Exposición por Martín Gracia; Facultad de Medicina; Universidad Nacional de Colombia;

Bogotá. Mayo 2007

*Basado en el articulo: “Trauma De Tórax” del Dr. Camilo Osorio Barker, Cirujano De Tórax. Fundación Neumológica Colombiana,

 -Trauma de Tórax 20- 25% muertes por trauma en los

EE.UU-American College Of Surgeons 85% de los

traumatismos torácicos NO requieren intervención quirúrgica

-70-75% solo tubo a tórax-Menos del 20% Toracotomía (heridas de corazón o

grandes vasos).

-5% Laparotomía; lesiones abdominales simultáneas

Schulz-C; Sudkamp -NP; Khodadadayan-C; Haas-NP; Neuhaus-P. Penetrating Thoracic injuries a 10 year analysis of 179 patients. Aktuelle- Traumatol. 1994 May; 24 ( 3): 75-8

 -Problema de adultos jóvenes-Se ve cada vez más en niños

Peterson. RJ; Tiwary- AD; Kissoon-N; Tepas-JJ- 3ed; Ceithaml- EL, Pieper- P. Pediatric penetrating thoracic trauma: a five -year experience. Pediatr- Emerg- Care. 1994 Jun; 10 ( 3): 129-31

-Violencia (Colombia) -Traumas contusos Accidentes de tránsito-50% de los accidentes de tránsito fatales

hay un trauma torácico significativo (Tommaso. J Trauma. 1999, Dec.)

*Médicos generales abordaje, manejo inicial y muchas veces el definitivo.

-Mediados del siglo XIX (Guerra de Crimea) mortalidad por heridas de tórax 79%

- Guerra Civil Americana (1861 -65) 62.5%

-Finales del siglo XIX intubación endotraqueal hizo posible la cirugía torácica

-1896 Louis Rehn primera sutura de corazón.-1904 Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemán

Cámara quirúrgica de baja presión concepto de mantener la expansión pulmonar.

-I Guerra Mundial(1914) mortalidad 24.6%-II Guerra 12%-Últimas 2 décadas Tomografía Computarizadala

UltrasonografiaResonancia MagnéticaRayos X Computarizados

DinámicosAvances Cuidado IntensivoToracotomía de emergenciaVideotoracoscopiaManejo del dolor Fisioterapia Respiratoria

-Lesiones de la parrilla costal-Parénquima pulmonar-Cavidad pleural-Diafragma-Corazón.

*esófago, grandes vasos y vías aéreas mayores tangencialmente en el abordaje inicial.

-Manejo prehospitalario, transporte al servicio de urgencias Evolución

pronóstico: sobrevida o muerte.

-Evaluación inicial Rápida pero completa

Médico, personal auxiliar

*Servicio de urgencias sistematización parámetros previos a seguir las prioridades

-Verificación Permeabilidad vía aérea:Cuerpos extrañosLa lenguaSecrecionesBroncoaspiración estado de conciencia.

-Se define si es necesario intubar al paciente. -Si en 60 segundos no se ha logrado intubar se debe proceder a una Cricotiroidotomia-El COMBITUBO posibilita la ventilación tanto si queda en traquea como en esófago.

Estado hemodinámico

-Todo paciente canalización vena periférica catéter No. 14 o 16 evitar colapso súbito

-Monitorizar PA-Shock hipovolémico (PA < 100 / 50) 2.000 cc. de

cristaloides (Sol. Salina, Hartman)-Foco de sangrado (hemotórax masivo, Taponamiento

cardíaco, trauma abdominal)-Reemplazo de glóbulos rojos; autotransfusión.

-Definir el tipo de trauma:CerradoPenetrante arma cortopunzante o de fuego

-Enfisema subcutáneo-Lesiones toracoabdominales-Heridas precordiales-Signos de taponamiento cardíaco-Verificar los diferentes pulsos-Auscultación pulmonar y cardíaca-Palpación abdominal.

-Marcas del cinturón de seguridad se asocian significativamente con lesiones internas aumenta 4 veces el riesgo de trauma torácico y 8 veces de lesiones abdominales. Velmahos- GC; Tatevossian- R; Demetriades-D; “Seat belt mark” sign: A call for increased vigilance among physicians treating victims of motor vehicle accidents. Am- Surg. 1999 feb; 65 (2): 181- 5.

Heridas Por Arma De Fuego: -Heridas de salida, analizar trayectos.

* -Abdomen quirúrgicas -Tórax solo una mínima parte requerirán cirugía.

