Ulceras por presión

Definición UPP.

“Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes producida por la restricción del flujo sanguíneo causado por la presión prolongada, fricción, cizalla o una combinación de las mismas entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a el”

(Mº José Almendariz 1999)

Escaras

Úlceras por decúbito

Llagas

Términos erróneos

Etiopatogenia

La formación de UPP se ve influenciada por tres tipos de fuerzas o factores de riesgos primarios: ■ Presión ■ Fricción ■ Cizallamiento

Etiopatogenia

Presión fricción cizallamiento

PROCESO DE FORMACIÓNPresión prolongada en una zona

corporal

Dificultad circulatoria

Isquemia

Enrojecimiento de la piel y dolor

Ruptura de la piel

Úlcera

Destrucción de los tejidos Infección Curación

Valoración del riesgo

Grupos de riesgo Factores de riesgo

Ancianos: El 70% de los mayores de 70 años son los candidatos a desarrollar UPP. Pacientes con lesión medular o parálisis cerebral: De estos pacientes un 50% de los ingresados en centros especializados son candidatos a desarrollar UPP

Valoración del riesgo

Las causas que desencadenan la aparición de estas lesiones pueden ser, en la mayoría de los casos, detectadas con antelación

Existen factores que contribuyen a la formación de ulceras por presión y se agrupan en: Fisiopatológicos Derivados del tratamiento Situacionales Del desarrollo Derivados del entorno

Localizaciones más frecuentes

Resultan susceptibles los tejidos que cubren el sacro, los trocánteres mayores, las tuberosidades isquiáticas, el maléolo externo y los talones, pero se pueden afectar otras zonas en función de la postura del paciente. Las úlceras por presión pueden afectar también al músculo y al hueso.

Escala Braden-Bergstrom

Índice de Norton de riesgo de Úlceras por Presión

Estado General

Estado Mental

Actividad Movilidad Incontinencia

4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando

4. Total 4. Ninguna

3. Débil 3. Apático 3. Con ayda 3. Disminuida

3. Ocasional

2.Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada

2. Urinaria

1. Muy malo 1. Estuporoso

1. En cama 1. Inmóvil 1. Doble Incontinencia

Puntuación de 5 a 9 – riesgo muy altoPuntuación de 10 a 12 – riesgo altoPuntuación de 13 a 14 – Riesgo medioPuntuación mayor de 14 – riesgo mínimo/no riesgo 

CLASIFICACIÓN-ESTADIAJE

las úlceras según su afectación en profundidad están clasificadas en estadios. La clasificación que internacionalmente se utiliza es la de la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP):

Descripción de las upp

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Clasificación de Wagner del pie diabético

La clasificación de Wagner por grados y la de la Universidad de Texas por grados y estadios caracterizan las úlceras y predicen resultados Grade 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.

Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.

Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.

Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis.

Grado 4: Gangrena localizada.

Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

Escala Wagner

Complicaciones

Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor e infección (local o sistémica).Las UPP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulación (curas, desbridamiento, cambios de posición o de ropas).Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperación en los cuidados.La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, celulitis y septicemia. Se debe sospechar en toda UPP que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clínicos de infección: inflamación, aumento de exudado, de dolor o de tamaño.

Prevención de UPP

Valoración

Realizar una valoración del riesgo a todos los pacientes con un déficit de movilidad o actividad

Valorar al paciente en el momento del ingreso, tras un hecho clínico relevante o un cambio en su estado y a intervalos regulares.

Considerar en la valoración del riesgo las siguientes variables clínicas: la movilidad, la incontinencia, el estado nutricional y el estado neurológico del

paciente. Clasificar a los pacientes según las siguientes categorías: pacientes de bajo

riesgo, con riesgo moderado o con alto riesgo (Escala de Braden). Hacer una valoración de la piel de los pacientes “con riesgo” como mínimo

una vez al día y tras un cambio situacional del paciente. Examinar especialmente las prominencias óseas. Documentar cualquier cambio que se detecte en la piel.

Diagnósticos de enfermería è intervenciones

Tratamiento de las ulceras por presión

El tratamiento de las UPP va a estar determinado por el estadiaje o grado de la misma, además de otras variables como exudado, presencia de signos de infección, tejido existente en el lecho de la lesión, estado de la piel y dolor.

Valoración

Se realizará básicamente en base a las mismas actividades que en el de prevención, y prestando especial atención a la zona dañada.

El área dañada debería clasificarse según un sistema de clasificación uniforme y universal.

