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ATENEOSHOSPITALARIOS

ULCERAS ACRALESDres. Martín Zunino Pradier, M. Marta Katsicas, G. Pereira (Editores)

CASO CLINICODr. Gustavo Pereira*

Nuevamente nos encontramos en este espa-cio de los jueves para discutir un caso clínico, su proceso diagnóstico y las estrategias terapéuticas implementadas, con la participación de todos us-tedes, pediatras clínicos y especialistas de esta institución. Hoy le toca al servicio de reumatología e inmunología y el doctor Martín Zunino Pradier será el encargado de esta presentación.

Dr. Martín Zunino Pradier**Una beba de 9 meses de edad consultó a la

guardia y fue internada en el Hospital Garrahan por síndrome febril prolongado y lesiones ulcerativas en nariz, pabellones auriculares, segundo dedo de la mano izquierda y en varios dedos de ambos pies.

Había comenzado con registros febriles entre 38 y 39°C un mes antes; en ese tiempo apare-cieron máculas eritemato-violáceas que luego se ulceraban.

Como antecedentes personales, nació de un embarazo controlado, parto por vía vaginal con presentación cefálica a las 39 semanas de edad gestacional. Pesó 3000 gramos. No refería antece-dentes perinatales patológicos. Lactancia materna hasta los 9 meses, introducción de papillas a partir del sexto mes. Esquema de vacunación completo y desarrollo madurativo acorde a su edad.

Como antecedentes patológicos podemos men-

cionar que después del alta conjunta, a los pocos días de vida, fue internada por un síndrome febril sin foco con cultivos negativos, recibiendo trata-miento antibiótico parenteral durante una semana. A los seis meses presentó una lesión necrótica en el dorso de la nariz acompañada de eritema ma-lar, sin rescate microbiológico. Desde el período neonatal hasta la fecha se sucedieron episodios febriles intermitentes, sin un patrón característico, con temperaturas que oscilaban entre 38°C y 39°C, asociados a los cuadros cutáneos ulcerativos, y en ocasiones se relacionaban con temperaturas frías.

Al ingreso a esta institución la paciente esta-ba en regular estado general, febril, hemodinámi-camente compensada, normohidratada, atenta y colaboradora con quienes le examinaban. Peso 7.300 kg (p 10-25). Talla 72 cm (p 50-75). PC 45 cm (p 50). Al examen físico: FC 140 x´, TA 85/40 mmHg, FR 30 x´, temperatura axilar 39 °C. Facies agradable y compuesta, piel blanca, pelo escaso y úlceras en ambos pabellones auriculares. Cicatriz de BCG en hombro derecho, sin adenomegalias cervicales ni axilares. Taquicardia sin ruidos agre-gados ni soplo en los 4 focos, con pulsos centrales y periféricos presentes y simétricos. Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Abdomen blando, depresi-ble e indoloro. Sin hepato ni esplenomegalia. No presentaba signos de artritis, conservando buen rango de movilidad activa y pasiva de todas las articulaciones. Edema rojo sin signo de godet en manos y pies; lesiones úlcero necróticas en se-gundo dedo de la mano izquierda y cuarto y quinto dedos de ambos pies. También presentaba distro-fia ungueal. Al examen neurológico: Fondo de ojo

* Coordinador del CIM 73.** Residente del Servicio de Reumatología e Inmunología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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* Jefe de Clínica. Consultorios Externos.** Asistente de CIM.*** Médica Pediatra Consultora del Servicio de Infectología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

normal. Pares craneales conservados. Trofismo, tono y fuerza muscular normales. Reflejos osteo-tendinosos presentes y simétricos, sin clonus ni signo de Babinski.

Dr. Pereira:¿Existen preguntas sobre la historia clínica?

¿Desea alguien del auditorio realizar algún comen-tario?

Dr. Marcelo Andrade* Estamos frente a una beba en regular estado

general, con fiebre alta y lesiones severas en si-tios con circulación terminal, más el antecedente de haber tenido otros episodios febriles sin res-cate y lesiones en piel en otros momentos. Me gustaría conocer la serología materna para HIV como primer paso para ubicarme en la situación inmunológica de la paciente. Pero más allá de esta pregunta, infectológicamente debemos descartar un origen embólico de este conjunto de lesiones acrales. Semiológicamente estaba taquicárdica, y muy probablemente por la fiebre, pero no pre-sentaba ruidos agregados en la auscultación, y tampoco tenía hepato ni esplenomegalia, pensando en endocarditis bacteriana. Personalmente tomaría una radiografía de tórax frente, tres hemocultivos de sangre periférica e indicaría tratamiento antibió-tico empírico por vía parenteral. También haría una interconsulta con el servicio de cardiología para obtener un ecocardiograma bidimensional.