Exploración DigitalImportancia muy limitadarealización difícilpoca utilidad

*Excepción sospecha de lesiones diafragmáticas izquierdas-técnica ciega-falsos negativos

-Lesiones en otras partes del cuerpoTrauma Craneoencefálico

AbdominalFracturasTrauma vascular

*Definir cual es el prioritario.

*Despojar de todo vestido*”Es frecuente que se olvide examinar al paciente

por la espalda con desagradables sorpresas posteriormente”

Estado de Conciencia:*Necesidad de intubación

broncoaspiración

obstrucción por la lengua

Perdida-Lesiones neurológicas-Shock-Previo estado de ebriedad.

Procedimiento extremo paro cardiorespiratorio.Control hemorragiaPericardiectomia -Taponamiento

-hemorragia cardíaca

Pinzamiento aorta - hemorragia distal-Mejorar perfusión corazón

Masaje cardiaco directo

(Rhee. J Amm Coll Surg. Vol 19, Mar 2000).

INDICACIONES:-Herida Penetrante signos vitales en el sitio

se pierden en el SU y no responden a LIV.

-Masaje Cardiaco Abierto no hay respuesta a masaje ext.

-Oclusión Aorta Descendente antes de laparotomía sangrado distal.

RELATIVAS: -Herida Penetrante Abdominal con al menos un signo vital en el

lugar del trauma.-Trauma Cerrado que pierde sus signos vitales luego de llegar

al Hospital.

CONTRAINDICACIONES:-Trauma Penetrante o Cerrado sin signos vitales en

el lugar del trauma sobrevida menor de 1.2%.

-lesión Cerrada sin signos vitales al llegar a ER.

-Pacientes que no responden a estas medidas, serán quirúrgicos

*Todo paciente debe ser sometido a estudio radiológico antes de definir la conducta.

RAYOS X:Piedra angular no debe faltar radiografía de pie decúbito lat. - rayo horizontal.

Buscar Expansión y aspecto del parénquima pulmonar. Colecciones o aire en cavidad pleural. Mediastino amplitud, cardiomegalia,

desplazamientos. Localización proyectiles, trayectos, fragmentos.

TAC: Politraumatizados Helicoidal, reconstrucciones

multiplanares (Fuman, M. Radiologic Imaging of thoracic trauma. Radiologe. 1998 Aug; 38(8): 683- 92).

Sensibilidad sup.• Lesiones parenquimatosas• Contusión Pulmonar (99 Vs. 79%)• Neumotórax (97 vs. 53%)• Atelectasias (94 Vs. 20%)• Hemotórax (97 Vs. 62% );

sensibilidad y especificidad• Discontinuidad del diafragma con o sin herniación

(Van Hise ML. Et al. CT in blunt chest trauma, Radiographics. 1998 Sep- Oct; 18(5): 1071- 84).

TAC, Indicaciones.

Desaceleración de alta velocidad ◦ Lesiones aórticas◦ Espinales

Rx. de Tórax con mediastino ensanchado

Alta correlación para establecer la necesidad de ventilación mecánica y pronóstico.

Kunisch- Hoppe- M; Bachmann- G; Hoppe- M. CT quantification of pleuropulmonary lesions in severe thoracic trauma. Rofo- fortschr- Geb- Rontgenstr- Neuen- Bildgeb- Verfahr. 1997 Nov; 167 (5): 453- 7.

TAC Diferencia Contusión de Hematoma pulmonar (bordes

circunscritos, aspecto quístico).

Encuentra 65% más de complicaciones no detectables con Rayos X simples cambios conducta terapéutica en 41%

◦ colocación o relocalización de tubos◦ cambio en el modo de ventilación◦ Laparotomía por laceración del diafragma

Trupka-AW; Trautwein- K; Waydhas- C; Nast- Kolb-D; Pfeiffer- KJ; Schweiberer- L. Can diagnosis and subsequent trauma management of the multiple trauma patients with blunt thoracic trauma be inproved by early Computerized Tomography of the thorax. Zentralbl- Chir. 1997; 122 (8): 666- 73

ECOCARDIOGRAFÍA:

◦ Dx heridas cardíacas

◦ limitantes identificación lesiones cardíacas en hemotórax prefiriendo la ventana subxifoidea

Meyer -DM; Jessen- ME; Grayburn –PA Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: a prospective study. J- Trauma. 1995 Nov; 39 (5 ): 902-7 ; discussion 90

AORTOGRAFÍA:

