TuberculosisMiguel Gallardo Jiménez

Tuberculosis

Enfermedad infectocontagiosa granulomatosa de curso subagudo o cronica que se desarrolla en un determinado contexto de riesgo ambiental, social, sanitario e individual.

Es prevenible, curable y su prevalencia tiende a disminuir de manera natural; sin embargo, en las ultimas décadas se asistio a un aumento tanto en su incidencia como en su gravedad.

Gilberto Treviño, Pediatría , 2 edicion, Mc Graw Hill, 2009, Tuberculosis infantil pág. 725-745.

En la actualidad está en proceso un incremento de casos de tuberculosis en el mundo.

Esta situacion esta marcada por:

Pobreza.

Infeccion por VIH.

Factores relacionados con la historia natural de la enfermedad: Multirresistencia farmacologica. Diseminacion a partir de pacientes con infeccion latente.

Historia de la tuberculosis

Se han encontrado lesiones espinales en restos humanos del periodo neolítico.

Fragmentos de la espina dorsal de momias egipcias en el 2400 a. de C., en donde se encuentran signos definidos en la patología tuberculosa.

Escritos hindues de 700 a. de C. describen la enfermedad pulmonar.

En 380 a. de C. Hipocrates la denomino “tisis”, como a la enfermedad más extendida y la describe como una enfermedad pulmonar cronica casi siempre fatal.

Gilberto Treviño, Pediatría , 2 edicion, Mc Graw Hill, 2009, Tuberculosis infantil pág. 725-745.

Robert Koch

Primero que reconocio su naturaleza infecciosa el 24 de marzo de 1882, en que Roberto Koch describio a Mycobacterium tuberculosis como el agente etiologico, y fecha en que se celebra el Día Mundial de la Tuberculosis.

Establecio la base del diagnostico y tratamiento de una enfermedad conocida desde los tiempos más antiguos.

Recibio el premio Nobel de Medicina en 1905 por sus trabajos en tuberculosis.

Impacto terapéutico

En 1940, Selman A.Waksman descubre la estreptomicina y luego se utilizo con éxito en pacientes con tuberculosis en 1944.

Jorgen Lehman desarrolla el ácido paraaminosalicílico (PAS) en 1944.

La isoniacida se desarrollo en 1951.

Etiología

Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Bacilo inmovil. Aerobio estricto. Requiere temperaturas entre 37 y 38 C. pH neutro y nutrientes ricos en nitrogeno.

Mycobacterias diferentes de M. Tuberculosis (MOTT) Los padecimientos producidos son micobacteriosis. M. Avium-intracellulare, M. Kansassi, M. Fortuitum-chelonae, M.

Xenopi, M. Marinum.

Juan D. Games, Introduccion a la pediatria, 7 edicion, Mendez editores, 2010, Tuberculosis en el niño pág. 397-405.

Epidemiologia

Enfermedad con distribucion mundial, afecta a todas las edades y su incidencia es mas alta en lugares cuyas condiciones sanitarias y socioeconomicas son deficientes.

En el mundo hay 1 a 2 billones de personas que han sido infectadas por micobacterias y anualmente se presentan de 10 a 12 millones de casos nuevos y 3 millones de muertes.

En paises en vias de desarrollo para la etapa adulta practicamente toda la poblacion ah sido infectada pero solo el 10% desarrolla tuberculosis clinica en su vida.

Las estadísticas proporcionadas en México por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiologica en el 2010, comunicaron una incidencia de 18 848 casos de tuberculosis, 4,9% de ellos en menores de 15 años.

Del total de casos, las localizaciones más frecuentes fueron la pulmonar (81,6%), ganglionar (5,7%) y meníngea (1,6%). La tasa nacional fue de 16,8 casos/100 000 habitantes.

Patogenia

El sitio de infeccion inicial generalmente es el pulmon, al llegar bacilos a los alveolos se multiplican e inician la infeccion.

Existe inflamacion con migracion de cel. fagocitarias en el área; a través de estas el organismo se disemina desde la zona de neumonitis por entre los conductos linfáticos (linfangitis) a los ganglios linfáticos regionales (linfadenitis), constituyendo el complejo primario de Ranke.

Lesion primaria que progresa durante 2 a 10 semanas, tiempo que se desarrolla la Inmunidad celular y la Hipersensibilidad retardada, que puede detectarse por medio de una reaccion de tuberculina positiva.

La primoinfeccion puede evolucionar, dependiendo del tamaño de la lesion, hacia una calcificacion en un periodo aprox de 6 meses o mas (nodulo de Ghon), donde los organismos permanecen latentes.