Dr. David Bes**Coincido con el doctor Andrade, pero habría

que jerarquizar la historia previa de la paciente. Ella debutó con un síndrome febril en el período neonatal, sin foco clínico evidente y cultivos negati-vos. Luego, a los seis meses de edad, aparecieron esas lesiones en la cara sin diagnóstico. A partir de allí comenzó con fiebre en forma intermitente, sin haber descripto las características de ella cada vez que aparecía. Y por último, presentó este episodio que motivó la internación en el hospital y en el que se debería descartar un origen endovascular.

Dra. Griselda Berberian***Yo también coincido con el doctor Andrade.

Infectológicamente, en un paciente con estas ca-racterísticas debemos pensar en primer lugar en el mecanismo fisiopatológico embolígeno, en la etiología infecciosa y en su origen endovascular, obteniendo rápidamente los hemocultivos y comen-zando con el tratamiento antibiótico.

Dra. Gabriela Sciucatti*Como al doctor Bes, a mí también me llama la

atención la historia previa de la beba. Desde el aspecto hematológico, este tipo de lesiones nos obligan a buscar mecanismos que favorezcan la trombofilia, estudiando a esta paciente tanto ahora como en una instancia más alejada de este epi-sodio.

Dr. Zunino Pradier:Continuando con la presentación, los exámenes

complementarios al ingreso mostraron: Hg 10,2 g/dl, Hto 31,3 %, VCM 78 fl, GB 4300 mm3: NS 55%, L 45%. Plaquetas 266.000 mm3, ESD 120 mm/h, PCR 25.2 mg/ml. TGO 142 UI/l, TGP 98 UI/l, GGT 32 UI/l, Quick 91 %, KPTT 42 seg, albuminemia 3.4 g/dl, gamma 1.7 g/dl. Uremia 35 mg/dl, creatinine-mia 0.45 mg/dl y orina completa: pH 6,5, densidad 1020, examen químico y sedimento normales.

Contestando al doctor Andrade, fue negativa la serología para HIV, al igual que las de CMV, EBV y hepatitis A, B y C.

La radiografía de tórax frente no presentaba cardiomegalia ni signos de condensación en las playas pulmonares; y el ecocardiograma fue nor-mal.

No se obtuvo desarrollo de los hemocultivos y urocultivo, suspendiendo el tratamiento antibiótico empírico inicial.

Resumiendo hasta aquí, la paciente tenía una enfermedad sistémica e inflamatoria, de inicio neonatal, con impactos cutáneo y probablemente vascular.

Dr. Pereira:¿Qué diagnósticos diferenciales plantearía el

auditorio?¿Y cómo armarían un plan de estudios en función de éstos?

Dr. Andrade:Se han descartado las infecciones agudas, más

no las crónicas. No sé si la lepra puede presentar-se de esta forma. Y luego me surge considerar las vasculitis primarias y al síndrome antifosfolipídico, ya sea primario o secundario.

Dra. Berberian:La lepra es una enfermedad crónica causada

por el bacilo Mycobacterium leprae, que se mul-tiplica muy despacio. El área endémica de esta enfermedad está integrada por las provincias del noroeste, nordeste y centro del país, El contagio es directo y prolongado a partir de las secrecio-nes respiratorias de una persona enferma y no

* Médica Pediatra Consultora del Servicio de Hemato-on-cología

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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tratada, y en menor medida por heridas de la piel. Su período de incubación es entre tres a cinco años. Los síntomas pueden tardar hasta 20 años en aparecer. Aquí ya tenemos dos datos en contra: no hay evidencia de caso índice y el tiempo. Afecta principalmente la piel y los nervios periféricos; y las formas clínicas más graves pueden comprometer también la mucosa de las vías respiratorias supe-riores y otros órganos como los ganglios, el hígado, el bazo y los ojos. Entre los síntomas puedo men-cionar máculas hipopigmentadas que persisten, con disminución o pérdida de la sensibilidad, del vello y/o de la transpiración. Según la forma clínica pueden presentarse nódulos y engrosamiento de la piel y nervios periféricos, con dolor espontáneo o a la compresión. Generalmente se produce un trastorno de la sensibilidad, que va desde una leve hipoestesia a una anestesia total. Así, poco a poco, por falta de cuidado y un tratamiento oportuno, las heridas se infectan, ocasionando un daño que al cabo del tiempo producen las discapacidades y deformidades que todos conocemos o imagi-namos en relación a esta enfermedad. Se puede presentar una obstrucción nasal persistente, con o sin hemorragia nasal de causa no justificada. Además puede haber hormigueos en manos y pies. No coinciden estas manifestaciones clínicas con las que presentaba esta beba, que parecían estar más relacionadas con lo vascular.

