Trauma de torax
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TRAUMA DE TORAXTRAUMA DE TORAXEN EL SERVICIO DE EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIAEMERGENCIA20142014
TRAUMA DE TORAX*El trauma de torax es el responsable del 20-25% de las muertes por trauma, 16.000 muertes anuales en EEUU
*La causa más común de trauma toracico mayor son los incidentes de transito .
Trauma. Legome(2011):190 Emergency medicine Rosen (2014):431
TRAUMA DE TORAX
*Hasta un 20 % de las muertes inmediatas por incidente vehicular son por trauma de la pared miocardica y otro 15% por injuria de aorta torácica.*Las muertes tempranas (30 minutos a 3 hs.) por trauma toracico son prevenibles
Trauma. Legome(2011):190 Emergency medicine Rosen (2014):431
TRAUMA DE TORAX*Algunos de los pacientes con trauma de toráx mueren antes de llegar al hospital, un porcentaje de los que llegan vivos requieren una evaluación rápida y conductas terapeuticas.
*Menos del 10% de los traumas contusos y 30% de los penetrantes requieren intervención quirúrgica.
Trauma.Legome(2011):190
TRAUMA DE TORAX
TRAUMA DE TORAX
PulmonesEspacios pleural
TRAUMA DE TORAX
CorazónGrandes vasos
TraqueaBronquios
TRAUMA DE TORAXEsofago
En espiraciónel diafragma
puede llegar hastalas mamilas
Atención :lesión de órganos intrabdominales
Diafragma
TRAUMA DE TORAX
BazoHigado
TRAUMA DE TORAXManejo prehospitalario:Intervenciones limitadas a:*O2*Descompresión de neumotorax hipertensivo*Neumotorax abierto: sellado incompleto*Empalamiento (inmovililizar elemento)
Traslado rápido Trauma. Legome(2011):190
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
*Descompresión pleural si existe TODO lo siguiente: 1)Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, 2) Aumento del trabajo respiratorio o dificultad
para ventilar con ambú, 3)Shock descompensado o hipotensión (PAS < 90
mmHg)
NEUMOTORAX ABIERTO
Sellado de un neumotorax abierto
Plastico, papel de aluminio, gasa vaselinada
Atencion politraumatizado
I. Evaluación primaria primeros minutos
II. Reanimación en simultáneo
III. Evaluación secundaria 15-30 min.
IV. Atención definitiva
V. Rehabilitación
I. Evaluación primaria
A. Vías aérea + control columna cervical
B. Ventilación + Oxigenación
C. Circulación + control de hemorragias
D. Deterioro neurológico y pupilas
E. Exposición completa y control de
temperatura
II.II. Reanimación Reanimación
1. Oxígeno2. Vias /Reposición de la
volemia3. Monitoreo contínuo4. Análisis de sangre5. Fármacos6. Sondaje vesical7. SNG
III. Evaluación secundaria1. Anamnesis AMPUE
– Alergias– Medicación habitual– Patologías previas– Ultima ingesta– Eventos o Entorno del trauma
2. Examen físico completo
Auxiliares– Radiografía– Ecografía– TAC
IV. Atención definitiva
1. Sala de urgencias alta 2. Sala común observación3. Quirófano4. UTI
TRAUMA DE TORAX
• Cuadro agudo producido por la acción de cualquier agente externo que daña la caja torácica, su contenido o ambos.
• Responsable del 50% de las muertes por trauma– 25% en forma directa– 25% como co-factor
I. CLASIFICACIÓNI. CLASIFICACIÓN
•Etiológica– Cerrado o contuso 40%– Abierto o penetrante 60%
II. DIAGNÓSTICO
A. Lesiones con riesgo vital inmediato
rapidamente mortales ,deben ser reconocidas
durante la evaluación 1ria.
B. Lesiones con riesgo vital mediato
potencialmente letales u ocultas, deben ser
reconocidas durante la evaluación 2ria.
C. Otras lesiones
A. Riesgo vital inmediato
1. Obstrucción de Via Aérea (VA)
2. Neumotórax a tensión o hipertensivo
3. Neumotórax abierto o soplante
4. Hemotórax masivo
5. Taponamiento cardiaco
6. Tórax inestable (fláccido, volante, mó- vil, paradojal, batiente o volet torácico)
1. Obstrucción de VA
• Inconsciencia ( paro respiratorio)
• Disnea severa
• Cornaje, estridor
• Aleteo nasal
• Tiraje de músculos accesorios
• Cianosis
1. Obstrucción de VA
• Sacar valva anterior de collar cervical y ver cuello:
• Hematomas
• Enfisema
• Yugulares ingurgitadas
• Desviación de la traquea
• Deformidades: clavicula
2. Tto. Inmediato
• Obstrucción VAS en trauma de torax– Dislocación clavicular
retroesternal– Diagnóstico clínico– Reducción inmediata si es imposible
realizar intubación
2. Neumotórax a tensión
• Dos mecanismos:
Lesión del pulmón: pasa aire en la inspiración al espacio pleural pero en la espiración por mecanismo valvular no sale
Neumotorax simple que se coloca en ARM
2. Neumotórax a tensión
• Disnea marcada• Ingurgitación yugular• Tráquea (supraesternal) desviada• MV abolido• Hipertimpanismo• Shock• Dificultad para ventilar con
Ambu• Diagnostico clinico
2. Tto. Inmediato
• Neumotórax a tensión– Abocath (12-14 G) en 2º EIC-LMC o 5° EIC
LMA inicial lo transforma en normotensivo, seguido de:
– Drenaje pleural tubo de 22 F 4º-5° EIC-LAA o LAM
SIN RX
No esperar esta imagen
3. Neumotórax abierto
•Compromiso ventilatorio cuando la superficie es mayor a los dos tercios del diámetro traqueal: herida aspirante: traumatopnea
•Neumotórax abierto o soplante– Cierre inmediato de la herida gasa o
apósito fijado por 3 (de 4) bordes efecto valvular (no completa)
– Drenaje pleural (alejado de la herida)– Cuidado con debridamiento potencial y
cierre de la herida primaria
4. Hemotórax masivo
• Acumulación de sangre en espacio pleural, en 20% bilateral
• Puede causar según magnitud shock hipovolemico y compromiso de la ventilación pulmonar
• Asociado a neumotorax en el 25% y a otras lesiones toracicas en el 73% de los casos
• Origen de la hemorragia: lesión pulmonar, arterias intercostales o mamarias internas, menos frecuentes lesiones de vasos del hilio pulmonar, corazón y grandes vasos
TRAUMA CERRADOVOLUMENES DE PERDIDA SANGUINEA OCULTA
RETROPERITONEO :
PLEURA :
PERITONEO :
GRAVE DE PELVIS :
FEMUR :
TIBIA :
HUMERO :
3000 mlPuede llegar a 3000 ml por
hemitorax
2000 ml2500 ml .
1500 A 1000 ml
•500 ml.
300 ml.
( por cada cm.distendido)
