Tuberculosis pulmonar buena
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Tuberculosis pulmonar.
Carrillo Eslava Walter Aníbal. Calderón López Victor Manuel.
Definición.
Infección producida por un bacilo (Bacilo de Koch), crónica contagiosa, originada por el Mycobacterium tuberculosis, que se caracteriza por la formación de granulomas caseificantes en los tejidos afectados y por una hipersensibilidad mediada por células.
La TB se puede presentar prácticamente en todos los sistemas del cuerpo humano
La TB pulmonar es la mas frecuente por ser el foco primario de infección
La vacuna contra la TB se aplica en los RN y solo protege contra TB meníngea
En 1882 el descubrió el bacilo de la tuberculosis.
Robert Koch.
Etiología.
La tuberculosis es una enfermedad producida por el Mycobacterium tuberculosis, bacilo del género Mycobacterium, formando el denominado Complejo M. Tuberculosis junto con el M. bovis, el M. africanum y el M. microti.
M. tuberculosis es el agente mas frecuente e importante para la enfermedad en el ser humano.
Bacilo acido resistente Incoloro Resistente al frió y desecación Sensible al calor Depende de O2 y pH Crecimiento lento Se divide 12-16 hrs
Características: Bacteria aerobia con forma de
bastoncillo. Tiene una vida de hasta 8 meses
fuera del cuerpo No forma esporas. Mide aproximadamente 0.5 um x
3um. Acidorresistentes. Su componente mas importante es la
pared celular
Gran macromolécula Contiene complejos lipidicos solubles
(30-60%) Micosidos, glucolipidos y esteres de
trealosa Moléculas solubles en agua no
lipidicas Glucógeno, glucano, lipolisacaridos y
proteinas (tuberculina)
Capas de la pared
Peptidoglicano, como moléculas de N-acetilglucosamina y acido N-glucosilmuramico
Polímetros de arabinosa, galactosa Ácidos micolíticos Lípidos superficiales (micosidos, cord
factor y sulfolipidos
Proteínas
Después de los lípidos s importantes Son responsables de la reacción a la
tuberculina Formación de anticuerpos
Antigenos
Se clasifican en 4 grupos Grupo I: existen en todas las
especies Grupo II y III : presentes en la cepas
de crecimiento rápido y lento Grupo IV: son especifico de cada
especie
Determinante de ña patogenicidad El M. tuberculosis no produce
exotoxinas ni endotoxinas que pueda causar efecto negativo
Es rápidamente fagocitado por los macrófagos
Los bacilos forman cordones microscópicos
Esta formación de cordones es lo que le da la virulencia al bacilo
Se ha comprobado que inhibe la diapédesis leucocitaria y lesiona las membranas mitocondriales
Escasa permeabilidad de la pared celular lo cual explica la ineficacia que muestra contra este microorganismo los antibióticos.
Una molécula muy importante es la lipoarabinomanan que favorece a la supervivencia de M. tuberculosis en el interior de los macrófagos.
Mecanismo de transmicion
Contagio por vía aérea Los bacilos tuberculosos en un numero de 1 a 3
forman los núcleos de estas pequeñas gotitas lo suficientemente pequeñas (1-5 micrómetros) como para evaporarse y permanecer suspendidas en el aire por varias horas
Las partículas de mayor tamaño aunque contienen mayor cantidad de bacilos son menos contagiosas pues caen por gravedad o en caso de ser inhaladas son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos
Factores de riesgo
Edad ocupación Infección por VIH DM Desnutrición Hacinamiento Nivel socioeconómico Adicciones a drogas Afecta principalmente a la población entre
los 15 y 45 años
Epidemiología
Según el reporte de la OMS 2009 Cada segundo se produce una nueva
infección por el bacilo Un tercio de la población mundial
esta actualmente infectada Entre el 5-10% de los infectados
desarrollaran la enfermedad Las personas con VIH tienen mas del
75% de desarrollar la enfermedad
Incidencia en México
En México los desafíos actuales para el control de la TB son distintos debido a:
A heterogenisidad de la población La amplia brecha socioeconómica La inequidad en los servicios Y la pobre cultura en la salud
El balance en 2008 arrojo que el éxito de tratamiento es de 84.04%, lo que sitúa a México más cerca de la meta de 85% que plantea el Plan Mundial para detener la tb e indica que hay pocos fracasos, el abandono es de 4.9% y la mortalidad de 1.7 x 100 mil habitantes.
