Tumores De Tiroides
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Es el tipo más frecuente de neoplasia endocrina
Principal causa de mortalidad por cánceres endocrinos
Composición histológica normal de la glándula tiroidesComposición histológica normal de la glándula tiroides
Células foliculares
Células Parafoliculares
ó células C
Concentran yodo y producción de
hormona tiroideaCalcitonina
Ca diferenciado y Ca anaplásico
Ca medular de tiroides
Células foliculares
Células parafoliculares
CATEGORÍASCATEGORÍAS % DEL TOTAL% DEL TOTAL
Cáncer diferenciado 87 – 90
Papilar 75
Folicular 10
Células de Hürthle 2 - 4
Cáncer anaplásico 1 - 2
Cáncer medular de tiroides 5 - 9
Esporádico 6
Hereditario 3
Linfoma 1 - 3
Sarcoma y neoplasias raras < 1
PREVALENCIA DE NÓDULOS TIROIDEOSPREVALENCIA DE NÓDULOS TIROIDEOS
SEXO
EDAD
RADIACIÓNIONIZANTE
EN MUCHOS CASOS, LA DETECCIÓN:EN MUCHOS CASOS, LA DETECCIÓN:
Paciente asintomático durante la exploración física
Probabilidad de malignidad varía entre 5% y el 10%
Mayor riesgo de carcinogenicidad son los varones y pacientes de edades extremas
Probabilidad de que los nódulos encontrados en pacientes con antecedentes de irradiación del cuello en la infancia sean malignos varía entre el 33% y el 37%
Presencia de un nódulo solitario es más preocupante que un tiroides multinodular
Un nódulo dominante o un nódulo que cambie de tamaño en presencia de bocio multinodular justifica para una investigación a fondo
Presencia de masa de rápido crecimiento en personas con tiroiditis de Hashimoto es altamente sospechosa de un linfoma de tiroides
Pacientes con enfermedad de Graves y nódulos tiroideos pueden tener mayor riesgo de cáncer
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Exploración con radionucleidos
Niveles séricos de calcitonina
Ultrasonografía de alta densidad
-nódulo
-nódulos múltiples
-para realizar biopsia
Biopsia aspirativa con aguja fina
-disminución del número total de operaciones de tiroides
-disminución del costo de los tratamientos
-exactitud del diagnóstico citológico entre el 70% y 97%
Técnica
RESULTADOSRESULTADOS
•Benigna o negativa
•Sospechosa
•Indeterminada
•Maligna
•Muestra insuficiente
El juicio clínico debe dictar el curso de actuación en estos casos:El juicio clínico debe dictar el curso de actuación en estos casos:
Nódulo duro y grande, fijado al tejido circundante y
doloroso. Biopsia (-)
Crecimiento del nódulo a pesar de
tratamiento supresor.
QXQX
Tirotoxicosis osteoporosis
Mujeres postmenopáusicas que no recibieron tratamiento de reposición de estrógenos
Osteoporosis Osteoporosis
Carcinoma papilar
Carcinoma folicular
Mujeres 2.5 veces
INCIDENCIAINCIDENCIA
-Caucásicos
-Afroamericanos (carcinoma folicular)
-15% raza blanca y 34% raza negra (carcinoma folicular)
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Radiación
Externa: con fines médicos; armas nucleares.
Interna: ingesta de isótopos radioactivos de yodo
Edad durante la exposición
Dosis-respuesta
Período de latencia del cáncer
Dieta
Deficiente en yodo
Elevado contenido de verduras de las crucíferas (f)
Consumo elevado de mariscos.(p)
Hormonas sexuales femeninas
-Número de hijos
-Menopausia precoz
-ACOS
-Edad avanzada en su primer embarazo
*obesidad
Se derivan de:
El grado de invasividad clínica varía según el tipo de carcinoma.
PATOLOGÍA
PATOLOGÍA
Según su agresividad clínica hay 3 categorías:
PATOLOGÍACARCINOMA PAPILAR
80-85% de tumores epiteliales malignos de tiroides.
Aspecto macroscópico: Aspecto variable
Diminutos o grandes. Subcapsulares o extracapsulares.
