Trauma  de  Tórax  

Dr.  Francisco  Bencina  M  2015  

Introducción  

-  Entidad frecuente y responsable de alta morbi-mortalidad asociada a trauma.

-  Hasta 25% de las muertes en politrauma por consecuencias de trauma torácico.

-  En nuestro medio, el 76% corresponde a accidentes de tránsito y estos el 50% de las muertes.

-  Caja torácica semielástica por lo que resulta lesionada sólo en traumatismo intensos.

-  Sólo el 10-15% requieren cirugía.

•  La  mortalidad  general  es  6%:    •  o  12%  Si  se  asocia  a  otra  región  anatómica    •  o  35%  Si  se  asocia  a  2-­‐3  regiones  anatómicas.    

UBICACIÓN   PORCENTAJE  

TraumaBsmo  encefalocraneano   72%  

Fracturas  de  extremidades   33%    

Fracturas  de  columna  vertebral   30%    

Lesiones  abdominales   17%    

Fracturas  de  pelvis   14%    

Fracturas  de  cráneo  y  cara     10%  

Menor  al  10%  de  los  traumas  torácicos  se  manifiestan  de  forma  aislada  

Factores  PronósFcos  

Ø  Severidad del traumatismo

Ø  Edad del paciente Ø  Lesiones asociadas Ø  Reserva de función

respiratoria Ø  Tiempo de atención Ø  Atención especializada Ø  Centro asistencial

•  1.- EMERGENCIAS QUE AMENAZAN LA VIDA INMINENTE.= REVISIÓN PRIMARIA

•  2.- LESIONES POTENCIALMENTE LETALES, PERO CON TIEMPO PARA ESTUDIO DIAGNÓSTICO.

•  = REVISIÓN SECUNDARIA

A.T.L.S.:  Advanced  Trauma  Life  Support  REVISIÓN  PRIMARIA:  LESIONES  CON  INMINENTE  

RIESGO  VITAL    

Ø  Obstrucción de la vía aérea.

Ø  Neumotórax a tensión.

Ø  Neumotórax abierto.

Ø  Hemotórax masivo.

Ø  Tórax inestable. Ø  Taponamiento

cardíaco.

•  A:  vía  aérea  •  B:  respiración  •  C:  circulación  •  D:  déficit  •  E:  exposición  e  hipotermia  

 A:  AIRWAY–  Vía  aérea:  «La  forma  más  rápida  muerte  en  un  lesionado  es  la  HIPOXEMIA»      

•  Revisar  si  la  lengua  está  hipotónica  o  si  hay  cuerpos  extraños  alojados.  

•  Si  no  se  logra  buen  efecto  con  estas  maniobras,  debe  recurrirse  a:  –   Intubación  oro  o  nasotraqueal.  –  CricoBroidostomía  o  a  

traqueostomía  (especialmente  en  fracturas  cervicales)  

MUERTES  TEMPRANAS:    

•       Obstrucción  vía  aérea  y  venBlación  alterada.  

•       Retardo  en  lograr  vía  aérea.  

•       Retardo  en  ofrecer  venBlación  asisBda.  

•       Broncoaspiración  de  sangre  o  contenido  gástrico.  

•       Dificultad  técnica  en    vía  aérea  temporal  o  definiBva  

SOSPECHAR:….  SIEMPRE  Obstrucción  

 •  EVALUACIÓN:   Observación   de   la  

orofaringe,   músculos   respiratorios   y  movimientos   respiratorios.   Presencia  de   estridor,   alteraciones   de   la  fonación   o   defectos   palpables   de   la  arBculación  esterno-­‐clavicular.  

•  Taquipnea,  Paciente  inconsciente  con  TEC,  obnubilado  por  alcohol  y/o  drogas,  lesiones  torácicas,  agitado,  estridor,  dísfonia.        

•  Presencia      de    contenido      gástrico      en  la                orofaringe  (Aspiración  inmediata).    

•   TraumaBsmo  facial  (fracturas)  con  compromiso  de  la  naso  y  orofaringe,  dientes  sueltos  o  rotos,  fractura  de  mandíbula.  

