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NUEVAS ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL

Presentado por:

Martha Alcira Castillo FajardoEnfermera profesionalEspecialista en Oncologia Clinica y Especialista en Gerencia en Servicios de Salud

INTRODUCCIONEs la consecuencia de diversos tumores gastrointestinales.( colorrectal, Apendicular (pseudomixoma peritoneal Y gastrico)

Ginecologicos ( Ovario)

Algunos tumores primarios.

Mesotelioma peritonealINTRODUCCION

El desarrollo de la carcinomatosis peritoneal tiene un proceso en el que las clulas tumorales libres en el peritoneo involucra el espacio subperitoneal a travs de orificios o estomas.

PERITONEOPERITONEO

PERITONEOCLASES DE EPIPLONEl epipln, tambin llamado Omento, es una capa membranosa doble de tejido graso que cubre y soporta los intestinos y rganos en el abdomen inferior.

Se compone del epipln mayor, que es un almacenamiento importante para los depsitos de grasa.

El epipln menor, que conecta el estmago y los intestinos hasta el hgado.

Los puntos blancos en el epipln mayor contienen clulas blancas de la sangre que ayudan a la inmunidad mediante la eliminacin de los desechos celulares.

RESEA HISTORICA

Spratt en 1970.Experimento con perros.Con perfusiones continuas en la cavidad abdomina.

1976 Primer uso en humanos a un paciente con pseudomixoma peritoneal.

lDedrick en 1978 Comenzo los estudios de la farmacocinetica de la quimioterapia intraperitoneal.

Weissberger en 1985 inicio tratamiento con mostaza nitrogenada intraperitoneal en pacientes con cancer de ovario.

Dr Sugard Baker en los 90 inicio HIPEC para pacientes con mesotelioma maligno.

RESEA HISTORICAEn 1989 el Dr Sugard Baker se baso sobre los mecanismos de implantacion y desarrollo De las celulas tumorales en el peritoneo.

Definio que la carcinomatosis peritoneal CP tiene un comportamiento locorregional.

Que puede permanecer estable en la cavidad abdominal durante periodos prolongados De tiempo antes de afectar otros organos distantes.

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

Sugarbaker propuso un tratamiento de

intensificacin teraputica regional

basado en una ciruga de carcter radical dirigida a eliminar todo el tumor macroscpico localizado en la cavidad abdominal, seguida de la aplicacin inmediata de quimioterapia regional intraperitoneal. Esta va de administracin de la quimioterapia actuara erradicando la enfermedad mnima o microscpica residual a la ciruga.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL

Se habia limitado el tratamiento al manejo de las complicaciones como la obstruccion intestinal, perforacion, hemorragia, sin extirpar los implantes tumorales.

Se incluyeron 370 pacientes con carcinomatosis peritoneal.

-Tumores no ginecologicos una supervivencia de 3 a 5 meses.

-Tumores colorectales una supervivencias 5 meses.

-Tumores Gastricos una supervivencia de 3 meses.

-Tumores de origen pancreatico una supervivencia 3 meses.

-Tumores de origen desconocido una superviviencia 1,5 meses.

En el estudio de SADEGHI EN EL 2000

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

La asociacin de la hipertermia a la quimioterapia intraperitoneal Potencia el efecto teraputico regional, induciendo un shock txico directo sobre las clulas tumorales.

Este tipo de tratamiento regional recibe el nombrede quimiohipertermia peritoneal.

(HIPEC, del ingls hyperthermic intraperitoneal chemotherapy)

(EPIC: Quimioterapia intraperitoneal pop inmediata)

HIPEC

tres elementos que constituyen dicho tratamiento:

la ciruga radical.

2) la quimioterapia intraperitoneal simultnea a la ciruga.

3) la potenciacin del efecto de la quimioterapia intraperitoneal mediante la hipertermia.

El tratamiento se ha de realizar a partir del uso estricto de cadauno de sus apartados.

CRITERIOS DE INCLUSION

1) Evaluacion pre-operatoria.2) Edad mayores de 18 menores de 70 aos. 3) la Confirmacion histologica o citologica de la presencia de carcinomatosis peritoneal.

CRITERIOS DE INCLUSION

4) Ausencia de comorbilidad importante pacientes (ASA 1 - ASA 2)

5) Buenas reservas fisiolgicas ( Ecog 1 o 2 )

ICP menor de 20.

7)Ausencia de enfermedad extra abdominal.

CRITERIOS DE EXCLUSION

1) IRC

ICC

3) Quimioterapia sistemica administrada antes de la cuarta semana previa a la cirugia. citoreductora.

4) Afectacion vascular o tumoral del SNC.

CRITERIOS DE EXCLUSION

5) progresion de la enfermedad.