4. Hemotórax masivo• Trauma contuso o abierto (+)
• De 1500 cc de sangre o más
• Signos de shock
– Trastornos del sensorio
– Palidez, frialdad, sudoración
– Pulso “filiforme”, llenado capilar >2 seg
– PA • Matidez
• Murmullo vesicular disminuido o ausente
Ecografia hemotorax
Ecografia hemotorax
2. Tto. Inmediato (cont.)
• Hemotórax masivo– Drenaje pleural tubo de 36 F 5º-6º
EIC-LAM– Toracotomía s/ drenaje
• Inicial 1.000 ml• Contínuo 200 ml/hora por 3-6 hs• Total 2.000 ml
Sobre todo ante hemodinamia inestable
Toracotomia en trauma torácico
*Si el compromiso hemodinamico es severo: toracotomia en el servicio de emergencia
*Inestabilidad hemodinamica en paciente con trauma de torax a pesar de resucitación agresiva
*Drenaje inmediato de 20ml/Kg en la inserción del primer tubo de torax (1400 ml para 70 Kg de peso)
Toracotomia en trauma torácico
*Drenaje continuo de > 3ml/Kg o drenaje que aumenta en 4 hs ( 200ml/hora o más en paciente de 70 kg)
*Taponamiento cardíaco o sospecha de injuria cardiaca ruptura o herida penetrante cardíaca
*Injuria traqueobronquial severa
*Objetos empalados o cuerpo retenidos intratorácicos seguidos al trauma
Toracotomia en trauma torácico
Potenciales beneficios:*Alivio del taponamiento pericardico y del neumotorax a tensión*Realizar RCP a torax abierto*Control de heridas cardíacas*Clampeo de la aorta para evitar hemorragia distal*Clampeo del hilio pulmonar para limitar la hemorragia pulmonar*Desfibrilación cardiaca interna
Fundamentos de Toracotomía
• Tratamiento del taponamiento
cardíaco: Liberar el pericardio
(pericardiotomía) para devolver distensibilidad a
las cámaras derechas
Fundamentos de Toracotomía
• Controlar el sangrado cardíaco
• Cavidad mas frecuentemente lesionada: Ventrículo derecho
Fundamentos de Toracotomía
• Controlar el sangrado intratorácico
• Evacuar la embolia aerea masiva
Fundamentos Toracotomía
• Realizar
Masaje
cardíaco
a cielo
abierto
MANIOBRA DE MASAJE BIMANUAL
Fundamentos de Toracotomía • Ocluir
temporaria-mente la Aorta descendente intratoracica.
• Redistribución de volemia por encima del diafragma
Toracotomia en el servicio de emergencia
Indicado:1.Paciente con trauma penetrante que tenga documentado signos vitales dentro de los 5 minutos de la llegada al servicio de emergencias
2.Paciente con trauma contuso o penetrante que tenga signos vitales hasta la llegada al servicio de emergencia pero los pierde en el servicio
3.Paciente con trauma cerrado o penetrante que tiene taponamiento cardiaco en ecografía y comienza a estar inestable en el servicio de emergencia
Toracotomia en el servicio de emergencia
Considerarlo:1.Paciente con trauma abdominal, pelvico o de extremidad inferior que comienza a estar inestable en el servicio de emergencia y que el control de la aorta proximal está justificado.
Toracotomia en el servicio de emergencia
No realizarlo:1.Paciente con trauma toracico penetrante que no tenga signos vitales por más de 5 minutos previo a la llegada al hospital
2.Paciente con trauma contuso de torax que no tenga signos vitales dentro de los 5 minutos de la llegada al servicio de emergencia y no tenga actividad cardíaca o taponamiento cardiaco al llegar al servicio
Toracotomia en el servicio de emergencia
Datos totales de sobrevida en los ultimos 40 años:
*Trauma contuso: 2%
*Trauma penetrante 16%
Clinical procedures in Emergency Medicine Roberts&Hedges 2014
5. Taponamiento cardiaco
• Trauma abierto (+ frec.)• Ansioso, inquieto, excitado• Signos de shock• Tríada de Beck < 30%
– Ingurgitación yugular– PA – Ruidos cardiacos apagados
• Pulso paradojal• Signo de Kussmaul (aumento de
ingurgitación yugular con la inspiración)