Dr. Bes:¿La lepra es hereditaria?

Dra. Berberian:Hoy está científicamente demostrado que la le-

pra no es hereditaria. De una madre y/o un padre enfermo nace un hijo sano. La mejor protección que se le debe dar al recién nacido es que el pro-genitor afectado realice y complete el tratamiento. No se debe suspender el tratamiento durante el embarazo.

Dra. María Marta Katsicas*Las vasculitis se definen como el proceso infla-

matorio localizado en la pared de los vasos. Puede afectarse cualquiera de ellos en los diferentes apa-ratos y sistemas de nuestro cuerpo. Existen dife-rentes criterios de clasificación, y uno es el tamaño del vaso. De esta forma, conociendo el tipo y sitio de vaso comprometido, se podrá inferir el fenotipo y la severidad de la vasculitis en cuestión. Entre estas clasificaciones, la más frecuentemente usada y ampliamente aceptada es la de la Conferencia de Consenso de Chapelll Hill, aunque fue estable-

cida para adultos. En los últimos cincos años, han sido publicados criterios de clasificación para las vasculitis primarias más comunes en los niños, tal como se detalla en la Tabla 1.

Otro concepto importante es establecer si las vasculitis son primarias o secundarias. Definimos como vasculitis primarias a aquellas que no tienen una condición subyacente asociada, mientras que las secundarias pueden ser causadas por infec-ciones, neoplasias, exposición a fármacos, o en el contexto de una enfermedad reumatológica sisté-mica como el lupus eritematosos sistémico (LES) o la dermatomiositis juvenil (DMJ) entre otras.

Después de lo comentado acerca de las vas-culitis, una posibilidad diagnóstica era la poliarte-ritis nodosa (PAN). La podemos definir como una vasculitis necrotizante que compromete las arte-rias musculares de mediano calibre, aunque en algunas oportunidades también a las de pequeño tamaño. Los síntomas más frecuentes al comien-zo de la enfermedad son fiebre, pérdida de peso, dolores músculo-esqueléticos y lesiones cutáneas. La inflamación de las arterias pequeñas en la piel puede causar livedo reticularis, púrpura, necrosis y gangrena digital. Son característicos los nódulos subcutáneos dolorosos a lo largo de los vasos afec-tados y que le dan nombre a esta entidad.

Existen dos diferentes tipos de PAN, la cutánea y la sistémica, también llamada clásica. La prime-ra es mucho más frecuente que la segunda en la población pediátrica. Está considerada como una enfermedad reactiva a la infección por el Estrep-

* Médica Pediatra Reumatóloga del Servicio de Reuma-tología e Inmunología.

Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

TABLA 1: CLASIFICACION DE VASCULITIS SEGUN TAMA-ÑO DEL VASO EN PEDIATRIA.

Tamaño del vaso Entidad

Vasos grandes Arteritis de Takayasu.

Vasos medianosPoliarteritis nodosa de la infancia.Poliarteritis cutánea.Enfermedad de Kawasaki.

Vasos pequeños

Granulomatosa:Granulomatosis de Wegener.Síndrome de Churg-Strauss.

No granulomatosa:Poliangeítis microscópica.Púrpura de Schonlein-Henoch.Vasculitis cutánea leucocitoclásica aislada.Urticaria hipocomplementémica.

Otras vasculitis

Enfermedad de Behcet.Asociadas a infecciones (incluyendo PAN asociada a hepatitis B), neoplasias y drogas (incluyendo hipersensibilidad).Asociadas a enfermedades del tejido conectivo.Vasculitis aislada del SNC.Síndrome de Cogan.Inclasificables.

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* Médica Principal del Servicio de Hemato-oncología** Médica Asistente del Servicio de Hemato-oncología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

tococo Beta hemolítico del grupo A. Generalmente no presenta compromiso de las arterias viscerales. Tiene un buen pronóstico mientras no se desarro-llen lesiones ulcero-necróticas, asociadas a impor-tante morbilidad.

