes también pueden presentar problemas cutáneos diferentes o adicionales.

ParoniquiaEl paciente puede desarrollar fisuras cutáneas dolorosas en los bordes de las uñas (paroniquia), especialmente en las uñas de los pulgares y los dedos gordos del pie. Las soluciones líquidas de cianoacrilato para uso médico y el adhesivo cutáneo son útiles si se aplican sobre las grietas y fisuras. El paciente tiene que utilizar un calzado que se ajuste bien y que no cause

rozamiento, además de que debe evitar las actividades y las sustancias que puedan agravar los problemas en las uñas y en los bordes de ellas, tal como los productos químicos fuertes. Se debe sugerir el uso de guantes para proteger la piel y las uñas durante las actividades cotidianas, como la realización del trabajo doméstico o de las actividades de jardinería. Según lo prescrito, se pueden aplicar antibióticos o antisépticos tópicos para disminuir el riesgo de infección en las uñas.

DiarreaLa diarrea es un efecto adverso limitante de dosis para varios ITC y aparece con frecuencia en pacientes que reciben este tipo de tratamiento. Suele ser de intensidad leve a moderada y responde a los medicamentos antidiarreicos. Usted debe valorar la función intestinal del paciente antes de iniciar el tratamiento y controlarla a lo largo de todo el proceso. Es necesario descartar la aparición de signos y síntomas de deshidratación, como sequedad de las mucosas y disminución de la eliminación de orina, así como alteraciones en los electrólitos como hipomagnesemia o hipopotasemia.

El paciente debe saber que tiene que beber abundantes líquidos sin alcohol ni cafeína, a menos que esté contraindicado; también son importantes la reposición de los electrólitos según lo indicado, la disminución de los residuos y la fibra en la dieta, la evitación de los irritantes intestinales como la cafeína y el uso de medicamentos antidiarreicos como loperamida. Usted debe estimular a su paciente para que notifique los signos y síntomas de deshidratación –como la disminución de la eliminación de orina–, así como los signos y síntomas de las alteraciones electrolíticas –como fatiga o debilidad muscular.

Según la gravedad de la diarrea, un paciente tratado con un ITC puede requerir la disminución de la dosis. En otros casos pueden ser necesarios el examen físico y el estudio hematológico para determinar la situación volumétrica y de los electrólitos.

Control de las reacciones frente a la perfusiónLa administración intravenosa de anticuerpos monoclonales puede dar lugar a reacciones por perfusión que van desde los problemas leves hasta

Algunos ITC y anticuerpos monoclonales pueden causar una

erupción cutánea papulopustulosa similar a la que aparece en

la imagen.

30 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 5

los cuadros potencialmente mortales11. El paciente puede reaccionar a los componentes murinos del anticuerpo monoclonal, o bien el medicamento puede estimular la liberación de citocinas que causan signos y síntomas como fiebre, escalofríos, disnea, dolor torácico, dolor en la espalda, sofocos, modificaciones de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial (PA), e hipoxia. Usted debe controlar estrechamente al paciente durante el tratamiento y después de él. La duración del control tras la perfusión varía en función de cada medicamento. Es necesario determinar con frecuencia los signos vitales, según la normativa de cada hospital, y tener todo preparado por la posibilidad de que haya que interrumpir la perfusión de manera inmediata, con aplicación de medidas de urgencia y de soporte si aparece una reacción. El paciente debe notificar cualquier síntoma que pueda presentar, como dolor torácico o en la espalda, dificultades para respirar o cualquier otra modificación que pueda sentir. Usted debe estar preparado para mantener una vía i.v. con una bolsa de solución de cloruro sódico al 0,9%, incluyendo un equipo i.v. distinto para su administración, para el uso de medicamentos que permitan controlar los signos y síntomas, y para el inicio de las medidas de soporte vital básico, si ello estuviera indicado.

A pesar de que muchos tratamientos con anticuerpos monoclonales requieren un régimen de premedicación, en estos casos también pueden aparecer efectos adversos. Según el medicamento utilizado y la gravedad de la reacción, podría ser necesario interrumpir permanentemente el tratamiento.