6) Diseminacion masiva del intestino delgado.

EVALUACION ONCOLOGICA PREOPERATORIA.

Ch,qs,tiempos de coagulacion.

Ace ,Ca-199,Ca 125.

Estudios de riesgo anestesico (asa).

Evaluacion de las diferentes lineas de tto oncologico adyudante.

Determinacion histologica de la carcinomatosis peritoneal.

Consentimiento informado.

Programacion quirurgica despues de 4-6 semanas de la ultima qtp.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Cirugia citorrreductora -peritonectomia(REDUCCION TUMORAL MACROSCOPICA)DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICATECNICA DE COLISEO: Es la tecnica abierta donde se fija la pared abdominal suspendida a un separador automatico abriendo la cavidad abdominal.(separador opnitract).

DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICATECNICA DE COLISEO: Es la tecnica abierta donde se fija la pared abdominal suspendida a un separador automatico abriendo la cavidad abdominal.(separador opnitract).

Consiste en la administraxion de HIPEC con el abdomen abierto, con la manipulacion directa de la anatomia abdominal por parte del cirujano despues de extirpado el tumor y previamente a la realizacion de las suturas digestivas.

DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA

TECNICA CERRADA (DERACO) :La pared abdominal es afrontada de modo que la perfusion se realiza en un sistema cerrado.

DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA

TECNICA CERRADA (DERACO) :

Realiza la quimiohipertermia una vez finalizada la cirugia y las suturas digestivas, cerrando el abdomen y utilizando mayores volumenes de liquidos de solucion que provocan una mayor presion intra abdominal.

Con el objetivo de incrementar la penetracion del farmaco en los tejidos tumorales.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICOFASES DE LA CIRUGIA:

La duracin media de la ciruga dura de 6-12 horas.La fase de preparacin anestsica es muy variable (1,5 horas).

La fase de la CCR es la mas larga , con una duracin media de 7 horas.

La duracin de la HIPEC depende del Citostticos empleado, oscilando entre los 30 y los 90 minutos.

La fase final del post-HIPEC tiene una duracin media de 2 horas.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICOFASES DE CCR:

Esta fase es la mas larga y la que comporta mas alteraciones hemodinmicas e hidroelectrolticas.

Se produce una gran perdida de lquidos, que se inicia con el drenaje de la ascitis en muchos pacientes, registrndose entre 1000 y 2500 ml de perdidas de volumen extracelular (Vec) y de protenas.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICOCirugia citorreductora-peritonectomia(reduccion tumoral macroscopica)Se fundamenta en la extirpacin de todo el volumen tumoral macroscpico dentro del abdomen.Las resecciones multiviscerales,colorectal,histerectomia,gastrectomia,segmentectomia heptica, reseccin diafragmtica, esplenectoma entre otras.

Se pretende de esta forma realizar una extirpacin completa de todo el tumor visible.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICOCirugia citorreductora-peritonectomia(reduccion tumoral macroscopica)Se considera que la extirpacin completa del tumor es uno de los factores pronsticos mas importantes.

PCI

PERMITE UNA EVALUACION CUANTITATIVA MIRANDO LA DISTRIBUCION DEL TAMAO DEL TUMOR.

Consiste en una evaluacin tanto del tamao del tumor como de la distribucin dentro de la cavidad abdominal y debe utilizarse en la toma de decisiones pre e intraoperatoria.

PCI

PERMITE UNA EVALUACION CUANTITATIVAMIRANDO LA DISTRIBUCION DEL TAMAO DEL TUMOR

No se punta el numero de los ndulos sino tan solo el tamao de los ndulos mas grandes.

el sumatorio de las puntuaciones del tamao lesional en cada una de las 13 regiones constituye el PCI. siendo la mxima puntuacin igual a 39.

TAC CON CARCINOMATOSIS PERITONEAL

TAC CON CARCINOMATOSIS PERITONEALIMGENES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

IMGENES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

IMGENES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

IMGENES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

IMGENES DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICOFase final se realiza anastomosis, lavado quirrgico y cierre de la herida quirrgica.Los frmacos que actan a nivel intraperitoneal pueden ser administrados de forma aislada o en combinacin.

El peso molecular del frmaco, su liposolubilidad y la permeabilidad capilar determinan su paso a la circulacin sistmica

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEALLos quimioterpicos ms utilizados en asociacin con la hipertermia intraperitoneal varan segn el tumor primario que origina la CP.

Las molculas ms utilizadas son la mitomicina C, la doxorubicina, el cisplatino, el paclitaxel, gemcitabina, el etopsido, la bleomicina, el metotrexato,el melfaln, el interfern, el oxaliplatino y el irinotecn, 5 fluorouracilo.