De acuerdo con la Plataforma Única de Información Nacional, en su módulo tuberculosis, en 2008 se presentaron alrededor de 18,210 casos nuevos en todas sus formas, de los cuales 82.5% (15,035) corresponde a tb pulmonar.
La razón hombre mujer es de 1:1.5, y aunque varía de un estado a otro, sigue siendo más frecuente en hombres en edad productiva. La tuberculosis infantil representa 3.1% del total de casos registrados.
La tasa en mayores de 15 años (utilizada como indicador internacional) es de 20 por cien mil habitantes para 2008, lo que refleja un decremento importante en comparación con 1997, ubicada en 29.46.
Las enfermedades que más frecuentemente se asocian a tuberculosis son: diabetes mellitus (21.4%), porcentaje que se incrementa en mayores de 40 años, desnutrición (15.6%), alcoholismo (6.8%) y vih/sida 6%); asimismo, de los casos de TBP que cursan con desnutrición, el 4.1 se registra en menores de 15 años.
Fisiopatología Contagio Diseminación
pulmonar
Fagocitosis porMacrófagos Alveolares
Lisis del macrófagoInfectado y
Mico bacteria
Presentación del antígeno
Lisis del macrófago,No de la micobactera
Liberación del bacilo y nueva fagocitosis
Linfocito T CD4 yLiberación de citocinas
INF gamma, TNF alfa, IL 10
Inmunidad: Macrófago activado Hipersensibilidad retardada
Granuloma,Celular epiteliodeLinfocito activado
Necrosis caseosa
Linfocito T CD8
Linfocito T CD4 Y CD8
Foco de ghon
Tuberculosis primaria
Enfermedad después de una exposición previa al agente causal
Se puede presentar mas frecuentemente en niños
Representa el 23-34% de los casos totales de TB
la inmunodeficiencia grave es un gran factor
Hallazgos radiológicos
Linfadenopatia, común en niños 90-95% de los casos, 43% en los adultos
Generalmente unilateral paratraqueal e hiliar
Hipodensidad central, reforzamiento periférico (tejido granulomatoso inflamatorio
Relación ganglios hiliares calcificados y focos de ghon: complejo de Ranke
Enfermedad parenquimatosa Se caracteriza por consolidaciones homogéneas en
parches, lineal, nodular o segmentaría Común en adultos, frecuentemente indistinguible
de neumonía bacteriana, pero la presencia de linfadenopatia y resistencia a antibióticos hace pensaren TB
Enfermedad miliar
Afecta del 1-7% de todos los pacientes con TB
Frecuente en ancianos lactantes e inmunodeprimidos
Se manifiesta durante los primeros 6 meses después de la exposición
Nódulos de 2-3mm distribuidos en forma difusa lateral
Derrame pleural
Se presenta en un 25% de los pacientes
Frecuentemente es la única manifestación
Se presenta 3-6meses después de la infección
Común en adultos Generalmente
unilateral
Tuberculosis posprimaria o reactivación de la TB
Pacientes previamente sensibilizados
Se caracteriza por la cavitacion 20-45% de los pacientes: diseminación hematógena
Se presenta con fibrosis, calcificación
Lesión preferentemente en lóbulos superiores y ausencia de lindenopatia
Manifestaciones radiológicas Consolidación
heterogénea focal o en parches
Afecta segmento apical y posterior 5%
tuberculoma: lesión redonda u oval bien definida de 0.5 a 4.0 cm. de diámetro
Histologicamente la parte central es material caseoso y la periferia histiocitos epiteliodes células gigantes multinucleadas y colágeno
Cuadro clínico
Al principio suele ser inespecífico Fiebre Cansancio Anorexia Perdida de peso Depresión Diaforesis nocturna Tos con expectoración Dolor precordial no pleurítico
Exploración física
Inspección: movimientos ventilatorios disminuidos (del lado afectado)
Palpación: disminución de la vibración vocal en el derrame
Percusión: sonido timpanico sobre las cavernas y mate en el derrame pleural
Auscultación: hiperclaridad en zona de cavernas y ausencia de sonido en el derrame
Prueba de combe Clase 0
Individuos no infectados y no expuestos a la infección.