•  Trauma  en  la  base  del  cuello  

q  Signos  de  obstrucción:  ESTRIDOR  

q  Cambios  en  la  calidad  de  la  voz  

q  Trauma  evidente  en  base  de  cuello  (arFculación  esternoclavicular)  

       Obstrucción  

Técnica  mantenimiento  de  la  vía  aérea  

-­‐  Alineación  de  la  vía  aérea.  (  Elevación  del      mentón.  Subluxación  de  la  mandíbula)  

-­‐  Aspiración  -­‐  Cánula  orofaríngea  -­‐  Cánula  Nasofaríngea  

Vía  aérea  definiBva  -­‐  Intubación  orotraqueal.  -­‐  Intubación  nasotraqueal.  

•       Vía  aérea  quirúrgica:  CricoBroidotomía.  

   

Lesiones  Traqueobronquiales  

Ø Mecanismos  de  alta  energía.  Ø Raras,   pero   potencialmente   mortales.   Bertelsen   3%  autopsias.  

Ø Clínica  no  específica:  Distress  respiratorio.  Ø DiagnósBco  temprano  dificil.  Ø Radiograaa  de  tórax:    neumotórax;  neumomediasBno.  Ø Alteraciones  en  manejo  vía  aerea  definiBva.  Ø Lesión  Bronquial,  rara,  alta  mortalidad  prehospitalaria.  

Ø BRONCOSCOPÍA=  GOLDSTANDARD.  Ø INESTABILIDAD=  TORACOTOMÍA  

Ø  Radiogra_a  de  tórax:    neumotórax;  neumomediasFno.  

Tráquea  

Ø  TAC:  colapso  conFnuo  del  pulmón  y  hemotórax.  

Tráquea  

Ø Son múltiples las etiologías que en este contexto pueden estar comprometiéndola Ø Neumotórax Ø Contusión pulmonar Ø  Tórax volante Ø Compromiso de los centros respiratorios

Ø  Es conveniente iniciar la administración de O2 inmediatamente

B: BREATHING-

Respiración  

Neumotórax    

Ø SE  CLASIFICA  EN:  Ø ABIERTO:  cuando  se  debe  a  una  herida  parietal  penetrante  y  el  aire  entra  y  sale  a  través  de  ésta.  

Ø Signo  patognomónico:  traumatopnea  Ø El  manejo  en  el  lugar,  debe  ser  la  colocación  de  un  parche  sellado  en  3  de  sus  bordes,  de  modo  que  actúe  como  válvula  de  salida  del  aire    

Ø Su  tratamiento  definiBvo  es  quirúrgico  Ø CERRADO  

 Ø  Produce  colapso  pulmonar  y  del  sistema  venoso.  

Caída  de  la  venBlación  y    hemodinámico.  Ø  El  diagnósBco  debe  ser  clínico  (oportuno)  Ø  Su  presencia  debe  sospecharse  ante  disnea  

creciente,  abolición  del  murmullo  pulmonar,  Bmpanismo  y  distensión  del  hemitórax,  hiperresonancia,    desviación  de  la  tráquea  hacia  el  lado  opuesto  e  ingurgitación  yugular.    

Ø  Shock  =    similar  a  taponamiento  cardiaco.      

A  TENSIÓN:  mecanismo  valvular  unidireccional  

Neumotórax  

•  Radiología  –  Radiograaa:    muestra  colapso  pulmonar  y  desplazamiento.  

•  Tratamiento  –  Puncionar  2°  EIC,  LMC  con  aguja  gruesa  (o  bránula)  para  equiparar  P°  intrapleural  con  la  atmosférica  con  lo  que  se  compensa  la  parte  hemodinámica.  

–  Con  aguja  in  situ  se  realiza  pleurostomía  en  5°  EIC  LMA  (orientado  hacia  arriba),  recién  ahí  se  puede  sacar  aguja.  

 

•  Analizar  riesgos  hemodinámicos.  •  Controlar   los   siFos   de   sangrado   más  importantes  y  de  riesgo  vital  

•  Instalación  de  accesos  vasculares  adecuados  que   permitan   una   adecuada   reposición   de  volumen   mediante   la   administración   de  coloides  y  cristaloides.  

