Trauma

TRAUMA

Dra. Miriam Villada Mena

TRAUMA• OBJETIVOS

• Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención médica de urgencia del paciente politraumatizado

• Aplicar los principios descritos en la REVISIÓN PRIMARIA y SECUNDARIA en la atención del paciente politraumatizado

• Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de resucitación inicial y de atención definitiva en el tratamiento

TRAUMA

TRAUMA• EVALUACION INICIAL

• Preparación• El triage• Revisión primaria (ABCDE)• Resucitación• Auxiliaries para la revisión primaria y

resucitación• Revisión secundaria • Reevaluación y monitoreo • Cuidados definitivos

TRAUMA• PREPARACION

•Fase Prehospitalaria

• Mantenimiento de la vía aérea• Control de hemorragias externas y choque• Inmovilización adecuada del paciente• Translado inmediato al sitio más cercano y

apropiado

TRAUMA

TRAUMA • PREPARACION

•Fase Intrahospitalaria

• Tener con anticipación los recursos y equipo adecuado para manejo:

– De la vía aérea– Soluciones intavenosas– Equipo de monitoreo– Personal calificado (ACLS, ATLS)– PRECAUCIONES MINIMAS

(CDC, COT, OSHA)

TRAUMA • REVISION PRIMARIA

ABCDE• A. Mantenimiento de la vía aérea y control de columna

cervical.• B. Respiración y ventilación • C. Circulación y control de hemorragias• D. Déficit neurológico (AVDI)

• A. Alerta • V. Respuesta a estímulos Verbales • D. Respuesta a estímulos Dolorosos• I . Inconciente

• E. Exposición / control ambiental

TRAUMA • RESUCITACION

A B C • AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA Y LA

RESUCITACION

• Monitoreo hemodinámico• Catéteres urinarios y gástricos• Monitoreo ventilatorio• Rx y estudios de Diagnóstico

TRAUMA • REVISION SECUNDARIA

• No iniciar hasta:• Terminar revisión primaria • Se hayan establecido medidas de resucitación • El paciente demuestre normalización de sus

funciones vitales

• Aquí se realiza un exámen neurológico completo, incluyendo determinación de la escala de coma de GLASGOW

TRAUMA • REVISION SECUNDARIA

I. Historia (AMPLIA)

•A. Alergias•M. Medicamentos tomados habitualmente•P. Patología previa•LI. Libaciones y últimos alimentos•A. Ambiente y eventos relacionados con

el trauma

TRAUMA• REVISION SECUNDARIA

II. Exámen físico

• Cabeza • Trauma maxilo facial• Columna cervical y cuello• Tórax• Abdomen• Perine / recto / vagina• Músculo esquelético• Neurológico

TRAUMA

TRAUMA• AUXILIARES DE LA REVISION

SECUNDARIA• TAC

• Urografía

• USG

• Endoscopía y Broncoscopía

• Radiografias obligadas ( 3 ) • Cervical / Tórax / Pelvis

TRAUMA

TRAUMA • REEVALUACION

• Signos vitales

• Gasto urinario (0.5 – 1 ml / kg / hr )

• Gases arteriales

• Alivio del dolor

• Resultados laboratorio:

• BHC, QS, ES, T. Coagulación, Grupo y RH.

TRAUMA CRANEO

• Anualmente ocurren aproximadamente 500,000 TCE en los E.U 10% mueren prehospitalariamente

• METAS: mantener oxigenación adecuada y tensión arterial suficiente para mantener perfusión cerebral

• TRIAGE: depende de la severidad del daño

• Es importante establecer contacto con el neurocirujano

TRAUMA CRANEO

• FISIOLOGIAPRESION INTRACRANEANA (PIC)

8 - 12 mmHg Normal > 20 mmHg Alta

> 40 mmHg Grave

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)PPC = TAM - PIC

NL = 70mmHg

TRAUMA CRANEO

• La autorregulación cerebral, mantiene el flujo sanguineo cerebral (FSC) constante con oscilaciones de la TA 50 - 160 mmHg.