◦ Rx simples con ensanchamiento mediastinal Aortografia de sustracción digital

◦ Superior a la Ecografía Transesofágica Durhan-RM; Zuckerman- D; Wolverson-M; Heiberg-E; Herr-DJ; Luchtefeld- WB;

Shapiro-MJ; Mazuski- JE; Salimi-Z; Sundaram -M. Computed tomography as a

screening exam in patients with suspected blunt aortic injury. Ann-Surg, 1994 Nov;

220 ( 5 ) : 699 -704

Saletta- S; Lederman -E; Fein-S; Singh-A; Kuehler-DH; Fortune-JB. Transesophageal echocardiography for the initial evaluation of the widened mediastinum in trauma patients.: J- Trauma. 1995 Jul; 39 (1): 137 -41; discussion 141 -2 

Erpenbach-S; Gerlach- A; Arlart-IP

Rational Diagnosis of traumatic aortic rupture. Bildgebung . 1995 Mar; 62 (1) : 24 -30

Pared costal 50-70%

◦ Fracturas costales simples o complicadas◦ Tórax inestable◦ Fracturas esternales y escapulares.

◦ > producidas por traumas contusos

Fracturas Costales Simples:

◦ Comunes en trauma cerrado◦ En accidentes de tránsito ◦ 10% del total de consultas por trauma◦ Mortalidad asociada 12%◦ 30% Hemo o Neumotórax◦ 1/3 complicaciones pulmonares◦ 90% Lesiones asociadas.

Diagnóstico:◦ Rx Tórax, AP y Lat. Buscar lesiones

intratorácicas Visualizan 50% de fracturas costales

◦ *Sospecha Clínica Medidas terapéuticas y búsqueda lesiones asociadas.

◦ Maniobra comprimir el tórax entre ambas manos reproducir y localizar dolor

◦ Pedir al pc que tosa o respire hondo

FISIOPATOLOGÍA:

lesión periostio◦ Dolor

Trastornos mecánica ventilatoria Respiración superficial

Áreas atelectásicas El paciente evita toser

Acumulación de secreciones NEUMONIA

CLÍNICA: Dolor

◦ ↑ y se localiza con la tos y respiración profunda

◦ Severo tres primeros días◦ Pd Persistir más de 4 semanas.

Dificultad respiratoria o hipoxemia Fiebre

◦ Complicaciones Atelectasias Neumonía.

TRATAMIENTO:

Depende de:

◦ Edad del paciente Anciano enfermedad grave

◦ Número de arcos fracturados

◦ Lesiones asociadas.

TRATAMIENTO: Dolor Jóvenes con fractura única

◦ manejo ambulatorio analgésicos orales Anciano, fracturas múltiples, lesiones asociadas

◦ Terapia parenteral Analgésicos tipo Dipirona◦ Contraindicación relativa - Opiáceos Depresión respiratoria

Pacientes complicados, con fracturas múltiples◦ bloqueos intercostales

Lesión Espalda a 2 cms del origen de cada arco costal comprometido

1-2 cms. de Marcaina al 0.25% en cada sitio. Dolor Extremo, politraumatizados, tórax inestable.◦ Epidural torácica ◦ Analgesia intrapleural

“Indican el trauma fue muy severo” marcador de:

◦ lesiones vasculares o nerviosas Intratorácicas Opérculo torácico

◦ Desgarros de a. subclavia, plexo braquial o aorta 1º arco costal riesgo de lesión vascular si

hay desplazamiento de la fractura o simultaneidad con trauma craneano, abdominal o de huesos largos

Indicado estudio angiográfico Gupta- A; Janshidi- M; Rubin- JR. Traumatic first rib fracture: is angiography necessary? A review of

730 cases. Cardiovasc- Surg. 1997 Feb; 5 (1): 48-53.

TÓRAX INESTABLE O PARADÓJICO

◦ Lesión Grave, potencialmente fatal◦ En politraumatizados

“Un fragmento de parrilla costal de 3 o más arcos se ha fracturado en forma doble quedando un segmento de tórax independiente desde el punto de vista óseo”

FISIOPATOLOGÍA: Severidad dada por 3 factores:

◦ 1. El segmento de parrilla independiente del resto del tórax tiene un movimiento paradójico Inspiración Traccionado Espiración Rechazado

◦ 2. Dolor Resp. Superf Pc evita toser

Acumulación secreciones◦ 3. Lesión del parénquima pulmonar y la pleura

Hemotorax, Neumotorax o CONTUSIONES PULMONARES. NETO Atelectasias, hipoxemia e hipercapnia, progreso

rápido a infección. COMPLICACIÓN SDRA

DIAGNÓSTICO: Clínico

◦ Se ve en: Trauma torácicos severos Politraumatizados Pc Quejándose de dolor local intenso.

