Triple terapia en cardiología - El Servicio de...

Triple terapia en cardiología

Dr. J. Ortega MarcosUnidad Coronaria

Hospital Puerta de Hierro Majadahonda

Contexto clínico

• Paciente anticoagulado por:

– Prótesis valvular mecánica

– FA con estenosis mitral significativa

– FA con Chads-vasc ≥ 1ó2

– Otros motivos (TEP)

Ingresa por un síndrome coronario agudo

Sintrom

Sintrom/NACO

Introducción

� Los anticoagulantes orales son necesarios en pacientes con

prótesis mecánicas, TEP o FA con CHA2DS2-VASC ≥ 1-2

� 30% de estos pacientes tiene además enfermedad coronaria

� La doble antiagregación plaquetaria (DAP) es necesaria para la

prevención de la trombosis del stent

� La triple terapia (TT) implica un riesgo alto de sangrado anual

(hasta 45%)*

� La incidencia de sangrado mayor se relaciona con la duración de

la triple terapia (4.6% vs. 10.3% con TT 1 mes vs. 6-12 meses)

*Sorensen et al. Lancet 2009:374:1967-74

SANGRADO

ICTUS/EMBOLISMO

TROMBOSIS STENT

Figure 2. Kaplan-Meier estimates of mortality during the first 30 days among patients who developed and those who did not develop major bleeding.

Eikelboom J W et al. Circulation. 2006;114:774-782Major bleeding was independently associated with an increased hazard of death during the first 30 days (hazard ratio, 5.37; 95% CI, 3.97 to 7.26; P<0.0001),

Trombosis del stent

� La retirada precoz de la doble antiagregación es un

factor de riesgo independiente de TS

� La mayor parte de los casos de TS se manifiestan

como SCACEST

� La mortalidad a 1 año tras una TS definitiva es alta:

10-20% según los estudios

J Am Coll Cardiol 2008;51:986–90

In-Hospital OutcomesStent Thrombosis vs De Novo Occlusion

Brodie B et al. STEMI due to stent thrombosis. TCT 2009 San Francisco.

0.0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.0 0.5 1.0 1.5

OAC

Clopidogrel+ASA

ACTIVE W: Stroke, Non-CNS Embolism, MI and Vascular Death

Cum

ulat

ive

Haz

ard

Rat

es

Years# at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 911

3.93 %/year

5.64 %/yearRR = 1.45P = 0.0002

La doble antiagregación es inferior a la anticoagulación en la prevención de ictus

Preguntas a contestar

1. ¿Qué consideraciones generales debo tener en cuenta a la hora de plantear el

tratamiento de estos pacientes?

2. ¿Cuál es la combinación más adecuada de antiagregantes y anticoagulantes?

3. ¿Cuánto debe durar la triple terapia?

4. ¿Puedo utilizar un NACO en estos casos?

Consideraciones generales

• Riesgo trombótico/riesgo hemorrágico

• Factores que aumentan riesgo sangrado: – Edad avanzada– Sexo femenino– IRC– Anemia y antecedentes de sangrado

• Factores que aumentan el riesgo trombótico:– Stents DES 1ª generación– Lesiones complejas– Trombosis stent previa– Prótesis metálicas; ictus previo; Chads-vasc altos. EM

Lip GY et al. Eur Heart J 2014; 35:3155-79

Riesgo anual de ictus en función del score CHADS y CHADS-VASC.

Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124



• Manejo de la anticoagulación periprocedimiento

Int J Cardiol. 2016;223:186-194

Anticoagulación y PCI: sintrom

Europace 2013;15:625–51

Anticoagulación y PCI: NACOS




• Elección acceso vascular

Valgimigli Marco et al. The Lancet 2015;385: 2465 - 2476

Acceso vascular PCI: radial vs femoral





• Elección tipo stent

STENT CONVENCIONAL VS RECUBIERTO (DES)

N Engl J Med 2016;375:1242-52





• Elección tipo stent

• Elección antiagregante

Jackson et al. J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1880–9

Clopidogrel vs. Prasugrel en triple terapia

Preguntas a contestar1. ¿Qué factores debo considerar a la hora de elegir el

tratamiento antitrombótico?

2. ¿Cuál es la combinación más adecuada de

antiagregantes y anticoagulantes?

3. ¿Cuánto debe durar la triple terapia?

4. ¿Puedo utilizar una NACO como anticoagulante en

estos casos?