5. Taponamiento cardiaco
Diagnostico: ecografia en la cama del paciente
2. Tto. Inmediato
• Taponamiento cardiaco– Pericardiocentesis y/o
–Toracotomía de entrada
6. Tórax inestable
• Fractura de 3 o más costillas
adyacentes en más de una localización
provoca un movimiento independiente
de la parrilla costal
• Fracturas costales múltiples
• Trauma contuso
6. Tórax inestable
6. Tórax inestable
6. Tórax inestable
• Dolor y disnea marcados
• Respiración paradojal movimiento
del segmento inestable contrario al
resto de la caja torácica
• Crepitación y contractura
• Contusión pulmonar subyacente,
atelectasia e hipoxemia
2. Tto. Inmediato (cont.)
• Tórax inestable
– Control del dolor fundamental– Soporte respiratorio O2, VNI , ARM– Estabilización ósea puede ser
diferida
B. Riesgo vital mediato
1. Contusión pulmonar
2. Lesión traqueobronquial
3. Rotura del diafragma
4. Rotura de aorta
5. Lesiones del corazón
6. Trauma esofágico
1. Contusión pulmonar
• Trauma contuso de alto impacto o rápida desaceleración (± fracturas costales), también en heridas de bala y lesiones por ondas expansivas de explosiones
• Presente en el 30-75% de los pacientes con trauma contuso
• Hemorragia y edema dentro del parenquima pulmonar sin laceración
1. Contusión pulmonar
• Clinica: Disnea, Desaturación, Taquipnea, Cianosis, Taquicardia, Hipoventilación, Rales crepitantes, Hemoptisis, Dolor torácico Asociado: fracturas costales, volet costal Complicaciones: Neumonía, atelectasias, síndrome de distres respiratorio
1. Contusión pulmonar
Rx torax infiltrado en parches o localizadas, alveolar o consolidación , segmentario o lobarLa TAC tiene más sensibilidad.Presentes al inicio o dentro de las 6 hs del traumaDiferencia con S. distres: difuso y aparece 24 a 72 hs del traumaEcografia pulmonar: patron intersticial
1. Contusión pulmonar
1. Contusión pulmonar
1. Contusión pulmonar
1. Contusión pulmonar• Tratamiento:• Oxigenoterapia• Puede requerir VNI, IOT y ARM• Analgesia• Nebulizaciones para prevenir atelectasias• No sobrecarga de volumen, ni corticoides ,ni
ATB profilacticos• Evolución: Se desarrolla dentro de las 24 hs y se resuelve en aproximadamente 1 semana.
TRAUMA DE TORAX
Trauma de la pared torácica: Presente en el 50% de los traumas de torax El 10% son menores, 35% mayores, 5% torax volantePuede presentar síntomas minimos o severos según lesión y reserva (añosos, EPOC)
TRAUMA DE TORAX
Trauma de la pared torácica: Fractura costal Fractura esternal Separacion osteocondral Volet costal Asfixia traumatica
TRAUMA DE TORAX
Fractura costal: Fractura simple. Lo más frecuente presente en el 50% de los traumas de torax contusos La fractura en si misma no es importante sino las lesiones asociadas o complicaciones potenciales
TRAUMA DE TORAX
Fractura costal: Complicaciones: Neumotorax Hemotorax Contusiones pulmonares Neumonia postraumatica
TRAUMA DE TORAX
Fractura costal: Las más afectadas de la 4° a la 9° La 1° a 3° están relativamente protegidas Las 10° a 12 ° son más moviles Las altas y bajas son más «resistentes»
TRAUMA DE TORAXFractura costal: Las fracturas de 9° a 12° estan asociadas a lesiones intrabdominales Las izquierdas a lesión esplénica y las derechas a lesión hepática (TAC de abdomen) Las fracturas 1° a 3° hacen sospechar lesión severa intratorácica La presencia de dos o más costillas con fractura indica alta incidencia de lesiones internas
TRAUMA DE TORAXFractura costal: Clínica: Dolor y aumento de sensibilidad local Crepitación Equimosis Espasmo muscular sobre la costilla Compresión bimanual del torax localiza dolor
TRAUMA DE TORAXFractura costal: Diagnóstico: Rx de torax: no se ven en el 50% de los casos, RX de parrilla costal TAC de torax. Si se sospechan lesiones asociadas o múltiples fracturas
TRAUMA DE TORAX
TRAUMA DE TORAXFractura costal: Tratamiento: Dolor: analgésicos 1 a 2 semanas (AINE- opiodes), bloqueo intercostal, analgesia epidural Consolidación en 3 a 6 semanas No usar fajas de ningún tipo: atelectasia y neumonia Múltiples ( 3 o más) o con desplazamiento sin lesiones asociadas: internar para observar
TRAUMA DE TORAXFractura esternal: Se observa con trauma anterior contuso: impacto contra el volante Asociado con uso de cinturón de seguridad Más frecuentes en añosos Asociado a fracturas costales y contusión pulmonar en el 10% de los casos Complicaciones cardíacas cuando hay desplazamiento en 1,5 - 6 %: contusión miocardica: realizar ECG / enzimas Lesiones mediastinales: hematoma
TRAUMA DE TORAX
Fractura esternal: Clínica: Dolor de torax Sensiblidad sobre el esternón Equimosis Edema sobre tejidos blandos Deformidad palpable
TRAUMA DE TORAX
Fractura esternal: Diagnóstico: Rx de torax perfil
Tac de torax: permite evaluar lesiones asociadas
TRAUMA DE TORAX
TRAUMA DE TORAX
Fractura esternal: Tratamiento: Analgesia Sin desplazamiento tratamiento conservador Con deformidad y desplazamiento puede requerir fijación quirúrgica
TRAUMA DE TORAX
Separación condrocostal: Por trauma anterior del torax Signos y sintomas similares a fractura costal Por pobre vascularización: dolor por varias semanas Dolor a la inspiración profunda Rx sin lesiones Tratamiento similar a fractura costal Puede existir volet torácica por separación en multiples puntos
TRAUMA DE TORAX
Asfixia traumatica:
Compresión severa de estructuras intratorácicas por un objeto pesado con reflujo sanguineo del corazón derecho a grandes venas del territorio de vena cava superior
TRAUMA DE TORAXAsfixia traumatica:
TRAUMA DE TORAX
Asfixia traumatica:Clinica: Coloración violacea de cabeza y cuello Edema, petequias y hemorragia subconjuntival Alteración de la visión por hemorragia o edema de la retina Entidad rara y benigna si no llega a producirse encefalopatia hipoxica. Buscar lesiones asociadas.