Continuando con los estudios de la paciente, fueron planteadas evaluaciones para investigar su etiología y medir el impacto en órganos blanco. Una evaluación oftalmológica que incluyera exa-men con lámpara de hendidura y fondo de ojo, fue pedida. Entre los exámenes complementarios, do-saje de inmunoglobulinas, crioglobulinemia, com-plementemia, FAN, anti ADN, antígeno nuclear extraíble, ANCA, anticuerpos anticardiolipinas, radiografías de manos y pies, ecografía abdomi-nal y vascular Doppler de los cuatro miembros, y tomografía del macizo facial para descartar infec-ciones profundas.

Dr. Pereira:El doctor Andrade planteó entre los diagnósticos

diferenciales al síndrome antifosfolipídico (SAF).

Dra. Mariana Bonduel*El SAF es una situación de hipercoagulabilidad

en la que los pacientes pueden presentar trombo-sis venosas y arteriales. morbilidad en los embara-zos (abortos o pérdidas fetales recurrentes) y al-teraciones hematológicas como la trombicitopenia y la anemia hemolítica, asociados a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF). Los AAF mejor conocidos son los anticuerpos anticardioli-pina (aAC) y el anticoagulante lúpico (ACL), que debieran ser solicitados en esta paciente. Por otro lado, este síndrome puede ser primario, cuando no se asocia a ninguna enfermedad, o secundario a otra patología autoinmune subyacente, principal-mente al lupus eritematoso sistémico (LES), en el cual aparece hasta en un 20 a 30 % de estos pacientes.

Durante muchísimo tiempo hemos seguido a esta paciente junto al servicio de reumatología, habiéndola estudiado durante sus episodios agu-dos y en los períodos intercríticos.

Dra. Gabriela Sciucatti**Los AAF pueden determinarse por varios mé-

todos de laboratorio, y los más útiles para la iden-tificación de pacientes con SAF son las pruebas que determinan los aAC y el ACL. La prueba más sensible es la determinación de aAC. Los dos isoti-pos que se determinan son IgG e IgM y se expre-san como unidades GPL y MPL respectivamente. Habitualmente los resultados se describen como

niveles bajos, medios o altos, que corresponden a menos de 20 unidades, entre 20 y 60 o superiores a 60 respectivamente. La especificidad de los AAC para el SAF se incrementa con el aumento de los títulos y el isotipo IgG es más específico que el IgM. El hecho de que en un 30 % de pacientes aproximadamente no coexistan los aCL y el ACL, hace necesaria la realización de ambas pruebas a fin de determinar el mayor número posible de pacientes con SAF.

Dr. Zunino Pradier:Los diagnósticos diferenciales han sido plantea-

dos y discutidos. Seguimos con la historia.La evaluación oftalmológica de la paciente fue

normal.Se recibieron los siguientes exámenes comple-

mentarios del laboratorio: Ig G 1820 mg/dl, Ig M 267 mg/dl, Ig A 250 mg/dl, C3 112 mg/dl, C4 19 mg/dl, crioglobulinas negativas, FAN 1/1000 con patrón homogéneo, anti ADN, antí-ENA y ANCA ne-gativos. Anticardiolipinas GPL 20 UI (VN: 1-15 UI); anticardiolipinas MPL 80 UI (VN: 1-5 UI); B2GP1 35 U. El estudio de trombofilia hereditaria fue normal. PPD 2 UT negativa.

Las radiografías de tórax, manos y pies no mos-traron anormalidades, al igual que las ecografías abdominal y de los miembros con Doppler. Una

Criterios clínicos:Trombosis:Uno o más episodios de trombosis arterial o venosa en cualquier órgano o tejido, confirmado por técnicas de imagen o por histología en ausencia de signos evidentes de inflamación vascular.

Complicaciones obstétricas:Una o más muertes fetales sin otras causas identificables, con morfología normal del feto y después de las 10 semanas de gestación.Uno o más nacimientos prematuros (antes de las 34 semana de gestación), con morfología normal del neonato, debidas a pre-eclampsia severa, eclampsia o insuficiencia placentaria.Tres o más abortos consecutivos, no explicados por otras causas (anormalidades anatómicas u hormonales de la madre o alteraciones cromosómicas) antes de la 10 semana de gestación.

