Resumen: M-088

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Tumor neuroendocrino de pulmón en pediatría

Valdovinos Zaputovich, Bertha M.

1-2 - Sassari Sandoval, Marilina G.

1 - Borda, Mauricio

1

Reyes Múgica, Miguel M. D.3 - Ht. Acevedo, Lidia N.

1.Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” Servicio de Anatomía Patológica y Citología. Servicio de Neumonología.

2.Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas. Carrera de Medicina. Facultad de Medicina-UNNE.

Corrientes, Argentina. Avenida Artigas 1435 (3400) 0054 783 4753000/6

patologiajuanpablo@hotmail.com/ berthavz@el-litoral.com.ar

3.Program of Pediatric and Developmental Pathology. Yale University School of Medicine EE UU.

ANTECEDENTES: La patología neoplásica maligna de pulmón es rara en la infancia, representa el 1% de los casos en la población pediátrica, constituyendo los tumores neuroendocrinos de pulmón el 20% de los casos, en la población general. Estos tumores neuroendocrinos pertenecen a un grupo bien definido dentro de la clasificación de la OMS (1999. El estudio de los mismos se efectúa haciendo referencia en los aspectos clínicos, histológicos, inmunohistoquimicos y moleculares. MATERIALES Y METODOS: Paciente con historia clínica en nuestro hospital HCN° 83.516, femenina, de 7 años, derivada del interior, donde estuvo internada en tratamiento por neumonía durante una semana, con persistencia de velamiento de hemitórax izquierdo (agosto 2004), sin antecedentes personales o familiares de importancia. Al ingreso regular estado general, adelgazada, hidratada. Regular suficiencia cardiorrespiratoria, hemitórax izquierdo con semiología de condensación (Fig. 1), columna sonora. Laboratorios clínicos y catecolamina en orina sin particularidades. Tomografía axial computada de tórax: mediastino lateralizado, adenomegalias, gran tumoración con densidad de parte blandas, disminución del calibre de bronquio fuente izquierdo. Abdomen: Imagen “compatible” de compromiso de glándula suprarrenal izquierda. Imágenes “compatibles” con osteólisis en D10, fémur y peroné. Punción de médula ósea no diagnostica. Se efectúa biopsia a cielo abierto de tumor torácico, el material es procesado con técnica de rutina (parafina) y coloraciones de hematoxilina / eosina, especiales e inmunohistoquímica. Se efectúa diagnóstico de Tumor Neuroendocrino de Pulmón: Tumor Carcinoide Atípico (TCA) versus Carcinoma Neuroendocrino de Células Grandes (CNECG) ¿por qué lo planteamos así? Por que al efectuarse la observación de las diferentes secciones coloreadas con H/E, el patrón morfológico observado se correspondía con el de un Carcinoma de Células Grandes Neuroendocrino (Fig. 2); esto representó para nosotros una gran dificultad en la interpretación del contexto clínico-morfológico del material estudiado, ya que en la observación a la microscopia óptica, nos enfrentábamos con un material procedente de una niña: tumor pulmonar sin antecedentes relacionados, con presentación clínica que nos hacía presumir un Carcinoide Atípico (TCA) y en la morfología los cambios se correspondían con un Carcinoma Neuroendocrino de Células Grandes (CNECG), patología relacionada a pacientes adultos, fumadores, con edad media de 64 años, según publicaciones consultadas expertas en el tema, no refiriendo estas publicaciones nacionales e internacionales la presentación del CNECG en la edad pediátrica, el material fue interconsultado con el M.D. Miguel Reyes-Múgica, Director del Program of Pediatric and Developmental Pathology. Yale University School of Medicine EE UU, el cual coincide con el diagnóstico de Carcinoma Neuroendocrino de Células Grandes de Pulmón, refiriendo lo verdaderamente excepcional de la presentación en un paciente tan pequeño, así como el grado de controversia que podía darse entre los expertos en tumores neuroendocrinos o pediátricos para una clasificación exacta. DISCUCION DE RESULTADOS: Los tumores neuroendocrinos pulmonares presentan sus precursores en las células neuroendócrinas o de Kultschitzky, pero el origen de su malignización no es claro, representan un importante porcentaje dentro de los carcinomas pulmonares (20%), constituyendo un grupo heterogéneo, con morfología, comportamiento y pronostico muy diferentes. Las dos entidades discutidas y reconocidas durante años fueron el Tumor Carcinoide (TC) y el Carcinoma de Células Pequeñas (CCP); a pesar de existir una distinción entre Carcinoide Típicos (TCT) y Atípicos (TCA) descriptos en 1944. Arrigoni y colaboradores (1972) proponen separar a estos dos tipos al observar un comportamiento más agresivo en los TCA. En 1991 se describen los criterios para Carcinoma Neuroendocrino de Células Grandes (CNECG) y es propuesto como otro miembro de los tumores neuroendocrinos pulmonares. La clasificación de la OMS (1999) ha establecido una mejor definición de los tipos histológicos basados en morfología convencional, inmunohistoquímica, determinando una vinculación directa relacionada al pronóstico y terapéutica de los