TRAUMA DE TORAX
Lesiones pulmonares:
Enfisema subcutaneo Contusion pulmonar Laceracion pulmonar Neumotorax Hemotorax
TRAUMA DE TORAX
Enfisema subcutaneo: Indica lesion torácica severa: lesión de cualquier estructura que contiene aire El ingreso de aire al tejido es por via: Extrapleural: del arbol traqueobronquial o del esofago (más tardio): neumomediastino, neumopericardio y enfisema en cuello supraclavicular Intrapleural: neumotorax y enfisema en torax
TRAUMA DE TORAX
Enfisema subcutaneo: Situaciones que amenzan la vida pocos frecuentes , más frecuentes en pacientes en ARM:
*Neumomediastino con neumopericardio a tensión Tratamiento: pericardiocentesis Causa
TRAUMA DE TORAX
Laceración pulmonar: En lesiones penetrantes por penetración de costilla o por adherencias pleurales. Tratamiento : Oxigenoterapia Colocación de tubo de torax Toracotomia: si son severas y usualmente asociadas a hemoneumotorax, fracturas costales multiples desplazadas y hemoptisis.
TRAUMA DE TORAX
Neumotorax:
Acumulación de aire en el espacio pleural La lesión intratorácica más común luego de la lesión de la pared costal Presente en el 15-50% de los pacientes con trauma de torax significativo Presente en todos los traumas penetrantes que atraviesan la pleura
TRAUMA DE TORAX
Neumotorax: *Simple: no se comunica con la atmosfera ni desvia el mediastino. Diversos grados. GI: < 15% del espacio pleural GII: 15-60% GIII: > 60% Laceración por costilla, ruptura alveolar o lesión penetrante
TRAUMA DE TORAXNeumotorax: *Simple: Asintomatico
Disnea Dolor toracico Taquipnea Cianosis Disminución o abolición del murmullo vesicular Hipersonoridad Enfisema subcutaneo
TRAUMA DE TORAX
Neumotorax:*Comunicante: defecto en la pared torácica En heridas penetrantes Entrada y salida de aire con la respiración, colapso pulmonar y compromiso severo de la respiración
TRAUMA DE TORAX
NeumotoraxDiagnóstico: Rx de torax frente de pie / espiración EcoFAST extendido al torax ( más sensibilidad que RX de torax) TAC de torax
Neumotorax ecografia
Normal Neumotorax
TRAUMA DE TORAX
NeumotoraxNeumotorax oculto: El no visualizado en Rx de torax pero si en TAC de torax
TRAUMA DE TORAX
Neumotorax En trauma de torax si Rx de torax inicial normal y luego de 6 hs. nueva Rx normal se puede externar. Si se realizo TAC de torax y es negativo para neumotorax y hemotorax no es necesario repetir imagen
TRAUMA DE TORAX
Neumotorax Tratamiento: Leves u ocultos y asintomaticos : observación
Moderados a severos: tubo de torax
TRAUMA DE TORAXIndicaciones de tubo de torax: *Neumotorax traumatico (salvo leves y asintomaticos) *Neumotorax moderado a severos *Sintomas relacionados al tamaño del neumotorax *Aumento del tamaño del neumotorax despues de una terapia inicial conservadora *Recurrencia de neumotorax luego de remover el tubo de torax inicial *Paciente que requiere ARM *Paciente que requiere anestesia general *Hemotorax asociado *Neumotorax bilateral consideradndo el tamaño *Neumotorax a tensión
TRAUMA DE TORAXSiempre imagen luego de colocar tubo de torax
TRAUMA DE TORAX
Hemotorax: Diagnóstico: *RX de torax *Ecografia de torax *TAC de torax
TRAUMA DE TORAXHemotorax:
TRAUMA DE TORAXHemotorax bilateral:
TRAUMA DE TORAXHemotorax:
TRAUMA DE TORAXHemotorax:
Tratamiento: *Pequeños en paciente estable: observar *Moderado o en cualquier paciente inestable: tubo de torax