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL

La quimioterapia seleccionada debe tener un alto peso molecular y debe ser soluble en agua,Para que le de un aclaramiento lento en la cavidad peritoneal.Se debe seleccionar una solucion portadora,normalmente se usa una solucion isotonica de altoPeso molecular como el Dianeal al 1,5%.La quimioterapia regional pretende alcanzar concentraciones altas.

del agente citotxico en un tumor localizado en un punto determinado del organismo.Algunos quimioterpicos permanecen en la cavidad abdominal atravesando el peritoneo gradualmente.

Esto permite incrementar la concentracin de sustancia activa en el abdomen y limitar la absorcin del frmaco a nivel sistmico.

La quimioterapia intraperitoneal deberia aplicarse durante el periodo inmediato a la cirugia entre el 1-5 dia pop antes de la formacion de los santuarios tumorales.

Otros requisitos a considerar en la eleccin del quimioterpico intraperitoneal son su rpida eliminacin de la circulacin sistmica,

No ser ciclo-celular especfico e incrementar su eficacia con la hipertermia.

Las concentraciones tisulares logradas con los quimioterpicos intraperitoneales son del orden de 20 a 400 veces superiores a las logradas mediante la administracin endovenosa , y los gradientes peritoneo/plasmticos, de 20:1.

Durante la aplicacion de la quimioterapia se inicia infusion de insulina.

LA HIPERTERMIA

La hipertermia ha demostrado su eficacia clnica antitumoral en diversos estudios aleatorizados, ya sea como mecanismo directo por la mayor termosensibilidad de las clulas tumorales o debido al efecto potenciador que ejerce sobre la radioterapia y la quimioterapia

TEMPERATURA DE HASTA 43C

LA HIPERTERMIA

MAQUINA HIPEC

Existen en el mercado diferentes mquinas y material para la perfusin de quimioterpicos intraperitoneales que garantizan la seguridad en su aplicacin. Algunos sistemas de perfusin intraperitoneal estn digitalizados y permiten disponer de informacin grfica sobre los aspectos ms importantes en la aplicacin de la HIPEC.MECANISMO DE PERFUSION

Se trata de intensificar el efecto citotoxico de la quimioterapia mediante su calentamiento a 40-43c y aplicandolo mediante una bomba que lo hace circular mediante el tiempo establecido manteniendo la temperarutura a lo largo del circuito con un intercambiador de calor.

MECANISMO DE PERFUSION

Se colocan 2 cateteres de entrada en el hipocondrio iquierdo y derecho y un cateter de salida en la pelvis.Se dispone de dos sondas terrmometradas dentro de la cavidad peritoneal ( (subhepatico y angulo de treitz. Para controlar la temperatura de la solucion a lo largo del circuito.

MECANISMO DE PERFUSION

Se administra una solucion de dextrosa de unos 3 a5 litros, a traves de los cateteres de entrada que se hacen recircular dentro del abdomen conectada a un intercambiador termico y se hace circular a una velocidad entre 500-800 ml/min.Manteniendo una temperatura contante entre 40C y 42 C

MECANISMO DE PERFUSION

Temperatura del liquido de entrada: 40-42c.Temperatura del liquido de salida: 41-43C.

MECANISMO DE PERFUSION

El liquido perfundido varia mucho y se han descrito volumenes de 2 litros para la tecnica cerrada y de 30 litros para la tecnica abierta.La duracion del tiempo de perfusion va de 30 minutos a 120 minutos.

El sinergismo de la quimioterapia ocurre despues de los 39c a los 43c.

Eliminacion de Residuos Citotoxicos

Eliminacion de Residuos CitotoxicosMORBILIDAD Y MORTALIDAD

COMPLICACIONES QUIRURGICAS:

Se presentan cifras de morbilidad global cerca al 40%.

Predominan las complicaciones infecciosas (dehiscencia anastomotica 20%)

Y las complicaciones hemorragicas en segundo lugar.

COMPLICACIONES NO QUIRURGICAS:

La neutropeina es relativamente frecuente (factores estimuladores de granulocitos).

Mortalidad en torno al 10%. Sin embargo a medida que se ha ganado experiencia se la mortalidad se ha situado sobre el 5%.

SUPER VIVENCIA

SUPERVIVENCIAS EN TORNO AL 40% EN LOS PACIENTES A LOS QUE SE LES PUDO REALIZAR UNA CITORREDUCCION COMPLETA CON HIPEC.

En cancer de ovario una supervivencia de 63-66 meses con una supervivencia del 60% alos 5 aos.

En los tumores malignos de origen apendicular son aun mas prometedores con datos de supervivencia del 50% a los 5 aos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

1.ANTES DE LA CX.

La cx de Sugard baker se hace los dias martes, el paciente se hospitaliza el sabado o el domingo.