Criterios de laboratorio:Anticuerpos anticardiolipina positipos isotipo IgG o IgM, a títulos medios o altos, en más de 2 ocasiones con un intervalo de más de 6 semanas, medidos por ELISA estandarizado para anticuerpos anticardiolipina, B2 glucoproteóna 1 dependientes.Anticoagulante lúpico positivo, en más de 2 ocasiones, al menos con 6 semanas de intervalo, detectado según las normas de Trombosis y Hemostasia.Se considera síndrome antifosfolipídico definido cuando se cumplen al menos 1 criterio clínico y 1 de laboratorio.

TABLA 2: CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SINDRO-ME ANTIFOSFOLIPIDICO.

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TAC del macizo facial, solicitada ante la sospe-cha de infecciones profundas, no mostró lesiones óseas ni cartilaginosas.

Se realizó una biopsia de piel, que presentaba en los cortes teñidos con hematoxilina y eosina, epidermis y dermis vitales, pero existían áreas ex-tensas de necrosis en la hipodermis con vasos de paredes engrosadas, sin infiltrado inflamatorio y trombos en sus luces.

Dra. Katsicas:Como ya fuera dicho, estábamos frente a una

paciente con una enfermedad sistémica, de ini-cio neonatal, con impactos cutáneo y vascular, de características inflamatorias. Clínicamente se manifestaba con episodios recurrentes de lesio-nes acrales ulcero-necróticas, que terminaban en la auto-amputación, en una frecuencia de hasta dos por año, acompañadas por fiebre, conjuntivitis, mialgias, artralgias y artritis. En algunas ocasiones refería cambios de coloración en los dedos de las manos, a veces relacionados con el frío.

No hubo un diagnóstico certero después de haber completado su evaluación y no lo tuvimos durante los 12 años de seguimiento desde el 2003. Fueron descartadas las infecciones así como las vasculitis primarias.

También, a lo largo del tiempo, sin diagnóstico etiológico de certeza y basados en el mecanismo inflamatorio de la enfermedad, recibió diferentes esquemas de tratamiento, pudiendo nombrar entre ellos a esteroides, ciclofosfamida, gamaglobulina endovenosa y rituximab. Vitamina K, aspirina, nife-dipina y nitroglicerina en crema orientados al com-ponente vascular de las lesiones. El tratamiento farmacológico fue acompañado por la asistencia kinésica, orientada a conservar el trofismo y tono de las masas musculares así como a mantener el rango de movilidad articular.

Dr. Zunino Pradier:A lo largo del tiempo, las amputaciones progre-

sivas generaron discapacidades para el desarrollo de las actividades habituales, comprometiendo su calidad de vida,

Antropométricamente, como se puede ver en los gráficos, el peso de la niña evolucionó por de-bajo del percentilo 3 y la estatura en él (ver Figuras 1 y 2).

Durante los años de seguimiento presentó al-gunas infecciones, pudiendo nombrar faringoa-migdalitis agudas por Estreptococo B hemolítico, sinusitis agudas, celulitis asociadas a las lesiones en dedos de manos y pies, y una osteomielitis en el calcáneo derecho.

Desde el laboratorio, se mantuvo la hemoglo-binemia entre 9.5 y 10.5 g/dl, el recuento de pla-quetas entre 250000 y 450000 por mm3, una ESD

entre 80 y 120 mm/hora, y gammaglobulinemia alrededor de 2 g/dl. Sugerían persistencia de la actividad inflamatoria. Por otro lado, el patrón de anticuerpos antifosfolipídicos fue alternante (ver Tabla 3).

Dra. Katsicas:En el año 2015 finalmente llegamos al diag-

nóstico de SAVI (Sting –Associated Vasculopathy with Onset in Infancy), que pertenece al grupo de las enfermedades autoinflamatorias hereditarias asociada al interferón. En los últimos años estas entidades han tomado un importante desarro-llo en la medicina, aunque son poco frecuentes. Están caracterizadas por episodios inflamatorios

Figura 1: curva de peso

Figura 2: curva de estatura

TABLA 3: ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS.