Problemas en la cavidad oralEl paciente puede presentar heridas o molestias en la cavidad oral, posiblemente debido a grietas en las membranas mucosas de tamaño tan pequeño que no se pueden visualizar. Es necesario iniciar un régimen profiláctico frente a las posibles lesiones orales mediante una buena higiene de la cavidad oral y el uso de enjuagues con suero salino. El paciente debe saber que tiene que cuidar su cavidad oral al menos 4 veces al día, utilizar un cepillo de dientes blando y una pasta de dientes no irritante, y evitar los alimentos y los líquidos ácidos, toscos, ásperos y con especias. Siempre

va a tolerar con mayor facilidad alimentos blandos y de masticación fácil, como los huevos, el pollo y el puré de patata.

Depresión de la médula óseaLa mielosupresión, que a veces es intensa, puede aparecer en un paciente que recibe tratamiento frente a un tumor maligno hematológico. Usted debe controlar la posible aparición de signos y síntomas de infección, sepsis y hemorragia; administrar antibióticos y hemoderivados, según lo prescrito, y aplicar medidas para que el paciente se sienta mejor.

Es necesario que el paciente y su familia conozcan los signos y los síntomas de la infección (temperatura corporal de 38,1 °C o superior y escalofríos) y de la aparición de hemorragia oculta (heces oscuras y pegajosas). El paciente debe ponerse en contacto inmediatamente con su médico si observa la aparición de cualquiera de estos signos.

Los pacientes tratados con alemtuzumab pueden presentar un agotamiento de linfocitos CD4+ con susceptibilidad a las infecciones oportunistas. Estos pacientes pueden requerir el uso profiláctico de medicamentos antifúngicos, antivíricos y antibacterianos administrados por vía oral mientras reciben el tratamiento y después de éste, hasta que se reduce el riesgo de infecciones oportunistas.

Algunos pacientes tratados frente a tumores malignos hematológicos con medicamentos como el rituximab o el alemtuzumab muestran riesgo de reactivación de infecciones víricas, como hepatitis o herpes, y también riesgo de neumonía por Pneumocystis carinii, una infección oportunista. Advierta a su paciente que tiene que notificar inmediatamente a su médico cualquier signo o síntoma de infección.

Los pacientes con antecedentes de hepatitis deben ser valorados por un especialista en hepatología antes de iniciar el tratamiento. En los pacientes apropiados se prescribe la profilaxis correspondiente.

En guardia máxima frente a la hipertensiónEn el transcurso del tratamiento con medicamentos como el bevacizumab y algunos ITC puede aparecer hipertensión, en ocasiones intensa. Usted debe

controlar la PA del paciente antes, durante y después de la perfusión, y con frecuencia durante las semanas o meses de tratamiento y una vez finalizado éste, dado que la hipertensión puede persistir. En algunos casos es necesario que el paciente vigile y documente la PA en su domicilio, notificando regularmente a su médico las cifras que presenta.

Si se prescribe un medicamento antihipertensivo, el paciente debe saber cómo tomarlo. Si ya está tomando uno, puede ser necesario el ajuste de la dosis. Además, hay que estimularle para que realice modificaciones adecuadas en su estilo de vida, como la interrupción del tabaquismo, la disminución del peso corporal y el incremento de la actividad física.

Puede ser necesario que el paciente interrumpa el tratamiento si desarrolla hipertensión no controlada o una crisis hipertensiva.

Hemorragia y otros problemasOtras posibles reacciones adversas frente a los tratamientos dirigidos son la trombosis con posible embolia, la hemorragia, las complicaciones en la curación de las heridas, la aparición de fístulas y la toxicidad renal. Todos estos problemas han sido observados en pacientes tratados con bevacizumab.

El paciente debe notificar cualquier hemorragia poco habitual que pueda

Los anticuerpos monoclonales son moléculas grandes y complejas, con configuración en Y, que se unen a antígenos específicos localizados en la superficie de algunas células. Podría decirse que el anticuerpo monoclonal es como la llave y que el antígeno es como la cerradura. Cuando se encajan entre sí, se destruye la célula.

