Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1...
Transcript of Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1...
![Page 1: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/1.jpg)
Trombosis Portal en Cirrosis. TratamientoQué hacer?
María Gabriela [email protected]
Bogotá Marzo 2019
![Page 2: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/2.jpg)
TROMBOSIS DE LA VENA PORTA
Obstrucción parcial o completa de la vena porta por un trombo, que puede afectar las ramas intrahepáticas y extenderse a la VMS y/o vena esplénica
~ 75% de los casos de TVP ocurrenen pacientes cirróticos
EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular disease of the LiverJournal of Hepatology 2015Kojima. Hepatology research 2018
![Page 3: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/3.jpg)
TROMBOSIS DE LA VENA PORTA
▪ Prevalencia ✓2,1 – 44%✓ 0,6 – 28% si se excluye HCC✓RR de TVP es 7 veces > CI
▪ El riesgo se incrementa a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad hepática:✓1% Pacientes compensados✓8 – 25% en pacientes en lista TOH✓CHILD A <10% / CHILD C ~ 60%✓MELD > 13 ~ prevalencia
▪ Incidencia: 7,4 – 16%Nery, F. Hepatology 2015Senzolo, M. Nature 2015
Qui,X. Nature 2014 De Gottardi, A. Gastroenterology Reports 2017
![Page 4: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/4.jpg)
Tríada de Virchow
CIRROSIS
Disminucióndel flujo
Hipercoagula-bilidad
Dañoendotelial
TVP
Velocidad del flujo portal < 15cm/s: 6 veces másriesgo de TVP
Colaterales Porto-sistémicas: El diámetro, velocidad del flujo (> 10cm/seg) y el volumen de flujo de las colaterales (> 400ml/min)
Factores locales: Cirugías previas: esplenectomía, shunt port-cava, infecciones intra-abdominalesFactores trombofílicos ~ 20% : mutación del gen de la protrombina (4,7 – 29%), Factor V Leiden, mutación de la Metiltetrahidrofolato reductasa
Tripodi A. Gastroenterology 2009Maruyama H. Am J gastroenterol 2013
Zocco M. Journal of Hepatology 2009Intagliata N. Gastroenterology 2019
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAFisiopatología
Robo de la vena esplénica
![Page 5: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/5.jpg)
▪ ~ 35 - 50% asintomáticos→ hallazgo incidental en el Ultrasonido
▪ Sintomáticos 50 – 65%
Clínica:
✓Dolor abdominal → presentación aguda→ isquemia o infarto intestinal
✓ Fiebre → presentación aguda
✓Nauseas y vómitos
✓Hematamesis / Melena→ Presentación crónica
✓Esplenomegalia (~ 60%)
✓Ascitis (~ 30%)
✓ Colestasis→ colangiopatía portal
✓Descompensación de la Cirrosis
Sogaard KK. Gastroenterology 2007EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular disease of the LiverJournal of Hepatology 2015
Delgado, MG. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAManifestaciones clínicas
![Page 6: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/6.jpg)
Ecografía convencional/ Ecografía Doppler / CEUS
✓ Sensibilidad: 90% Especificidad: 92% → >>> Trombosis oclusiva / Cavernoma
✓Medición de la velocidad del Flujo. Signos de HTP
✓ Tasa de FN: 0.11
Angio TAC
✓ Especificidad: 98%
✓ VPN: 93%
Angio RMN
✓ Sensibilidad: 100%
✓ Especificidad: 98%
✓ VPN: 100%
ExtensiónIsquemia intestinalInflitración neoplásica
Realce arterial: 100% vs 8,5%Expansión de la Porta: 91.7% vs 10.6%Neovascularización 58.3% Vs 2.1%Adyacentes a HCC o en ellugar previo al Tto: 100% Vs 21%AFP > 1000 ng/dl
TROMBOSIS DE LA VENA PORTADiagnóstico
Sherman C. Liver Transpl 2019. Rodrigues,S. Abdom Radiol 2018Piscaglia F. Liver Transpl 2010. Raza Sa. Abdom Imaging 2014