Suelen ser una masa firme, blanca de 2-3 cm.
• Pueden tener degeneración quística, calcificación o incluso osificación.
PATOLOGÍACARCINOMA PAPILAR
PATOLOGÍACARCINOMA PAPILAR
Aspecto microscópico:
PAPILAS* Variante folicular
OMS lo ha descrito como “una neoplasia epitelial invasiva del tiroides que presenta un conjunto distintivo de características nucleares”.
CARACTERÍSTICAS NUCLEARES
•Grandes, forma ovoide.
• Membranas nucleares gruesas.
• Núcleos presionados contra membrana nuclear.
• Surcos intranucleares.
• Intrusiones citoplásmicas.
• Núcleos superpuestos.
PATOLOGÍACARCINOMA PAPILAR
PATOLOGÍACARCINOMA PAPILAR
Tiende a invadir los espacios linfáticos: Lesiones multifocales y Elevada incidencia de metástasis en linfáticos
regionales.
PATOLOGÍACARCINOMA FOLICULAR
Representa entre el 5-10%.
La mayoría de estos representan la variante folicular del carcinoma papilar y comparten sus características biológicas, historia natural y pronóstico.
PATOLOGÍACARCINOMA FOLICULAR
Aspecto macroscópico: Unifocal. Rodeado por gruesa cápsula que la invade o
atraviesa. Invasión vascular es frecuente. Puede ser folicular, trabecular, sólido o
combinaciones de los 3 tipos.
PATOLOGÍACARCINOMA FOLICULAR
Aspecto microscópico: Mismas características nucleares que los
foliculares. Pueden ser mas grandes o pleomórficos. Claridad, forma alargada. Son más propensos a invadir el sistema venoso
que el linfático.
1a: Carcinoma folicular tiroideo con cápsula engrosada e infiltrada, compuesto de pequeños folículos tiroideos; 1b y d: Células tumorales invadiendo el espacio vascular; 1c: Pequeña arquitectura folicular con células alargadas.
PATOLOGÍATUMORES CON DIFERENCIACIÓN INTERMEDIACARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTHLE Término patológico correcto es carcinoma
oncocítico de tiroides. Muy controversial.
Al principio todas las lesiones se consideraban malignas.
Ahora se sabe que solo el 33% lo son.
PATOLOGÍATUMORES CON DIFERENCIACIÓN INTERMEDIACARCINOMA INSULAR Derivado de células foliculares. Crecimiento y vascularidad similares al
carcinoma medular. Invade tanto sistema linfático como el
venoso y frecuentemente produce metástasis regionales y a distancia.
PATOLOGÍATUMORES CON DIFERENCIACIÓN INTERMEDIACARCINOMA INSULAR Suele detectarse junto con un cáncer
diferenciado (normalmente papilar).
Pronóstico reservado: Supervivencia a 5 años del 40%.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CÁNCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO Manifestación clínica típica: Nódulo
asintomático la tiroides. Síntomas raros: Ronquera, disnea y
disfagia (síntomas invasivos). Reflejan invasión de n. laríngeo recurrente,
tráquea y esófago. Linfadenopatía cervical palpable. Pruebas de función de tiroides normales.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CÁNCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO Historia clínica:
Antecedentes de exposición a radiación. Antecedentes familiares. Rápido crecimiento de nódulo tiroideo.
Nódulos no palpables, accidentalmente detectados en estudios de imagen. P.ej: USG del cuello por enfermedad
paratiroidea.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CÁNCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO Ca de tiroides diferenciado es una
neoplasia sólida relativamente indolente y con una tasa de supervivencia a largo plazo favorable.
Las metástasis de linfáticos regionales NO están correlacionadas con la supervivencia, pero si con la recurrencia local de la enfermedad.
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO
ESQUEMAS DE CATEGORIZACIÓN DE RIESGO
AMES: Edad, metástasis, extensión del cáncer primario, tamaño del tumor.• Bajo riesgo/Alto riesgo
Edad: Hombres <41 a, mujeres <51 a/hombres >40 a, mujeres >50 a.Metástasis: No/sí.Extensión: papilar o folicular intratiroideo con ligera invasión de cápsula/extratiroideo papilar o folicular con invasión importante.Tamaño: < 5 cm/> 5 cm.