• El Px con TCE pierde la autorregulación y la PPC depende exclusivamemte de la TAM

TAM 90 - 110 mmHg

Evitamos vasoespasmo Evitamos sangrado

TRAUMA CRANEO

• FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)

50 ml / 100 mg / min

20 - 25 cc / 100 mg / min Actividad eléctrica cerebral desaparece

5 cc / 100 mg / min Muerte celularDaño irreversible

TRAUMA CRANEO

TIPOS DE FRACTURAS

• Bóveda / base

• Lineales / estrelladas

• Penetrantes / no penetrantes

• para identificarlas: • placas simples de cráneo

• TAC cráneo con ventana ósea.

TRAUMA CRANEO

SIGNOS CLINICOS

• Piso anterior Equimosis periorbitaria (ojos de mapache)

• Piso posterior Equimosis retroauricular (sígno de Battle )

• Piso medio Otorragia

TRAUMA CRANEO

TRAUMA CRANEO

Que tipo de lesiones podemos encontrar el la TAC de cráneo

• Contusiones simples, edema cerebral• Hematomas intracraneales

• Subdurales - 40%• Epidurales - asociados a sangrados arteria

meningea media• Daño axonal difuso• Hemorragia subaracnoidea• Hemorragia parenquimatosa• Cuerpos extraños:

• balas, fragmentos óseos, arma blanca

TRAUMA CRANEO

Hematoma subdural

TRAUMA CRANEO

Hematoma

epidural

TRAUMA CRANEO

TRAUMA CRANEO

MANEJO EN URGENCIAS

ABC• Controlar la vía aérea,

• si Glasgow < 8 = Intubación VMC• Iniciar revisión primaria y secundaria• Es importante revisar Glasgow, respuesta pupilar,

movimientos extraoculares cada 5 minutos.• Colocar la cabecera del paciente a 30 grados.• Tomar muestras de sangre• NO colocar SNG en pacientes con sospecha de fractura de piso

anterior

TRAUMA CRANEO

TRAUMA CRANEO

MANEJO Y SIGNOS CLINICOS

• LEVE: • asintomático o cefalea leve, despierto, alerta, Glasgow 14 - 15.

• Observación de 12 a 24 hrs.

• TAC de cráneo ( si hubo perdida del estado de alerta)

• Placas simples de cráneo

• Analgésicos

• Opcional: Rx columna cervical, perfil toxicológico.

TRAUMA CRANEO


• MODERADO: • Confusos, somnolientos, déficit focal, 10 - 20% caen en

coma, Glasgow 9 - 13.

• ABC

• TAC cráneo con ventana ósea

• Hospitalización

• Valoración por neurólogo

TRAUMA CRANEO


• GRAVE: • Glasgow 3 - 8

• ABCDE• Intubación orotraqueal y VMC FiO2 100%

Hiperventilación

• TAC de cráneo• Lavado peritoneal• Reanimación con soluciones salinas

TRAUMA CRANEO

TRATAMIENTO

• SISTEMICO: • Mantener signos vitales• Estabilización metabólica:

• glucosa, Na, K, PFH

• Corrección de coagulopatias (PG, PFC)• Hipotermia

• NEUROLOGICO: • PIC• PPC

TRAUMA CRANEO

TRATAMIENTOPRESION INTRACRANEANA (PIC)

• El estandar de “ oro “ es la Colocación de “ catéter de ventriculostomía “ o colocación de catéter de “ Codman “ en parenquima cerebral (previa calibración).

• Esto nos permite monitorizar la PIC y drenar LCR

TRAUMA CRANEO

TRATAMIENTO

• Administrar • Analgésicos

• sedantes

• relajantes

• Manitol (1 gr / kg )

• Hiperventilar al paciente ( PaCO2 30 - 35 mmHg )• Vasoconstricción mejora FSC y PPC.