Clase I Individuos en contacto con tuberculosos Combe positivo. PPD negativo.
Clase II
Infección Tuberculosa, sin enfermedad evidente. BAAR negativo. PPD positivo. Requieren vigilancia estricta y eventualmente tratamiento quimioprofilaxis.
Clase III
Tuberculosis activa, pulmonar o extrapulmonar. El cultivo para M. Tuberculosis es positivo, aunque la baciloscopía no siempre es positiva y existe la evidencia radiográfica de enfermedad pulmonar o extra-pulmonar. Deben estudiarse totalmente y tratarse con los esquemas propuestos por la NOM-006-SSA2-1993.
Clase IV
Tuberculosis sin enfermedad activa pero con secuelas. Pueden ser datos radiográficos, PPD positivos, cultivo negativo. Se debe investigar fecha de diagnóstico y tratamiento previo En caso necesario puede reclasificarse de acuerdo a resultados.
Clase V
Sospecha de Tuberculosis. El diagnóstico debe ser confirmado antes de 3 meses y ser reclasificado .
Persona sospechosa de TBBúsqueda de BARR
en 3 muestras de expectoraciónpara examen microscópico
+++++---
----
Rx de TóraxDecisiónmédica
¿Tuberculosis?
Búsqueda de BKen 3 muestras de expectoración+++++
Tratar el caso de tuberculosis
Tratamientoantibiótico
Ej.: amoxicilina
¿Mejoría?
-----
Rx de TóraxDecisión médica
¿TB?
Búsqueda de otrodiagnóstico
Exámenes de laboratorio
Radiografías de tórax
Prueba de la tuberculina
Se utilizan 2 unidades PPD RT-23 ó 5 UT PPD CT-68
Ambas dosis equivalentes a 5UT PPD-S
Intradermorreaccion de Mantoux en la cara anterior del antebrazo
Se mide a las 72 horas la induración en milímetros
El diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo
Cultivo
Se realiza tomando una muestra de esputo y colocándola en medio de cultivo especial
Löwenstein-Jensen, Middlebrook
3 a 8 semanas para su crecimiento
Liquido pleural Exudado con pH
acido Leucos <5000 Proteínas elevadas Glucosa >60mg/dl
Tratamiento
El esquema de tratamiento para la tuberculosis se basa en 3 fármacos principales
Isoniacida, rifampicina y pirazinamida
Si se sospecha de una infección por una cepa resistente se debe utilizar Etambutol
Isoniacida
Bactericida por inhibición de ka síntesis de ácidos micolicos y nucleicos
Se metaboliza en hígado
No precisa reducción de dosis en caso de disfunción renal
Efectos secundarios
Hepatitis Elevación de las transaminasas Personas alcohólicas y ancianos Neuropatía periférica Por deficiencia de vitamina B6
Rifampicina
Bactericida por inhibición de la síntesis de la pared celular y ARN de la bacteria
Efectos secundarios Hepatitis hipersensibilidad Síndrome gripal Insuficiencia renal Insuficiencia suprarrenal
Etambutol
Bacteriostático Inhibe la síntesis de la pared celular
y ARN de la bacteria Efectos secundarios Neuritis óptica Hiperuricemia Neuropatía periférica