Evidencia disponible�Triple terapia con antagonistas vitamina K

(AVK) vs. doble antiagregación

CHEST 2011; 139(2):260–270

Evidencia disponible

�Triple terapia con antagonistas vitamina K (AVK) vs. doble antiagregación

�Duración de la triple terapia

Evidencia disponible�Triple terapia con antagonistas vitamina K

(AVK) vs. doble antiagregación�Duración de la triple terapia�Doble terapia con AAS/clopidogrel +AVK vs.

triple terapia con AVK

Titel presentatie | Naam auteur | 11 juni 2017|

Study Design-2

1:1 Randomisation:Double therapy group:OAC + 75mg Clopidogrel qd

1 month minimum after BMS 1 year after DES

Triple therapy group OAC + 75mg Clopidogrel qd + 80mg Aspirin qd

1 month minimum after BMS 1 year after DES

Follow up: 1 year

Primary Endpoint: The occurence of all bleeding events (TIMI criteria)

Secondary Endpoints:- Combination of stroke, death, myocardial infarction, stent thrombosis andtarget vessel revascularisation

- All individual components of primary and secondary endpoints

WOEST


Primary Endpoint: Total number of TIMI bleeding events

WOEST

Days

Cum

ulat

ive

inci

denc

e of

ble

edin

g

0 30 60 90 120 180 270 365

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

284 210 194 186 181 173 159 140n at risk: 279 253 244 241 241 236 226 208

Triple therapy groupDouble therapy group 44.9%

19.5%

p<0.001

HR=0.36 95%CI[0.26-0.50]

Titel presentatie | Naam auteur | 11 juni 2017

Secondary Endpoint (Death, MI,TVR, Stroke, ST)WOEST

Days

Cum

ulat

ive

inci

denc

e

0 30 60 90 120 180 270 365

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

284 272 270 266 261 252 242 223n at risk: 279 276 273 270 266 263 258 234

17.7%

11.3%

p=0.025

HR=0.60 95%CI[0.38-0.94]

Triple therapy groupDouble therapy group

Evidencia disponible

�Doble terapia antiagregante vs. triple terapia con antagonistas vitamina K (AVK)

�Duración de la triple terapia�Doble terapia con AAS/clopidogrel

+AVK vs. triple terapia con AVK�¿Puedo usar un NACO?

41Departamento o BU DD MM YYYY

PIONEERAF-PCI

• Clinically significantbleeding:16.8%ingroup1vs.18.0%ingroup2vs.26.7%ingroup3(HR0.59,p<0.001forgroup1vs.3);(HR0.63,p<0.001forgroup2vs.3)

• Stentthrombosis: 0.8%ingroup1vs.0.9%ingroup2vs.0.7%ingroup3(HR1.20,p=0.79forgroup1vs.3;HR1.44,p=0.57forgroup2vs.3)

Trial design: Patients with AF and PCI randomized to: Group 1: Rivaroxaban 15 mg daily plus P2Y12 inhibitor for 12 months (n = 709). Group 2: Rivaroxaban 2.5 mg twice daily plus DAPT for 1-12 months (n = 709). Group 3: warfarin plus DAPT for 1-12 months (n = 706).

Results

Conclusions• Among patients with nonvalvular AF who underwent

PCI, a rivaroxaban-based strategy was associated with a lower frequency of clinically significant bleeding compared with a warfarin/DAPT strategy

• Stent thrombosis appeared to be similar between the three groups

Gibson CM, et al. N Engl J Med 2016;375:2423-34

(p < 0.001 for group 1 or 2 vs. group 3)

Rivaroxaban 15 mg daily, P2Y12 for 12 months

Rivaroxaban 2.5 mg daily, DAPT for 1-12 months

Warfarin, DAPT for 1-12 months

%16.8 18.0

26.7

42Departamento o BU DD MM YYYY

Recomendaciones generales

• Cálculo riesgo trombótico y sangrado

• Uso vía radial

• Uso DES de última generación

• Clopidogrel como inhibidor preferente P2Y12

• INR 2-2,5 (2,5-3 en prótesis)

• Uso inhibidor bomba protones

Recomendaciones específicas

• FA con Chads-vasc <2 y Has-Bled >3: AAS+clopi

• FA con prótesis, EM :– Bajo riesgo sangrado: TT 1-6 meses. Después

AAS o Clopidogrel + sintrom

– Alto riesgo sangrado: Clopi+sintrom

• FA Chads-vasc > 3– Bajo riesgo sangrado: TT 1-6 meses. Después

AAS o Clopidogrel + sintrom/NACO

– Alto riesgo sangrado: Clopi+NACO

Gracias por vuestra atención

In-Hospital OutcomesStent Thrombosis vs De Novo Occlusion

Brodie B et al. STEMI due to stent thrombosis. TCT 2009 San Francisco.