Anatomía patologica

La tuberculosis del niño difiere en el adulto en lo sig:

Característica Niño Adulto

Localizacion Periférica (zonas basales)

Porciones superiores

Adenopatía regional Frecuente Raro

Tipo de cicatrizacion Calcificacion Fibrosis

Diseminacion hematogena

Frecuente Rara

Lesiones cavitarias acompañadas de

fibrosis

Raras Frecuente

Micobacterias en lesion

Menor -

Formas extrapulmonares

Frecuente -

Cuando el bacilo llega al alveolo se inicia la migracion de cel fagociticas, el folículo de koster, que constituyen la lesion principal de la tuberculosis, que esta formado por un conglomerado de cel epiteloides, cel gigantes de Langhans y zonas de necrosis rodeadas de linfocitos.

Estos tubérculos pueden permanecer aislados o confluir para dar origen a una Neumonía caseosa, que puede diseminar a la pleura provocando un derrame pleural.

Cuadro clínico

Primoinfeccion:

Fiebre.

Tos leve.

Asintomático.

Que se resuelven en pocos días; cuando el hospedero no es capaz de limitar la infeccion inicial aumenta la hipersensibilidad y la lesion pulmonar progresa generando síntomas inespecíficos como:

Fatiga.

Hiporexia.

Fiebre vespertina.

Perdida de peso.

Sudoracion nocturna.

Tos cronica.

Exploracion física:

Sin alteraciones o disminucion de los ruidos respiratorios.

Proceso diseminado encontramos:

Neumonía.

Bronquitis.

Derrame pleural.

Atelectasia.

En algunos casos el unico dato el la Fiebre de origen desconocido.

Tuberculosis pulmonar cronica

Es la forma mas frecuente en adolescentes y adultos.

El paciente manifiesta:

Anorexia.

Perdida de peso.

Fiebre vespertina.

Tos en ocasiones hemoptoica.

Tuberculosis extrapulmonar

Es una complicacion de la tuberculosis primaria, puede localizarse en cualquier parte de la economía.

Las mas graves son la T. Meníngea y T. Miliar, que se presentan 6 a 12 meses después de la Primoinfeccion.

Tuberculosis Meníngea

Se presenta principalmente en menores de 4 años.

Letalidad oscila entre 20 y 40%.

El cuadro tiene un inicio insidioso y se divide en estadios: 1 estadio: Fiebre moderada continua, irritabilidad, anorexia,

vomito ocasional. 2 estadio: Signos de irritacion meníngea y/o hipertension

intracraneana, crisis convulsivas, vomitos en proyectil, somnolencia, parálisis de los nervios II, III, IV, VI y VII.

3 estadio: Perdida de la conciencia y acentuacion de los datos de focalizacion.

Tuberculosis miliar o diseminada

Se presenta principalmente en lactantes.

Es una de las condiciones mas graves.

Debe sospecharse en pacientes con: Ataque al estado general. Fiebre elevada. Sintomatología respiratoria. Hepatoesplenomegalia.

El dx se realiza mediante Rx de torax, donde existe moteado difuso bilateral.

Tuberculosis osteoarticular

Sitios mas frecuentemente involucrados son: Columna vertebral, cadera, tobillo y rodilla.

Inicia con: Fiebre Síntomas de inflamacion y limitacion de los movimientos.

Deberá hacerse el dx diferencial con infecciones por otras bacterias y hongos, neoplasias y colangenopatías.

Tuberculosis congénita

Es una enfermedad rara que se adquiere por: Vía hematogena-transplacentaria. Inhalacion o ingestion de liquido amniotico infectado.

Debe de sospecharse en productos de madres con tuberculosis.

Dificultades para el dx de tuberculosis infantil

El diagnostico de la tuberculosis en niños es complicado, principalmente debido a que la tuberculosis puede parecerse a muchas enfermedades comunes de la infancia, incluyendo la neumonía, las infecciones bacterianas y virales generalizadas, la desnutricion y el VIH.

La ausencia de una prueba de referencia práctica y estándarde oro, la incapacidad de los pacientes preadolescentes de expectorar esputo ; la presentacion clínica no específica, la carga bacilar inferior.