Preparacion del paciente preparacion mecanica (Dieta y preparacion intestinal).

Dia anterior conlavado con clorhexidina.

Hoja de ruta quirurgica.

Llega el paciente a salas de cx.

Se debe llamar al perfusionista 24 horas antes del procedimiento.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

1. En salas de CX.

Alistar el equipo:

1. Monitor de vigileo.2. Circuito de quimioterapia hipertermica.3. Set de tuberia para perfusion con filtro.4. Reservirio de cardiotomia.5. Intercambiador de temperatura desechable.6.Filtro arterial.7. Sutura ligasure.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA1. En salas de CX.

Alistar el equipo:

8. Maquina de circulacion extracorporea.

9.Liners.

10. Verificar el separador Omnitrock.

11.Valvas del separador.

12.Bolsas moradas.

13.Mesa Quirurgica Skytron ( esta mesa no tiene estribos sino extensiones que cogen al paciente por el pie y no por la pantorrilla.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

1. En salas de CX.

La cirugia dura de 6 a 12 horas, la fase de preparacion anestesica promedio 1,5 horas.

En la CC: 7 horas.

En la HIPEC: 30-90minutos.

Fase final pos HIPEC: 2 horas.

MANEJO DE LA HEMODINAMIA

Se debe utilizar una monitorizacion que sea minimanente invasiva y basar la reposicion del volemia en una terapia guiada con objetivos hemodinamicos.

Reposicion de liquidos 1,8 L/h con el uso de cristaloides y coloides.

Evitar en estos pacientes la alcalosis respiratoria propia de la hipertermia.

Mantener la presion arterial de oxigeno entre 70-90 mm Hg.

Mantener la presion de Dioxido de carbono entre 40-45 mm hg.

MANEJO DE LA HEMODINAMIA

Para suprimir los efectos convulsivos de la hipertermia utilizacion de algun agente hipnotico depresor de la actividad encefalica (tiopental o propofol).

Uso de vasopresores en caso de no poder mantener una presion arterial media de 60 mm Hg.

Pvc 10-12 mm Hg.

Se recomienda la infusion de 6 /ml/kg de Cristaloides con protocolos de quimioterapia con V-P 16,Ddp.

No es necesario el uso de Dopamina o Furosemida para mejorar el Gasto Urinario.

El agente mas nefrotoxico es el Ddp (precarga de 2 litros de cloruro de sodio al 0,9%.

MANEJO DE LA HEMODINAMIA

Durante la HIPEC la PVC aumenta un 25% (10-12 mm Hg) aumenta a (12-15 mm Hg).Mantener una hemoglobina por lo menos de 9 mg/dl.

Albumina, si los niveles sericos bajan de 1,5 g/dl. En los que se hallan drenado mas de 5 litros de ascitis.

Para evitar los efectos neurologicos de la hipertermia se ha sugerido aplicar hielo o liquidos frios 14c

CAMBIOS METABOLICOS

ACIDOSIS METABOLICA: 7,32 a los 30 minutos del procedimiento. A 4,9 a los 90 minutos del procedimiento.

LACTATO: 0,95 HASTA 2,65mm/l.

ALBUMINA: 4,8 g/l a 2,2 g/l y 2,25 2 dias despues del procedimiento.

SODIO: Hiponatremia dilucional y por perdidas peritoneales de sodio.

MAGNESIO: Hipomagnesemia.

POTASIO: Perdidas de potasio alistar solucion de potasio.

INSULINA: por hiperglicemias.

Se debe otorgar a los pacientes ventilacion mecanica invasiva pues hay aumento de la presion pico y hay aumento del dioxido de carbono espirado en esta fase.Se debe extubar los pacientes lo antes posible.

Gasto cardiaco preciso y calibrado Latido a latido Parmetros de precarga volumtricos en lugar de presiones de llenado Postcarga, contractilidad, precarga de volumen Edema pulmonar monitorizado a pie de cama

El monitor Vigileo permite la monitorizacin continua de la informacin hemodinmica esencial, lo que proporciona informacin rpida en una plataforma fcil de usar y mnimamente invasiva. El monitor Vigileo puede utilizarse con el sensor FloTrac y los catteres de oximetra PreSep y PediaSat, lo que proporciona una solucin de monitorizacin nica para el control hemodinmico avanzado.

Si se utiliza con el sensor FloTrac, el monitor Vigileo mide y muestra los parmetros de flujo claves como GCC, VVS/VS y RVS.

Si se utiliza con los catteres de oximetra PreSep y PediaSat, el monitor Vigileo mide y muestra el valor de ScvO2 continuo (saturacin de oxgeno venoso central). SALE EL PACIENTE A LA UCI