Pirazinamida
Bactericida Efectos secundarios Hepatotoxicidad Hiperuricemia Fiebre
Farmacos presentacion
Dosis diaria Dosis intermitente Reaccion
es adversas
Isoniazida (H) Comp. 100 mg
• Neuropatía periférica
• Hepatitis
Rifampicina (R)
Caps. 300 mg;
Jarabe 100 mg x 5 ml
• Hepatitis
• Hiper-sensibilidad
• Interacciones medicamentosas
Pirazinamida (Z)
Comp. 500 mg
• Gota
• Hepatitis
Estreptomici
na (S)
Fco. amp. 1 g• Vértigo
• Hipoacusia
• Dermatosis
Etambutol
(E)Comp. 400 mg
• Alteración de la
visió
Niño adulto
DM Niño
Mg/kg
20 - 30 mg
20 - 30 mg
50
20 mg
50
Adulto
Mg/kg
600-800 mg
600 mg
2.5 g
1 g
2,400 mg
10 - 15
15
25 - 30
20 – 30
20 - 30
5-10
10
20 - 30 mg
15
15 - 25
300 mg
600 mg
1.5-2 g
1 g
1,200 mg
farmaco Presentacion
Dosis diaria Racciones adversas
Kanamicina (Kn)
Amikacina (Am)
Capreomicina (Cm)
Fco. amp 1 g
Fco. amp 0.5 g
Fco. amp 0.5 g
Nefrotoxicidad, vértigo, hipoacusia,
rara vez bloqueo neuromuscular
reversible
Ciprofloxacino (Cfx)
Tab. 250 y 500 mgNáusea, vómito gastritis, artralgias
cefalea.
Ofloxacino
(Ofx)Tab. 400 mg
Náusea, vómito
gastritis, artralgias
cefalea.
Niño
Mg/kg
15 – 20
7.5 - 15
7.5 - 15
Adulto
Mg/kg
10 – 15
15 – 30
15 – 20
30
20
DM
1 g
1.5 g
800 mg
Levofloxacino (Lfx)
Tab. 500 mg
Tab. 750 mg
Náusea, vómito
Gastritis, artralgias
cefalea y mareo.
Moxifloxacino (Mfx)
Tab. 400 mg
Precauciones:
evitar Mfx si hay hipokalemia o
historia de arritmias.
Náusea 7 %, mareo
3% y diarrea 6%.
Protionamida (Pth)
Etionamida (Eth)
Tab. 250 mg
Gastritis,
neuropatía periférica,
depresión crisis convulsivas
hepatitis e
hipoglucemia e
hipotiroidismo.
7.5 - 15
3 - 7
10 - 15
10 - 15
3 - 10
15 - 20
1.5 g
800 mg
1 g
Cicloserina
Caps. 250 mg
Cambios de personalidad y psicosis, crisis convulsivas, exantema
Ácido Paraaminosalicilico
(PAS)
Sobres o tabletas de 3 g
Alteraciones gastrointestinales, hepatitis e hipersensibilidad
10 - 15
200 -300
10-20
200 -300
1 g
10 - 12 g
Se utilizan durante dos meses la isoniacida, rifampicina y pirazinamida
Después con isoniacida y rifampicina durante 4 meses
En caso de pacientes con VIH el tratamiento usar los 3 fármacos 2 meses y después solo isoniacida y rifampicina durante 7 meses
Tratamiento quirúrgico
1) Secuelas de tuberculosis antigua Pacientes que en la actualidad
desarrollan cuadros de infección local Pacientes que recibieron tratamiento
medico y presentan cavidades residuales o nódulos cicatrízales se trata de preservar la mayor cantidad de parénquima
2) fracaso del tratamiento medico actual
Pronostico.
Los síntomas se pueden aliviar en 2 a 3 semanas. Una radiografía de tórax no mostrará este mejoramiento hasta más tarde. El pronóstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia rápidamente.