◦ “Hay un espasmo muscular que trata de evitar el dolor y hace inicialmente inaparente el movimiento paradójico” Una vez el dolor se controla el músculo se relaja y

entonces Pd verse.◦ Común: Disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis

Radiologico Lesiones intratorácicas Evaluación de la severidad GASES ARTERIALES

TRATAMIENTO: Edad del paciente - severidad - lesiones

asociadas

Cumplir 4 objetivos◦ 1. Mejorar la Oxigenación

◦ 2. Manejo del dolor

◦ 3. Tratamiento de las lesiones asociadas

◦ 4. Medidas Generales

OBJETIVOS TRATAMIENTO: 1. Mejorar la Oxigenación:

◦ Mantener saturación de oxígeno > 90%.◦ Oximetría permanentemente en una UCI los primeros

días

◦ *Parámetros para ventilación mecánica en un pc que ya está recibiendo oxígeno suplementario:

Taquipnea mayor de 35/ minuto. Pa Co2 mayor de 50 mm Hg, Pa 02 menor de 60 mm Hg.

Uno solo parámetro indica necesidad de intubar y conectar a un respirador de volumen por períodos entre 2-3 semanas.

OBJETIVOS TRATAMIENTO: 1. Mejorar la Oxigenación:

◦ En quienes no requieren intubación la terapia es respiratoria con:

Nebulizaciones con broncodilatador Humidificación del oxígeno suplementario Espirometria incentiva tos asistida A veces broncoscopia para evacuar secreciones

OBJETIVOS TRATAMIENTO: 2. Manejo del dolor:

◦ Evita la ventilación mecánica y mejora el pronóstico.◦ Analgesia Epidural torácica

Luchette-Fa; Radafshar- SM; Kaiser-R; Flyn-W; Hassett- JM. Prospective evaluation of epidural versus intrapleural catheters for analgesia in chest wall trauma. J- Trauma. 1994 Jun; 36 )6) : 865-9; discussion 869- 70

Short-K; Scheeres-D; Mlakar-J; Dean-R. Evaluation of intrapleural analgesia in the management of blunt traumatic chest wall pain: a clinical trial. Am-Surg. 1996 Jun; 62 (6) : 488 –93.

OBJETIVOS TRATAMIENTO: 4. Medidas Generales:

◦ Manejo de líquidos No es útil utilizar diuréticos o mantener deshidratado al

paciente

◦ Los antibióticos deben utilizarse en lesiones asociadas que requieran Tubo a tórax

◦ Medidas estabilización del tórax

Líneas de Tensoplast o Esparadrapo que fijan el segmento fracturado nunca en forma circular.

Fracturas Esternales◦ Timón del automóvil◦ Ancianos◦ > transversas y poco desplazadas◦ Dolor localizado◦ Manejo

Se reduce a las lesiones asociadas Quirúrgico y tardío en relación con deformidad o

Pseudoartrosis dolorosa que requiera osteosíntesis. Fracturas escapulares

◦ Infrecuentes◦ Manejo

Búsqueda de otras lesiones intratorácicas.

Predisponen a HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA por succión◦ 5% accidente de transito ◦ 10% heridas torácicas penetrantes

35. Katz- RI, Belenker- SL; Poppers- PJ. Intraoperative management of a patient with a chronic, previously undiagnosed traumatic diaphragmatic hernia. J- Clin- Anesth. 1998 Sep; 10 (6): 506- 9.

Se puede encontrar meses o años después por síntomas de obstrucción del tubo digestivo.

10 veces el riesgo Empiema. Son sospechosas

◦ heridas torácicas izq. Al lado derecho el hígado actúa como una barrera

◦ Lesiones por debajo de 4º- 5º espacio intercostal ant., 6º- 7º lat. o 8º post.

Videolaparoscopia y mejor la videotoracoscopia, son medios adecuados Dx

Su rendimiento es mejor si se hace en las primeras 48 horas.◦ Por experiencia en el Hospital General de Medellín desde 1990

Casos tempranos operar por vía abdominal, mientras que en los tardíos por vía torácica.

En lesión de víscera hueca abdominal lavado generoso cavidad pleural por una frenotomia ampliando la herida traumática◦ técnica el empiema como complicación

Accetta, I; Maia, AM; Júdice, LF. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Vol XXIV; 4: 201.

Se recomienda dejar el Tubo a Tórax por más tiempo.

