UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRS FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERA,

NUTRICIN Y TECNOLOGA MDICA CARRERA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

MATERIAL PLATAFORMA E-LEARNING

CATEDRA DE MEDICINA I SEMIOLOGIA UNIDAD III TEMA 10

PRUEBAS FUNCIONALES HEPTICAS DOCENTE: DR. ALEJANDRO LOZA FLORES FECHA: JULIO 2014

Si bien muchos agentes y procesos patgenos diferentes pueden afectar el hgado,

estos por lo general se manifiestan en un paciente con sintomatologa limitada, la cual

puede valorarse mediante el anlisis de algunos parmetros importantes. La

enfermedad heptica puede presentarse aguda o crnica; focal o difusa; leve o

severa; y reversible o irreversible. La mayor parte de los de los casos de enfermedad

heptica aguda (ej. debida a la hepatitis viral) son tan leves que nunca reciben

atencin mdica. Con frecuencia los sntomas transitorios de fatiga, prdida de apetito

y nuseas se atribuyen a otras causas (ej. catarro), y no se descubren las alteraciones

bioqumicas menores referentes al hgado que podran identificarse en los estudios

sanguneos. El paciente se recupera sin consecuencias mdicas duraderas. En otros

casos de lesin heptica aguda, los sntomas y los signos son lo bastante intensos

para procurar atencin mdica. Es posible que se afecte el intervalo completo de las

funciones hepticas, o solo unas cuantas, como en el caso de la lesin heptica

debida a ciertos frmacos que producen deterioro aislado de la participacin heptica

en la formacin de la bilis (colestasis). En ocasiones, las causas virales o de otro tipo

de lesin heptica aguda se presentan de manera abrumadora y originan muerte

masiva de las clulas hepticas. Este sndrome de insuficiencia heptica fulminante

conlleva una gran mortalidad, pero si el paciente sobrevive, la funcin heptica regresa

a la normalidad y no queda evidencia residual de enfermedad heptica.

La lesin heptica puede continuar ms all del episodio inicial agudo, o puede

recidivar (hepatitis crnica). En algunos casos de hepatitis crnica la funcin heptica

permanece estable, o bien el proceso de la enfermedad finalmente se resuelve. En

otros casos se presenta el deterioro progresivo e irreversible de la funcin heptica.

La cirrosis es la consecuencia final de la lesin heptica progresiva. Se puede

presentar en un subconjunto de casos de hepatitis crnica que no se resuelve de

manera espontnea, o despus de episodios repetidos de lesin heptica aguda,

como en el caso del alcoholismo crnico. En la cirrosis el hgado se endurece, reduce

su tamao y desarrolla nodulaciones, al tiempo que manifiesta deterioro funcional y

disminucin de la reserva debidos a la disminucin en la cantidad de tejido heptico

funcional. Es de gran importancia la modificacin en la fsica del flujo sanguneo, como

el aumento de la presin en la vena porta heptica. Como resultado, la sangre se

desva alrededor del hgado en lugar de filtrarse a travs de ste. Este fenmeno,

denominado derivacin porto-sistmica, tiene efectos graves sobre la funcin de

diversos sistemas y rganos, y establece las bases para ciertas complicaciones

devastadoras de la enfermedad heptica descritas adelante.

Aunque la enfermedad heptica debida a diferentes causas puede presentarse de

manera comn, tambin tiene validez lo contrario; es decir, la enfermedad heptica

debida a una causa especfica tiene presentaciones claramente diferentes en los

pacientes. Por ejemplo, considrense dos pacientes con hepatitis viral aguda: uno

puede presentar ojos y piel amarillos, una manifestacin del deterioro en la funcin

heptica, y quejarse solo del prurito, fatiga y prdida del apetito; mientras que el otro

puede llegar moribundo a la sala de urgencias, con sangrado gastrointestinal masivo y

encefalopata. Tales variaciones en la gravedad de la enfermedad heptica

probablemente se deben a factores genticos, inmunitarios y ambientales (incluso

nutricionales), los cuales an no se comprenden.

Las consecuencias de la enfermedad heptica pueden ser reversibles o irreversibles.

