Tuberculosis Leishmaniosis y otras Zoonosis

Dra Trinidad Sabalete

Fundación io

15 de Mayo 2012

• Tuberculosis: enfermedad infecciosa producida por micobacterias que afecta al ser humano y a los animales, tanto domésticos como salvajes.

• 1886: Villemin confirmó la tuberculosis como una enfermedad transmisible desde el hombre al animal y viceversa

TUBERCULOSIS Y ZOONOSIS

Etiología de la tuberculosis

Enfermedad tuberculosa en humanos M. Microti

(Ratón de campo)

M. Bovis (bovinos) Bacilo Calmette Guerin

Mycobacterium tuberculosis (humano)

M. Canetti

(humano) M. Africanum

(humano)

M. Caprae

(cabras)

M. Pinnipedii

(focas)

-1-3 um

-Permanece suspendido en el ambiente

-Depósito en los alveolos

-Pocos bacilos

Probabilidad de transmisión de la

TBC

Infecciosidad de la persona con TBC

Ambiente donde ocurre la exposición

Duración de la exposición Virulencia del organismo

Núcleos de gotitas

TRANSMISIÓN ZOONÓTICA

2010: 5,7 millones de casos en el mundo

7864

7441 7171

6743 6511

5765 5851 6107

6619

6131

5301

2000 2001(1) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 (2)

Tuberculosis respiratoria en España

Fuente: Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología.

Nº de casos declarados por año

OBJETIVOS PARA UN MEJOR CONTROL DE LA TB

LA TUBERCULOSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Diagnóstico PRECOZ Estudio de contactos

Tratamiento adecuado Seguimiento

• Contactos íntimos

• Personas con menos de 5 años de residencia en España procedentes de países con elevada incidencia.

• Personal de instituciones

• Personal sanitario que atiende a enfermos de alto riesgo

• ADVP

Sospecha de tuberculosis

Mayor riesgo de exposición Mayor riesgo de enfermedad

• VIH

• Personas infectadas recientemente (2 últimos años)

• Enfermedades de base que aumentan el riesgo

• Tuberculosis previa con tratamiento inadecuado

• ADVP

Alto grado de sospecha

• Ante un cuadro inespecífico: tos persistente, fiebre, sudoración nocturna

• Personas con alto riesgo de infección

• Estudio sistemático de contactos

ACTUAR

Acelerar el diagnóstico

An algorithm for tuberculosis screening and diagnosis in people with HIV

N Engl J Med. 2010 Feb 25;362(8):707-16.

Órganos diana de la tuberculosis

NIÑOS PEQUEÑOS

INMUNODEPRIMIDOS

Desenlace de la infección

Acido alcohol resistencia

Capacidad de persistencia intracelular

Resistencia a antibióticos

Gran resistencia a condiciones ambientales

GRANULOMA: LLAGA Y MEDICINA

Infección latente Enfermedad activa

Asintomático No infeccioso TST positivo Rx torax normal Baciloscopia negativa

Sintomático Infeccioso TST positivo Rx torax patológica Baciloscopia positiva

VIH TB previa (tratamiento inadecuado o ausente) Tratamiento prolongado con corticoides y/o terapia inmunosupresora Infección reciente ADVP Silicosis Diabetes mellitus Enfermedad renal terminal Tumores Enfermos hematológicos Bypass intestinal o gastrectomía Síndrome de malabsorción crónica Bajo peso (<10%)

Sospecha de Enfermedad Tuberculosa

Historia clínica

Examen físico

Mantoux-IGRAs

Rx tórax

• Elevada sensibilidad Exámenes bacteriológicos y/o histológicos

• Baciloscopia seriada de esputo

• Cultivo de esputo

• Estudio histológico de pruebas de biopsia

• Pruebas de sensibilidad a fármacos

Prueba de la tuberculina

• PPD RT-23: derivado proteico purificado. Proteinas no específicas

Mantoux: puntos clave

Interpretación de resultados

Niños y adolescentes expuestos a adultos de alto riesgo

POSITIVO

Efecto BOOSTER: empuje

1ª prueba negativa 7-10 días

2ª prueba positiva

Efecto Booster puede ser confundido con una conversión reciente

Falsos positivos y negativos

FALSOS POSITIVOS Contacto con MNT Vacunación con BCG Interpretación incorrecta Administración incorrecta, rotura de vaso o infección en la zona de inyección. Individuos no sensibilizados a M. tuberculosis que reciben transfusiones sanguíneas de sensibilizados

Si se sospecha un falso negativo Buscar evidencia de Infección tuberculosa en Rx de tórax

(calcificación hiliar, granuloma calcificado, fibrosis en lóbulo

superior)