Se ven en lesiones de: Parenquima Pulmonar o su vascularización

lesiones de la pared torácica o los vasos intercostales

Pericárdicas o cardíacas

Esofágicas o de grandes vasos.

> Causarán ocupación del espacio pleural con aire, sangre, quilo.

Rx diagnóstico de hemo, neumo o hemoneumotorax se

hace por los Rayos X de Tórax◦ Una placa normal no descarta

La regla de las seis horas◦ Tomar una nueva radiografía luego de 6 horas de

observación mostrará hasta un 5% de patologías pleurales no aparentes en la radiografía previa.

Guth- AA; Pachter- HL. Laparoscopy for penetrating thoracoabdominal trauma: pitfalls and promises. J- Soc- Laparoendosc- Surg. 1998 Apr- Jun; 2 (2): 123- 7.

Rx normales y paciente asintomático puede ser dado de alta nueva evaluación 48 horas después.

Hallazgo estudio inicial.

Se da Por:

◦ Herida soplante (neumotórax abierto)

◦ Lesión Parenquima pulmonar (Neumotorax simple) más frecuente.

DIAGNÓSTICO: Radiografía PA de tórax con paciente supino. Frecuente se asocia con hemotorax.

CLÍNICA: Dependerá del grado de colapso pulmonar

◦ Pequeños Asintomáticos y solo evidentes a Rayos X.◦ Moderados o mayores Dificultad respiratoria◦ Complicados Dolor, malestar y cianosis

examen físico ventilación en la parte sup. del hemitorax

TRATAMIENTO: Debe ser rápido

dependerá de la magnitud estado del paciente edad

Neumotorax abierto o comunicante debe ser convertido en cerrado◦ Ocluir herida en pared costal con un apósito vaselinado◦ Manejo siguiente similar al Neumotorax cerrado

Neumotorax pequeño (< 20%) no sintomático

No requiere Tubo a tórax (excepción ancianos que pueden ser sintomático)

Hospitalizar y monitorizar clínica y radiológicamente por 48 hs◦ Si no progresa o disminuye se da de alta con nueva

evaluación 2 días después.

*En caso de anestesia general Presión positiva todo neumotorax debe ser tratado con Tubo a tórax

Riesgo neumotórax a Tensión

NEUMOTORAX MAYORES SINTOMÁTICOS

Tubo a tórax conectado a trampa de agua y un sistema de succión pleural

◦ tiempo de evolución y complicaciones◦ Manejar succiones alrededor de 20 cmts. de H20.

Realizar fisioterapia respiratoria INMEDIATAMENTE después de colocar el tubo a tórax

Senekal -M; Eales- C; Becker- PJ. Penetrating stab wound of the chest- when should chest physiotherapy commence? A comparative study. S- Afr- J- Surg. 1995 Jun; 33 (2) : 61 –6

NEUMOTORAX MAYORES SINTOMÁTICOS

Burbujeo persistente en la trampa de agua indica una Fístula Broncopleural. ◦ Si es menor (solo burbujea al toser) o si hay expansión

pulmonar a los Rayos X con el tubo puesto se trata similar a un Neumotórax simple.

Enfisema mediastinal o colapso del pulmón después del tubo◦ Broncoscopia y/o cirugía temprana lesión traqueobronquial

estenosis o infección Neef- H. Tracheobronchial injuries in blunt thoracic trauma. Zentralbl- Chir. 1997;

122 (8): 674- 80.

*fracaso del tratamiento conservador Broncoscopia manejo quirúrgico

Causado por:

◦ Trauma cerrado o penetrante◦ Fístula broncopleural

progresivo incremento presión intrapleural Desplaza el mediastino hacia el lado contralateral,

comprometiendo el retorno venoso

Hipoxia caída del gasto cardíaco inestabilidad hemodinámica

*puede ser consecuencia de una Laparoscopia realizada a un paciente con ruptura diafragmática

Wiedeman- JE; Knolmayer- TJ; Bowuyer- MW. Is tension pneumothorax a threat in trauma laparoscopic. J- Trauma. 1998 Oct; 45 (4): 677- 83.

CUADRO

Puede haber:

◦ Desviación traqueal y de los ruidos cardíacos◦ Dificultad respiratoria◦ Hipoventilación unilateral◦ Ingurgitación yugular◦ Hipotensión hace difícil el Dx dif. con

taponamiento cardíaco o Hemotorax masivo.