La confirmacion por cultivo de M. tuberculosis, el estándar de oro en el diagnostico de la tuberculosis adulto, rara vez supera la sensibilidad 30-40%, aun cuando el uso de aspirados gástricos, esputo inducido, medios líquidos, y LCR y, además, la distincion entre la infeccion primaria reciente y enfermedad activa es muy problemático incluso los aspirados gástricos siguen siendo los mejores ejemplares para la prueba por sospecha de tuberculosis pulmonar en los niños con una sensibilidad del 30-40%

Los síntomas de la tuberculosis infantil no son específicos, y hasta un 50% de los niños pueden ser asintomáticos en etapas tempranas de la enfermedad.

Diagnostico

El diagnostico de tuberculosis en niños se basa en varios criterios:

Epidemiologico: contacto con enfermo tuberculoso.

Clínico: sintomatología sugestiva de Tb.

Radiologico: patron sugestivo de Tb.

Bacteriologico: aislamiento de M.tuberculosis.

Inmunologico: PPD positivo.

Anatomopatologico: granuloma específico.

En el contexto pediátrico, el diagnostico se suele basar en una fuerte presuncion, que surge de una suma de elementos:

Prueba tuberculínica positiva.

Radiografía de torax anormal.

Antecedentes de contacto con foco tuberculoso.

La unica manera de confirmar el diagnostico es el hallazgo del bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos, lo cual es muy poco frecuente en pacientes pediátricos.

Prueba cutánea de la tuberculina o Test de Mantoux

Prueba en la cual se inyecta vía intradérmica 0.1 ml para comprobar si se ha producido contacto con M. Tuberculosis o con la vacuna BCG pero sin dejar huella.

Cara anterior del antebrazo izquierdo.

PPD positivo si se produce una induracion >10 mm de diámetro.

La reaccion de hipersensibilidad inicia entre 5 a 6 hrs después de la aplicacion y es máxima a las 48-72 hrs.

Solo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo.

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Radiografía de torax

No hay imagen radiologica patognomonica que por sí sola sea diagnostica de tuberculosis en el niño.

Existen imágenes que sugieren tuberculosis cuando hay neumonitis, adenopatía mediastínica, imagen miliar, síndrome de lobulo medio, calcificaciones.

Los hallazgos más frecuentes son adenopatías mediastínicas o hiliares, atelectasias o hiperinsuflacion segmentaria, consolidacion alveolar, densidades intersticiales, derrame pleural y cavitacion

mm

Niña de 1 a 4 meses de edad con tuberculosis pulmonar.

Consolidacion en la zona inferior derecho pulmonar (asterisco) y la ampliacion del mediastino superior derecho (flechas).

Gran cavidad dentro de la consolidacion en el lobulo superior derecho (flecha).

Multiples nodulos se observan en campo pulmonar superior izquierda (puntas de flecha).

 

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Radiografía de torax que muestra multiples nodulos diseminados en ambos pulmones y la consolidacion en la zona inferior del pulmon izquierdo (asterisco).

Numerosos nodulos en ambos pulmones. Cavidad de paredes delgadas (flechas) se ve en el lobulo inferior izquierdo

Cultivo

El unico diagnostico de certeza para la tuberculosis.

Si bien la citología (de acido alcohol resistente mediante coloracion de Ziehl-Neelsen y fluorescencia con auramina) es rápida (horas) y economica, requiere entre 5000 y 10 000 bacilos/ml para su deteccion y, por ello, rara vez es positiva en niños con enfermedad tuberculosa puesto que son poco bacilíferos.

El cultivo de MT precisa de tan solo 10 a 20 bacilos/ml, y permite, además de su identificacion, conocer la sensibilidad antibiotica.

Baciloscopia

Bajo costo y rápida ejecucion.

Las muestras empleadas se aíslan el bacilo en medio de Lowestein-Nensen son: esputo, LCR, orina, liquido pleural, biopsias de tejido.

Niños es por medio de lavado braquial, aspirado gástrico (obtenido por la mañana y en ayuno).

Lowestein- nensen y Middlebrook son los más utilizados y seguros, aunque se requieren entre 4 y 8 semanas para aislar el germen y otras 3 a 4 semanas para realizar las pruebas de sensibilidad farmacologica.

PCR

La PCR es una técnica de amplificacion de ácidos nucleicos que detecta con gran rapidez las muestras positivas de tuberculosis, aun con escaso numero de bacilos por mililitro.

En su defecto, es una prueba costosa, no cuenta con una estandarizacion mundial, presenta sensibilidad, especificidad y reproducibilidad variables en muestras pediatricas.

Como unico método no resulta suficiente para confirmar el diagnostico de tuberculosis, de manera que su uso se restringe a la deteccion rápida de la especie micobacteriana o de resistencia a la medicacion.