TRAUMA DE TORAX2.Trauma traqueobronquial: Puede ocurrir en trauma contuso o penetrante de cuello y torax En el 50% la causa son incidentes de transito Ocurren en menos del 3% de los traumas de torax
TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Mecanismos: Compresión contra la columna Desgarros de sus puntos de fijación (cricotiroides, carina) Aumento de presión intratorácica con glotis cerrada El 80% de las lesiones a 2 cm de la carina
TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Clinica: Grupo 1 Hemoptisis Enfisema subcutaneo Neumotorax severo Falta de rexpansion de neumotorax luego de colocación de tubo de torax, burbujeo persistente
TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Clinica: Grupo 2 Asintomatico inicial A las semanas (3) obstrucción de la luz: atelectasias y neumonia
TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Diagnostico: Fibrobroncoscopia TAC Tratamiento: En la mayoría torocatomia con reparación de lesión
TRAUMA DE TORAX
3.Rotura diafragmatica: Representa el 1-6% de los traumas mayores de torax Se presenta en trauma toracoabdominal severo o caidas de altura, tambien en traumas penetrantes en torax bajo o abdomen alto En trauma contuso: 70-80% es izquierdo En 5-8% es bilateral
TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica: Clinica: En muchos pacientes el diagnóstico es tardío Dolor torácico, disnea, tos Disminución de murmullo vesicular y auscultación de ruidos intestinales en el torax
TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica: Diagnostico: Rx de torax: Elevación o borramiento de hemidiafragma, niveles liquidos Desplazamiento de sonda nasogastrica Ecofast: Ausencia de movimiento del diafragma o movimiento anormal
TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica: Diagnostico: TAC toracoabdominal: Discontinuidad diafragmatica Herniación intratorácica del contenido abdominal Constricción en anillo de viscera abdominal
TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica: Tratamiento: Siempre buscar lesiones asociadas Reparación quirúrgica no urgente
TRAUMA DE TORAX
5.Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso Concusión miocardica o conmotio cordis Contusión miocardica Ruptura miocardica Trauma cardiaco penetrante Taponamiento cardiaco agudo Trauma aórtico contuso
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso *Suelen tener trauma directo precordial en incidentes vehiculares de alta velocidad
*Menos comunes: caidas de altura, aplastamientos, explosión, golpe directo
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso *Importancia en detectar por complicaciones potencialmente fatales: Arritmias, trastornos de conducción, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, hemopericardio con taponamiento, ruptura cardiaca, ruptura valvular, trombo intraventricular, tromboembolia, oclusión de arteria coronaria, aneurisma ventricular y pericarditis constrictiva
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordis Es causado por trauma contuso por un golpe en el torax anterior-medio que atonta el miocardio y produce arritmia, hipotensión y pérdida de conciencia. Si se recupera no hay alteraciones patológicas en el miocardio. Si la disfunción celular persiste: fibrilación ventricular o asistolia
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordis
Conmotio cordis
• La commotio cordis esta descripta principalmente
durante actividades deportivas (muy común en
el beisbol) y las víctimas son
habitualmente varones jóvenes (edad media 14
años).