Diagnósticos enfermeros reales o potenciales másfrecuentes en pacientes con UPP y planificación de cuidados

Además de continuar con los cuidados de enfermería mencionados en la prevención debemos aplicar los siguientes cuidadosespecíficos del paciente que ha desarrollado la lesión:

Medidas generales para la realización de la cura

1) Elegir la posición más cómoda y adecuada del paciente para la realización de la cura de la lesión.2) Retirar el apósito (si lo tuviera) mediante una técnica no agresiva, humedecer la zona antes de la retirada del apósito para disminuir el dolor, el sangrado y no dañar la zona perilesional.3) Limpieza de la lesión

a. Limpiar las UPP con suero salino fisiológico o agua destilada utilizando la técnica de arrastre. Si existe tejido de granulación o está epitelizando se debe limpiar con toques para no dañar el tejido.

b. Utilizar la mínima fuerza mecánica y suficiente presión de lavado para mejorar la limpieza del lecho de la UPP.

c. Considerar el lavado en espiral para las UPP que contengan grandes exudados, esfacelos o tejido necrótico.

d. No secar la herida, sólo la zona perilesional, para evitar traumatismos por fricción que hacen que la herida sea más susceptible de infección.

e. Los antisépticos no deben utilizarse de manera rutinaria en la limpieza de lesiones, ya que son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano y retrasan la cicatrización. Sólo puede aceptarse el uso de antisépticos (povidona yodada) antes de un desbridamiento quirúrgico, al realizar técnicas diagnósticas invasivas o en aquellos casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, como por ejemplo en la toma demuestras para cultivo.4) Realizar curas en condiciones de asepsia.5) Valorar la piel perilesional e identificar problemas como maceración, descamación, eritema, prurito, dolor, vesículas y edemas.6) Valorar la lesión y elegir tratamiento adecuado

Medidas generales para la realización de la cura

Estadio 1

El cuidado local de una UPP de estadio I se ha de basar en: Aliviar la presión en la zona afectada. Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) para

mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular (1 aplicación 3 veces al día).

Uso de medidas locales en el alivio de la presión. Apósitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión (apósito hidropolimérico), que reduzcan la fricción (apósito hidrocoloide), que permitan la visualización de la zona lesión al al menos una vez al día, que no dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel.

Estadio 2

Un plan básico de cuidados locales de la UPP de estadio II debe ir orientado a mejorar la resistencia de la piel, minimizar el efecto de la anoxia tisular y favorecer el tejido de epitelización. Se recomienda la utilización de:

Hidrogel para favorecer la regeneración tisular en UPP no exudativa.

Alginato de calcio en UPP exudativa. Apósito hidropolimérico.

Estadio 3 y 4

Un apósito ideal debe proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, manejar la exudación para mantener húmedo el lecho de la lesión, prevenir la maceración de la piel perilesional, evitar la desecación del lecho de la herida, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles y ser de fácil aplicación y retirada. Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores.

Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda (hidrogel) en lesiones no exudativas y con alginato de calcio en lesiones exudativas.

El tratamiento de la UPP de estadio III y estadio IV estaría determinado por la presencia o no de infección, exudado y/o necrosis/esfacelos

Productos genéricos para el tratamientode UPP

Manejo de la carga bacteriana

Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son:

Inflamación (eritema, edema, calor, tumoración) Dolor Olor Exudado purulento

Manejo de la carga bacteriana

En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento correcto impide que la colonización bacteriana progrese a infección. Utilizamos como primer eslabón apósitos de plata

Si transcurridas dos semana la UPP no evoluciona favorablemente se aplica, durante un periodo máximo de dos semanas, un antibiótico local.

También debe sospecharse infección en heridas que aparecen limpias pero no responden tras 2-4 semanas de tratamiento .Una infección local sin control puede llevarnos a situaciones más graves como osteomielitis, celulitis o septicemia.

Manejo de la necrosisTipos de desbridamiento

El tejido desvitalizado, también llamado tejido necrótico, contiene células muertas y detritus celulares que son la consecuencia de la destrucción de tejidos.

Cortante Autolítico Enzimático Quirúrgico

ERRORES MÁS COMUNES

Masajear zonas enrojecidas y prominencias óseas. No realizar cambios posturales. No evaluar el riesgo de UPP. Tocar el lecho de la herida al secar. Mezclar colagenasa y apósito de plata. Tamaño de apósito inadecuado. Colocar gasas debajo de los apósitos. Poner apósito adhesivo tras aplicar AGHO ( Ác.

Grasos hiperoxigenados).

¡Tratar una úlcera por presión es mucho más difícil que

prevenirla! ¡La prevención es la máxima prioridad!

Bibliografia

Escala de Braden. Valores de riesgo de presentar úlceras por presión. Rev Rol Enferm. 1997.

NANDA Guía de práctica clínica para la prevención y el

tratamiento de la úlceras por presión. Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andalucía 2007.

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidospublicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdf