1. LUMBALGIA

El dolor lumbar es un síntoma que hasta un 80% de los individuos padece-rá al menos una vez en la vida. La mayoría de las lumbalgias (L) son episodiostransitorios producidos por lesiones poco importantes, pero existe un porcentajede ellas que tienen su origen en una patología sistémica grave.

1.1. Clasificación

— Según etiología:

1. Lumbalgia mecánica: dolor mecánico que aumenta con la moviliza-ción y disminuye con el reposo. No existe dolor nocturno espontáneo.Originado por alteraciones estructurales, sobrecarga funcional y postu-ral.

2. Lumbalgia no mecánica: dolor diurno y/o nocturno, que no cede conreposo y puede alterar el sueño. Su origen puede ser inflamatorio, infec-cioso, tumoral, visceral, miscelánea.

— Según evolución:

1. Lumbalgia aguda: dura menos de 6 semanas.

2. Lumbalgia subaguda: 6 semanas a 3 meses.

3. Lumbalgia crónica: más de 3 meses.

1.2. Diagnóstico

La anamnesis permitirá en la mayoría de los casos saber si se está ante unalumbalgia mecánica o no. Para enfocar bien el diagnóstico conviene responder aestas tres preguntas:

¿Existe alguna causa sistémica que justifique el dolor?

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TRAUMATOLOGIA45Dr. Agustín Julián Jiménez

¿Existe compromiso neurológico que requiera evaluación quirúrgica?

¿Existen factores sociales o psicológicos que puedan aumentar o prolongarel dolor?

a) Características del dolor:

1. Forma de inicio: súbito (esguinces, fracturas, hernia discal...), insidioso(degenerativo, infeccioso, tumoral).

2. Localización del dolor: dentro de la región lumbar puede ser central,unilateral o bilateral. El dolor irradiado a nalgas y cara posterior o externa de losmuslos es frecuente, sin que ello implique la existencia de dolor radicular. El dolorirradiado no suele acompañarse de parestesias y no suele llegar por debajo de lasrodillas a diferencia del dolor radicular. La lumbalgia bilateral será considerada deetiología maligna a priori.

3. Tipo de dolor: mecánico (contractura lumbar, degeneración discal oarticular, hernia discal, espondilolistesis, etc.) o inflamatorio (neoplasias, infec-ciones, espondilitis inflamatoria...). Entre los síntomas acompañantes se hallan:fiebre, síndrome constitucional, déficit neurológico. Si hay pérdida del controlesfinteriano, anestesia en silla de montar y debilidad en miembros inferiores hayque pensar en la posibilidad de un síndrome de la cola de caballo.

b) Características del paciente

1. Edad: causas de lumbalgia según la edad:

— Niños: escoliosis, osteocondritis.

— De 15 a 30 años: espondiloartropatías inflamatorias, espondiloli-sis, espondilolistesis, fracturas, embarazo, postural, tumores vertebralesbenignos.

— De 30 a 50 años: lumbalgia mecánica inespecífica.

— Mayores de 50 años: espondiloartrosis, enfermedad de Paget, fracturasvertebrales por osteoporosis, neoplasias.

2. Sexo: causas de lumbalgia según sexo.

— Varones: espondiloartropatías inflamatorias, osteomielitis, discitisinfecciosa, enfermedad de Paget, hiperostosis anquilosante vertebral.

— Mujeres: osteoporosis, fibromialgia, cristales de pirofosfato cálcico.

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— Ambos: trastornos mecánicos estructurales o posturales.

3. Relacionarlo con el tipo de trabajo, antecedentes personales y familia-res.

c) Exploración:

1. General.

2. De la espalda (inspección, palpación).

3. Neurológica (fuerza, sensibilidad, movilidad, reflejos osteotendinosos):

Afectación L2: debilidad en flexión y adducción de cadera.

Afectación L3: debilidad en extensión de rodilla, con abolición del reflejorotuliano.

Afectación L4: debilidad en extensión rodilla y dorsiflexión del pie con abo-lición del reflejo rotuliano.

Afectación L5: debilidad en dorsiflexión del dedo gordo, flexión de la rodi-lla e inversión del pie.

Afectación S1: debilidad en flexión plantar del pie y flexión de la rodilla conabolición del reflejo aquíleo.

Afectación de S2-S4: “síndrome de la cola de caballo”, con incontinencia oretención urinaria, disminución del tono rectal y debilidad de la musculaturaintrínseca del pie.

Maniobras radiculares:

Lasségue: con el paciente en decúbito supino se eleva la extremidad inferioren extensión. Es positivo si aparece dolor antes de los 70º.

Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que aparece el signo deLasségue positivo, se retrocede unos 5º hasta que desaparece el dolor y se impri-me una flexión dorsal del pie, con lo que aumenta la tensión de la raíz nerviosa.Si hay lesión radicular el dolor reaparece.

d) Pruebas complementarias

1. Analítica (hemograma con velocidad de sedimentación globular y bio-química incluyendo, según la sospecha calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y PSA)cuando se sospeche enfermedad sistémica.

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2. Pruebas de imagen: Rx de columna lumbar PA, lateral y oblicuas, TACy RNM, Rx de sacroiliacas, Gammagrafía ósea.

1.3. Tratamiento

— Medidas generales: reposo en cama inferior a 4-5 días, con moviliza-ción temprana. Pérdida de peso si obesidad, ejercicios para desarrollar la muscu-latura lumbar y abdominal, actitudes posturales adecuadas.

— Médico: 1) Dolor agudo: AINEs (diclofenaco 100 mg/8h, indometaci-na 25 mg/8h); relajantes musculares (diacepam 5-10 mg/8-12 h, tetracepam50mg/8-12 h). 2). Dolor crónico: tratamiento conservador y según la evoluciónvalorar tratamiento quirúrgico.

— Quirúrgico: En los casos de dolor intenso o incapacitante, fracaso deltratamiento médico, déficit neurológico grave, estenosis espinal grave o síndromede la cola de caballo.

2. CERVICALGIA

2.1. Síndromes cervicales

— Cervicalgia simple: dolor en raquis óseo o de estructuras blandas afi-nes, no irradiado ni otros síntomas asociados.

— Sd. cervicocefálico: dolor cervical que se irradia a región occipital y sín-tomas que pueden sugerir alteración intracraneal pero sin afectación neurológica.

— Sd. cervicobraquial: dolor cervical irradiado a miembros superiores.

2.2. Clínica

— Síntomas locales: dolor cervical, contractura muscular, limitación fun-cional, actitudes posturales (tortícolis).

— Síntomas irradiados: tres vías de irradiación fundamentales que se pue-den superponer y que pueden ser originados por cualquier osteoartropatía cervi-cal. Vía ascendente (vascular y simpática), vía transversa (radicular y vascular) yvía descendente (medular).

— Cuadros sistémicos (infección, tumor, reumatismo): dolor y rigidezgeneralizada, contractura bilateral, limitación funcional global, ritmo dolorosotipo inflamatorio, cualquier tipo de irradiación de síntomas. Valorar antecedentescomo CDVP, focos infecciosos, neoplasias, etc.

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— Cuadros locales (degenerativos, postraumáticos): dolor y rigidez máslocalizada, contractura asimétrica, limitación funcional parcial, ritmo dolorosomecánico, cualquier tipo de irradiación de síntomas. Valorar antecedentes como laedad, ocupación, traumatismo antiguo, etc.

2.3. Diagnóstico

— Anamnesis: intentar encontrar alguna causa o antecedente (trauma,infección, tumor...), ritmo del dolor, inicio y duración de los síntomas, síntomasacompañantes, etc.

— Inspección: postura antiálgica, proyección anterior de la cabeza, cifo-escoliosis, tumoración visible, etc.

— Palpación: de apófisis espinosas (intentar localizar el dolor en una vér-tebra o en toda la columna), de contractura muscular focalizada o generalizada.

— Exploración de la movilidad: flexo-extensión, rotaciones, lateralidaddel cuello, activa y pasiva. Explorar la movilidad y funcionalidad de los hombros.Exploración neurológica completa y vascular (descartar alteraciones en miembrossuperiores).

— Síntomas generales: fiebre, síndrome constitucional, etc.

— Radiología: Rx AP y lateral cervical (incluir las 7 vértebras). Valorarla alineación del muro posterior, rectificación de curvas cervicales, pérdida de laconsistencia o contorno de cuerpos vertebrales, pinzamiento espacios discales,signos degenerativos, costilla cervical, etc. Otras proyecciones: oblicuas, transo-ral, dinámicas.

2.4. Tratamiento

— Inmovilización con collarín cervical durante 7 a 15 días según la evo-lución. Se puede retirar en decúbito y gradualmente llevándolo a tiempo parcial.

— Analgesia: metamizol magnésico 1g/6-8h, tramadol 50 mg/6-8h o para-cetamol 500-650 mg/6-8h. Se pueden asociar dos de ellos según la intensidad dedolor. AINEs: naproxeno 500 mg/12h, diclofenaco 50 mg/8h o ketorolaco 10mg/6-8h.

— Relajantes musculares: tetracepam 50 mg/8 h o diazepam 2-10 mg/6-8h. Calor local.

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