Trauma hepático
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TRAUMA HEPÁTICO
LORENA MARTÍNEZ
MEDICINA VII -UNIVERSIDAD DE SUCRE
TRAUMA HEPÁTICOGENERALIDADES
• ÓRGANO GRANDE Y SÓLIDO• EL SEGUNDO ÓRGANO EN LESIONARSE EN EL
TRAUMA CERRADO • SEGUNDO EN EL TRAUMA ABIERTO
– 80% TRAUMA CERRADO– 20 % TRAUMA PENETRANTE
DEFINICIÓN:• Lesión del hígado por trauma cerrado o penetrante,
tanto del abdomen como de la parte inferior del tórax derecho.
• La mortalidad asociada con el trauma cerrado es mayor, del orden de 25%, que con el trauma penetrante
• La mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se acrecienta según la severidad del trauma y la presencia de lesiones intra-abdominales asociadas
TRAUMA HEPÁTICOGENERALIDADES
TRAUMA HEPÁTICO ANATOMIA
• SE DIVIDE EN OCHO LÓBULOS
• ARTERIA HEPÁTICA: 30% DEL FLUJO Y 50% DEL OXÍGENO
• VENA PORTA: 70% DEL FLUJO Y 50% DEL OXÍGENO.
.
Arma de fuego Arma blanca Compresivas Desaceleración
TRAUMA HEPÁTICOGENERALIDADES
PENETRANTESNO
PENETRANTES
.
TRAUMA HEPÁTICOLESIONES ASOCIADAS
Fracturas costales
Hemotórax
Neumotórax
Lesión renal
LESIONES EN TRAUMA HEPÁTICO
Fractura de parénquima hepático Lesión de vía biliar
Hematomas subcapsulares
Desgarro de la cápsula de Glisson Hematomas intraparenquimatosos
Lesiones de grandes vasos
TRAUMA HEPATICO MORTALIDAD
• MORTALIDAD GLOBAL … 10 – 15 %.• HERIDAS CON ARMA BLANCA … 3%
ARMA DE FUEGO … 10%• TRAUMA CERRADO … 25%
DIAGNÓSTICO
Sintomatología no especifica (múltiples lesiones asociadas)
HipovolemiaAbdomen
distendidoAnemia
DIAGNÓSTICO
TRAUMA PENETRANTE- Dirección del proyectil- TAC en pacientes estables
TRAUMA CERRADO- Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación - Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax
inferior derecho- Inestabilidad hemodinámica o shock franco- Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis
TRAUMA HEPÁTICO DIAGNÓSTICO
PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLE1) PUNCIÓN ABDOMINAL
1) POSITIVA 2) NEGATIVA
2) LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
1) SENSIBILIDAD … 98.5%
• TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
• FAST. (focused abdominal ultrasonography for trauma)
• LAPAROSCOPIA
• ARTERIOGRAFIA Y GAMMAGRAFIA
TRATAMIENTO
Orientado a:Control de la hemorragiaPrevención de la infección (principal causa de muerte en
pacientes con trauma hepático es la hemorragia con desangramiento; la segunda es la sepsis, intra o extra abdominal.)
TRAUMA HEPÁTICO
TRATAMIENTO MÉDICO DEL TRAUMA CERRADO • SE INICIÓ PRIMERO EN NIÑOS.
• TAC.
• COMPLICACIONES TARDIAS– INFECCIÓN– HEMOBILIA– BILIOMAS– ETC.
• ARTERIOGRAFIA, DRENAJES PERCUTANEOS
• LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO POSITIVO
– ESTABLES– SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL– NO LESIONES ASOCIADAS– NO MAS DE 2U. SFT.– TAC. CONTROLES ESTABLE -
MEJORIA.
LESIONES TRAUMA HEPÁTICO
Laceracion
es menores:
• En la mayoría de los casos es suficiente con la ligadura de algún pequeño vaso o conducto biliar o sutura hepática con puntos tipo colchonero.