La commotio cordis es una parada cardíaca o casi parada, causada por un impacto no penetrante sobre la región precordial.
• Un golpe sobre el tórax en la fase vulnerable del ciclo cardíaco puede causar arritmias malignas (habitualmente FV).
• El síncope tras un impacto sobre la pared torácica puede estar causado por eventos arritmicos autolimitados.
• La parada por FV-TV sin pulso
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordisTratamiento:
* RCP
* DEA
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Contusión miocardica*Incidencia del 3-55% en trauma contuso severo de torax dependiendo de la definición
*Histológicamente: hemorragia, edema y necrosis miocárdica: similar al IAM y puede haber disfunción miocardica
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Contusión miocardica*La mayoría se resuelve espontáneamente con formación cicatrizal.*En el 50% hay derrame pericardico leve que aparece en la segunda semana que no progresa a taponamiento.*En una minoria de casos necrosis ventricular con ruptura tardía.
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Contusión miocardicaClinica:*Lesiones asociadas externas (piel, tejido celular subcutaneo, costillas) de trauma y pulmonares*Taquicardia 70%*Disfunción miocardica asintomática hasta shock cardiogénico
TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Contusión miocardicaDiagnóstico: pruebas dificiles de interpretar*Un ECG normal y troponina normal (4 y 8 hs) seriada excluye en un 100% contusión.*Un ECG anormal y/o troponina aumentada tienen baja sensibilidad y especificidad : indican riesgo de complicaciones cardíacas*Ecocardiograma util solo con ECG y/o troponina positiva: motilidad regional y otras lesiones asociadas
TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Contusión miocardicaTratamiento:*Dolor*Arritmias*Tromboliticos y aspirina contraindicados*Fluidos*Dobutamina
TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:*Incluye: Perforación aguda de ventrículos o aurículas Ruptura pericárdica, laceración o ruptura del septum interventricular, septum interauricular, cuerdas, músculos papilares, válvulas y laceración de arterias coronarias
TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:*En la mayoría de los casos incidente vehicular con alta velocidad *Casi siempre inmediatamente fatal y representa el 15% de todas las lesiones torácicas fatales*Representa el 0,5-2% de todos los traumas contusos de torax fatales, en un 25% asociado a lesión de aorta torácica
TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:*Las camaras mas afectadas son los ventriculos, en particular el derecho (más frecuente en diastole o inicio de sistole: cuando esta dilatado), seguido por la auricula derecha.*En los sobrevivientes hay en un 70% lesiones multisistemicas asociadas*Si pericardio indemne: hemopericardio, si hay lesión significativa : exsanguinación
TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:Clinica:*Signos de taponamiento cardíaco y hemorragia severa*Hipotensión 100%*Taquicardia 95%*Ingurgitación yugular 80%*Cianosis en torax superior, cabeza, cuello y miembros superiores: 76%*Inconciencia 74%*Ruidos cardíacos hipofoneticos 61% o soplo*Lesiones asociadas en torax 50%
TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:Diagnóstico:
Ecografía en la cama del paciente
TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:Tratamiento:
Pericardicentesis (medida transitoria) Toracotomia y pericardiotomia inicial en el servicio de emergencia con control del sangrado y en quirófano reparación de la ruptura
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Trauma cardiaco penetrante*Una de las principales causa de muerte por violencia urbana*Los que sobreviven y llegan al hospital tienen una mortalidad del 80%
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Trauma cardiaco penetrante*El ventriculo derecho es afectado en el 43% y el izquierdo en el 34% *Las auriculas afectadas derecha o izquierda en el 20%*Las heridas por armas de fuego afectan múltiples camaras con mayor mortalidad*La arteria coronaria lacerada en el 5% de los casos
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Trauma cardiaco penetranteConsecuencias:*Hemorragia exanguinante por lesión cardiaca comunicada libremente con el espacio pleural
*Taponamiento cardiaco si está contenida en el pericardio
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco agudo
*Incidencia: 2% de los traumas penetrantes de torax- abdomen superior y raros en trauma contuso.*Más frecuente en heridas de arma blanca que en heridas de bala, presente en el 60-80% de las heridas de arma blanca que afectan el corazón
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco agudo
60-100 ml
TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco agudoPresentación ::Disnea con pulmones clarosTaquipneaDolor torácicoRuidos cardíacos hipofonéticosIngurgitación yugularHipotensión arterial
TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascularTaponamiento cardiaco agudo Diagnostico:Diagnostico: Ecocardiograma bidimensional:Ecocardiograma bidimensional:
* Derrame pericárdico * Colapso ventricular derecho al inicio de la diástole y de la aurícula derecha al fin de la diástole * Colapso de la aurícula izquierda (25%) * Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio
TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco:Tratamiento:
Pericardicentesis (medida transitoria) Toracotomia y pericardiotomia inicial en el servicio de emergencia con control del sangrado y en quirófano reparación de la ruptura
TRAUMA DE TORAX
4.Trauma aortico contuso:*Es una lesión que amenaza la vida por una desaceleración brusca, habitualmente en incidentes automovilisticos
*Otros mecanismos: incidentes de moto, aeroplanos, caidas de altura, aplastamientos.