Revisar síntomas

Evaluar factores de riesgo

Mantoux IGRA

Sensibilidad 75-91% 80-95%

Especificidad 80-90% 95-98%

Reactividad con BCG SI NO

Reactividad con MNT SI Menos probable

Efecto booster si no

Reacciones adversas rara ninguna

Coste de material bajo Moderadamente alto

Visita de los pacientes 2 1

Infraestructura no si

Tiempo para obtener los resultados 2-3 dias 1-2 dias

Entrenamiento del personal si si

Comparación de test tuberculina e IGRAs

Evaluación de riesgo de TB

Mantoux+revisión de síntomas

Positivo

Rx torax

Normal

TB LATENTE

Anormal

Evaluar TB activa

Negativo

Tratamiento no indicado

PARAR

SI

NO

TB primaria TB postprimaria

Tuberculosis pulmonar

Infiltrado parenquimatoso

Adenopatías hiliares

Patrón miliar

Infiltrado cavitado uni o

bilateral

Segmentos apicales y

posteriores de los lóbulos

superiores

A veces no está tan claro

SIMPLE

BARATO

RÁPIDO

MICROSCOPÍA

Calidad de las muestras

Contagiosidad del paciente

Monitorización del tratamiento

Tinción de Ziehl Neelsen

Ácido alcohol resistencia

Penetración del colorante primario: calor o

determinados detergentes

El colorante no podrá ser extraído tras

exposición a alcohol ácido o ac minerales

Tinción de Auramina: flurescencia

Calidad de la muestra

Esputo simple o espontáneo:

Tres muestras de 5-10 ml

Recogida en días consecutivos por las mañanas y en ayunas

Esputo inducido:

Más diluido

Esputo hemoptoico:

La sangre puede interferir en el rendimiento diagnóstico

Muestras obtenidas por técnicas broncoscópicas:

Al menos 5ml.

La lidocaina inhibe el crecimiento de las micobacterias.

Biopsias respiratorias:

Mínimo 1gr

Jugo gástrico:

Recogido por la mañana.

Procesamiento en las 4 horas siguientes a su recogida

CULTIVO

Más sensible que el examen microscópico (10-100 bacterias viables/ml)

Medios sólidos, bifásicos o líquidos

Lectura manual o automática

Tiempo de crecimiento:

Medios sólidos 6-8 semanas.

Medios líquidos 10-14 dias

Identificación de Complejo MT

Sondas moleculares: 2 horas. Rápidos, sensibles y específicos

Detección directa de Mycobacterium tuberculosis en la muestra clínica

Nombre comercial

Método de amplificación

Diana Volumen de muestra (µl)

Técnica de detección Automatización Control interno

FDA

AMTD2 TMA 16S rRNA 450 Quimioluminiscencia NO NO SI

AMPLICOR PCR 16S rRNA 100 Colorimétrica SI SI SI

DTB SDA IS6110 / 16S rRNA 500 Fluorométrica (ET) SI SI NO

LiPA Nested PCR rpoB 500 Colorimétrica SI NO NO

RealArt MTB Real Time PCR 16S rRNA 10 Fluorométrica SI SI NO

www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap9a.htm

TB LATENTE

http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/treatment/LTBItreatmentoptions.pdf

Resistencia a antibióticos

Resistencia primaria: infección por una cepa resistente

Resistencia secundaria o adquirida:

Tratamiento inadecuado

No adherencia al tratamiento

Fracaso terapéutico

Cultivos positivos, consecutivamente hasta el 4º mes.

Cuando después de 2 cultivos negativos consecutivos

reaparezcan 2 nuevos cultivos consecutivos positivos.

Resistencia a Isoniacida y Rifampicina

Resistencia a Isoniazida, Rifampicina, Fluorquinolonas y al

menos uno de los antibióticos inyectables utilizados

(Amikacina, kanamicina, capreomicina)

Mayor riesgo

Cultivos + a pesar de 2 meses de tratamiento

Tratamiento inadecuado durante > de 2 semanas

Antecedentes de tratamiento antituberculoso

Contacto con enfermo con TBC multirresistente

Nacidos en zonas de alta prevalencia de TBC farmacorresistente

Tuberculosis multirresistente MDR

Tuberculosis extremadamente resistente XDR

Tuberculosis totalmente resistente TDR

Resistencia a todos los fármacos ensayados

Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB)

2010 GLOBAL REPORT ON SURVEILLANCE AND RESPONSE

Prevenir la resistencia a los fármacos

Prevenir las infecciones

Diagnosticar y tratar las infecciones de forma rápida

Utilizar los agentes antimicrobianos de forma

responsable: el 25% de los pacientes no realizan de

forma correcta la pauta de 6 meses.