Angiografia → Procedimiento endovascular
![Page 7: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/7.jpg)
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAClasificación de Yerdel
![Page 8: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/8.jpg)
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAClasificación anatómica y funcional de la Trombosis venosa portal
I. Sitio de la TVP (Tipo 1, 2a, 2b, 3)Tipo 1: Tronco principalTipo 2: solo afectación de las ramas: 2a una rama y 2b ambas ramasTipo 3: tronco principal y ambas ramas
II. Grado de la occlusion venosa portal (O, NO)Oclusiva: No hay flujo en el Doppler o en el estudio de imagenNo oclusiva: Se observa flujo en el estudio de imagen
III. Duración (a) y Presentación (b)Reciente (R): se detecta por primera vez, trombo hyperdenso o ausenciade circulacion collateral
▪ Asintomático (As)▪ Sintomático (S): síntomas de thrombosis aguda con o sin signos de
isquemia mesentérica agudaCrónica (Ch): diagnóstico previo de TVP, no se observa un trombohiperdenso, cavernoma y signos de HTP
▪ Asintomática (As)▪ Sintomático (S): clínica de HTP
IV. Extensión (S: v. esplénica, M: v. mesentérica, SM: ambas)
Sarin S. Gastroenterology 2016
![Page 9: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/9.jpg)
▪ TVP Parcial ??!! → la historia natural no está bien definida
▪ TVP completa
✓ Se asocia a mayor mortalidad independientemente del MELD / CHILD
✓ Peor control del sangrado variceal
✓Mayor % de resangrado
✓ Progresión ~ # de descompensaciones y > mortalidad
✓ Estudio prospectivo multicéntrico→ TVP no incrementa la tasa de
descompensaciones
✓Recanalización espontánea
Francoz C. J Hepatol 2012Englesbe MJ. Liver Transpl 2010
Nery F. heaptology 2015Stine J. Digestive Diseases and Sciences 2019
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAHistoria natural…Pronóstico
![Page 10: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/10.jpg)
ESTUDIO TIPO POBLACIÓN # DE
PACIENTES
DIAGNÓSTICO SEGUIMIEN-TO
(meses)
RECANALIZA-
CIÓN
ESPONTANEA
EXTENSIÓN DEL
TROMBO
Pittinari
(2019)
Retrospectivo CI en pesquisa
HCC
81 USA, TAC y/o
RMN
19 26% 33%
Nery, F
(2015)
Prospectivo CI en pesquisa
HCC
1234 USA 80 71% 19%
Jhon (2013) Prospectivo CI en lista TOH
+ TVP (68%
parcial)
70 TAC o RMN 6 31,4% 4,3%
Maruyama
(2013)
Retrospectivo CI con TVP
(71% parcial)
42 USA 65,2 ± 39,6 47,6%(21,4% recurrencia)
7,2%
Luca
(2012)
Retrospectivo CI con PVT
parcial
42 TAC 27 45% 48%
Senzolo
(2012)
Prospectivo CI en lista TOH
+ TVP
(33%
completa)
21 USA y TAC 24,5 ± 8,2 5%
(parcial)71,4%
Francoz
(2005)
Retrospectivo CI en lista TOH
+ TVP
10 USA, TAC y RMN ND 0% 60%
De Santis
(2003)
Retrospectivo CI con TVP sin
HCC
21 USA ND 33% ND
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAHistoria natural…Pronóstico
![Page 11: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/11.jpg)
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAHistoria natural…Pronóstico
✓ Limitar el TOH
✓ Sobrevida post-OLT en pacientes con TVP → Extensión
✓ Reconstrucciones no anatómicas →Mortalidad Temprana Post-OLT (3 y 12 meses),
retrombosis, complicaciones arteriales, sangrado GI, tiempo de ventilación mecánica y
necesidad de diálisis
Ghabril M. Transplantation 2016Hibi T. Annals of Surgery 2014
TVPSIN TVP
Pacientes candidatos a OLT con TVP Tipo 1 ó 3.O.M (grado III o IV) tienenindicacion de tratamiento→anastomosis anatómicas(fisiológicas)
![Page 12: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/12.jpg)
PROFILAXIS PRIMARIA en TVP: Un concepto a tener presente?!