• Los pacientes de bajo riesgo son (1) cualquier grupo de edad de bajo riesgo sin metástasis o (2) grupos de edad de alto riesgo sin metástasis y con extensión y tamaño de bajo riesgo.• Los pacientes de alto riesgo son (1) cualquier paciente con metástasis o (2) grupos de edad de alto riesgo con extensión o tamaño de alto riesgo.
DAMES: Sistema AMES modificado según el contenido de ADN de las células tumorales medido con citometría
AMES de bajo riesgo + euploidía= bajo riesgo.AMEs bajo riesgo + aneuploidía= riesgo intermedio.AMES alto riesgo + aneuploidía= alto riesgo.
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICOESQUEMAS DE CATEGORIZACIÓN DE RIESGO
AGES: edad, grado de tumor, extensión, tamañoValor predictivo (VP)= 0,05 x edad en años (pacientes < 40 a= 0), +1 (grado2) o +3 (grados 3 o 4), +1 (si es extratiroideo) o +3 (si hay metástasis), +0,2 x tamaño del tumor en cm (diamétro máximo)Rango de VP: 0-11, 65 mediana 2,6Categorías de riesgo: 0-3,99; 4-4,99; 5-5,99; > 6
MACIS: Metástasis, edad, resección completa, invasión tamañoVP= 3,1 (edad <39 a) o 0,08 x edad (si edad >40 a), +0,3 x tamaño del tumor en cm, +1 (en caso de resección incompleta), +1 (en caso de invasión local, +3 (en caso de metástasis distantes)Categorías de riesgo VP: 0-5,99; 6-6,99; 7-7,99; > 8
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO
TASAS DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CON CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES BASADAS EN DISTINTOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DEL PRONÓSTICO
Grupo de riesgo AMES Riesgo bajo Riesgo alto
Tasa global de supervivencia
Tasa de supervivencia libre de enfermedad
98%
95%
54%
45%
Grupo de riesgo DAMES Riesgo bajo Riesgo intermedio
Riesgo alto
Tasa de supervivencia libre de enfermedad
92% 45% 0%
VP AGES <4 4-5 5-6 >6
Tasa de supervivencia a 20 años 99% 80% 33% 13%
VP MACIS <6 6-7 7-8 >8
Tasa de supervivencia a 20 años 99% 89% 56% 24%
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO Los carcinomas de células de Hurthle
tienen la misma historia natural y la misma tasa de supervivencia que los carcinomas foliculares.
CIRUGIA DEL CANCER BIEN
DIFERENCIADO DE TIROIDES
Selecciòn de los pacientes
Extensiòn de la resección
Citologia con AAF
Aumenta la proporciòn de nodulos cancerosos sometidos a resecciòn qx.
Antes se usaban secciones congeladas. Ahora solo cuando la AAF es dudosa.
La mayoria neoplasias foliculares
Extensión de la resecciòn quirúrgica
LobectomìaTiroidectomìa casi total
Tiroidectomìa subtotal
Tiroidectomìa total
La diferencia radica en el tratamiento del lobulo contralateral y su relaciòn con el pronosticoy morbilidad.
Lobectomia
El lobulo contralateral no se extirpa. Se examina y se palpa para detectar
anomalìas.
Tiroidectomìa subtotal
Deja borde de entre 2-4gr de tej en parte lat. Superior de lobulo contralateral.
No se corta n. laringeo recrrente No se arriesga riego sang.
Tiroidectomìa casi total
Deja menos de 1 gr. Protege N. laringeo No asegura irrigaciòn de paratiroides
Tiroidectomìa total
Se extirpan los dos lobulos Hipocalcemia Daño a N. laringeo recurrente
Tener en cuenta las diversidades anatòmicas.
TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO
CA papilar mayor 1.5 cm
CA folicular
Tiroidectomìa total o casi total.
Uso despues de la resecciòn total
Detectar enf. Metastasica y destrucciòn de CA residual.