TRATAMIENTO

Medidas terapéuticas antes del estudio radiológico. Sospecha hacer Toracocentesis con aguja catéter

de teflón No. 14◦ Proced. diagnostico (mostrará un gran flujo de aire

hacia afuera) y terapéutico. Colocar un tubo a tórax Una vez estabilizado el paciente, se hará el estudio

radiológico. Manejo siguiente de un Neumotorax Traumático.

Secundario a:

Laceraciones pulmonares de vasos del Parenquima > ƒ

Lesiones de vasos sistémicos:◦ Intercostales◦ Mamaria interna◦ Hilio pulmonar◦ Aorta◦ Corazón

DIAGNÓSTICO: Clínica principalmente hipoventilación basal Rayos X de pie o sentado o en decúbito lateral

con rayo horizontal. En la placa PA de Rayos X:

◦ Menos de 200 cc: No se visualizan◦ 200 cc: se pierde ángulo costofrénico.◦ 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.◦ 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.

Líquido en la cavidad pleural se demuestra por la línea de Damauseau.

En asociación con Neumotorax hay un nivel hidroaéreo.

FISIOPATOLOGÍA Compromiso hipovolémico trastorno respiratorio

◦ Lesiones parenquimotosas pulmonares sangrado autolimitado por: Bajas presiones del circuito derecho Alta concentración de tromboplastina en el

Parenquima pulmonar Por eso solo 10% requerirán Toracotomia urgente y el

resto un drenaje torácico.

TRATAMIENTO:

Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio◦ monitorización con Rayos X◦ Restaurar la volemia◦ Evacuar Hemotorax Tubo de gran calibre ( 36- 40

French ) *Se Pd Utilizar la sangre obtenida para autotransfusión.

Conectar tubo a un sistema de succión (continua o intermitente) para riesgos de Hemotorax coagulado y los días con tubo.

INDICACIÓN DE TORACOTOMÍA URGENTE Inestabilidad hemodinámica Drenaje hemático mayor de 1.500 cc al pasar al tubo o más

de 300 cc (150 cc en ancianos) por hora por 3 horas◦ Origen del sangrado ¿vaso sistémico?

ANTIBIÓTICOS Cefalosporina de primera generación se ha visto

diferencia significativa para complicaciones infecciosas Nichols-RL; Smith-JW; Muzik-AC; Love- EJ; McSwain-NE; Timberlake - G;

Flint-LM. Preventive antibiotic usage in traumatic thoracic injuries requering closed tube thoracostomy. Chest. 1994 Nov; 106 (5) : 1493 -8

Gonzalez- RP; Holevar- MR. Role of prophylactic antibiotics for Tube Thoracostomy in chest trauma. Am- Surg. 1998 Jul; 64 (7): 617-20; discussion 620- 1.

HEMOTORAX COAGULADO Lleva a

◦ Colapso pulmonar◦ Empiema◦ Fibrotorax.

El 5 - 15% de los Hemotorax se coagulan.

Tratamiento: Toracotomía de limpieza Videotoracoscopia practicar si luego de 48

horas de un drenaje persiste el Hemotórax.

Complicación frecuente de un Hemotórax descuidado o coagulado.

Factores de riesgo:◦ Hemotórax retenido.◦ Contusión pulmonar.◦ Colocación de Tubos Torácicos múltiples.◦ No son de influencia:◦ La severidad del trauma.◦ Mecanismo del trauma.◦ Días con tubo.◦ Antibióticos al colocar el Tubo.◦ Sala donde se coloca el tubo.

Aguilar- M; Battistella- F; Owings- J; Su- T. Posttraumatic Empyema. Risk factor analysis. Arch- Surg. 1997 Jun; 132 (6): 647-50; Discussion 650-1.

Las Resecciones pulmonares quirúrgicas debidas a trauma son raras (1.3%), incluyen:

◦ Neumorrafias (mortalidad 3%)◦ Resecciones en cuña◦ Lobectomias (33- 55%)◦ Neumonectomias (50 al 100%)

*Mortalidad mayor en el trauma cerrado.

KC; Urschel- JD; Nakai- SS; Gelfand- ET; Hamilton- SM. Pulmonary resection for lung trauma. Ann- Thorac- Surg 1997 Jun; 63 (6): 1587-8.

TRACTOCTOMIA

Busca evitar la resección pulmonar Indicación trauma penetrante por arma de fuego

◦ herida profunda que atraviesa el pulmón sin comprometer el hilio pero causando suficiente sangrado para requerir Toracotomia.

Se pinza el parénquima entre las heridas de entrada y salida y se corta entre ellas Hemostasia Sutura.