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mismos. Los tumores Carcinoides constituyen el 1-2 % de los tumores pulmonares, clínicamente presentan hemoptisis, neumonía obstructiva, infecciones pulmonares recidivantes y disnea. Con igual frecuencia para varones y mujeres, con edad media de aparición en los 55 años, se pueden presentar en adolescentes y niños. Aparecen en el contexto de síndrome de MEN-1 o en formas familiares sin mutación del gen MEN 1 Pueden ser centrales con tamaño medio de 3 cm. o periféricos en parénquima pulmonar subpleural con tamaño medio de 2,5 cm. Presentar un componente endobronquial en forma de masa polipoide que protruye a la luz, la superficie de sección puede ser rojiza o amarillenta y en su crecimiento comprometer al cartílago bronquial y parénquima pulmonar adyacente. En las Rx pueden identificarse calcificaciones. Travis 1988, redefinió los criterios de la OMS, así como en 1999 determinando que los TCT deben presentar morfología neuroendocrina, menos de 2 mitosis x 2 mm² (10 campos de mayor aumento) ausencia de necrosis y ≥0,5 cm. Los TCA morfología neuroendocrina, con 2-10 mitosis x 2 mm², necrosis. Las células son moderadamente eosinófilas con núcleos de cromatina finamente granular o finamente punteada, nucléolos pequeños poco prominentes, con variaciones citológicas oncociticas acinar, en anillo de sello, células clara y disposición arquitectural trabecular, glandular, folicular, papilar, esclerosante, fusiforme y difuso. Y presentar calcificación u osificación. El TAC puede además demostrar pleomorfismo nuclear, hipercromacia, alteración de correlación núcleo- citoplasma. Los estudios inmunohistoquímicos (IHQ) más útiles para la determinación son: citoqueratina, cromogranina A, sinaptofisina, Leu-7,etc. El tratamiento de elección es la cirugía con disección ganglionar si la misma es posible, con coadyuvancia quimioterápica en casos de metástasis sistémica en el TAC; la supervivencia de los mismos es independiente del estadio y el pronóstico a 10 años TCT 90%, los TCA 25-69%. El Carcinoma Neuroendocrino de Células Grandes (CNECG) constituye un 2-3% de las neoplasias pulmonares, aparecen en pacientes fumadores, con edad media 64 años, pueden ser centrales o periféricos, con un tamaño medio de 3 cm. Sus características macroscópicas están representadas por áreas de necrosis y hemorragia. Microscópicamente presentan arquitectura o morfología que sugieren diferenciación neuroendocrina como ser trabecular, rosetoides, en empalizada, organoides, con células tumorales de gran tamaño, poligonales/citoplasma amplio, baja relación núcleo citoplasma con núcleos, nucléolos habitual y prominentes, cromatina finamente granular, alto índice mitótico ≥ 11mitosis por 2 mm², necrosis en grandes áreas, con características neuroendocrinas evidenciadas por inmunohistoquímica o M.E. El perfil de IHQ en el material fijado en formalina e incluido en parafina presenta positividad para citoqueratina, cromogranina A, sinaptofisina, Leu-7, mayor actividad proliferativa Ki-67 (90 % de los casos), expresión con mayor frecuencia de Bcl-2, positividad para P-53, son negativos en su mayoria para la proteína REB, la expresión del c-kit (CD117) está asociada a un peor pronostico, pero podría ser la base para tratamiento con inhibidores del c-kit. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, con disección ganglionar completa, los resultados son variables, la mayoría manifiesta recidivas a los seis meses, pueden utilizarse coadyuvantes quimioterapicos con una supervivencia a los 10 años del 9%. CONCLUSIONES: Si bien los tumores neuroendocrinos pulmonares representan un grupo bien definido dentro de la clasificación de la OMS (1999) ¿Constituyen un conjunto de lesiones o deben interpretarse como entidades individuales de diferentes grados de agresividad?. Actualmente, el bajo grado se reserva al Carcinoide Típico, el grado intermedio para el Carcinoide Atípico y el alto grado para el Carcinoma Neuroendocrino de Celulas Grandes y el Carcinoma de Células Pequeñas, con supervivencias muy diferente a los 5 años para cada tipo histológico. La presentación de este excepcional caso se realiza, por las particularidades que presenta el mismo, ya que clínicamente es un paciente pediátrico, con velamiento del hemitórax izquierdo e imágenes “compatibles” de lesión en suprarrenal izquierda y osteílisis D-10, fémur, peroné, sin alteraciones del laboratorio clínico y con biopsia a cielo abierto, de un tumor pulmonar con localización central, características que nos llevarían a pensar en un posible diagnóstico presuntivo de Carcinoide Atípico (TCA) primitivo de pulmón; pero la histomorfología presente y el perfil de la inmunohistoquímica nos hicieron pensar en un CNEGC, motivo por el cual realizamos interconsulta con un patólogo consultor, director de un servicio especializado en patologías pediátricas, de referencia internacional, quien confirma que el presente espécimen se corresponde con un CNECG primitivo de pulmón, admitiendo lo verdaderamente excepcional de la presentación en un paciente tan pequeño, así como la dificultad o grado de controversia que existe para una correcta clasificación incluso por partes de expertos en el tema. Comentando no tener conocimiento de un caso similar. Nosotros no encontramos bibliografía con referencia al CNEGC pulmonar en patología pediatría, si la encontramos relacionadas en adultos fumadores con edad media de 64 años, lo que nos da la posibilidad de pensar ¿Estamos ante un primer caso pediátrico reportado?. Nuestra paciente inicia quimioterapia con buena respuesta inicial, falleciendo al cabo de tres meses; no se efectua necropsia.

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Fig. 1 Rx A. D.M HC 83 516 Hemitorax izquierdo con semiologia de condensación

Figura 2

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BIBLIOGRAFIA

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