Nursing. 2005, Abril 43

Al final de un turno de trabajo ajetreado, ustedprobablemente tiene que ir a toda prisa pararealizar su informe. La obtención de una

información completa y precisa relativa a los pacientes y dirigida a los profesionales que trabajan en el turnosiguiente es útil para la protección de los propiospacientes y de nuestros colegas, y establece las bases parael momento en el que tengamos que acudir de nuevo altrabajo. He aquí algunos puntos a recordar que nospueden ayudar a elaborar un informe “perfecto”.

Hay varias opciones para organizar la información quedebe trasladarse al turno siguiente. Debe elegir alguna deellas y utilizarla siempre por motivos de coherencia.

A continuación, un recordatorio rápido para el informe de cambio de turno eficaz.EVELYN McLAUGHLIN, RN, CNS, MSN; LOURDES ANTONIO, RN, BSN, Y ANNETTE BRYANT, RN

Un sobresaliente en el informe de cambio de turno

Guía de enfermería para la notificación de los aspectos más importantesAl elaborar el informe de final de turno mediante

el método de notificación de los aspectos más

importantes y sus variaciones, no siempre es

necesario recoger todos los elementos que se

exponen a continuación.

Alteración del nivel de conciencia

• Estado neurológico actual del paciente.

• Causa(s) posible(s) de la alteración de su estado mental.

• Cualquier modificación significativa en el comportamiento observada durante el turno anterior.

• Formas de intervención para facilitar la orientación del paciente.

• Precauciones de seguridad adoptadas.

Alteraciones en la presión arterial (PA)

• Respuesta del paciente a la medicación.

• El médico ha sido notificado o no de la modificación.

• Lecturas de la PA del paciente: cifras estables o tendencias al alza o a la baja.

• Última lectura de la PA y momento en que se obtuvo.

Alteración del estado respiratorio

• Causas posibles.

• Deterioro del estado del paciente.

• Intervenciones realizadas.

• El médico ha sido notificado o no.

• Situación actual del paciente.

Alteración del sistema gastrointestinal

• Última evaluación efectuada (sonidos intestinales, grado de distensión, último movimiento intestinal, náuseas/vómitos, capacidad de eliminar gases).

• El problema actual.

• Intervenciones realizadas y resultados obtenidos.

• Problemas con la nutrición.

• Dieta especial.

• Problemas con los residuos en la sonda de alimentación.

• Tolerancia de los líquidos y alimentos.

Alteración en los consumos y las pérdidas

• Pérdidas del paciente durante el turno.

• Discrepancias observadas entre las últimas 24 h y los días anteriores.

• El médico ha sido notificado o no.

• Respuesta del paciente a las intervenciones.

• Presencia de tubos de drenaje.

Fiebre

• Tratamiento antibiótico.

• Cultivos realizados, momento de recogida de las muestras.

• Situación actual del paciente.

Alteraciones analíticas

• Signos clínicos, como disnea con disminución de la concentración de hemoglobina.

• Señalar si el médico ha sido notificado.

• Intervenciones realizadas.

• Sistemas corporales. El informe debe estarfundamentado en los sistemas corporales del paciente. • De la cabeza a los pies. Describir de arriba abajo la información que hay que pasar al turnosiguiente.• Destacar las variaciones de los aspectos másimportantes. Sólo se debe señalar las variaciones que han experimentado los problemas de los pacientes.Anotar los cuidados de enfermería prestados, el estadoactual del paciente y todo lo que requiere el pacientedurante el turno siguiente. (Véase las recomendacionesacerca de ello en el cuadro anexo Guía de enfermeríapara la notificación de los aspectos más importantes.)

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• Otros modelos de enfermería. Al elaborar nuestroinforme, debemos considerar otros posibles modelos de enfermería, como el de los 4 puntos: situaciónfisiológica, autoconcepto, validez funcional einterdependencia.

La clave para la organización de nuestro informe es que la información que recoge sea eficaz paraminimizar los procesos de duplicación y los aspectospasados por alto. En vez de repetir lo que ya estárecogido en la hoja de evolución, usted debe utilizar ese momento «de comparecencia» para responder a las dudas y aclarar cualquier tipo de confusión. Conindependencia del abordaje utilizado, se puede aplicarciertas reglas:• Organice su tiempo de manera que esté preparadopara realizar su informe cuando llega el personal delturno siguiente. • Si el turno previo no nos ofreció información completa,hay que buscar los detalles importantes en la historiaclínica del paciente para incluirlos en nuestro informe. • Revise los datos consignados en la hoja de evolucióny mantenga a la vista esta hoja de evolución al realizarel informe final. • Brevedad y concisión. No dedique mucho tiempo alintercambio de información.

• Si se ha iniciado una tarea que debe completar algúnprofesional del turno siguiente, indique qué es lo quehay que hacer y en qué momento. Por ejemplo, si elpaciente recibió un analgésico inmediatamente antes delcambio de turno, indique la necesidad de realizar unaevaluación del dolor y el momento más apropiado paraello.

Una tarea importante El informe de final de turno es algo más que la simpletransmisión de una información que ya está escrita enla hoja de evolución. Cuando se realiza de formaordenada y eficaz, es una tarea importante de la quepodemos sentirnos orgullosos.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Dowding, D.: “Examining the Effects that Manipulating Information Given inthe Change of Shift Report Has on Nurses’ Care Planning Ability,” Journal ofAdvanced Nursing. 33(6):836-846, March 2001.

Hansten, R.: “Streamline Change-of-Shift Report,” Nursing Management.34(8):58-59, August 2003.

Evelyn McLaughlin es especialista en enfermería clínica medicoquirúrgica. LourdesAntonio y Annette Bryant son profesionales de enfermería. Las tres trabajan en elTorrance Memorial Medical Center, California, Estados Unidos.

Problemas de la piel/heridas

• El problema.

• Tratamiento realizado en la herida y cronología del tratamiento futuro.

• El paciente es atendido por el profesional de enfermería especializado en enterostomías y por el especialista en nutrición.

Alteración de las actividades cotidianas

• Cualquier limitación de la actividad.

• Necesidad de adopción de precauciones de seguridad.

Infección/aislamiento

• Antecedentes del paciente, como hepatitis.

• Tipo de aislamiento aplicado.

• Indicar si se ha notificado al profesional de enfermería especializado en el control de infecciones.

• Resultados de los cultivos.

• En los pacientes que reciben antibióticos, la razón y los horarios de administración respecto a las concentraciones «pico» y «valle» de los antibióticos.

Pacientes programados para una intervención quirúrgica,una prueba diagnóstica o algún procedimiento

• Notificación de la intervención quirúrgica, la prueba diagnóstica o el procedimiento indicado, así como sus razones.

• Hora de realización y preparación necesaria del paciente.

• Nombre del médico que realiza la intervención quirúrgica, la prueba diagnóstica o el procedimiento.

Pacientes hospitalizados sin un diagnóstico definitivo

• Pruebas diagnósticas realizadas y resultados.

• Otras pruebas diagnósticas que puedan ser necesarias y momento de ello.

Peticiones del paciente

• Peticiones del paciente o de sus familiares respecto a las que se debe efectuar un seguimiento.

Guía de enfermería para la notificación de los aspectos más importantes (continuación)

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