Laceracion
es mayores:
• Se puede realizar hepatorrafia, pero tiene el riesgo de necrosis del parénquima con posterior formación de absceso.
Lesiones
venosas:
• Son las más graves y tienen una mortalidad superior al 50%. Entre las maniobras descritas para controlar el sangrado se describe el aislamiento vascular hepático, el cual se logra realizando un control vascular de la vena cava inferior supra e infrahepática, seguido de la maniobra de Pringle
TRAUMA HEPÁTICO
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE HERIDAS PENETRANTES
Comprometen solo el hígado, estables, sin fiebre y tolerando vía oral. Trauma cerrado 60% …. manejo médicoTAC Control al séptimo día.
TRATAMIENTO
MANEJO MÉDICO
GRADO CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
I. HEMATOMA
DESGARRO
SUBCAPSULAR MENOR DEL 10% DEL TAMAÑO DE LA SUPERFICIE.
DESGARRO CAPSULAR MENOR DE 1 CM DE PROFUNDIDAD EN EL PARENQUIMA
II. HEMATOMA
DESGARRO
SUBCAPSULAR, 10 A 50% DEL TAMAÑO DE LA SUPERFICIE. INTRAPARENQUIMATOSO MENOR DE 10 CM DE DIAMETRO.
CAPSULAR DE 1 – 3 CM DE PROFUNDIDAD EN EL PARENQUIMA, MENOR DE 10 CM DE LONGITUD.
III. HEMATOMA DESGARRO
SUBCAPSULAR, MAYOR DE 50% DEL TAMAÑO DE LA SUPERFICIE O EN EXPANSION SUBCAPSULAR O PARENQUIMATOSO ROTO.
INTRAPARENQUIMATOSO MAYOR DE 10 CM. O EN EXPANSION, PROFUNDIDAD MAYOR A 3 CM. EN EL PARENQUIMA
IV. DESGARRO TRASTORNOS DEL PARENQUIMA QUE AFECTA 25 – 75% DEL LOBULO HEPATICO IZQ. O DER. O 1 A 3 SEGMENTOS CONTINUOS DENTRO DE UN SOLO LOBULO
V. DESGARRO
VASCULAR
ROPTURA DEL PARENQUIMA QUE AFECTA MAS DEL 75% DEL LOBULO HEPATICO. MAS DE TRES SEGMENTOS CONTINUOS DENTRO DE UN SOLO LOBULO. LESIONES VENOSAS YUXTAHEPATICAS O DE GRANDES VENAS RELACIONADAS CON EL HIGADO, VG. VENA CAVA RETROHEPATICA , VENAS HEPATICAS MAYORES CENTRALES
VI. VASCULAR ARRANCAMIENTO HEPATICO
TRAUMA HEPÁTICO LESIONES DEL ARBOL BILIAR
GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
I. CONTUSION Y HEMATOMA DE LA VESICULA BILIAR CONTUSION Y HEMATOMA DE LA TRIADA PORTAL
II ARRANCAMIENTO PARCIAL DE LA VESICULA DESDE EL LECHO HEPATICO, CONDUCTO CISTICO INTACTO. DESGARRO O PERFORACION DE LA VESICULA BILIAR
III. ARRANCAMIENTO TOTAL DE LA VESICULA BILIAR DESDE EL LECHO HEPATICODESGARRO DEL CONDUCTO CISTICO
IV. DESGARRO PARCIAL O COMPLETO DEL CONDUCTO HEPATICO DERECHODESGARRO PARCIAL O COMPLETO DEL CONDUCTO HEPATICO IZQUIERDODESGARRO PARCIAL DEL CONDUCTO HEPATICO COMUN MENOS DEL 50%DESGARRO PARCIAL DEL COLEDOCO 50%
V. MAS DEL 50% DE SECCION TRANSVERSAL DEL CONDUCTO HEPATICO COMUNMAS DEL 50% DE SECCION TRANSVERSAL DEL COLEDOCO
TRAUMA HEPÁTICO TRATAMIENTO OPERATORIO
• LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
• EXTENSION TORÁCICA• 70 – 90% SON LESIONES GRADO I
– II.