Antígeno

Célula neoplásica

Anticuerpos monoclonales

Nursing. 2009, Mayo 31

Características de los nuevos medicamentos frente al cáncer

Medicamento, vía de administración e indicaciones

Anticuerpos monoclonales no conjugados (desnudos)

Alemtuzumab Administrado mediante perfusión i.v. o inyección subcutánea Indicado frente a ciertas leucemias linfocíticas crónicas de linfocitos B

Bevacizumab Administrado por vía i.v. con quimioterapia Indicado en el cáncer de colon o rectal metastásico y en el carcinoma pulmonar no microcítico y no epidérmico recurrente o metastásico, localmente avanzado y sin posibilidades de resección

Cetuximab Administrado con radioterapia o como fármaco único Indicado frente al cáncer colorrectal; el cáncer de cabeza y de cuello avanzado (epidermoide); el carcinoma epidermoide recurrente o metastásico de cabeza y cuello tras el fracaso del tratamiento con platino

Rituximab Administrado por vía i.v. en forma de fármaco único o en combinación con quimioterapia Indicado frente a ciertos linfomas no Hodgkin

Trastuzumab Administrado como fármaco único o en combinación con otros medicamentos de quimioterapia; se administra por vía i.v., comenzando con una dosis de impregnación y después con dosis semanales

Indicado frente al cáncer de mama

Anticuerpos monoclonales conjugados

Gemtuzumab ozogamicina Administrado en forma de quimioterapia con fármaco único, conjugado con un antineoplásico potente, caliqueamicina

Indicado en ciertos pacientes con leucemia mieloide aguda

Ibritumomab tiuxetán Administrado en dos fases junto con rituximab, por vía i.v Indicado en la recidiva del linfoma no Hodgkin B folicular o transformado y de bajo grado, y en los casos

refractarios de este linfoma

Tositumomab Administrado por vía i.v Indicado en la recidiva del linfoma no Hodgkin folicular o transformado, de bajo grado, y en los casos

refractarios de este linfoma

Inhibidores de la tirosina cinasa

Dasatinib Administrado por vía oral Indicado en los pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC) resistente a imatinib y en los pacientes con leucemia linfoblástica aguda con positividad para el cromosoma Philadelphia que no pueden tolerar imatinib o que no responden al mismo

Erlotinib Administrado por vía oral Indicado en los pacientes con carcinoma pulmonar no microcítico y con cáncer pancreático

Gefitinib Administrado por vía oral Indicado en los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico que están recibiendo tratamiento y que siguen respondiendo al mismo

Imatinib Administrado por vía oral Indicado en la LMC y en los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) metastásicos

Sorafenib Administrado por vía oral Indicado en el carcinoma renal avanzado

Sunitinib Administrado por vía oral Indicado en los GIST y en el carcinoma renal avanzado

El conocimiento de la proporción

de componentes murinos

existente en el fármaco que

recibe el paciente

es importante

debido a

que cuanto

mayor es este

componente

murino, mayor es

también la posibilidad de

que cause una reacción frente

a la perfusión.

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Mecanismo de acción

Actúa sobre ciertos receptores localizados en la superficie de la mayor parte de los linfocitos B y T, la mayor parte de los monocitos y los macrófagos, y los linfocitos citolíticos naturales

Actúa sobre el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor) humano e inhibe su actividad biológica; este factor es segregado por los tumores y da lugar a la formación de nuevos vasos sanguíneos

Actúa sobre el EGFR

Causa citotoxicidad (destruye los linfocitos B), lisis celular y apoptosis (muerte celular); también incrementa la sensibilidad frente a la quimioterapia

Inicia la citotoxicidad y la apoptosis. Actúa sobre los receptores EGFR/HER2

Actúa sobre el antígeno CD33, localizado en la superficie de los blastos leucémicos y de algunas células normales inmaduras; el anticuerpo se une a las células de la leucemia mieloide aguda con positividad para CD33 y causa su muerte

El anticuerpo se une a las células con positividad para CD20 y la radioterapia facilita la destrucción de las aquéllas

El anticuerpo se une a las células con positividad para CD20 y la radioterapia facilita la destrucción de aquéllas