Prevenir la transmisión de patógenos

ESTRATEGIA DOTS

1. Compromiso político creciente y financiación sostenida

2. Detección de casos mediante pruebas bacteriológicas de calidad

garantizada

3. Tratamiento estandarizado con supervisión y apoyo al paciente

4. Un suministro de medicamentos efectivo y sistemas de gestión

5. Monitorización, evaluación y medición del impacto

Control del enfermo tuberculoso Seguimiento de la enfermedad

Seguimiento del tratamiento

Demora diagnóstica Media de 40 días, desde el inicio de los síntomas hasta

la prescripción del tratamiento

Control de las personas más expuestas Estudios de los convivientes/ contactos

Grupos en situación de riesgo (inmigrantes, ADVP…)

Prevención y el tratamiento de la infección (Quimioprofilaxis primaria y

tratamiento de la infección tuberculosa

La continuidad de la asistencia

Los colectivos en situación de riesgo

Mejora de resultados

Image Challenge

What is the most likely diagnosis?

1. Cat scratch disease

2. Mumps

3. Sarcoidosis

4. Sjogren's syndrome

5. Tuberculosis

Q

:

¿LA TUBERCULOSIS ES UNA ZOONOSIS EMERGENTE?

Elephant-to-human transmission of

tuberculosis, 2009.

Murphree R, Warkentin JV, Dunn JR,

Schaffner W, Jones TF.

Emerg Infect Dis. 2011 Mar;17(3):366-71.

ZOONOSIS: 61% DE LOS PATÓGENOS HUMANOS

ENFERMEDADES EMERGENTES: 75% ZOONOSIS

ENFERMEDAD EMERGENTE: incidencia incrementada en las dos últimas

décadas o amenaza con incrementarse en un futuro (OIM 1992)

ENFERMEDAD REEMERGENTE: resurgimiento de enfermedades

aparentemente erradicadas o que han disminuido su incidencia.

HIDATIDOSIS GRIPE H1N1 BRUCELOSIS TRIQUINOSIS

LEISHMANIOSIS PESTE

Adaptado de OIM, MICROBIAL THREATS TO HEALTH: EMERGENCE, DETECTION, AND RESPONSE. 2003

Adaptación microbiana

Vulnerabilidad humana

Population biology of emerging and re-emerging pathogens.

Woolhouse ME.

Trends Microbiol. 2002;10(10 Suppl):S3-7. Review.

• HELMINTOS: 95%

• HONGOS: 38%

• VIRUS ARN: 84%

• VIRUS ADN: 36%

• RICKETTSIAS: 100%

• BACTERIAS: 48%

ZOONOSIS EN LAS DIFERENTES

DIVISIONES TAXONÓMICAS

http://www.glews.net/disease-events/

ALPHAVIRUS:

virus de encefalitis equina venezolana

BUNYAVIRUS: virus oropouche

BUNYAVIRUS:

virus schmallenberg

Zoonosis alimentarias: campylobacteriosis, E. coli productor de toxina shiga

Zoonosis transmitidas por vectores: leishmaniosis, Encefalitis por West Nile,

Sd pulmonar por Hantavirus

Rickettsiosis: Fiebre Q, Borreliosis

ZOONOSIS EMERGENTES EN EL SIGLO XXI

DISTRIBUCIÓN MUNDIAL

PREVALENCIA: 12 MILLONES DE INFECTADOS

1,5 MILLONES DE NUEVOS CASOS LC/ AÑO

500.000 CASOS DE L. VISCERAL

Fuente: OMS

Leishmaniasis. Módulos Técnicos Serie Documentos Monográficos N°8 Lima 2000

Manual de diagnóstico y tratamiento leishmaniosis.

Paraguay 2011

Manual de diagnóstico y tratamiento leishmaniosis.

Paraguay 2011

ANTROPONOSIS

Humano-vector-humano

ZOONOSIS

Animal-vector-humano

FORMAS CUTANEAS

ULCERA REDONDEADA INDOLORA, CON BORDES DELIMITADOS

EN ZONAS DESCUBIERTAS

Tomado de:Técnicas de laboratorio para el diagnóstico de Leishmaniosis. Bolivia 2008