Por lo general revierten las que tienen origen directamente en la lesin aguda de las

clulas funcionales, de manera especial los hepatocitos, sin destruccin de la

capacidad heptica de regeneracin. Igual que muchos rganos en el cuerpo el hgado

normalmente tiene una enorme reserva para las diversas reacciones bioqumicas que

lleva a cabo, as como la capacidad para regenerar clulas completamente

diferenciadas y de esta manera recuperarse por completo de la lesin. Por tanto slo

en los casos ms fulminantes o en la enfermedad en etapa terminal se dispone de

insuficientes hepatocitos residuales para conservar las funciones bsicas mnimas del

hgado. Lo ms frecuente es que el paciente presente signos transitorios de necrosis

celular heptica y desorden funcional seguidos por la recuperacin completa. Los

sntomas y los signos de esta clase de lesin heptica aguda pueden comprenderse

mejor como un deterioro de las funciones bioqumicas normales del hgado.

Otras consecuencias de la enfermedad heptica son irreversibles, y se presentan

tpicamente en el paciente con cirrosis. Estas consecuencias se comprenden mejor

como resultado de la derivacin porto-sistmica del flujo sanguneo. Incluyen una

mayor susceptibilidad a las sustancias nocivas absorbidas en el tracto gastrointestinal

(encefalopata), un aumento en el riesgo de sangrado gastrointestinal masivo

(desarrollo de vrices y de coagulopata), y, malabsorcin de grasa en las heces

(debida a disminucin del flujo biliar). A diferencia de las consecuencias de la hepatitis

aguda, las de la cirrosis por lo general son irreversibles. Sin embargo algunas de estas

consecuencias pueden tratarse. Por lo general los pacientes con cirrosis presentan

una lesin heptica aguda sobrepuesta (ej. debido al consumo de alcohol o a la

exposicin a otra droga). Toda vez que estos pacientes presentan una disminucin de

la masa hepatoctica y mucho menos reserva funcional, estn ms susceptibles a la

lesin heptica aguda que el paciente con un hgado normal.

Las llamadas pruebas de funcin heptica son una serie de test que pueden alterarse

en las distintas enfermedades hepatobiliares. Algunas de ellas no son especficas y

pueden alterarse en las distintas enfermedades hepticas; adems, debe tenerse en

cuenta que los rangos de normalidad de estas pruebas corresponden a los valores que

tienen el 95% de las personas sanas.

Se puede clasificar las pruebas hepticas en tres grandes grupos:

a. Pruebas indicativas de la existencia de una enfermedad heptica ( aunque por protenas simples, conjugadas y sintetizadas pero carentes de especificidad).

b. Pruebas que valoran la alteracin global o selectiva de algunas funciones hepticas.

c. Test utilizados en el diagnstico en el diagnstico de las enfermedades hepatobiliares.

TEST BIOLGICOS DE ENFERMEDAD HEPATOBILIAR.-

Transaminasas (ALT/SGPT, AST/ SGOT)

Son enzimas representadas por protenas simples, conjugadas y sintetizadas por

clulas de diferentes tejidos: heptico, miocardio, renal, nervioso y msculo estriado.

Las cantidades de estas enzimas que pasan a la sangre son tan pequeas, que no

permiten la determinacin cuantitativa en miligramos o miliequivalentes, por lo que se

expresan en unidades.

El resultado de la accin de las enzimas sobre substratos especiales genera como

productos, aminocidos como alanina, glutamato o aspartato, originando dos

transaminasas de gran importancia en el laboratorio, como son la glutmico-

oxaloactica (SGOT) tambin llamada aspartato-amino-transferasa (AST) y la

glutmico-pirvico-transaminasa (SGPT) o alanina-aminotransferasa (ALT). En el

suero abunda ms la AST que la ALT.

En el hepatocito la ALT se encuentra solo en el citoplasma y la AST se encuentra tanto

en el citoplasma como en las mitocondrias, lo que les origina gran diferencia en

especificidad e intensidad de reaccin a los procesos patolgicos.