Mejora la mortalidad a solo el 17% Wall. J Trauma. 1998, Dec

LAS 2 LESIONES MÁS FRECUENTES SON:

CONTUSIÓN

HEMATOMA PULMONAR

Se ve en 17% de politraumatizados y 30 a 70% de traumas torácicos cerrados

FISIOPATOLOGÍA: La laceración directa del parénquima y el sangrado de la

microvasculatura lleva a “Hepatizacion” que causa :◦ Irritación◦ Depresión de la función alveolar◦ Broncoespasmo◦ Prod. de moco◦ Surfactante colapso alveolar.◦ Shunt intrapulmonar◦ Hipoxemia e hipercapnia◦ Trabajo respiratorio

*Puede resolver en 3 a 7 días o evolucionar a Neumonía o SDRA

Cohn- SM. Pulmonary Contusion: Review of the clinical entity. J- Trauma. 1997 May; 42(5): 973-9.

CLÍNICA Y DIAGNOSTICO: Tener en cuenta el Posible asocio con Hemo o Neumotorax Hemoptisis por inundación de grupos alveolares. Rayos X

◦ Imagen de “Neumonía Traumática”◦ Infiltrados imprecisos aparecen las primeras 4 a 6 horas.◦ En las placas en decúbito es fácil confundir con Hemotorax.

La TAC Helicoidal◦ Pd diagnósticar casos no vistos a los Rayos X simples

Schild- HH; Strunk- H; Weber- W et al. Pulmonary Contusion: CT vs. Plain radiograms. J- Comput- Assisted- Tomogr. 1989; 13: 417.

◦ Estima extensión y compromiso funcional◦ predictor de necesidad de Ventilación Mecánica

cuando más del 28% del espacio aéreo esta comprometido, se requerirá V.M. Wagner- RB; Jamieson- PM. Pulmonary Contusion. Evaluation and Classification by

Computed Tomography. Surg- Clin. North Am. 1989; 69: 31. Gases Arteriales evolución

TRATAMIENTO: Manejo de soporte en Unidad de cuidado Intensivo Intubación Selectiva (Trinkle) Control del dolor Manejo de líquidos FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

*Reduce la necesidad de intubación del 100 al 23% Richardson- JD; Adams- L; Flint- LM. Selective management of Flail Chest

and Pulmonary Contusion. Ann- Surg. 1982; 196: 481- 7.

TRATAMIENTO: Alternancia de posición prono - supino incidencia de

neumonías. Se recomienda utilizar formas no invasivas de asistencia

respiratoria. Walz- M; Mollenhoff- G; Muhr- G. CPAP- augmented espontaneous

respiratin in thoracic trauma. An alternative to intubation. Unfall- Chirurg. 1998 Jul; 101 (7): 527- 36.

No se ha encontrado relación entre el volumen de Solución Salina que se coloca y la exacerbación de la Contusión

Bongard- FS; Lewis- FR. Crystalloid resuscitation of patients with pulmonary contusion. Am- J- Surg. 1994; 148: 145.

Corticosteroides no se recomiendan.

Antibióticos Pueden hacer selección bacteriana adversa.

Acumulación de sangre en una laceración pulmonar sin compromiso masivo de grupos alveolares

Tienen poco efecto sobre el intercambio gaseoso. Radiológicamente puede ser difícil de diferenciar de

una Contusión pero:◦ Es de aparición inmediata◦ Más localizado.

TRATAMIENTO vigilar evolución radiológica y clínicamente (de 2

semanas a varios meses) para descartar conversión en absceso.

Lesión dramática y letal 10% de Pcs llegan con vida al Hospital Lesiones por proyectiles de alta velocidad o

por armas corto punzantes constituyen el 40% de la mortalidad por trauma torácico.

10% de las heridas penetrantes de tórax tiene lesiones cardíacas.

El ventrículo derecho es el más frecuentemente lesionado

Las lesiones de arterias coronarias son raras.

FISIOPATOLOGÍA:2 presentaciones: TAPONAMIENTO (80 -90%): lesiones pericárdicas peq. que

se tapan con coágulos. ◦ Desde 60 -100 cc de líquido en la cavidad pericárdica

pueden causar taponamiento◦ contractibilidad y el trabajo cardíaco hipotensión

perfusión coronaria y cerebral compromiso de conciencia.

◦ Mejor pronóstico por contención la exanguinación en la cavidad pericárdica.