Inhibe la Src cinasa

Inhibe la tirosina cinasa EGFR impidiendo la división celular

Inhibe la tirosina cinasa EGFR impidiendo la división celular

Actúa sobre genes existentes en el interior de las células inhibiendo la proliferación e induciendo la apoptosis en las células neoplásicas. Inhibe múltiples tirosina cinasas

Inhibe múltiples tirosina cinasas y VEGF

Inhibe múltiples tirosina cinasas implicadas en el crecimiento tumoral, incluyendo el receptor VEGF y los receptores del factor de crecimiento derivado de plaquetas

Consideraciones de enfermería

Puede causar toxicidad hematológica, reacciones frente a la perfusión e infecciones graves

Los efectos adversos son hipertensión, empeoramiento de la hipertensión preexistente, hemorragia, complicaciones tromboembólicas arteriales, perforación gastrointestinal, dehiscencia de las heridas, síndrome nefrótico e insuficiencia cardíaca. Otros efectos adversos graves son: fístulas, perforación intestinal, reacciones de hipersensibilidad, hemorragia, alteración en la curación de las heridas y perforación del tabique nasal

Las reacciones graves frente a la perfusión se caracterizan por obstrucción respiratoria de evolución rápida, urticaria, hipertensión, pérdida del conocimiento o paro cardíaco

La premedicación con paracetamol y un antihistamínico como difenhidramina puede reducir el riesgo de reacciones inducidas por la perfusión del medicamento. Se debe descartar el síndrome de lisis tumoral (hiperpotasemia, hipofosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia). De manera infrecuente, causa reacciones mucocutáneas graves

Las reacciones adversas son miocardiopatía y reacciones graves relacionadas con la perfusión, incluyendo toxicidad pulmonar. Es necesario vigilar la fracción de eyección antes de iniciar el tratamiento con trastuzumab, cada 3 meses durante el tratamiento, al final del tratamiento y cada 6 meses después de finalizar el tratamiento durante un mínimo de 2 años

Puede causar mielosupresión grave, hepatotoxicidad y reacciones de hipersensibilidad; es necesario vigilar con frecuencia los signos vitales durante la perfusión y durante las 4 h siguientes. Descartar el síndrome de lisis tumoral

Está unido a itrio-90 (Y-90), un compuesto radiofarmacológico respecto al que se deben adoptar las precauciones necesarias de radiación; causa depresión de la médula ósea, incluyendo trombocitopenia y anemia

Está unido a yodo-131, un compuesto radiofarmacológico respecto al que se deben adoptar las precauciones necesarias de radiación; causa depresión de la médula ósea con trombocitopenia y anemia. Los pacientes deben recibir profilaxis tiroidea con una solución saturada de yoduro potásico, o con alguna otra forma similar de profilaxis, antes de comenzar el tratamiento; después, deben mantener la profilaxis durante 2 semanas tras la segunda perfusión del tratamiento

Las reacciones adversas consisten en mielosupresión, derrame pleural, edema, diarrea y cefalea

Las reacciones adversas consisten en diarrea, erupción cutánea, sequedad ocular y úlceras en la cavidad oral. Interacciones medicamentosas múltiples

Las reacciones adversas consisten en diarrea y erupción cutánea. Interacciones medicamentosas múltiples

Las reacciones adversas consisten en edema, náuseas, vómitos, diarrea, erupción cutánea y depresión de la médula ósea. Interacciones medicamentosas múltiples. Los pacientes se deben pesar diariamente y notificar a su médico cualquier incremento de 0,9 kg/semana

Las reacciones adversas consisten en exantema de manos y pies, erupción cutánea diseminada, diarrea, alopecia, fatiga, náuseas e hipertensión. Hay que controlar la PA

Las reacciones adversas más frecuentes son depresión de la médula ósea, fatiga, astenia, diarrea, náuseas, vómitos, mucositis, estomatitis y hemorragia. La erupción cutánea es menos frecuente que con otros ITC. Descartar la aparición de dermatitis y de aumento de las concentraciones séricas de lipasa y amilasa. Vigilar la PA

Nursing. 2009, Mayo 33

presentar, como una epistaxis que no se interrumpe a tiempo. Usted debe enseñarle a controlar la hemorragia nasal en su hogar mediante la sujeción y el pellizcamiento de toda la nariz, manteniendo una presión continuada durante al menos 10 min.

