Trombosis Venosa Profunda
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Generalidades
• Formación de un coágulo sanguíneo o trombo en una vena profunda.
• Enfermedad de Paget-Schrötter: TVP espontánea en brazo.
• Mayor frecuencia en mayores de 50 años.
Usualmente afecta:Vena femoral o la vena poplítea, Venas profundas de la pelvis.
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Etiología
• Disminución del flujo sanguíneo • Daños a la pared de los vasos sanguíneos • Hipercoagulabilidad.
Tríada de Virchow:
• Compresión de las venas, trauma físico, cáncer, infecciones, enfermedades inflamatorias
• Condiciones específicas: ECV, ICC o el síndrome nefrótico.
Condiciones médicas pueden conducir a la TVP:
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EtiologíaFactores De Riesgo de TVP•Cirugía,• Hospitalización,• Inmovilización—cuando se utilizan yesos ortopédicos, o durante los vuelos de largo recorrido, conocida como el síndrome de clase económica—• El tabaquismo, •La obesidad,•La edad, •Ciertos medicamentos: ACO o la eritropoyetina •Trombofilias como en el caso de portadores de factor V Leiden.•Las mujeres tienen un mayor riesgo durante el embarazo y el período postnatal.
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Cuadro Clínico
Formas Asintomáticas:
• 25% de los casos• Se descubren por sus
complicaciones: TEP, úlcera en las extremidades.
• Ptes. con alto riesgo de presentarla: cáncer, intervenciones ortopédicas.
Forma Típica:
• Tumefacción (edema) y dolor unilateral, acompañada de piel caliente, enrojecida, brillante y brusca aparición de venas dilatadas.
• 20% de los casos que se sospechan.
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Examen Físico
Técnicas de exploración
Medición de la circunferencia de la
ext. afectada y compararla.
Dolor a la Palpación de la trayectoria de
la vena
Signos
Signo de Homans: dorsiflexión del pie
con dolor en la pantorrilla posterior
Signo de Pratt: dolor al apretar la
pantorrilla posterior
Flegmasia
Flegmasia alba dolens: pierna pálida y fría, con disminución del pulso arterial por espasmo vascular. Hay oclusión
aguda de las venas femoral o ilíaca.
Flegmasia cerulea dolens: oclusión venosa
de las venas iliaca y femoral. Pierna
dolorosa, con cianosis y edema. Puede haber
gangrena venosa.
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Diagnóstico
• Inyección en una vena periférica de la extremidad afectada con un agente de contraste y tomándose una radiografía
• Se realiza muy infrecuentemente.
Estándar de oro
Venografía IV
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Criterios de Wells
Conjunto de reglas de predicción clínica de TVP, utilizando una fórmula generalizada de criterios clínicos para TEP.
Interpretación
• Para descartar TVP se puede recurrir al dímero-D
•TVP probable
•Evaluar estudios de imágenes
2 o más pts:
•Poco probable TVP
Menos de 2 pts
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Criterios de WellsFactores PuntoCáncer activo (tratamiento en los últimos 6 meses o paliativo) 1
Inflamación pantorrilla >3 cm 1
Con respecto a la no sintomática (medido 10 cm por debajo de la protuberancia tibial) 1
Venas superficiales colaterales, no varicosas 1
Edema con fóvea limitado a la pierna sintomática 1
Hinchazón global de una pierna 1
Sensibilidad a la palpación localizado a lo largodel sistema venoso profundo
1
Parálisis, paresia o reciente inmovilización conférula de los miembros inferiores
1
Inmovilización en cama > 3 días recienteo cirugía mayor con anestesia general o regional en las últimas 12 semanas
1
El diagnóstico alternativo es tanto o más probable que el de TVP -2
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LaboratoriosPruebas iniciales:
– Hemograma– Estudios de coagulación: PT, PTT,
Fibrinógeno– Enzimas hepáticas– Pruebas de función renal y electrolitos
Dímero-D• Es un producto de la degradación de la
fibrina, una indicación de que se está produciendo una trombosis en algún punto del cuerpo del sujeto, y que el coágulo fue disuelto por la plasmina.
Baja probabilidad de TVP
Niveles de dímero-D.
Un nivel bajo o negativo del
dímero-D: otros posibles
diagnósticos
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Imagenología
• Ecografía Doppler– Alta sensibilidad,
especificidad y reproducibilidad
– Ha sustituido la venografía – Prueba más utilizada.
Otros Estudios:• Pletismografía de impedancia, • Ecografía de compresión de las venas de la pierna, junto con
mediciones dúplex (para determinar el flujo de sangre)
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Tratamiento• Primero con heparina por mínimo 5 días (IV o SC) y luego se prolonga este
tratamiento o se administrar anticoagulantes orales.Hospitalización• Hospitalización con dos o más de los siguientes factores de riesgo :
– TVP bilateral, – Insuficiencia renal, – Peso corporal <70 kg, – Inmovilidad extensa de reciente fecha– Insuficiencia cardíaca crónica – Cáncer.
• El tratamiento en el hogar es una opción de acuerdo a un metaanálisis publicado por la Colaboración Cochrane..
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TVP: Criterios para decidir su manejo: Internación - Ambulatorio
Yusen RD. Clin Chest Med 2003;24:49-61.
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Anticoagulación
• Tratamiento rutinario:
Heparina.• Se inicia con heparinapor menos de 1 semana.• Simultáneamente iniciar 3 a 6 meses con
warfarina. • Se prefiere HBPM
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• Se administra HNF en contraindicación para la HBPM– Pacientes con insuficiencia renal – Necesidad de un procedimiento invasivo.
• En TVP recurrente (dos o más):– Anticoagulación de por vida.
• Los valores anormales del Dímero-D al final del tratamiento suele indicar la necesidad de continuar la terapia.
Anticoagulación
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Tratamiento de la TVP
Recomendaciones:1) TVP objetivamente documentada se recomienda: Tratamiento con HBPM subcutánea o Heparina no fraccionada endovenosa o Heparina no fraccionada subcutánea (Grado 1A)
2) Alta sospecha clínica de TVP iniciar tratamiento anticoagulante mientras se espera la confirmación (Grado 1 C+)
3) En TVP se recomienda tratamiento con HBPM o HNF al menos por 5 días (Grado 1 C)
4) Los dicumarinicos se pueden iniciar en forma conjunta con HBPM o HNF durante el 1º día y se discontinua la heparina cuando el INr 2.0 (Grado 1A)
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
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Otras TerapiasTrombolisis• Para casos de un coágulo bastante amplio, como en los casos
de trombosis iliofemoral. • Puede haber un aumento en las complicaciones hemorrágicas
graves. Medias de compresión• Desde el diagnóstico de TVP hasta un mínimo de 1 año. Filtro de la vena cava inferior• Reducen el riesgo de TEP • En pts. una contraindiciación absoluta al tratamiento
anticoagulante:– Pacientes con hemorragia intracraneal
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Prevención
Pacientes Hospitalizados• Profilaxis con HNF a dosis bajas o HBPM:– Insuficiencia cardíaca congestiva grave (NYHA III-
IV) o enfermedad respiratoria, – Encamados – Con uno o más factores de riesgo
• HNF: 5000 U c/12-8 hrs.
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Prevención
Pacientes Quirúrgicos• La HBPM suele ser rutinariamente vía SC. • La deambulación temprana y regular. • Los dispositivos de compresión neumática intermitente (IPC)
han demostrado protección durante la estadía en la cama o silla para contraindicaciones para heparina.
Viajeros• Uso de medias de compresión duranteel viaje reduce la incidencia de trombosis.