2003 2005 2010 2015

ACL-GPL Positivo Negativo Negativo Negativo

ACL-MPL Positivo Negativo Negativo Negativo

ANTI B2GP1 Positivo Positivo Positivo Positivo

AL Negativo Positivo Negativo Negativo

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recurrentes producidos por la disregulación de la respuesta inmune innata o inflamatoria. Sus dife-rentes manifestaciones clínicas dependen del gen afectado. Se trata de una enfermedad con patrón de herencia autosómico dominante, de inicio en las primeras semanas de la vida, caracterizada por un retraso en el crecimiento y baja talla. Entre las ma-nifestaciones clínicas se pueden enumerar fiebre, mialgia y miositis, artralgias y artritis, enfermedad pulmonar intersticial e infecciones recurrentes. También se describen perforaciones del tabique nasal y lesiones úlcero-necróticas que conducen a amputaciones. A nivel cutáneo presentan distrofia ungueal, fenómeno de Raynaud, livedo reticularis, rash malar y telangiectasias. Desde los exámenes complementarios presenta anemia, trombocitosis, eritrosedimentación elevada e hipergammaglobuli-nemia. Salvo el patrón de herencia y la perforación del tabique nasal, la paciente presentaba todas las características descriptas porque una TAC de tórax de alta resolución mostraba un patrón intersticial en ambos pulmones.

Dr. Bes:¿Qué significa STING?

Dra. Katsicas:El sistema inmunitario innato es un mecanismo

celular, conservado evolutivamente, que proporcio-na la primera línea de defensa contra patógeneos microbianos. Hasta hace relativamente poco, la inmunidad innata se consideraba sólo como una inmunidad no específica; hoy en día sabemos tam-bién que desencadena la activación de vías de señalización que alertan de la presencia de infec-ción celular, y también ayudan al comienzo de la respuesta inmune adpatativa. De entre los muchos complejos y compuestos químicos implicados en la inmunidad innata, destaca la proteína STING (Stimulator of interferon genes). Es una proteína estimuladora de genes de interferón que media la activación de las vías de señalización presentes en la membrana plasmática del retículo endoplasmáti-co, y quizás también en la membrana mitocondrial. Facilita la transmisión de señales por su unión a proteínas de la ruta de señalización, como TBK1, activándose el IRF3 /factor regulador del interferón, que se transloca al núcleo e induce la producción de interferones de tipo 1 (IFN-1) y citosinas de la familia IL-1.

La elevada expresión de genes estimulados por interferón, asÍ como la presencia del altos niveles de citoquinas inducidas por esta molécula en san-gre apuntó a los investigadores a considerar esta proteína involucrada en la enfermedad. Un equipo del Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel identificó la causa genética de la enfermedad. La comparación de la

secuencia del gen TMEM173, que codifica para STING entre los pacientes y sus padres, reveló la presencia de mutaciones de novo en los indivi-duos con SAVI, confirmando el papel del gen en la enfermedad. Está ubicado en el brazo largo del cromosoma 5. Los análisis funcionales con célu-las de los pacientes y los diferentes datos de ex-presión indican que las mutaciones en TMEM173 observadas en la enfermedad confieren ganancia de función de la proteína STING, llevando a la inducción crónica de la señalización mediada por interferón de tipo 1.

Dr. Zunino Pradier:Con esta fuerte presunción diagnóstica envia-

mos ADN de la paciente al Hospital Universitario Clinic de Barcelona, para el análisis del gen TMEM 173, codificante de la proteína STING. Se detectó en la niña la variante Asn 154 Ser en el exón 5 del gen TMEM173 en uno de los dos alelos (he-terocigosis). En una segunda instancia, remitimos muestras de ambos padres, sin encontrar mutación alguna. Estimamos una mutación de novo enton-ces.

Dr. Pereira:¿Qué nuevas alternativas terapéuticas surgie-

ron con este diagnóstico?

Dra. Katsicas:Se pudo indicar ruxolitinib, un inhibidor selectivo

de las quinasas de la familia Jano, concretamente las enzimas JAK1 y JAK2. Este fármaco puede ser administrado por vía oral antes o después de las comidas. Incialmente fue utilizado en el trata-miento de la mielofibrosis. La respuesta clínica en la paciente ha sido satisfactoria, a pesar del corto tiempo transcurrido desde su inicio

Dr. Pereira:Muchos aprendizajes nos deja esta presenta-

ción. El primero, el culto a la búsqueda perma-nente del diagnóstico correcto para un paciente, inspirados en la lectura continua de los avances de cada una de las especialidades pediátricas. Por otro lado, la incorporación en la asistencia clínica diaria en la alta complejidad de las herra-mientas diagnósticas de la biología molecular y la genética. Finalmente, el uso de nuevas moléculas diseñadas a partir de un mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de las diferentes enfermedades.

Muchas gracias a todos por su presencia.

LECTURA RECOMENDADA- Táquez A, Cerón C, Chaparro M. Lepra en la infancia: Desafío diag-

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