Unidad 9 Preguntas Clinicas Sobre Tratamiento

(SLGHPLRORJtD�&OtQLFD�2Q�/LQH� � 3URI��/XLV�)�9DOHUR�-XDQ�

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB�

- 1 -

��

75$7$0,(172��

,1752'8&&,Ï1�$/�75$7$0,(172�

��,QWURGXFFLyQ�DO�WUDWDPLHQWR�� En la práctica clínica el médico, constantemente, debe de tomar decisiones en relación con los objetivos clínicos: diagnóstico, tratamiento y pronóstico. La epidemiología clínica le proporciona un método y unos conocimientos o evidencias para que la toma de decisiones sea correcta y permita solucionar el problema del paciente de la forma adecuada. Una vez establecido el diagnóstico, con o sin la petición de pruebas diagnósticas, el sanitario debe aplicar un tratamiento que sea HILFD] para curar al paciente. Debe tomar la decisión de tratar o no al paciente y de elegir un tratamiento eficaz, en muchas ocasiones, entre diversas alternativas terapéuticas. La HILFDFLD de un tratamiento mide los resultados de una intervención terapéutica cuando se aplica en condiciones ideales. Se evalúa por medio de estudios epidemiológicos experimentales, de los cuales, el Ensayo Clínico Aleatorizado se considera el más adecuado para valorar la eficacia de cualquier intervención sanitaria. La eficacia de una intervención sanitaria está determinada por la magnitud del beneficio obtenido al aplicarla: curación, mejoría de los síntomas, muertes evitadas, complicaciones evitadas, etc. Una medida es eficaz cuando el beneficio obtenido es mayor en los individuos que reciben la intervención que en los que no la reciben. Por ejemplo, un grupo de investigadores diseñaron un Ensayo Clínico Aleatorizado para evaluar la eficacia del tratamiento con antihipertensivos para evitar complicaciones cardiovasculares. Observaron que la incidencia de complicaciones fue del 22% en los no tratados y del 8% en los que recibieron tratamiento con antihipertensivos. Concluyeron que los fármacos antihipertensivos eran eficaces ya que la frecuencia de complicaciones en los tratados era significativamente menor que en el grupo no tratado.

Contenido: 1. Introducción al tratamiento.

2. Preguntas clínicas sobre tratamiento. 3. Recomendaciones. 4. Bibliografía recomendada.



- 2 -

Un tratamiento que ha demostrado ser eficaz, en un estudio epidemiológico perfectamente diseñado, no es garantía suficiente para que tenga una importancia o VLJQLILFDFLyQ�FOtQLFD. Para que un tratamiento eficaz sea utilizado por el sanitario en el cuidado de sus pacientes, la eficacia debe tener un significado clínico, es decir tiene que obtenerse un beneficio clínico importante con su utilización. La diferencia en el beneficio obtenido, entre recibir la intervención y no recibirla, tiene que ser lo suficientemente grande como para que el sanitario tome la decisión de utilizar el fármaco o la intervención en sus pacientes. Sirva para ilustrarlo el siguiente ejemplo:

- Un ensayo clínico controlado y aleatorizado estudia la eficacia, para una enfermedad X, de dos tratamientos: A (Fármaco clásico) y B (Fármaco nuevo). Los autores del estudio concluyen que los dos tratamientos son igualmente eficaces, la probabilidad de curación con los dos tratamientos es del 80%. No existen diferencias entre los dos tratamientos, el beneficio obtenido con A y B es el mismo. Aunque el tratamiento nuevo es eficaz, no se produce ningún aumento en el beneficio y el médico opta por seguir tratando a sus pacientes con el tratamiento A. La eficacia del tratamiento B es significativa y se ha evaluado en un estudio bien diseñado, pero no tiene una significación clínica y el médico no modifica su actitud terapéutica. - Estos mismos autores, al considerar las reacciones adversas gastrointestinales producidas con los dos fármacos, establece que el fármaco nuevo (B) es mejor ya que el 93% de los tratados “no presentan” trastornos gastrointestinales, frente al 90% en los pacientes que recibieron el fármaco A. En este caso las diferencias, que son estadísticamente significativos, reflejan lo que ocurre en la realidad y los autores concluyen que el fármaco B es mejor que el A, pero: ¿la diferencia del beneficio tiene importancia clínica?, ¿los pacientes se van a beneficiar mucho más con el tratamiento B?, ¿la diferencia del beneficio es tan elevada como para que el médico cambie su comportamiento y deje de utilizar el tratamiento A y empiece a utilizar el tratamiento B?.