*Impacto frontal (72%), lateral (24%), trasero (4%)
TRAUMA DE TORAX
Trauma aortico contuso:*Espectro: de lesión intimal mínima (con mejor pronóstico) a ruptura franca con hemorragia letal
*El sitio más común (80-90%): en aorta descendente distal a la arteria subclavia
*El 70-90% de los pacientes con trauma contuso de aorta mueren en el sitio del incidente o en las primeras horas del ingreso hospitalario
TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:*Diagnóstico dificil: otras lesiones asociadas enmascaran la presentación.*Un tercio al 50% no tienen signos externos de trauma de torax.*Dolor interescapular o retroesternal*HTA*Disnea*HTA en miembros superiores con pulsos femorales disminuidos (pseudocoartación)*Soplo sistolico en precordio o interescapular
TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:*Diagnóstico radiologico Rx de Torax: *Normal 7- 44% de los casos*Ensanchamiento mediastinico (50-92% de sensibilidad 10% de especificidad)*Desviación de sonda nasogástrica*Desviación de la traquea a la derecha*Velamiento apical del pulmón*Pérdida del contorno del botón aortico*Fracturas costales superiores*Opacificación de ventana aortopulmonar
TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:*Diagnóstico radiologico
Angiotomografia: *Sensibilidad casi del 100%*Visualización de lesiones asociadas
Ecocardiografía transesofagica*Sensibilidad 87-100%*Especificidad 98-100%
TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:
*Tratamiento
*Reparación quirúrgica*Reparación endovascular
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica: Alta mortalidad si su diagnostico se demora más de 24 hs (la perforación más fatal del tubo digestivo) Causas: * Trauma contuso o penetrante * Iatrogénica (endoscopia) (59%); (dilatación) * Ingestión de causticos * Cuerpos extraños * Espontánea (por emesis)
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:La lesión más frecuente se encuentra en la región cervical y está habitualmente asociada a lesión traqueal o fractura de columna cervical
La lesión de tercio inferior tiene mecanismo y pronóstico similar a la lesión espontánea post-emesis
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Región cervical: * Dolor en cuello * Disfagia * Tos * Cambios en la voz * Hematemesis
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Región cervical: * Contractura cervical * Resistencia a la flexión cervical * Crepitación * Estridor
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Tercio inferior: * Dolor en torax * Enfisema subcutaneo * Shock
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Otros: * Neumomediastino * Hidroneumotorax * Empiema
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Simuladores : * Aneurisma de aorta toracico * TEP * Ulcera peptica perforada * IAM * Pancreatitis * Trombosis mesenterica * Neumomediastino espontaneo * Colecistitis * Neumonia
TRAUMA DE TORAX
Ruptura esofagica:Ruptura esofagica:Radiologia: Rx /TAC de cuello y torax con cte oral * Neumomediastino * Enfisema subcutaneo * Neumotorax * Derrame pleural izquierdo * Ensanchamiento mediastinico * Fuga de contraste RX de Perfil: * Aire o liquido retrofaringeo
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Radiologia: * Esofagograma con contraste oral
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica: * Videoendoscopia alta
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Tratamiento: * Reparación quirúrgica
Complicaciones: * Mediastinitis * Fistula * Abscesos