Alanina-Amino-Transferasa (ALT) Transaminasa Glutmico Pirvica (SGPT) Se

identifica en todo proceso inflamatorio necrtico del hgado y es muy empleada como

screen en donadores de sangre, para descartar hepatitis viral activa. Es una enzima

citoplasmtica del hepatocito, que se libera fcilmente cuando existe alteracin celular.

Es muy til para seguir la evolucin de la hepatitis virales, por su aumento al iniciarse y

regresin paulatina en la mejora.

Su aumento es muy manifiesto en la ictericia de origen viral y se eleva muy poco en la

de origen obstructivo.

Se leva ligeramente en el infarto de miocardio e intensamente si predomina la estasis

heptica por insuficiencia cardiaca.

La cifra normal en unidades internacionales se considera en el adulto entre 0 -

40 UI/L siendo las cifras ms elevadas en el recin nacido por mayor permeabilidad

del hepatocito que llega hasta 65 UI/L.

Valores bajos corresponden a baja nutricin con piridoxina (vit. B6) deficiente.

Tambin en la mujer que toma anticonceptivos y en pacientes a quienes se les

practica hemodilisis.

En la hepatitis viral las cifras pueden llegar a ms de 1000 unidades / ml. La ALT es

ms especfica para las enfermedades del hgado que la AST.

Aspartato-Aminotransferasa (AST) Transaminasa Glutmico Oxalactica (SGOT)

Es una enzima que se encuentra tanto en el citoplasma del hepatocito como en las

mitocondrias por lo que es bilocular. Est presente en la epidermis de la piel,

miocardio, msculo estriado, pncreas y riones. Los glbulos rojos contienen unas 10

veces ms AST que el suero. Agentes como el etanol que inducen la necrosis de las

mitocondrias celulares, liberan la AST lo mismo que la hepatitis viral. Es de mucha

utilidad para medir la actividad heptica y cronicidad de la hepatitis viral.

En el infarto de miocardio aun en los inaparentes clnicamente o

electrocardiogrficamente, sus niveles se elevan entre las 6 y 12 horas post-infarto,

alcanzan su mxima intensidad entre las 20 y 40 horas y retorna a la normalidad a los

4 o 5 das.

Tambin est elevada en la mononucleosis, obstruccin hepato biliar, cirrosis,

metstasis heptica, pancreatitis aguda, anemia hemoltica, infeccin renal, lesin u

operacin intestinales, quemaduras, cateterismo cardiaco, dao cerebral, infarto renal,

traumatismo e inyeccin intramuscular

La AST es muy empleada para valorar el estado de inflamacin y necrosis del hgado.

En la hepatitis viral, inicialmente est ms elevada que la ALT por encima de 1000 UI /

L.

Cuando la lesin es leve, la AST se eleva a expensas de la citoplasmtica y cuando es

intensa a costa tambin de las mitocondrias, por lo que altos niveles traducen

alteracin total.

Est disminuida en el beriberi, diabetes grave con cetoacidosis, hepatopata,

hemodilisis crnica.

La AST es ms sensible en lesiones activas del hgado y la ALT en lesiones

colestsicas. Sus valores de referencia son de 0 a 35 UI/L.

FOSFATASA ALCALINA.- En adultos, 20 a 70 U/L, nios 20 a 150 U/L. Es una

enzima implicada en el transporte de metabolitos a travs de las membranas. Se

encuentra presente en placenta, mucosa ileal, rin, hueso e hgado. El estudio de las

distintas isoenzimas es complicado, por ello a saber si una elevacin de fosfatasa

alcalina es de origen heptico, es ms til estudiar los valores de

gammaglutamiltranspeptidasa (GGPT): si los valores de GGPT son normales, la

elevacin de fosfatasa alcalina ser probablemente de origen no heptico.

Sus valores se incrementarn de manera considerable en la obstruccin biliar y

enfermedad heptica infiltrativa. Tambin se incrementan en el aumento del depsito

de calcio en huesos (hiperparatiroidismo), enfermedad de Paget, tumores seos

osteoblsticos (sarcoma metastsico u ostegeno), osteomalasia, raquitismo,

embarazo, niez e hipertiroidismo

Disminuidas, en las desnutricin, excesivo consumo de vitamina D, anemia perniciosa,

enfermedad de Wilson, hipotiroidismo, deficiencia del Zn.

GAMMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA (GGPT) Y 5 NUCLEOTIDASA.- La GGPT

(Varones 9 a 50 U/L, Mujeres 8 a 40 U/L), es una enzima microsomal presente en el

tbulo contorneado proximal de los riones, hgado, pncreas e intestino. Tiene una

vida media de 10 das en sujetos normales y de 28 das en las hepatopatas

alcohlicas.

En las enfermedades colestsicas, aumenta de forma ms precoz que la fosfatasa

alcalina. Tambin aumenta en el 80 95% de las hepatitis agudas, con el consumo

crnico de alcohol, con ciertos frmacos (carbamazepina, cimetidina, furosemida,

heparina, metotrexato, anticonceptivos orales, fenobarbital, difenihidantoina, cido

valproico, etc.), con el tabaquismo, obesidad, diabetes, hipertiroidismo, artritis

reumatoide, EPOC.

La 5 nucleotidasa, es una enzima menos til que la GGPT, porque su elevacin

suele producirse varios das despus que la elevacin de la fosfatasa alcalina y GGPT.

Est presente en el hgado, miocardio, cerebro, vasos sanguneos y pncreas. Se

eleva casi exclusivamente en las enfermedades colestsicas e infiltrativas del hgado,

por lo que su utilidad fundamental es la de confirmar el origen heptico de una

elevacin de fosfatasa alcalina.

BILIRRUBINA.- (Total, 0,3 a 1,0 mg/dl. Conjugada o Directa < 0,2 mg/dl, No

conjugada o Indirecta < 0,8 mg/dl). La produccin diaria de bilirrubina procede en su

mayor parte de la destruccin de eritrocitos senescentes. Es removida por el hgado, y

excretada por la bilis. Se aumenta cuando ocurre destruccin excesiva de eritrocitos, o

enfermedad heptica. Se encuentran dos formas, conjugada (directa) y no conjugada

(indirecta). La indirecta se correlaciona con hemlisis y la directa con dao heptico.

B. Total aumentada: dao heptico (hepatitis, toxinas, cirrosis), obstruccin biliar

(clculo o tumor), hemlisis, ayuno.

B. Directa aumentada (conjugada): Casi nunca es necesario determinar la bilirrubina

directa con valores de bilirrubina total < 1,2 mg/dl: Obstruccin / colestasis biliar

(clculo biliar, tumor, estrechez), colestasis inducida por frmacos, sndromes de

Dubin-Johnson y Rotor.

B. Indirecta aumentada (No conjugada) Se calcula como la bilirrubina total menos la

directa. Se conoce como ictericia hemoltica secundaria a cualquier tipo de anemia

hemoltica (reaccin transfusional, clulas falciforme, etc), enfermedad de Gilbert,

ictericia fisiolgica del recin nacido, sndrome de Crigler-Najjar.

BILIRRUBINA NEONATAL.- Los valores normales depende de la premadurez y a la

edad en das, por lo general > 15 a 20 mg/dl). En los recin nacidos con signos de

ictericia indican anemia hemoltica. Si estos alcanzan niveles altos puede daar el

SNC, producindose el Kerncterus.

La bilirrubina neonatal se usa como monitor de la eritroblastosis fetal.

Bilirrubina neonatal elevada.- En procesos como: Eritroblastosis fetal con

incompatibilidad Rh, ictericia fisiolgica, resorcin de hematoma o hemorragia, ictericia

obstructiva, galactosemia, sepsis, enfermedades infecciosas (sfilis, toxoplasmosis

citomegalovirus).

TEST DE FUNCIN HEPTICA.- La estimacin global de la funcin heptica puede

medirse con parmetros de laboratorio.

ALBMINA.- Es una protena que se forma en el hgado y cuyas funciones

primordiales son el transporte de diferentes elementos, molculas y el mantenimiento

de la presin intravascular.