TRAUMA CRANEO

TRATAMIENTO

• OTRAS MEDIDAS• Anticonvulsivantes

– DFH 20 mg / kg (impregnación)

• Antibióticos de forma empírica – ( solo si hay heridas abiertas o el TCE es penetrante)

• Cefalosporinas de 3a generación + Aminoglucosidos.

• LAMAR DE INMEDIATO AL NEUROCIRUJANO

TRAUMA CUELLO / ESPINAL

• Cualquier lesión por arriba de la clavicula es indicación para investigar lesion de la columna cervical

• Se debe buscar lesión de columna con o sin déficit neurológico en pacientes con trauma múltiple

• FRECUENCIA• 55% cervical

• 15% torácica

• 15% toracolumbar

• 15% lumbosacra


LESION MEDULAR• Causas comunes

• Accidentes vehiculares 40 %• Caídas 20 %• Herida por arma de fuego 17 %

• Efecto en otros órganos• Parálisis de músculos respiratorios• Parálisis de diafragmas• Falta de dolor


• Clasificación • Nivel

• C1 – T1 cuadriplejía• Abajo de T1 paraplejía

• Severidad del déficit neurológico• Completa, incompleta• Movimientos voluntarios• Reflejo de esfínteres

• Síndrome de cordón espinal• Morfología

• Fractura• Fractura-luxación• Lesión medular sin anormalidades radiográficas• Penetrantes


• Síndrome de cordón espinal• Central :

• Perdida de la motricidad de extremidades superiores, comunmente por hiperextención cervical

• buen pronostico

• Anterior :

• Paraplegia, perdida de sensación de dolor y temperatura, asociado a infarto medular

• la de peor pronostico.

• Sx de Brown - Sequard : • raramente visto, hemidisección de la médula • pérdida motora ipsilateral y pérdida de la propiocepción• pronostico moderado


• TIPOS ESPECIFICOS DE LESION DE COLUMNA VERTEBRAL

• Sobrecarga axial• Flexión• Extensión• Rotación• Flexión lateral• Distracción


• DIAGNOSTICO• Evaluación clínica

• sensibilidad

• motricidad

• reflejos osteotendinosos

• esfínteres

• Evaluación Radiológica :• Columna cervical AP y lateral

• TAC

• RNM


• TRATAMIENTO

INMOVILIZACION Y TRACCION

• Collarin blando• Collarin rígido

• Filadelfia• Miami

• Tabla rígida


• TRATAMIENTO• FARMACOLOGICO

• Antiinflamatorios

• Analgésicos

• Esteroides: Solo si hay evidencia clínica y Rx de lesión medular,

– En las primeras 8 hrs• Metilprednisolona: 30mg / kg / en bolo

5.4 mg / kg para 23 horas


CUELLO• Se divide básicamente en dos tipos:

• Sangrantes• Penetrantes

QUE TIPO DE LESIONES PODEMOS ENCONTRAR

• Lesiones de estructuras vasculares• Cuerpos vertebrales

• Lesión del aparato respiratorio• Lesión de tejidos blandos


• MECANISMOS DE LESION

• Flexión

• Extención

• Compresión

• Machacamiento

• Destrucción: Punzo-cortante, Penetrante

• Rotación


QUE HACER

ABCINMOVILIZACION DE CUELLO

• Control de la hemorragia• Identificación de lesiones vasculares y tejidos blandos• Buscar enfisema subcutáneo, hemoptisis• Buscar pulsos y hematomas • No colocar sonda nasogástrica, si sospechan lesión de tubo

digestivo• Sedación y analgesia


• TRATAMIENTO• ESPECIFICO

• Lesión de via aérea– Cricotomía / traqueostomía– Neumokit / Sello pleural

• Sangrado – Sol. Cristaloides o productos hemáticos– Interconsultar a Cirugía vascular – Compresión y pinzamiento

• Lesion de estructuras no vasculares – Laringoscopía directa– Aspiración activa– Endoscopía