En México, Katz y Toledo,56 modificaron los criterios de Kaplan (1969) para el diagnostico de tuberculosis infantil y lograron una sensibilidad del 92,4%

Dx diferencial

Asma.

Aspiracion de cuerpos extraños.

Enfermedades linfoproliferativas.

Sida.

Micosis pulmonares.

Histiocitosis, Sarcoidosis y algunos tumores.

Tratamiento

El éxito del tratamiento depende:

Diagnostico acertado.

Eleccion adecuada del esquema terapéutico.

Correcta dosificacion de los fármacos.

Cumplimiento.

Sin tratamiento, 50% de los adultos muere en alrededor de cinco años; de la otra mitad, 30% se recupera de manera espontánea y 20% continua con esputo positivo.

La tuberculosis es más maligna entre más pequeño es el niño, con 80% de probabilidad de morir en ausencia de tratamiento.

Antituberculos de primer línea

Existen 5 fármacos básicos para el tratamiento de la tuberculosis:

Isoniacida. Rifampicina. Piracinamida. Estreptomicina. Etambutol.

Antituberculosos de 2 línea:

Kanamicina, Capreomicina. Etionamida, Proteonamida.

Acido paraaminosalicílico, Rifapentina y Quinolonas.

Fase intensiva

2 meses de duracion, utiliza tres fármacos de primera línea (isoniacida, rifampicina y piracinamida).

Esta fase tiene el objetivo de esterilizar con rapidez al paciente de tuberculosis e impedir la transmision de la enfermedad.

El tratamiento es continuo (a diario), con descanso los domingos (hasta completar 60 dosis).

Fase de sostén

Solo se utiliza isoniacida y rifampicina no menos de cuatro meses más y cuyo objetivo es el tratamiento intermitente hasta completar 45 dosis diarias o bisemanales por 15 semanas o trisemanales.

El cuarto fármaco, estreptomicina o etambutol, se agrega en los dos primeros meses de manejo para prevenir la formacion de bacilos mutantes resistentes en las siguientes situaciones: a) Cuando el caso índice sea farmacorresistente o sospe- choso de

serlo: VIH (+), alcoholico, preso, inmigrante, fracaso terapéutico, mal colaborador.

b) En formas clínicas importantes:Tb con baciloscopia (+), miliares, adenopatías fistulizadas, serositis extensas o poliserositis.

Modalidades del tratamiento

TASE(tratamiento acortado con supervision estricta)

Los enfermos toman el medicamento bajo la observacion y supervision de otra persona, quienes asumen la responsabilidad de garantizar la administracion del medicamento.

Explican al paciente el tiempo que llevará el tratamiento, sus efectos adversos, su control mensual y además lo hacen objeto de buen trato para estimular el cumplimiento del mismo.

Tratamiento autoadministrado

Implica el suministro periodico de la medicacion al pacientequien pasa a ser el unico responsable de su correcta administracion.

El riesgo de esta terapia es el incumplimiento y una elevada desercion, lo que promueve el aumento de las resistencias.

Esteroides

Indicados en situaciones especiales, por su efecto antiinflamatorio, como en la tuberculosis endobronquial y ganglionar, para promover la regresion de los ganglios linfáticos crecidos.

Estos esteroides se administran junto con los medicamentos antituberculosos.

Se utiliza la prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/día durante 4 a 8 semanas, con reduccion gradual posterior.

Tx en embarazo y lactancia

Casi todos los medicamentos antituberculosos son seguros para ser utilizados en una embarazada, con la excepcion de la estreptomicina, que es ototoxica para el feto.

No contraindican la lactancia.

Si la madre es bacilífera o inicia el tratamiento, los niños deben recibir quimioprofilaxis y estudiarse a fondo.

Prevencion

Vacuna BCG:

Cepa atenuada de M. bovis.

Eficacia del 10 a 80%

Se administra al momento del nacimiento hasta el 1 año de vida.

Dosis 0.1 ml unica.

No previene el desarrollo de la enfermedad en pacientes ya infectados.

Su finalidad es prevencion de tuberculosis meníngea y miliar.

Indicada en:

Pacientes que conviven con un enfermo tuberculoso recientemente diagnosticado.

Pacientes con alguna condicion subyacente que los predisponga a desarrollar la enfermedad: VIH positivo. Diabetes mellitus. Enf hematologicas. Inmunosuprimidos. Insuficiencia renal terminal. Desnutricion grave.

Gracias…