C:  CIRCULATION–  Circulación    

Hemotórax  

DEFINICIÓN

Ø Colección de sangre en pleura. Ø Mayor en trauma contuso.

Ø La cuantía del sangrado es dependiente del segmento comprometido Ø Ruptura de pulmón (autolimitado hasta igualar

presiones) Ø Ruptura de arteria sistémica (mamaria interna o

intercostal Ø àHemotórax masivo

Clasificación  

Ø Mínimo  (<600ml),  sin  repercusión  HD,  clínica  y  radiología  casi  ausentes.  Tratamiento  médico  

Ø Mediano  (>750ml):  hay  Sd.  de  derrame,  Radiología  evidente.    Ø Pleurostomía:  Drenaje  basal  [5°  EIC  LMA].  Ø EVALUAR  PROGRESIÓN  à>250cc/h    Indicación  Quirúrgica  

Ø Masivo  (>1500  ml  x  1):  shock  hipovolémico,  Sd.  de  derrame.  Si  ocupa  un  hemitórax  entero,  puede  haber  hasta  5  lts.    Ø Tratamiento  Qx  inmediato.

Riesgo: Shock, colapso pulmonar, compromiso respirator io por compresión vena cava.

Complicaciones  

Ø Infección à empiema pleural Ø Coagulación: Al ↓ movimiento torácico, se

coagula. Diagnóstico: clínico, radiológico. Tratamiento videotoracoscópico.

Ø Fístula Broncopleural: Muy rara. Ø Hemotórax crónico: se deposita fibrina en

pleura, pulmón no puede expandirse, debido a fibrosis (al cabo de 8 semanas). Ø Tratamiento videotoracoscópico:

decorticación pleura pulmonar.

Hemotórax  

Hemotórax  

Taponamiento  Cardiaco  

Definición Ø  Limitación de la expansión diastólica del corazón

por acumulación de sangre en el pericardio. Ø Aumento P° - Disminución Precarga – Aumento

postcarga – Colapso cardiaco. Clínica:

Ø Tríada de BECK:, hipotensión, ingurgitación yugular, ruidos cardiacos apagados.

Ø  Otros: Pulso filiforme, taquicardia

 

•  DiagnósFco  –  CLÍNICO  à  siempre  sospechar,  más  aun  región  precordial  

–  ECOFAST:  “corazón  quieto”,  ocupación  pericárdica  –  La  pericardiocentesis  confirma  el  diagnósBco,  y  es  la  terapia  de  urgencia  

•  Tratamiento  definiFvo    –  Toracotomía,  descompresión  pericárdica  y  reparación  de  la  lesión  cardíaca.  

–  PABELLÓN  DIRECTAMENTE,  COMPLETAR  REANIMACIÓN    

Taponamiento  Cardiaco  

DEFINICIÓN Ø  Múltiples fracturas costales en tres o más segmento. Ø  Trauma alta energía

CLÍNICA Ø  Respiración paradójica. Disnea. DOLOR.

Ø  Actualmente se duda que el efecto de estas alteraciones sea crucial en estos pacientes, cuya gravedad está más bien determinada por la contusión pulmonar (50%), obstrucción vía aérea, neumotórax (70%), hemotórax o dolor concomitante.

Tórax  Volante  

Tratamiento    

Ø Manejo del daño pulmonar (contusión pulmonar) Ø Analgesia para controlar el dolor que interfiere en la

adecuada ventilación y eficacia de la tos. Ø VM à Unidad de cuidados intermedios y

intensivos Ø  En casos de deformación extrema puede recurrirse a

fijación quirúrgica de los fragmentos óseos. Se asocia a neumonía, atelectasia, hemorragia (50%)

Ø  Intubación: shock, TEC cerrado concomitante, obstrucción vía aérea, distress respiratorio, cirugía.