Su concentracin normal est comprendida entre: Adultos: 3,5 y 5 g/d, Nios: 3,8 a 5,4

g/dl.

La albmina tiene una vida media de 30 das. La disminucin se da en desnutricin,

hidratacin excesiva, sndrome nefrtico, mieloma mltiple, enfermedad de Hodgkin,

leucemia, cncer metastsico, enteropatas con prdida de protenas, glomerulonefritis

crnica, cirrosis alcohlica, hipertiroidismo, etc.

TIEMPO DE PROTROMBINA.-. 11,5 a 13,5 seg. (INR, normal = 0.8 a 1.4). Se afecta

por cambios en los valores de los factores de coagulacin I, II, V, VII, X. (todos ellos de

sntesis heptica).

El tiempo de protrombina se eleva tanto en las enfermedades hepticas agudas como

crnicas y tiene un valor pronstico. Tambin se eleva en las obstrucciones de la va

biliar, personas con tratamiento de anticoagulantes orales, dficit de vitamina k,

malabsorcin de grasas, uso prolongado de un torniquete antes e extraer una muestra

de sangre, CID.

AMONIACO.- Adultos 10 a 80 mg/dl. Es un producto del metabolismo de los

aminocidos, que se elimina en el hgado a travs de la sntesis de la urea. Los

valores se incrementan en: ejercicio fsico, tabaquismo, leucemia, transfusin

sangunea, trasplante de mdula sea, sangrado digestivo, elevada ingestin proteica,

insuficiencia heptica, sndrome de Reye, errores innatos del metabolismo, recin

nacidos normales (se normaliza en el transcurso de las 48 horas posteriores al

nacimiento).

CIDOS BILIARES.- Concentracin srica en ayunas es de 5 a 10 umol/L. Se

sintetizan en los hepatocitos, se conjugan con glicina y taurina y se excretan en la bilis.

El 80 90 % de los cidos biliares se almacena en la vescula biliar y el resto se

elimina al tubo digestivo continuamente. Los cidos biliares se reabsorben en el leon

distal y pasan nuevamente al hgado por va portal.

Se incrementan en las enfermedades hepticas, excepto de los sndromes de Gilbert y

Dubin Johnson, aunque no son especficos y se utilizan poco.

MARCADORES DE HEPATITIS VIRALES.-

Hepatitis A (VHA).- Produce infecciones agudas, de transmisin entrica. Para el

diagnstico de la infeccin aguda se utiliza la IgM anti VHA que habitualmente puede

detectarse cuando comienza la enfermedad y permanece positiva durante 3 a 6

meses. Los anticuerpos anti VHA totales persisten toda la vida e indican un estado de

inmunidad, tras haber pasado la infeccin o haber sido vacunado.

Hepatitis B (VHB).- se transmite por va parenteral o contacto sexual. Produce una

infeccin aguda, frecuentemente asintomtica, que se cronifica en el 1 a 3 % de los

adultos sanos, en el 5 a 10 % de los adultos inmunocomprometidos y en el 90 % de

los neonatos.

El antgeno de superficie del virus B (HBsAg) se puede detectar en el suero de los

pacientes con hepatitis aguda o hepatitis crnica por virus B. El anticuerpo anti-HBs se

detecta en el suero de personas que han tenido una hepatitis B en el pasado o que

han sido vacunadas frente al VHB.

Hepatitis C (VHC).- se transmite fundamentalmente por contacto parenteral, aunque

puede haber otras formas de transmisin no identificadas en los casos llamados

espordicos. La infeccin aguda cursa habitualmente de forma asintomtica. Se

cronifica en el 70 85% de los casos que evoluciona hacia una cirrosis a una

velocidad variable.

Los test utilizados en la deteccin de la infeccin por VHC son los anticuerpos frente a

los antgenos proteicos virales (anti-VHC), que se detectan a partir de los 80 das del

contacto infeccioso.

Hepatitis D (VHD).- El test ms utilizado para diagnosticar la infeccin por VHD es la

deteccin de anticuerpos anti-VHD. Tras la eliminacin del virus, los anticuerpos

desaparecen en 1 a 5 aos.