FORMAS VISCERALES

Periodo de incubación meses-años

Curso insidioso

Fiebre irregular, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y anemia

FORMAS MUCOCUTANEAS

Cortesía Hna. María Teresa Ruiz–Hospital Antonio Lorena. Cusco

Leishmaniasis. Módulos Técnicos Serie Monogr N°8 Lima 2000

L. Cutánea difusa

Infección cutánea rara sin ulceración

Nódulos parecidos a la lepra lepromatosa

L. Dérmica Post-Kala Azar

Por tratamiento inadecuado

> 20 ESPECIES DE LEISHMANIA PATÓGENAS PARA EL HOMBRE

HOSPEDADORES DIFERENTES

DIFERENTES CUADROS CLÍNICOS

L. cutánea Viejo mundo

y difusa

L. cutánea nuevo mundo

cutaneomucosa, difusa

L. visceral

Complejo trópica

•L. tropica

•L. major

•L. aethiopica

Complejo mexicana

•L. mexicana

•L. amazoensis

Complejo donovani

•L. donovani

•L. infantum

•L. chagasi

Complejo donovani

•L. infantum

Complejo braziliensis

•L. braziliensis

•L. peruviana

•L. panamensis

Complejo donovani

•L. infantum

EL PARÁSITO LEISHMANIA

90%L. visceral

India, Bangladesh,

Nepal, Sudán y Brasil

90% L. Cutánea

Afganistán, Irán,

Arabia saudita,

Siria, Brasil, Perú

90% L. Cutaneomucosa

Bolivia, Brasil, Perú

Ready PD. Leishmaniasis emergence in Europe. Euro Surveill. 2010;15(10):pii=19505. Available online: http://www.eurosurveillance.

org/ ViewArticle.aspx?ArticleId=19505

Spread of vector-borne diseases and neglect of Leishmaniasis, Europe.

Dujardin JC, Campino L, Cañavate C, Dedet JP, Gradoni L, Soteriadou K, Mazeris A, Ozbel Y, Boelaert M.

Emerg Infect Dis. 2008 Jul;14(7):1013-8. Review.

España: incidencia anual 0,3 casos/100.000 hab

20-45% subregistro LV 96-100% LC

EDO 12 de 17 comunidades autónomas

60% de los casos mundiales de co-infección VIH-Leishmnania

Leishmaniosis canina 8,5% promedio

Ready PD. Leishmaniasis emergence in Europe. Euro Surveill. 2010;15(10):pii=19505. Available online: http://www.eurosurveillance.org/

ViewArticle.aspx?ArticleId=19505

Ready PD. Leishmaniasis emergence in Europe. Euro Surveill. 2010;15(10):pii=19505. Available online: http://www.eurosurveillance.org/

ViewArticle.aspx?ArticleId=19505

Liebre salvaje.

Fuente: http://www.geograph.org.uk

LOS RESERVORIOS

EL VECTOR

Dra Melero-Alcíbar http://fundacionio.org/img/parasitology/cont/phlebotomo.html

Actividad nocturna

Temperatura 20-25ºC

L cutánea nuevo mundo

Roedores

Mamíferos arborícolas

L cutánea viejo mundo

Perro

Roedores

Gato

Hombre

L. Visceral

Hombre: India (L.donovani)

Roedor: África (L.donovani)

Perros

Viejo mundo:Phlebotomus

Nuevo mundo: Lutzomyia

LUGAR DE PROCEDENCIA

VIAJES A ÁREAS ENDÉMICAS

T. GIEMSA

P. inmunocromatográficas (ICTs)

Ag recombinante rK39 Ensayo de aglutinación

antígeno de Leishmania spp. en orina

The zoonotic potential of CanL, lack of a parasitological cure, and

the reported occurrence of parasitic resistance to pentavalent

antimonials, amphotericin B, aminosidine and miltefosine indicate

that it would be best to avoid or minimize the use of the same

drugs for therapy of CanL and human leishmaniosis. New drugs

that belong to different classes should be developed to achieve a

clinical cure or remission, in addition to eliminating the infection.

FÁRMACOS LEISHMANIOSIS HUMANA LC LV Observaciones

Antimoniato de meglumina

Glucantime®

+ + Cardiotóxico

Estibogluconato sódico + + Cardiotóxico

Pentamidina + Nefrotóxico

Anfotericina B

liposomal(Ambisome®)

+ Muy tóxico

Menos toxicidad

Miltefoxina + Vía oral

no embarazadas

Paramomicina + Embarazadas

¿Muerto el perro se acabó la rabia?

SIGLO XXI

La complejidad de las

enfermedades

infecciosas demanda

una amplia colaboración

interdisciplinar

SIGLO XIX Y PRINCIPIOS DEL XX

Salud

humana Salud

animal

SIGLO XX

Salud

animal

Salud

humana

Médicos de Familia, enfermeras,

infectólogos, microbiólogos,

epidemiólogos, farmacéuticos,

especialistas en medio ambiente,

veterinarios, biólogos,

entomólogos……………

Teaching "one medicine, one health".

Kahn LH, Kaplan B, Monath TP, Steele JH.

Am J Med. 2008 Mar;121(3):169-70