TUBERCULOSIS PULMONAR EN PEDIATRÍA

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

QUIMIOPROFILAXISRAMS

Mario Suárez Montalvo

DEFINICIÓN DE ESTADIOS DELA ENFERMEDAD

1. Exposición a tuberculosis

Se considera exposición cuando:

1) Existe contacto reciente y estrecho con adulto enfermo de tuberculosis pulmonar

2) Mantoux negativo

3) Niño asintomático con radiografía de tórax normal.

2. Infección tuberculosa latente (ITBL)

• Se consideran en situación de ITBL los niños asintomáticos que presenten un Mantoux positivo,independientemente de la existencia de contacto tuberculoso.

• En estos casos debemos descartar enfermedad, realizando radiografía de tórax y TEM pulmonaren los menores de 2 años.

3. Enfermedad tuberculosa

• Diagnosticaremos enfermedad tuberculosa cuando aparezca clínica compatible y hallazgosradiológicos, analíticos, anatomopatológicos y/o microbiológicos sugestivos. El diagnóstico decerteza lo proporciona un cultivo o una PCR positiva para MTB, aunque con frecuencia en niñosno obtenemos confirmación microbiológica (formas paucibacilares), realizando habitualmenteun diagnóstico de sospecha. El Mantoux suele ser positivo, aunque en formas iniciales odiseminadas puede ser negativo. En caso de sospecha clínica, a pesar de un Mantoux negativo,deberemos instaurar tratamiento.

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

Caso de tuberculosis infantil: Menor de 15 años con diagnóstico de TBpulmonar o extra-pulmonar en el que se inicia tratamiento anti-tuberculosis;pueden ser:

• a. TB infantil confirmada: Definida por un estudio bacteriológico positivopara M. tuberculosis (baciloscopía, cultivo o prueba molecular positiva) ouna muestra de tejido histológico compatible con TB.

• b. TB infantil probable: Definida como la presencia de 3 ó más de lossiguientes criterios:

1) síntomas como fiebre, tos y pérdida de peso

2) exposición a un caso con TB infecciosa activa

3) prueba de tuberculina o PPD positiva

4) hallazgos en radiografía de tórax compatibles con TB activa

5) evidencia por otros exámenes de apoyo al diagnóstico, en asociación consíntomas y signos.

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONASAFECTADAS POR TUBERCULOSIS – MINSA-PERÚ 2013

1. DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS

1. Diagnostico bacteriológico

2. Diagnóstico clínico-radiológico

3. Diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar

4. Diagnóstico de tuberculosis latente

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONASAFECTADAS POR TUBERCULOSIS – MINSA-PERÚ 2013

Diagnóstico bacteriológico1. Baciloscopía directa: Ziehl-Neelsen

Baciloscopía

• EN CUALQUIER MUESTRA CLÍNICA (EXCEPTO ORINA)

• SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS (TOS PRODUCTIVA MÁS DE 14 Días)

• CONTACTOS DE ENFERMO DE TB

• SOSPECHOSO DE TB CON MANIFESTACIONES CLÍNICAS O RADIOLÓGICAS

SEGUIMIENTO

Control del tto

Confirma la curación del paciente

CONTROL DE TRATAMIENTO

• Muestras: en el niño, dada la dificultad paraexpectorar, se realiza estudio en jugo gástrico,recogiendo 3 muestras en días consecutivos estando elpaciente en ayunas mediante sonda nasogástrica. Trasla obtención del jugo se inyectan 3 cc de agua estéril yse aspira de nuevo, añadiendo lo obtenido al jugoprevio.

• Una nueva técnica es la obtención de esputo inducido.Se realiza administrando salbutamol inhalado yposteriormente ClNa nebulizado durante 15 minutos.De esta manera se facilita la expectoración de los niñoso la obtención de material mediante aspiradonasofaríngeo

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

2. Cultivo de micobacterias

• Medios Sólidos:

– Lowenstein Jensen

– Ogawa

– Agar 7H10

• Sistemas automatizados en medio líquido MGIT

• MODS

Indicaciones para cultivoD

IAG

NO

STIC

O -SR con baciloscopíanegativa y Rx toraxanormal

- Paucibacilares

-muestras valiosas: Biopsias, tejidos, fluidos

CO

NTR

OL

DE

TTO -Muestras de

pacientes con persistencia de baciloscopía positiva después del segundo mes de tratamiento con medicamentos de primera linea

-Muestras mensuales de todos los pacientes en tratamiento por TB resistente

PR

UEA

S D

E SE

NSI

BIL

IDA

D Muestras pulmonares o extrapulmonares

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONASAFECTADAS POR TUBERCULOSIS – MINSA-PERÚ 2013

Diagnóstico Clínico Radiológicon engl j med 367;4 nejm.348 org july 26, 2012

Adenopatía intratoracica en un niño con tuberculosis pulmonar primaria

Lactante con tuberculosis pulmonar primaria y la clásica lesión consolidación-atelectasia

Lactante con tuberculosis pulmonar. Observar las cavernas primarias en el parénquimapulmonar derecho.