Para evitar la toxicidad renal, es necesario determinar la concentración de proteínas en la orina del paciente antes de que inicie el tratamiento con bevacizumab; después hay que descartar la posible aparición de proteinuria mientras recibe el tratamiento. Si en las pruebas detalladas de la orina el paciente presenta proteinuria, puede ser necesario el estudio de las proteínas en una muestra de orina de 24 h. El paciente no puede comenzar el tratamiento a menos que la proteinuria sea inferior a 2 g/24 h.

El bevacizumab también puede propiciar la aparición de fístulas, la perforación intestinal y ciertas complicaciones en la curación de las heridas, de manera que se debe interrumpir durante al menos 4 semanas antes y después de una intervención quirúrgica mayor. Más tarde, antes de reanudar el tratamiento es necesario que la herida quirúrgica haya curado.

Problemas pulmonares: infrecuentes pero gravesLa enfermedad pulmonar intersticial es una reacción adversa infrecuente, pero potencialmente mortal, que aparece asociada a algunos anticuerpos monoclonales y a diversos ITC12. Usted debe controlar al paciente para descartar un empeoramiento de los signos y síntomas pulmonares, como tos y disnea, y también tiene que indicarle que notifique cualquier problema nuevo, que podría obligar a la interrupción del tratamiento frente al EGFR y a la

realización de pruebas diagnósticas. En esta situación se pueden prescribir esteroides junto con las medidas de apoyo.

Educación sanitaria de los pacientes: una prioridadDado que muchos de los tratamientos dirigidos se realizan con medicamentos que debe tomar el paciente por vía oral en su domicilio, la educación sanitaria del paciente y de su familia es un elemento clave para el control de las reacciones adversas y los efectos tóxicos. El paciente debe conocer el nombre del medicamento que utiliza, sus indicaciones, la dosis, la forma y el momento de tomarlo, los medicamentos y los alimentos que debe evitar mientras toma este medicamento, y los problemas que debe notificar al médico al tiempo que recibe el tratamiento.

Por ejemplo, tiene que evitar el pomelo y el zumo de pomelo si recibe tratamiento con algunos de estos nuevos medicamentos. No puede tomar ningún producto de herbolario, y ha de proponer a la aprobación de su médico el uso de fármacos que no requieren receta o de suplementos dietéticos. Usted tiene que indicar a su paciente que otros medicamentos, los productos de herbolario y los suplementos dietéticos pueden interferir con la eficacia o la seguridad del medicamento que está recibiendo.

Muchos tratamientos dirigidos se deben mantener durante meses o años, hasta que ya no son eficaces o hasta que sus efectos adversos superan a sus efectos beneficiosos. Usted debe proporcionar educación sanitaria a su paciente respecto a la naturaleza crónica de su enfermedad, de manera que comprenda las razones por las que debe tomar el medicamento a largo plazo. Dado que muchos de estos medicamentos son caros, el paciente puede necesitar ayuda para facilitarle el acceso.

Según el diagnóstico del paciente, los tratamientos que ha recibido previamente y la intensidad de la enfermedad que padece en la actualidad, puede recibir estos nuevos tratamientos como parte de una terapia de primera línea o bien como último recurso disponible frente a su enfermedad. La educación sanitaria del paciente, la evolución progresiva, el control de los síntomas y el apoyo

emocional son elementos clave para un tratamiento seguro. Además de las medidas de apoyo de enfermería, también puede ser útil que el paciente participe en algún grupo de apoyo o que reciba ayuda procedente de la asistencia social, la psiquiatría o la psicología, dado que tanto él como su familia van a tener que enfrentarse al cáncer como una enfermedad crónica. N

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Jeanne Held-Warmkessel es especialista en enfermería clínica en el Fox Chase Cancer Center de Filadelfia, Pensilvania, y miembro del comité consultivo editorial de Nursing2009.

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