UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO...

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

COMPARACIÓN CLÍNICA DE LA EFICACIA DE OXACILINA Y

CEFAZOLINA SÓDICA VERSUS SULFADIAZINA DE PLATA EN EL

TRATAMIENTO DE ABSCESO DE HERIDA QUIRÚRGICA POST

CESÁREA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO

MARÍA PINEDA”. ENERO-JUNIO 2004.

ENRIQUE JOSÉ ALVIREZ FREITES

BARQUISIMETO, 2005

ii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA






Trabajo presentado para optar al grado de Especialista

Por: ENRIQUE JOSÉ ALVIREZ FREITES

BARQUISIMETO, 2005

iii






Por: E NRIQUE JOSÉ ALVIREZ FREITES

Trabajo de grado aprobado

_____________________________ _____________________________

Dr. Manuel De Oliveira Leite Dra.

(TUTOR)

_____________________________

Dr. Simón Rodrigo Cortéz

Barquisimeto, ____ de _______________ del 2005.

iv

DEDICATORIA A mis padres Franky e Iraima a quienes estaré eternamente agradecido por su

ejemplo, amor e incondicional apoyo y protección.

A mis hermanos Henyraí , Iraheny y Franky E.; espero que de alguna manera

este esfuerzo sea un ejemplo para sus logros personales.

A mi esposa Karina, con quien he crecido como ser humano: espiritual y

profesionalmente.

A mis hijos Enrique José y Andrés Enrique, quienes me han mostrado el

verdadero significado del amor, y quienes me han hecho ver la vida desde otra

perspectiva, llena de esperanzas.

A mi familia, en especial a tía Ismary, por creer y darme todo el apoyo y fortaleza

en cada una de las decisiones y retos que me he propuesto.... “el camino salió a mi

encuentro...”.

A los pacientes, razón de ser del apostolado que elegí en esta vida.

v

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Simón R. Cortéz, coordinador del postgrado de obstetricia y ginecología

(UCLA), por su apoyo constante durante el transcurso del postgrado.

A la Dra. María Mendoza, Jefa de Sala de Partos, por sus consejos, disciplina,

experiencia y amistad; ejemplo a seguir por las nuevas generaciones....

Al Dr. Manuel De Oliveira Leite, su apoyo intelectual, consejos y tutoría serán de

gran valor para el desarrollo de mis planes profesionales en el futuro.

A los Adjuntos del Departamento por compartir con nosotros su experiencia y

conocimientos. Por ayudarnos a ser Gineco-Obstetras integrales íntegros.

Al Equipo de Guardia Nº 6 ( “mi equipo”), Carlos Marín y Migdalia Jiménez;

Héctor Quiroga y Belkis Alvarez; Libia Parra y Jorge Velasco; Noralsis Salon y

Anabel Rivero (“mis hijas”); con quienes compartí los momentos más difíciles de

nuestro postgrado, pero con quienes también seguimos compartiendo los frutos de

una buena y sincera amistad. ¡Suerte y éxitos para todos!.

A mi amiga y ahora colega especialista: Dra. Ligia Mendoza ( “mi homóloga”), tu

solidaridad, trabajo, responsabilidad y honestidad serán los estandartes que te llevarán

a la cima del éxito. Cuenta siempre con mi amistad y hermandad. Siempre te

recordaré....

A todos los médicos residentes del 1er año del postgrado de ginecología y

obstetricia por su apoyo constante e invaluable ayuda para captar y seguir a las

pacientes de este protocolo. Disculpen si les aumenté la carga de trabajo habitual.

Al cuerpo de residentes que me eligió como su coordinador general durante los

años de postgrado por el voto de confianza que depositaron en mí. Les aseguro que

puse mi mejor empeño en protegerlos y en hacer lo necesario para que todo se nos

hiciese más sencillo.