Radiografía de tórax de una adolescente de 15 años de edad con tuberculosis dereactivación (TB pulmonar crónica).

Niña de 14 años de edad con derrame pleural tuberculoso.

Diagnóstico de tuberculosis latente

• PPD es el método diagnostico, en personas sin enfermedad activa.

• POSITIVO: mas de 10 mm

• Inmunodeficiencias: mas de 5 mm

Se necesita un periodo de tiempo entre 8-12 semanas despuésde la infección para que la PT se haga positiva, y representa eldesarrollo de inmunidad celular frente a MTB.

Estado en el que se documenta infección por M. tuberculosis a través de la prueba de tuberculina o PPD, sin evidencia de enfermedad activa.

Identificación de Micobacterias

• Perú: 2 métodos: Inmunocromatografía y Pruebas Moleculares.

• Indicaciones

– PS rápida resistente H o R

– Cultivo de Micobacteria de persona con TB-VIH

Diagnóstico de resistencia a anti-tuberculosos

Pruebas rápidas para la detección detuberculosis multidrogorresistente (TB MDR)

a. Prueba MODS (Microscopic Observation DrugSusceptibility)

b. Prueba Nitrato Reductasa (Griess)

c. Sistema automatizado en medio líquido MGIT(Mycobacterium Growth Indicator Tube)

d. Prueba molecular de sondas de ADN

Pruebas de sensibilidad convencionales amedicamentos de primera y segunda línea

a. Método de las proporciones en agar en placa (APP) para medicamentos de primera y segunda línea.

b. Método de proporciones indirecto en medio Lowenstein-Jensen para edicamentos de primera línea

2. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Esquemas de tratamiento

• El esquema de tratamiento inicial debe ser ratificado o modificado dentro de los 30 días calendario de haberse iniciado, de acuerdo a las PS rapidas a H y R.

Esquema para TB sensible

Indicación para pacientes con TB sin infección por VIH/SIDA:- Paciente con TB pulmonar frotis positivo o negativo.- Pacientes con TB extrapulmonar, excepto compromiso miliar, SNC Y osteoarticular.- Pacientes nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados).

Indicación para pacientes con TB con infección por VIH/SIDA:

• Paciente VIH con TB pulmonar frotis positivo o negativo,

• Pacientes VIH con TB extrapulmonar, excepto compromisoSNC y osteoarticular.

• Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas y abandonosrecuperados)

• Sólo administrar Rifampicina en jarabe, en lapresentación autorizada por la DIGEMID,incluida en el PNUME. No se recomiendautilizar soluciones preparadas de manera noindustrial.

Esquema TB Resistente

Tabla 8: Dosis de medicamentos empleados en el tratamiento de la tuberculosis

Esquema estandarizado

Indicación:

• Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la severidadde su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida oconvencional para iniciar tratamiento. Es indicado por el médico consultor.

Esquemas empíricos

Indicaciones:

• Paciente con diagnóstico de TB resistente según PSrápida.

• Paciente con diagnóstico de TB resistente según PSconvencional sólo a medicamentos de primera línea.

• Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TBresistente y en quien por la severidad de su estado, nose puede esperar el resultado de una PS rápida oconvencional para iniciar tratamiento. En este caso enel esquema se basa en el tratamiento del caso índice.Es indicado por el médico consultor.

TB Perinatal

• El recién nacido (RN), hijo de madre con TB, debe serevaluado clínicamente para detectar signos de infecciónperinatal y debe remitirse la placenta para estudiohistopatológico y cultivo de M. tuberculosis.

• Ante la sospecha de TB congénita, debe realizarse:radiografía de tórax y toma de muestras para baciloscopía ycultivo (aspirado gástrico, aspirado endotraqueal, LCR,sangre, secreciones, otros según corresponda).

• De diagnosticarse TB congénita, iniciar tratamientoantituberculosis de manera inmediata.

• El RN con TB congénita de madre con TB resistente deberecibir un tratamiento basado en el esquema de la madre.

• Si la evaluación clínica del RN es normal, laconducta a seguir es la siguiente:– Si la madre recibe esquema para TB sensible: el RN debe

iniciar TPI a dosis de 10 mg/Kg/día más vitamina B6 (5 - 10mg/d) por tres meses. A los 3 meses de TPI, debe aplicarseel PPD. Si el PPD es mayor o igual a 5 mm, buscar TB activa; sise diagnostica TB activa iniciar tratamiento, de lo contrariocompletar los 6 meses de TPI. Si el PPD es menor de 5 mm,suspender TPI y vacunar con BCG

– Si la madre presenta TB resistente a isoniacida: el RN nodebe recibir TPI, se le debe vacunar con BCG y ser evaluadoperiódicamente por el pediatra o médico consultor.