Premisas

� Añadir doble antiagregación al anticoagulante supone

multiplicar x 2-3 el riesgo sangrado

� La edad avanzada, sexo femenino, IRC, anemia y

antecedentes de sangrado aumentan este riesgo

� La doble antiagregación es inferior a la

anticoagulación en la prevención de ictus

Lip GY et al. Eur Heart J 2014; 35:3155-79


Baseline CharacteristicsDouble therapy n=279 (%) Triple therapy n=284 (%)

Age 70.3 (±7.3) 69.5(±8.0)

Male gender 214 (76.7%) 234 (82.4%)

BMI (kg/m2) 27.5 (±4.3) 27.9 (±4.2)

Current Smoker 60 (21.5%) 42 (14.8%)

Diabetes 68 (24.4%) 72 (25.4%)

Hypertension 193 (69.2%) 193 (68.0%)

Hypercholesterolemia 191 (68.5%) 205 (72.2%)

History of MI 96 (34.4%) 100 (35.2%)

History of Heart Failure 71 (25.4%) 70 (24.6%)

History of Stroke 49 (17.6%) 50 (17.6%)

History of PCI 86 (30.8%) 101 (35.6%)

History of CABG 56 (20.1%) 74 (26.1%)

History of GI bleeding 14 (5.0%) 14 (4.9%)

Indication for OAC

AF/Aflutter 164 (69.5%) 162 (69.2%)

Mechanical valve 24 (10.2%) 25 (10.7%)

Other (pulmonary embolus, 48 (20.3%) 47 (20.1%)

EF<30%, Apical thrombus...)

ACS at baseline 69 (25.0%) 86 (30.6%)

WOEST


Procedural CharacteristicsDouble therapy n=279 (%) Triple therapy n=284 (%)

PCI vessel

LAD 111(39.9%) 118 (41.8%)

RCX 59 (21.2%) 76 (27.0%)

RCA 92 (33.1%) 72 (25.5%)

Arterial/Venous Graft 16 (5.7%) 16 (5.6%)

INR on the day of PCI 1.86 (±0.9) 1.94 (±1.1)

LVEF <=30% 40 (21.1%) 37 (18.1%)

Stent type

No 5 (1.8%) 4 (1.4%)

BMS 89 (32.0%) 86 (30.3%)

DES 181 (65.1%) 183 (64.4%)

BMS + DES 3 (1.0%) 11 (3.8%)

Femoral access 204 (73.4%) 208 (74.6%)

Radial access 74 (26.6%) 71 (25.4%)

Angioseal 166 (59.5%) 167 (59.4%)

Other closure device 43 (15.4%) 29 (10.3%)

Peri-produral OAC continuation 128 (45.9%) 113 (39.8%)

Peri-procedural LMWH 66 (23.7%) 68 (23.9%)

Peri-Procedural GPIIbIIIa 25 (8.9%) 26 (9.1%)

Peri-Procedural Fondaparinux 3 (1.0%) 2 (0.7%)

WOEST


Primary Endpoint: Bleeding events TIMI classification

05

101520253035404550

TIMIMinimal

TIMI Minor TIMI Major Any TIMIbleeding

Doubletherapygroup

Tripletherapygroup

6.5

16.7

11.2

27.2

3.35.8

19.5

44.9%

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p=0.159

WOEST


Conclusions

1. First randomized trial to address the optimal antiplatelet therapy in patients on OAC undergoing coronary stenting

2. In this study which was specifically designed to detect bleeding events, the bleeding rate was higher than expected

3. Primary endpoint was met: OAC plus clopidogrel causes less bleeding than triple antithrombotic therapy, but now shown in a randomized way

4. Secondary endpoint was met: with double therapy there is no excess of thrombotic/thromboembolic events: stroke, stent thrombosis, target vessel revascularisation, myocardial infarction or death

5. Less all-cause mortality with double therapy

WOEST

Triple terapia en cardiología - El Servicio de...

Documents

Transcript of Triple terapia en cardiología - El Servicio de...