Al personal de Enfermería (especialmente a las Lics. Nery Ramos y Dominga

Leal) y obrero del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” por su

apoyo, comprensión, colaboración y trabajo en equipo.

vi

A todos los que tuvieron en sus manos la decisión de otorgarme el Premio “Dr

Agustín Zubillaga” como Médico Residente Más Destacado; en el marco del

Cincuentenario del HCUAMP y de las XL Jornadas Pineda. Gracias.

vii

INDICE

PAG.

DEDICATORIA iv

AGRADECIMIENTO v

INDICE DE CUADROS ix

INDICE DE GRAFICOS xi

RESUMEN xii

ABSTRACT xiii

INTRODUCCIÓN 1

CAPÍTULO

I EL PROBLEMA 3

Planteamiento del Problema 3

Objetivos 4

General 4

Específicos 5

Justificación de la investigación 5

Limitaciones 6

II MARCO TEÓRICO 8

Antecedentes de la Investigación 8

Bases Teóricas 11

Sistema de Variables 16

III MARCO METODOLÓGICO 17

viii

Tipo de Investigación 17

Población y Muestra 17

Diseño de la Investigación 18

Técnicas e instrumentación de datos 19

Técnicas de procesamiento y análisis de datos 19

IV RESULTADOS 21

V DISCUSIÓN 39

VI CONCLUSIONES 44

VII RECOMENDACIONES 47

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 50

ANEXOS 54

A. Curriculum Vitae del Autor 55

B. Autorización 59

C. Instrumento de Recolección de Datos 62

ix

INDICE DE CUADROS

CUADRO PÁG. 1 Distribución de las puérperas con absceso de herida quirúrgica

post cesárea estudiadas según edad en cada grupo de estudio.

21

2 Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica

estudiadas según nivel educativo en cada grupo de estudio

23


estudiadas según influencia del hábitat en cada grupo de estudio.

24

4 Relación de la Indicación formal de la evacuación uterina vía

cesárea con la aparición de absceso de pared abdominal en cada

grupo de estudio.

25

5 Comportamiento de la temperatura antes y después del

tratamiento en cada grupo de estudio.

28

6 Promedio y Desviación estándar de pulso de las pacientes

estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y final del

tratamiento

29

7 Promedio y Desviación estándar de los valores de hemoglobina

de las pacientes estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y

final del tratamiento.

30

8 Promedio y Desviación estándar de los valores de hematocrito


final del tratamiento.

31

x

9 Promedio y Desviación estándar de los valores de cuenta blanca


final del tratamiento

32

10 Evaluación clínica de la evolución local de la lesión de los

pacientes tratados con Oxacilina al inico y al final del

tratamiento.

33


pacientes tratados con Cefazolina al inico y al final del

tratamiento.

34


pacientes tratados con Sulfadazina al inico y al final del

tratamiento.

35


estudiadas según su evolución en cada grupo de estudio.

36


estudiadas según efectos secundarios en cada grupo de estudio.

37

15 Promedio de días de hospitalización de las pacientes estudiadas

en cada grupo de estudio.

38

xi

INDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO PÁG.

1 Agentes causales aislados de abscesos de pared abdominal de

pacientes post cesárea segmentaria.

27

xii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA


COMPARACIÓN CLÍNICA DE LA EFICACIA DE OXACILINA Y CEFAZOLINA SÓDICA VERSUS SULFADIAZINA DE PLATA EN EL

TRATAMIENTO DE ABSCESO DE HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO

MARÍA PINEDA”. ENERO-JUNIO 2004. Autor: Enrique José Alvirez Freites

Tutor: Manuel De Oliveira Leite

RESUMEN

El uso de antibióticos en la práctica clínica sigue siendo un tema controversial. Las infecciones nosocomiales constituyen un grave problema de salud pública. La cesárea segmentaria está cada vez más indicada como vía de evacuación uterina; lo que incrementa el riesgo de todo procedimiento quirúrgico en especial el de infección de la herida operatoria. OBJETIVO: Comparar clínicamente la eficacia de la oxacilina (OXA) y cefazolina sódica (CEF) intravenosa versus sulfadiazina de plata al 1% (SUL) tópica en el tratamiento de abscesos de herida quirúrgica post cesárea en pacientes en período puerperal que ingresen al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) en el período Enero-Junio del 2004. MATERIALES Y MÉTODOS: 45 pacientes en puerperio quirúrgico posterior a cesárea segmentaria con diagnóstico clínico de absceso de pared abdominal que cumplieron criterios de inclusión fueron evaluadas en este estudio experimental terapéutico. Se incluyeron al azar en 3 grupos de tratamiento; 2 intravenosas: OXA Y CEF y otro tópico: SUL. Evolución clínica y paraclínicos fueron realizados al inicio y al final del tratamiento y evaluados estadísticamente a través de promedios, desviaciones estándar, t de student y Chi2 según fuese el caso. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Las edades de las pacientes estuvieron comprendidas entre los 15 y los 39 años de edad, con estudios secundarios (alrededor del 70%). El hábitat predominante fue el periférico cerca del 50%, seguidas del medio rural (alrededor del 30%) y urbano, respectivamente. Las indicaciones para la evacuación vía cesárea fueron muy variadas, siendo el embarazo a término en trabajo de parto los más frecuentes (alrededor del 90%), y en menos porcentaje el BFC, distocia de descenso, desproporción feto-pélvica y estrechez pélvica. Hubo disminución de la temperatura corporal oral y pulso al inicio y al final del tratamiento con OXA, CEF Y SUL estadísticamente significativas (p= 0.0001); igualmente ocurrió con los valores del contaje blanco (p< 0.01). La evolución local de la lesión en parámetros clínicos (dolor, rubor, edema, induración, absceso) fue satisfactoria en todos los grupos de tratamiento (p = 0.0001). El promedio de estancia hospitalaria fue de 07 dias. OXA y CEF intravenosas son tan efectivas como SUL tópica para el tratamiento de los abscesos de pared post cesárea. Palabras Clave: Absceso, Cesárea Segmentaria, Eficacia clínica, Sulfadiazina.

xiii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA


CLINICAL COMPARISON OF THE EFICACCY OF OXACILLIN AND SODIC CEFAZOLIN VERSUS ARGENTIC SULFADIAZINE IN THE

TREATMENT OF SURGICAL WOUND ABSCESS POST CAESAREAN SECTION. CENTRAL UNIVERSITY HOSPITAL “DR. ANTONIO MARÍA

PINEDA”. JANUARY – JUNE 2004. Author: Enrique José Alvirez Freites

Advisor: Manuel De Oliveira Leite

ABSTRACT

The use of antibiotics in clinical practice remains to be a controversial topic. Nosocomial infections are a serious public health issue. Caesarean section is more often indicated for uterine delivery, increasing the risks of all surgical procedures, specially wound infection. OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of intravenous oxacillin (OXA) and sodic cefazolin (CEF) versus topical 1% argentic sulfadiazine (SUL) for the treatment of post caesarean surgical wound abscess in patients in puerperal period in the Central University Hospital “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) during January-June 2004. MATERIALS AND METHODS: 45 patients in surgical puerperium post c-section with clinical diagnosis of abdominal wall abscess that complied with inclusion criteria were evaluated in this therapeutic experimental study. They were randomly included in any of three treatment groups; 2 intravenous: OXA and CEF or topic SUL. Clinical outcome as well as lab tests were performed at the beginning and at the end of hospitalization. Statistical analysis using rates, standard deviations, t student and Chi2 were done. RESULTS AND CONCLUSIONS: Patient´s ages ranged between 15 and 39 years, high school instruction (about 70%). Most of them reside in the suburbs (near 50%), followed by rural areas ( around 30%) and urban, respectively. The causes of caesarean section were variable, being the term pregnancy in labour the most frequent (about 90%), and in a smaller percentage fetal distress, non-descent in labour, cephalopelvic disproportion, and congenitally abnormal narrow pelvis. Oral temperature and pulse diminished from the beginning to the end of treatment using OXA, CEF or SUL statistically significant difference (p= 0.0001); the same ocurred with the white blood cell count (p< 0.01). The local evolution of the lesion in clinical parameters (pain, redness, oedema, induration, abscess) was satisfactory in all the treatment groups (p = 0.0001). Average hospitalization was 07 days. OXA and CEF intravenously are as effective as topic SUL for the treatment of abdominal post caesarean wall abscess. Keywords: Abscess, Caesarean section, Clinical efficacy, Sulfadiazine.