• COMPRESIÓN • MANIOBRA DE PRINGLE • DERIVACIÓN • EMPAQUETAMIENTO
TRAUMA HEPÁTICO
LESIONES GRADO I.
• HEMATOMA – SUBCAPSULAR MENOR
DEL 10%
• DESGARRO– CAPSULAR MENOR DE
UN CM.
TRAUMA HEPÁTICOLESIONES GRADO II.
• HEMATOMA– SUBCAPSULAR 10 – 50%– INTRAPARENQUIMATOSO
MENOR DE 10 CM
• DESGARRO– CAPSULAR 1 a 3 CM– MENOR DE 10 CM
TRAUMA HEPÁTICO LESIONES GRADO III.
• HEMATOMA– SUBCAPSULAR MAYOR 50% – EXPANSION SUBCAPSULAR – ROTO
• DESGARRO– INTRAPARENQUIMATOSO
MAYOR 10 CM.– EXPANSION– PROFUNDIDAD MAYOR DE
3 CMS
TRAUMA HEPÁTICO LESIONES GRADO IV.
• DESGARRO– RUPTURA DEL
PARENQUIMA ENTRE 25 A 75%
– AFECTA DE UNO A TRES SEGMENTOS
TRAUMA HEPATICO LESIONES GRADO V.
• DESGARRO– RUPTURA DEL PARENQUIMA
AFECTA MAS DEL 75%– MAS DE TRES SEGMENTOS
• VASCULAR– LESIONES VENOSAS
YUXTAHEPATICAS– GRANDES VENAS
• CAVA RETROHEPATICA• VENAS HEPATICAS CENTRALES
MAYORES
INDICACIÓN:Grados I, II Estabilidad hemodinámicaIntegridad neurológicaDefinición de la lesión por TACAusencia de lesiones intraabdominales
concomitantesMínimo requerimiento de transfusiones
sanguíneas < a 2 unidades de sangre
MANEJO OPERATORIO
INDICACIÓNGrados III, IV, V, VIInestabilidad hemodinámica Descenso continuo del hematocritoIrritación peritoneal
MANEJO OPERATORIO
INSICIÓN (la que provea mejor exposición) Insición subcostal derecha con extensión hasta el flanco.
EXPLORACIÓN Presencia de sangre o coágulos En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evalúa el
resto de la cavidad abdominal esta indicada.
MOVILIZACIÓN DEL HIGADO Mediante división de los ligamentos suspensorios Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal
MANEJO OPERATORIO
MANEJO OPERATORIO CONTROL DE LA HEMORRAGIA
En fracturas retrohepáticas, evitar retracción anterior Empaquetamiento (evitar compresión vascular, reintervención < 72 horas)
Maniobra de Pringle (oclusión < 1 hora)
Sutura del parénquima hepático (evitar estructuras centrales vasculares y suturar sitio de entrada y salida)
Suturas de colchonero profundas (Cuando hay múltiples lesiones vinculadas que requieren una reparación rápida)cuando una coagulopatía exige la terminación rápida de la operación, el taponamiento y la re exploración subsecuente.)
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
MANEJO OPERATORIO
DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO DESVITALIZADO Técnica de fractura digital + maniobra de Pringle Contraindicación: coagulopatía
COLOCACIÓN DE DRENES
MANEJO OPERATORIOOTRAS TÉCNICAS
HEPATECTOMIA Destrucción total del parénquima Lesión extensa que impida el taponamiento Lesión resecante
CONTROL DE ESCAPE DE BILIS (a cavidad peritoneal)
TRANSPLANTEAGENTES HEMOSTASICOS- Celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®)- Colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o Instat ®)- Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .
SHUNT ATRIOCAVA
Trauma grado V, VI
COMPLICACIONES
Sangrado pos-operatorioAbscesos Fístula arterio-portal intrahepáticaFístula biliar Bilioma Bilemia
¡Gracias!