 

Contusión  y  Rotura  de  Miocardio    

Ø  Contusión en 20% Trauma torácico. Ø  Sospechar contusión ante una fractura esternal. Ø  Puede ser asintomática o causar dolor precordial. Ø  Diagnóstico: Clínica, Enzimas Cardíacas,

Ecocardiografía Ø  Su evolución y tratamiento son similares a los del

IAMà traslado a una unidad coronaria. Ø  Las rotura, en cambio, son frecuentemente de tal

gravedad que provocan la muerte del paciente en el lugar mismo del accidente.

Revisión  secundaria  Síndromes  de  amenaza  potencial  

 

•  Contusión  Pulmonar  •  Hernia  DiafragmáBca  TraumáBca  •  Contusión  Cardiaca  •  Rotura  de  Aorta  y  Grandes  Vasos  •  Rotura  Esofágica  

Contusión  Pulmonar  

Ø Injuria  al  parénquima  pulmonar  más  común.      Ø Yale  trauma  registry:  17%.      Ø Mortalidad  díficil  de  cuanBficar.  35%  en  asociación  politraumaBzados.    

 Ø Fisiopatología:  no  clara.    Efecto  implosión  –  inercia  –  cizallamiento  

 Ø Lleva  a  la  Ins.  Resp.  por  disminución  de  la  compliance  y  alteraciones  V/Q.    

Cuadro  Clínico  

Inicio  brusco  Dolor  Disnea  Agitación  por  hipoxia  Tos  ineficaz  HemopBsis  Aumento  de  las  secreciones  pulmonares  Crepitaciones  Sibilancias  

Hoff  et  al:  64%  pacientes  Rx  (+)  inicial.    

Hallazgos  a  las  6  horas  aprox.    11%  pacientes  presentación  

desfasada.    Uso  de  TAC  discuFdo  en  conducta.  Tamaño  no  correlaciona  mortalidad.  

Tratamiento  

Ø  CONSERVADOR  Ø  Monitoreo  –  Oxigenoterapia  –  Observación.  

Ø  �  FiO2  inspirada  (mascarilla  de  alto  flujo)  

Ø  OpBmización  en  aporte  de  líquidos.  Cuidado.  

Ø  Analgesia  eficiente.  

Ø  VM  –  VMNI-­‐  cuando  persiste  IR.  No  intubar  profilácBcamente.    Ø  No  usar  ATB  profilácBco.  Ø  Uso  de  corBcoides  controverBdo.    

Rotura  DiafragmáFca  

•  4-­‐5%  traumas  torácicos  •  90%  en  hemidiafragma  izquierdo  

(debido  a  presencia  de  hígado  en  hemidiafragma  derecho)  

•   Lesiones  toraco  abdominales  graves.    

•  Mecanismos:  aumento  presión  initraabdominal  brusco  (contusión)  o  lesión  directa  penetrante.    

•  Cuadro  clínico:  dolor,  disnea,  desviación  mediasBno,  compresión  contralateral,  ruidos  intesBnales  en  torax,  abdomen  excavado,  puede  presentarse  asintomáBca.  Para  diagnósBco  Rx  Tx  AP  y  lateral  

•  Tratamiento:  es  quirúrgico,  en  las  recientes  derechas  es  por  torax,  en  las  recientes  izquierdas  por  tórax  o  abdomen  y  en  las  anBguas  por  via  torácica.    

Resumen  

Ø  Trauma de tórax, causa importante de morbimortalidad.

Ø  Prioridad:establecer la gravedad del paciente y

traslado apenas estabilice condiciones de emergencia.

Ø  Tratamiento de lesiones inminentemente fatales. Ø  En pacientes con lesiones limitadas: manejo

conservador.

     Resumen  

 •  Deben  revisarse  metódicamente  todos  los  consBtuyentes  de  la  

pared  y  del  contenido  del  tórax,  empezando  de  mayor  urgencia.    •  La  indemnidad  o  la  escasez  de  lesiones  parietales  externas  no  

excluye  la  posibilidad  de  lesiones  internas  graves.    

•  Recordar  que  no  sólo  la  lesión  del  tórax  puede  producir  una  complicación  cardiopulmonar  

MUCHAS  GRACIAS