Reduce mortalidad,recurrencia y metàstasis
No hay dosis normalizada 30 mCi de I Px mas edad y riesgo, resecciòn
incompleta o metàstasis
.(recurrencia.repetir tx)
100-150 mCi hasta un tope
de 300mCi
Metàstasis a ganglios. Indicado para reducir recidivas.
Detecciòn de metàstasis pulmonares
La ablaciòn se hace 6 semanas despues de la qx.
Se provoca un hipotiroidismo con triyodotironina
Mediciones de la tiroglobulina Marcador tumoral
Mas sensible en px que se les retira el tx supresor de hormona tiroidea y que presentan hipotiroidismo evidente
Mediciones superiores a 8 ng/ml
Adyuvantes del tratamiento con yodo radiactivo TSH bovina TSH endogena TSH recombinante Litio
El éxito depende de que el tejido concentre yodo radiactivo cuando es estimulado por TSH.
Complicaciones
Sialadenitis
Nauseas
Supresiòn medula osea
Func. Testicular y espermatogènesis
Incidencia de leucemia cuando dòsis es mas de 800mCi
CA vejiga
Quimioterapia
Doxorrubicina Cisplatino VP16 Carboplatino
Radioterapia
Beneficio limitadoRadioterapia fraccionada y doxorrubicina(sensibilizante al agente quimioterapeutico)
Cáncer Anaplasico de Tiroides.
Supervivencia de 4- 5 meses desde su dx.
1-3 % del total de los casos. Profilaxis con yodo. Disminucion de Bocio endemico.
63 – 74 años igual en hombres y mujeres.
Se asocia a un Dx. Previo o concurrente de Ca. Diferenciado.
1. Surge de desdiferenciación de un ca. Bien diferenciado de tiroides previo.
2. Su crecimiento agresivo puede acabar con las evidencias previas de un tumor diferenciado.
Manifestaciones Clínicas Masa palpable de 8-9
cm.
La invasión de la tráquea, laringe y N. laringeo recurrente
Ronquera, Insuficiencia respiratoria de las vías aéreas superiores
Esófago Disfagia.
Tx. Tiroidectomia.
Tumores -5cm Doxorrubicina y Platino.
Cáncer Medular de Tiroides. Neoplasia tiroidea sólida sin histología
folicular, con alta metástasis a ganglios linfáticos.
Esporádico adultos 50 – 60 años
Familiar (MEN 2 y No asociado a MEN 2) Jóvenes y niños.
• 3- 15% de todos los canceres de Tiroides.
• Asociado a radiación.
HEREDITARIOS
Esporádico No MEN MEN 2 A MEN 2B
Edad en el momento del diagnóstico
42-45 43-45 24-27 15-20
Sexo M=F M=F M=F M=F
Enfermedades asociadas Ninguna Ninguna 1. Feocromocitoma
2. Hiperparatiroidismo
1. Feocromocitoma
2. Constitución marfanoide
3. Neuromas en mocusa oral y ocular
4. Ganglioneuromas GI
Extensión de la enfermedad Unilateral Bilateral Bilateral Bilateral
Ganglios linfáticos afectados al momento del diagnóstico
40-50% 10-20% 14% 38%
Metástasis distantes al momento del diganóstico
12% 0% 0-3% 20%
MTC curado 14-30% 70-80% 56-100% 0%
Mortalidad 30% 0% 0-17% 50%
CARACTERÍSTICAS DE LAS FORMAS ESPORÁDICA Y HEREDITARIA
Se origina de las células C parafoliculares, que forma parte del sistema de captación y descarboxilacion de aminas (APUD).
Calcitonina ( 300 – 1000pg/Ml).+ pentagastrina, calcio.
Manifestaciones Clínicas MTC hereditario es detectado por analisis
moleculares, medición de calcitonina sérica basal.
Esporadicos sintomas de masa tiroidea; hiperplasia de cel. C
Tx. Tiroidectomia total con resección completa
de los ganglios paraesternales.
Neoplasias Secundarias - 1 % de los Ca. De Tiroides.
1. Carcinoma primario de Cel. Renales (23%)2. Mama (16%).3. Pulmón (15%).4. Melanoma (5%).5. Colon y laringe (4.5%)
Tx. Tiroidectomía paliativa