• METODOS DIAGNOSTICOS

• TAC de cuello

• TAC de cráneo

• Broncoscopía

• Endoscopía

• Angiografía de vasos de cuello

TRAUMA TORAX

• Mortalidad en el año 1800 > 60 %

• Actualmente la mortalidad < 10 %

• Menos del 15 % requieren toracotomía

• La mayoría de los pacientes pueden ser tratados por procedimientos y tecnicas que están al alcance de cualquier medico

TRAUMA TORAX

• REVISION PRIMARIA

ABC• Evaluación de respiración, venas del cuello, parilla

costal, heridas visibles hematomas, deformidad ósea

• Historia: Antecedentes patológicos

Mecanismos de lesion

TRAUMA TORAX

TIPOS ESPECIFICOS DE LESION TORACICA

Parilla costal Pulmón

Hemo - Neumotórax Corazón

Diafragma Grandes vasos

Esófago Miscelánea

TRAUMA TORAX

TRAUMA TORAX

Contusión Lesion del árbol

pulmonar traqueobronquial

Hipoxia No hipoxia`

Intubación bronquial selectiva Colocación de tubo pleural

O2 O2

VMC

Cirugía de urgencia

TRAUMA TORAX

Contusión pulmonar

TRAUMA TORAX

TRAUMA TORAX

• LESIONES CARDIACAS CERRADAS

• Contusión miocárdica• Dolor torácico

• Arrítmias: Taquicardia, FA, BRHH, Contracciones prematuras ventriculares, Bloqueo AV

• Hipotensión

• Ecocardiograma: disminución en la movilidad

• Ruptura ventricular / auricular:• Tamponade

• Estado de choque

TRAUMA TORAX

• LESION DE GRANDES VASOS• Ruptura traumática de la aorta: Muerte súbita

• Laceración aórtica

• Manejo: vigilar Hipotensión, cristaloides, sangre, Valoración por Cirugía vascular

• Métodos Dx• Placa simple de tórax

• TAC de tórax

• Ecocardiograma

TRAUMA TORAX

TRAUMA TORAX

• LESION DE PARILLA COSTAL• Contusion muscular simple• Fracturas

Fx costal Neumotórax, Contusion pulmonarFx 1eras 3 costillas Lesion de via aérea y grandes vasosFx costal 9-12 Lesion abdominal2 o más Fx en dos o más TORAX INESTABLElugaresFx de escapula Lesion de grandes vasos y plexo

braquialFx de esternón Contusion cardiaca

TRAUMA TORAX

Asimetría de tórax

TRAUMA TORAX

TRAUMA TORAX

MANEJO INICIAL

• Instalación de O2• Signos vitales• Vías venosas periféricas• Analgesia• Toma de muestras para laboratorios• Toma de estudios de imagen

TRAUMA TORAX

• RESUCITACION INICIAL

Neumotórax Tamponade Choque Paro cardiorespiratorio

Neumokit Soluciones RCP avanzado

Sello pleural

Pericardiocentesis

TRAUMA TORAX

• LESION DE ESOFAGO Y MEDIASTINO• Son más comunes en trauma penetrante• Raras en trauma cerrado

• Pueden ser fatales• Causadas por expulsion forzada de contenido gástrico• Iatrogénica

• CUADRO CLINICO• Dolor intenso fuera de proporción• Neumotórax / Neumomediastino• Drenaje torácico con restos alimentarios

• MANEJO• Toracotomía• Drenaje de espacio pleural y mediastinal

TRAUMA ABDOMEN

Existen 2 tipos de lesion

• Trauma cerrado• Compresión o lesión aplastamiento

• Desgarramiento

• Desaceleración

• Organos afectados– Bazo 40 – 45 %

– Hígado 35 – 45 %

– Hematoma retroperitoneal 15 %

TRAUMA ABDOMEN

• Herida penetrante• Arma blanca

– Organos afectados• Hígado 40 %• Intestino delgado 30 %• Diafragma 20 %• Colon 15 %