En el cuidado de nuestros pacientes, es frecuente tener que decidir entre distintas alternativas terapéuticas. La epidemiología clínica nos ayuda a WRPDU� OD� GHFLVLyQ de elegir, entre un abanico de posibilidades terapéuticas, la de más utilidad. Es importante analizar, antes de aplicar un tratamiento eficaz y con significación clínica, cual sería el beneficio obtenido por mis pacientes con unas características específicas. En numerosas ocasiones, nos encontramos ante un paciente para el que desconocemos si existe un tratamiento eficaz, si tiene una significación clínica y cual va a ser el beneficio que obtengo en mis pacientes al indicarles el tratamiento eficaz con significación clínica. Para solucionar el problema, buscamos la opinión de un especialista o revisamos las publicaciones científicas para disponer de evidencias que resuelvan nuestras dudas. En este caso estamos ejercitando la 0HGLFLQD�%DVDGD�HQ�OD�(YLGHQFLD. (Objetivo del módulo VIII, del curso). �



- 3 -

��3UHJXQWDV�FOtQLFDV�VREUH�WUDWDPLHQWR�� A modo de resumen, teniendo en cuenta los aspectos comentados, la Epidemiología Clínica nos permite, una vez que hemos decidido tratar al paciente, responder a las siguientes SUHJXQWDV�FOtQLFDV relacionadas con el tratamiento:

��¢([LVWH�XQ�WUDWDPLHQWR�HILFD]"��¢8Q�WUDWDPLHQWR�HILFD]�WLHQH�VLJQLILFDFLyQ�HQ�FOtQLFD"��¢&XiO�HV�OD�PHMRU�RSFLyQ�D�HOHJLU��HQWUH�YDULDV�RSFLRQHV�WHUDSpXWLFDV"��$QWH�XQ�WUDWDPLHQWR�HILFD]�H�LPSRUWDQWH�FOtQLFDPHQWH��¢&XiO�VHUtD�HO�EHQHILFLR�GHO�WUDWDPLHQWR�DSOLFDGR�D�PLV�SDFLHQWHV"��¢([LVWHQ�HYLGHQFLDV�VREUH�OD�HILFDFLD�GH�XQ�WUDWDPLHQWR"�(Módulo VIII del curso)

��5HFRPHQGDFLRQHV�� 3.1. El contenido de los módulos IV y V del curso tratará de contestar a estas preguntas. Además del contenido teórico presentado en las diferentes unidades, recomendamos leer los artículos que han servido de base para la preparación del material y que están disponibles en Internet. Estos artículos son los siguientes: 1. Fernández Pita S. Estudios experimentales en la práctica clínica. Investigación terapéutica. Ensayos Clínicos. Atención Primaria en la Red. Disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/investiga/7ensayos/7ensayos.htm (acceso el 1/10/2009). 2. Fernández Pita S, Pértiga Díaz S. Significación estadística y relevancia clínica. Cad Aten Primaria. 2001; 8: 191-5. http://www.fisterra.com/mbe/investiga/signi_estadi/signi_estadi.htm. (acceso el 1/10/2009). 3. Fernández Pita S, López de Ullibarri Galparsoro I. Número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento (NNTs). Cad Aten Primaria. 1998; 96-8. Disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/investiga/5nnt/5nnt.htm (acceso el 1/10/2009). 4. Galloso Diz, P. Lectura crítica de un artículo sobre tratamiento. Disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/17/lect_crit_tto.asp (acceso el 1/10/2009). 3.2. Usted puede utilizar para los cálculos de los ejemplos dirigidos y la resolución de la parte práctica el programa EPIDAT 3.1; programa para el análisis de datos epidemiológicos tabulados que ya habrá descargado y utilizado para realizar los módulos anteriores. En estos módulos utilizará “análisis de resultados de un Ensayo Clínico” siguiendo las instrucciones recogidas en el documento de prácticas.



- 4 -

��%LEOLRJUDItD� - Fernández Pita S. Estudios experimentales en la práctica clínica. Investigación terapéutica. Ensayos Clínicos. Atención Primaria en la Red. Disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/investiga/7ensayos/7ensayos.htm (acceso el 1/11/2007). - Fernández Pita S, López de Ullibarri Galparsoro I. Número necesario de pacientes a tratar para reducir un evento (NNTs). Cad Aten Primaria. 1998; 96-8. Disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/investiga/5nnt/5nnt.htm (acceso el 1/11/2007). - Fernández Pita S, Pértiga Díaz S. Significación estadística y relevancia clínica. Cad Aten Primaria. 2001; 8: 191-5. http://www.fisterra.com/mbe/investiga/signi_estadi/signi_estadi.htm. (acceso el 1/11/2007). - Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiología Clínica. Aspectos fundamentales. 2ª Ed. España: Masson; 1998. - Galloso Diz, P. Lectura crítica de un artículo sobre tratamiento. Disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/17/lect_crit_tto.asp (acceso el 1/11/2007). - Irala Estévez J, Martínez González MA, Seguí Gómez M, eds. Epidemiología Aplicada. Barcelona; Ariel Ciencias Médicas; 2003. p. 409-26.

- Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB, eds. Medicina Basada en la Evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2 ed. Barcelona: Harcourt; 2001.

Unidad 9 Preguntas Clinicas Sobre Tratamiento

Documents

Transcript of Unidad 9 Preguntas Clinicas Sobre Tratamiento