– Todo hijo de madre con TB debe ser evaluado cada 3 meseshasta los 2 años de edad para detección precoz de TB.

Tuberculosis infantil

• La detección de casos de TB infantil se basa en elestudio de contactos del caso índice con TB.

• Se debe priorizar el diagnóstico en niños quepertenezcan a grupos de alto riesgo dedesarrollar enfermedad activa:– Contactos de TB pulmonar con frotis positivo.

– Contacto de casos TB MDR.

– Menores de 5 años.

– Infección por VIH.

– Desnutrición severa.

• El diagnóstico de TB infantil se sustenta en la evaluación clínica, elantecedente epidemiológico, estudio inmunológico (PPD), estudiosbacteriológicos y otros resultados de exámenes auxiliares.

• La evaluación para el diagnóstico de TB infantil debe incluir:

– Historia clínica detallada: Incluyendo síntomas compatibles con TB (tosmás de 2 semanas, fiebre por más de 14 días, pérdida de peso o retraso enel crecimiento) y antecedente de contacto con casos confirmados de TBactiva.

– Examen físico completo: Evaluación del crecimiento y desarrollo, buscaradenopatías, signos meníngeos, deformaciones de columna, entre otros.

– Aplicar PPD independiente de haber recibido vacuna BCG. Se considerapositivo si el PPD es mayor de 5 mm en niños con desnutrición, hijos demadres con TB, infección por el VIH u otras inmunodeficiencias; y mayorde 10 mm en el resto de niños.

– En niños con sintomatología respiratoria o con lesión radiológica pulmonarse deben tomar dos muestras de esputo o aspirado gástrico, parabaciloscopía y cultivo.

– - Radiografía de tórax frontal y lateral.

• El diagnóstico de un caso de TB pulmonarinfantil sin confirmación bacteriológica serárealizado por el médico pediatra o por el médicoconsultor y debe sustentarse en por lo menostres de los siguientes criterios:– Contacto de caso TB pulmonar frotis positivo dentro

de los últimos 12 meses.

– Evaluación clínica sugestiva para TB.

– PPD positivo.

– Radiografía de tórax sugerente de TB.

Todo caso de TB infantil debe recibir el mismo tratamiento para personasadultas con y sin infección por VIH.Durante el tratamiento ajustar las dosis de acuerdo al incremento del peso delniño.

3. QUIMIOPROFILAXIS

Terapia preventiva con isoniacida (TPI):• La TPI se debe indicar a personas diagnosticadas de

tuberculosis latente, que pertenecen a los grupos de riesgo.• En las personas de 15 años o más la dosis de isoniacida es

de 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg al día) y en las personasmenores de 15 años la dosis es de 10 mg/Kg/día (máximo300 mg por día), la que debe administrarse en una solatoma, de lunes a domingo por 6 meses.

• En personas con infección por el VIH la duración de la TPIserá de 12 meses y deberá acompañarse de laadministración de 50 mg/día de piridoxina.

• La TPI no está indicada en las siguientessituaciones clínicas:– Contactos de caso índice con tuberculosis

resistente a isoniacida y TB MDR.

– Personas que han recibido tratamientoantituberculosis, a excepción de las personas coninfección por VIH.

– Personas con antecedentes de hepatopatíacrónica, daño hepático secundario a isoniacida ocon historia de reacciones adversas a este fármaco

4. RAM Antituberculosos

Criterios de Suspensión de Tratamiento debido a Hepatotoxicidad

Grados de Severidad

IZONIACIDA

• Elevacion subclinica y asintomatica de transaminasasen los primeros meses de quimioprofilaxis (5-10 %), losvalores mas altos fueron reportados en adolescentes.(Beaudry et al. 1974; Litt et al. 1976; Rapp et al. 1978;Spyridis et al. 1979; Magdorf et al. 1994).

• Un estudio reportó elevacion transitoria de transaminasa en los que recibieron 9 meses (6%) vs 3% de losque recibieron profilaxis por 3-4 meses. (Spyridiset al. 1979)

• La hepatoxicidad es una complicación poco frecuente

Reto y desensibilización en RAM

• Identificar el medicamento que produjo la RAM, paralo cual se deberá reintroducir la terapia mediante unreto (agregar progresivamente dosis de cadamedicamento) para rescatar el máximo número defármacos de primera línea.

• El manejo es hospitalario con monitoreo estricto(clínico y laboratorio).

• Iniciar el reto con el medicamento menos probable dela RAM por 3 días, si no presentara reaccionesadversas, se debe agregar el siguiente medicamentopor 3 días más y así sucesivamente hasta conseguir unesquema apropiado.

El reto está contraindicado en las siguientessituaciones:

• shock, insuficiencia renal aguda, hemólisis,trombocitopenia, agranulocitosis, neuritisoptica retrobulbar, trastornos auditivos yvestibulares, falla cutánea aguda (Stevens-Johnson), Síndrome DRESS (fiebre, exantema yeosinofilia).

GRACIAS