◦ La hipotensión responde pobremente al reemplazo de Líquidos Intravenosos

◦ La administración de altos volúmenes puede complicar. HEMORRAGIA

◦ > Hay muerte en el sitio de trauma por rápida exanguinación por defectos pericárdicos mayores.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Triada de Beck (se ve en <40%): Hipotensión,

Ruidos cardíacos alejados, ingurgitación yugular. ƒ PVC. Zona sospechosa

◦ Tórax anterior entre los pezones◦ Entre la horquilla esternal y el reborde costal.

5 grupos de los que depende el manejo:◦ 1. Paciente sin signos de vida.◦ 2. Paciente Críticamente inestable.◦ 3. Paciente con Taponamiento Cardíaco.◦ 4. Paciente con Lesión Toracoabdominal.◦ 5. Paciente con Presentación Benigna.

Paciente sin Signos de Vida◦ Ha llegado con algún signo vital que luego perdió◦ se debe intentar intubación y Toracotomia en el

servicio de Emergencias. Paciente críticamente inestable:

◦ Intubación inmediata◦ Enérgico manejo de líquido IV (5-7 lts/h)

*Se logra mejorar la mayoría de pcs (85%) llevar a Toracotomia al quirófano.

◦ *No se aconseja la Pericardiocentesis con aguja.

Paciente con Taponamiento:◦ descartar Neumotorax a Tensión.◦ Se hace el Dx. por clínica para no perder tiempo y

remitir a cirugía. Paciente con lesión Toracoabdominal:

◦ Un taponamiento puede enmascararse por un trauma abdominal

◦ *10% de heridas corazón requieren también Laparotomía

◦ De acuerdo a la severidad de cada trauma se define cual se interviene primero.

Paciente con Presentación Benigna:◦ Herida sospechosa sin síntomas o signos.◦ Frecuentemente con Rayos X de tórax normales. ◦ Lograr un Dx. Para evitar:

Futura pericarditis constrictiva Deterioro sintomático varios días después.

◦ Manejo diagnóstico: Ventana Pericárdica Subxifoidea Si es positiva:

Toracotomia. No se recomienda Pericardiocentesis Ecocardiografía

Menor valor en hemopericardios peq. y cuando hay Hemotórax Es muy dependiente del operador. Sensibilidad 56%

Meyer -DM; Jessen- ME; Grayburn –PA Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: a prospective study. J- Trauma. 1995 Nov; 39 (5 ): 902-7 ; discussion 90

Ventana Pericárdica por Videotoracoscopia.

CIRUGÍA:

Descompresión pericárdica

Rafia cardiaca a través de abordaje por Esternotomía o Toracotomia antero lateral

izq. por 5° espacio intercostal.

TRAUMA CARDIACO CONTUSO: Accidentes de tránsito. Puede ser por: Compresión entre el esternón y la columna Ruptura de las cavidades cardíacas por

sobredistensión por sangre proveniente de la parte baja del cuerpo.◦ *Este mecanismo puede causar desde Contusión

cardíaca mínima hasta ruptura cardíaca Rossenthal- MA; Ellis- JI. Cardiac and mediastinal trauma. Emerg-

Med- Clin of North Am. Nov; 1995. 13 (4): 887- 903.

TRAUMA CARDIACO CONTUSO Compromiso Cavidades

◦ Aurícula derecha (50%)◦ Aurícula izquierda (24%)◦ Ventrículo derecho (17%)◦ Ventrículo izquierdo (9%)

RUPTURA CARDÍACA◦ Shock hemorrágico o con taponamiento

dependiendo de este lesionado el pericardio◦ Puede acompañarse de lesión en válvulas y/o

tabiques.◦ Manejo similar al trauma cardíaco penetrante.

TRAUMA CARDIACO CONTUSO: Difícil de diagnosticar No son completamente seguros ni el EKG, la

Ecocardiografía, ni las Enzimas Cardiacas CK-MB en trauma del músculo esquelético Troponina T no tiene un verdadero valor clínico

Klaase- JM; Swaanenburg- JC; Zimmerman- KW; De- Jongste- MJ; Ten- Duis. The elevation of serun creatine kinase- MB level in trauma patients: misleading impression of myocardial damage. Ned- Tijdschr- Geneeskd. 1998 Apr 25; 142 (17): 962- 5.

Ferjani- M; Droc- G; Dreux- S. et al. Circulating cardiac Trponin T in myocardial contusion. Chest. 1997 Feb; 111 (2): 427- 33.

Se recomienda monitorizar todo paciente sospechoso por lo menos 3 -12 horas y tomar Ecocardiografía si hay anormalidades en el EKG.