▪ Pacientes CHILD B y C (7 – 1 0 Puntos)▪ Enoxaparin (4000 IU/día por 48 semanas; n= 34) o no tratamiento (control, n= 36)▪ Objetivo primario: Desarrollo de TVP
▪ Análisis multivariable: Anticoagulación→ predictor independiente del desarrollo de TVP, descompensación, mortalidad
El tratamiento no estuvo asociado a un incremento en los eventos hemorrágicos
Villa. Gastroenterology 2012
![Page 13: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/13.jpg)
TROMBOSIS DE LA VENA PORTATRATAMIENTO
OBJETIVO: RECANALIZACIÓN
▪ Restaurar el flujo portal y prevenir la extension de la trombosis
▪ Prevenir las complicaciones asociadas a la TVP → descompensación e
isquemia intestinal (⇧ mortalidad en pacientes→ Child C)
▪ OLT → Anastomosis anatómicas (termino-terminal) de la vena porta se
asocian con mejor pronóstico
Anticoagulación, TIPS, Tratamientos endovasculares
![Page 14: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/14.jpg)
TVP: TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN
~ 40% retrombosan al detener el tratamientoanticoagulante
ND: no descrita
1 Vaginal
El principal predictor de recanalización:el inicio de la anticoagulación temprana
![Page 15: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/15.jpg)
TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN: DOACs
▪ 36 Pacientes Cirrosis CHILD A y B → Rivaroxaban (83%), dabigatran (11%) and apixaban (6%)▪ TVP: 61%, Síndrome de Budd-Chiari: 14%, Arritimias: 14%, trombosis venosa profunda: 5%,
otras▪ Duración del tratamiento: 9,6 meses ( 2- 48 meses)▪ 64% de los pacientes recibió una dosis menor de DOACs
Anticoagulantes orales (DOACs)
De Gottardi A. Liver International 2017
![Page 16: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/16.jpg)
TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN: DOACs
Estudio comparativo de la seguridad de los DOACs Vs la anticoagulación tradicional en pacientes con Cirrosis
Intagliata N. Dig Dis Sci 2016
![Page 17: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/17.jpg)
TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN
IMPACTO de la RECANALIZACIÓN en el curso de la enfermedad hepática
Delgado, MG. Clin Gastroenterol Hepatol 2012La Mura V. Clin Gastroenterol Hepatol 2018
Sobrevida ajustada al CHILD
![Page 18: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/18.jpg)
Severidad de la Hemorragia GI en pacientes cirróticos tratados con ACO
TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN
▪ Hemorragia variceal: 52 Pacientes cirróticos + ACO vs 104 pacientes cirróticos control (sin ACO)
▪ Objetivo primario: Diferencias en el control de la hemorragia, resangrado temprano y mortalidad a los 5 días
▪ Obejtivo secundario: mortalidad a las 6 semanas
▪ No hubo diferencias significativas en cuanto al control el sangrado, necesidad de tratamiento de rescate o Mortalidad a las 6 semanas
▪ Grado de falla multiorgánica y las comorbilidades fueron los predictores asociados a la morbi-mortalidad
▪ La anticoagulación no fue un predictor de falla de tratamiento o mortalidad
Cerini F. Hepatology 2015La Mura V. Clin Gastroenterol Hepatol 2018
![Page 19: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/19.jpg)
ANTICOAGULACIÓN Y LIGADURA ENDOSCÓPICA
TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN
▪ Baveno VI: En pacientes con TVP → Screening de varices y profilaxis
▪ Objetivo: riesgo de sangrado y mortalidad→ Ligadura endoscópica + HBPM continuo
De Franchis, R. J of Hepatol 2015Bianchini M. Liver International 2018
![Page 20: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/20.jpg)
TVP: TRATAMIENTOTIPS
![Page 21: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/21.jpg)
TVP: TRATAMIENTOTIPS
Durante la colocacón del TIPSA: ausencia de flujo en la portaB: Fragmentación del trombo con una cesta de Dormia
Aspiración del tromboColocación del TIPS → paso de flujo a la porta
Rodrigues,S. Abdom Radiol 2018
![Page 22: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/22.jpg)
TVP: TRATAMIENTOTROMBOLISIS
![Page 23: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/23.jpg)
TROMBOSIS DE LA VENA PORTACONCLUSIONES
▪ Anticoagulación está indicada en pacientes cirróticos con PVT en lista de OLT,
trombosis sintomática y/o progresión de la trombosis
▪ Anticoagulación consigue la recanalización ~ 60% de los pacientes
▪ La recanalización se asocia a mayor sobrevida, menor riesgo de
descompensación y menor mortalidad post-transplante
▪ La anticoagulación no está asociada a mayor número de complicaciones
hemorrágicas ni empeora el pronóstico de los pacientes con hemorragia
variceal
![Page 24: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/24.jpg)
TROMBOSIS DE LA VENA PORTACONCLUSIONES
▪ No se debe retardar el inicio de la anticoagulación por la ligadura endoscópica
▪ ~ 35 – 40% de los pacientes que lograron recanalización completa retrombosan
al detener la anticoagulación
▪ Los DOACs → validar utilización con estudios aleatorizados
▪ TIPS → contraindicación a la ACO, que no responden a la ACO o con HTP
severa
▪ TIPS → Trombectomía y trombolisis directa (mayor número de
complicaciones)
▪ TIPS: Definir su rol como tratamiento primario en TVP
![Page 25: Trombosis Portal en Cirrosis. Tratamiento Qué hacer? · TROMBOSIS DE LA VENA PORTA Prevalencia 2,1 –44% 0,6 –28% si se excluye HCC RR de TVP es 7 veces > CI El riesgo se incrementa](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022033121/5e0341a9d9e2ea2f20427c93/html5/thumbnails/25.jpg)
TROMBOSIS DE LA VENA PORTA
GRACIAS…A toda Colombia por el apoyoincondicional a Venezuela