• Arma de fuego– Organos afectados

• Intestino delgado 50 %• Colon 40 %• Higado 30 %• Estructuras vasculares 25 %

TRAUMA ABDOMEN

• Anatomía externa• Abdomen anterior

• Flanco

• Espalda

• Anatomía interna• Cavidad peritoneal

• Cavidad pélvica

• Espacio retroperitoneal

TRAUMA ABDOMEN

• Tiempo de evaluación

• El mecanismo lesión

• Localización

• Estado hemodinámico

• Las lesiones abdominales no reconocidas continuan siendo la causa de muerte prevenible

TRAUMA ABDOMENEVALUACION

• Pacientes hipotensos

• Examen físico rápido• Distención y dolor

• Lavado peritoneal

• Cirugía inmediata• Laparoscópica• Laparotomía exploradora

TRAUMA ABDOMEN

EVALUACION

• Pacientes estables• Exámen físico más prolongado

• Inspección, auscultación, percusión, palpación• Tipo de herida

– Arma blanca– Arma de fuego

• Estabilidad pelvica• Pene, región perianal, recto, vagina• glúteos

TRAUMA ABDOMEN

ESTUDIOS RADIOLOGICOS• En trauma cerrado

• Rx tórax de pie• Aire estraluminal o subdiafragmático• Pérdida del psoas (lesión retroperitoneal)

• En trauma penetrante• Paciente estable

• Rx de tórax– Hemotórax o neumotórax

• Rx abdomen supina– Determinar trayectoria del proyectil– Aire retroperitoneal

TRAUMA ABDOMEN

ESTUDIOS CONTRASTADOS

1. Urografía excretora2. Gastrointestinal3. Cistografía

ESTUDIOS ESPECIALES

1. Lavado peritoneal2. Ultrasonido3. TAC

TRAUMA ABDOMEN

Ruptura diafragma

TRAUMA ABDOMEN

Gastrotórax

TRAUMA ABDOMEN

Lesión renal

TRAUMA ABDOMEN

Lesión de bazo

TRAUMA ABDOMEN

Lesión de hígado

TRAUMA ABDOMEN

TRAUMA ABDOMEN

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

• Reestablecer los signos vitales• Optimizar oxigenación y perfusión tisular• Delinear el mecanismo de lesión• Exámen físico inicial meticuloso y repetido a intervalos

regulares• Seleccionar las maniobras diagnósticas• Mantener alto indice de sospecha de lesiones

vasculares• Intervención quirúrgica inmediata

TRAUMA ABDOMEN

MANEJO• Iniciar el ABC• Toma de muestras sanguíneas y de orina

• BH, QS, tiempos coagulación, tipo de sangre, amilasa, lipasa, PFH, HGC (mujeres)

• Niveles de etanol, perfil toxicológico

• Sonda nasogástrica

• Catéter urinario

NUNCA introducir el dedo o isopos en los orificios de entrada y salida

TRAUMA ABDOMEN

MANEJO

• Líquidos

Cristaloides Productos hemáticos

Hartman, fisiológica Paquete globular

Plasma fresco congelado

TRAUMA ABDOMEN

MANEJOIndicaciones de laparotomía en adultos

• Basadas en evaluación clínica

1. Trauma de abdomen cerrado con LPD o USG positivos2. Trauma cerrado con hipotensión recurrente a pesar de resucitación3. Datos tempranos de peritonitis4. Hipotensión con herida abdominal penetrante5. Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario por trauma

penetrante6. Heridas por arma de fuego7. Evisceración

TRAUMA ABDOMEN

MANEJOIndicaciones de laparotomía en adultos

• Basadas en evaluación radiológica

1. Aire libre en retroperitoneo o subdiafragmático2. TAC contrastada que demuestra ruptura de:

1. tracto gastrointestinal2. Lesión de vejiga intraabdominal3. Lesión de pedículo renal4. Lesión severa de parénquima viceral

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