Tromboembolismo pulmonar

C. S. Pedrosa. Diagnóstico por imagen, Mc GrawHill, pp 148-152

GeneralidadesEl tromboembolismo pulmonar es una situación

clínico- patológica desencadenada por la obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso.

El embolismo pulmonar es la complicación de numerosas enfermedades con predisposición a la producción de trombosis profundas y secundariamente a un trombo que va a albergarse en los pulmones.


Factores de riesgo

- Fallo cardiaco

- EPOC

- Postoperatorio

- Postparto

- Tromboflebitis

- Grandes traumatismos

- Quemaduras extensas


- Carcinoma

- Anovulatorios

- Diabetes

- Obesidad

- Varices de miembro pélvico

Factores de riesgo


Frecuencia

En autopsias de enfermos hospitalizados ha sido señalada un 20 a 60%

Según Simon y Secks:

Incidencia hasta de 23% pacientes admitidos.

Por cada 500 camas admite 15 000 al año.

De 350 casos 220 no se diagnosticarán.

Tiene mortalidad alta.


Anatomia patológicaSitio de preferencia de origen son las venas

profundas de extremidades inferiores.

La frecuencia de trombosis venosa profunda es frecuente en encamamiento prolongado y estados de coagulación alterada como embarazo, tumores malignos, anovulatorios o postoperatorio.

La trombosis venosa profunda no muestra signos y sintomas en 50% de los pacientes

.

SINTOMASSINTOMAS TEPTEP No TEPNo TEP

Disnea 73% 72%

Dolor Pleurítico 66% 59%

Tos 37% 36%

Diaforesis 28% 22%

Dolor en las piernas 26% 26%

Hemoptisis 13% 8%

Palpitaciones 10% 18%

Sibilancias 9% 11%

Dolor anginoso 4% 6%


ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICATROMBOEMBOLICA

SIGNOS CLINICOSSIGNOS CLINICOS TEPTEP No TEPNo TEPTaquipnea 70% 68%

Crepitantes 51% 40%Taquicardia 30% 24%

Trombosis Venosa Profunda 11% 11%Diaforesis 11% 8%

Temperatura > 38,5° 7% 12%Sibilantes 5% 8%

Signo de Homans 4% 2%Cianosis 1% 2%


SIGNOS CLINICOSSIGNOS CLINICOS TEPTEP No TEPNo TEP

Temperatura > 38,5° 7% 12%

Sibilantes 5% 8%Signo de Homans 4% 2%

Dilatación Ventriculo Derecho 4% 2%

Frote Pleural 3% 2%

Tercer Ruido Cardíaco 3% 4%

Cianosis 1% 2%


SIGNOS RADIOLOGICOSSIGNOS RADIOLOGICOS TEPTEP

Atelectasia o Cambio en el Parénquima 68%

Edema pulmonar 48%

Derrame pleural 35%

Elevación Diafragmática 24%

Dilatación Ventrículo Derecho 12%


SIGNOS RADIOLOGICOSSIGNOS RADIOLOGICOS TEPTEPInfiltrado triangulares 21%

Distensión de la arteria pulmonar descendente con amputación de una de sus ramas

15%

Signo de Westermark´s 7%

Joroba de Hampton 3%


Estudio radiológicoA) Simple de tórax

Puede presentar alteraciones en 40-90%.

Hallazgos pueden ser inespecíficos:

1. Embolismo pulmonar sin infarto.

2. Aumento de la arteria pulmonar.

3. Perdida de volumen

4. Atelectasia

5. Cor pulmonale

6. Embolismo pulmonar con infarto


!. Embolismo pulmonar sin infarto

La radiografìa puede ser completamente normal.

Es importante obtener radiografías previas para demostrar la existencia de cambios mínimos en el calibre vascular.

La vasoconstricción local (signos de Westermark) es bastante frecuente ( 2/3 de los casos)


2. Aumento de la arteria pulmonar

La existencia de una arteria pulmonar dilatada a nivel de un hilio o a nivel de una rama lobar puede ser signo de su existencia.


3. Perdida de volumen

La manifestación más frecuente de la existencia d la perdida de volumen es la elevación diafragmática unilateral, que ocurre en 60% de los pacientes.


4. Atelectasia

La presencia de líneas de hipoventilación en la región de un émbolo es frecuente en el seno del embolismo pulmonar.

En general , estas líneas presentan áreas de atelectasia.

Ocurre en 50 % de los pacientes.


5. Cor pulmonale

Ocurre en menos del 10% de los pacientes.

Signos radiológicos de cor pulmonale agudo con aumento bilateral de los hilios, dilatación del tronco principal de la arteria pulmonar y vasoconstricción generalizada periférica


6. Embolismo pulmonar con infarto

Aproximadamente 5 % de los embolismos van a producir infarto hemorrágico con necrosis.

Los hallazgos incluyen una lesiòn en forma de cúpula con la base en la pleura, aproximadamente de unos 3 a 5 cm de profundidad y 5 a 10cm de longitud.

Joroba de Hampton


Joroba de HamptonDe frente luce como una densidad mal definida,

mas o menos redondeada.

En términos de Pichichi, poeta y galeno de Avila:

La joroba anterior de la mujer

se llama “teta”

La posterior se llama “culo”

Pero si es por infarto pulmonar

se llama de “Hampton”


La evolución del infarto pulmonar es importante para el diagnóstico.

Regresan desde la periferia hacia el centro (melting sign),

Las áreas de pulmonía desaparecen de arriba hacia abajo, siendo la parte mas dependiente de la lesión la última en desaparecer


b) Estudio isotópico

Los estudios son los de perfución y ventilación.

El de perfusión cuando es normal excluye TEP.

La existencia de un scan de perfusión positivo y scan de ventilación normal es probablemente el método diagnóstico más fiable.


c) Angiografía pulmonar

Única prueba directa de la existencia del embolismo pulmonar.

Debe realizarse antes de que pasen 48 horas después del estudio clínico significativo.

Alta fiabilidad diagnóstica, tiene una correlación con autopsia cercana al 100%.


La indicación clínica es:

A) Pacientes en los que hay duda diagnóstica después de rx y estudio isotópico.

B) Cuando existe enfermedad pulmonar previa que dificulte el diagnóstico

C)Si se contempla la posibilidad de realizar una intervención.

D) Cuando el uso de anticoagulantes está contraindicado por alto riesgo.


El signo único directo es la demostración de un defecto de repleción intraluminal o una obstrucción brusca del árbol arterial.

Generalmente son múltiples, se pueden encontrar desde la arteria pulmonar hasta cualquier rama.

Generalmente son grandes, desde 0,5cm hasta 1 cm de diametro y tener varios cms de longitud.


Tratamiento

Obstrucción parcial de la cava por medio de paraguas de Mobin-Uddin o por el filtro de Kimray-Greenfield.

Perfusiones de drogas fibrinolíticas realizadas en el tronco de la arteria pulmonar.

La lisis del coágulo se consiguió en el 80 % de los casos , con beneficio clínico para el 64 % de los pacientes,


Conducta radiológica

Tromboembolismo pulmonar

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