1

INTRODUCCIÓN

El uso indiscriminado de los antibióticos por los médicos y la sociedad en general

ha conducido a la aparición de cepas resistentes y multirresistentes al arsenal de

antimicrobianos disponibles en la actualidad. Múltiples esfuerzos se han realizado

para conscientizar a la población a través de programas de educación e información y

por supuesto en las escuelas de medicina y otras disciplinas relacionadas con el sector

salud de esta dramática situación. Este grave problema de salud pública ha sido un

fuerte impulsor de la industria farmacéutica quienes validos del advenimiento de

nuevas técnicas en el área biomédica han conducido programas de investigación y

creación de novedosas y potentes drogas antibióticas.

La cesárea segmentaria es un procedimiento quirúrgico cada vez más comúnmente

aceptado y empleado en nuestro medio. Como todo procedimiento quirúrgico

clasificado de limpio-contaminado, el uso de antibióticos pre, intra y post operatorio

ha sido ampliamente discutido y controversial. Esta misma controversia aunada a los

factores de riesgos propios de las pacientes atendidas en nuestro medio como lo son:

desnutrición, afecciones dermatológicas bacterianas, condiciones de vida no

adecuadas, obesidad, diabetes, anemia, infecciones urinarias no tratadas, leucorreas,

entre otras; en conjunto con aquellos factores inherentes al trabajo de parto como

número de tactos, rotura precoz o prematura de membranas ovulares, medidas de

asepsia y antisepsia inadecuadas, no praxis del cumplimiento profiláctico de

antibióticos, carencia de un sistema efectivo de vigilancia de infecciones

intrahospitalarias, por mencionar algunas; han llevado a un aumento en la incidencia

de puerperios quirúrgicos complicados con abscesos de pared abdominal.

Es un dilema para el médico en práctica clínica la elección del antibiótico de

primera línea sobre todo cuando por lo general se inicia y se culmina un tratamiento

parenteral de manera empírica, sin pruebas microbiológicas que identifiquen el agente

o agentes causales del proceso y por supuesto orienten a través del antibiograma la

mejor elección antibiótica a emplear en cada caso en particular para realizar un

tratamiento definitivo y obtener curación del paciente en el menor número de días

2

posibles, al menor costo para el sistema de salud (ocupación cama/día e insumos),

con un mínimo de efectos secundarios, previniendo las complicaciones y limitando el

daño.

Este estudio tiene por finalidad comparar la eficacia clínica de dos antibióticos

disponibles en el mercado, de uso común en la terapia antibiótica post cesárea

segmentaria (oxacilina y cefazolina sódica) versus la sulfadiazina de plata al 1%

(agente antibacteriano); en el tratamiento de pacientes en puerperio quirúrgico cuyas

heridas operatorias se sobreinfecten. Se pretende incorporar una nueva opción de

tratamiento (tópico) para aquellos casos de heridas quirúrgicas post cesárea

infectadas, permitiendo además la posibilidad de comparar la superioridad y/o

bioequivalencia de los tres fármacos evaluados en el tratamiento de esta patología.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

El uso de antibióticos en la práctica clínica sigue siendo un tema interesante y

controversial. Siendo las infecciones hospitalarias un grave problema de salud

pública, se hace necesaria la racionalización de los recursos y en consecuencia el uso

apropiado de los agentes antimicrobianos para la prevención y/o curación del proceso

morboso.

En líneas generales cada centro hospitalario debería tener un sistema integral

de vigilancia de las infecciones hospitalarias. El objetivo primordial de este

departamento estaría centrado en mantener un índice de las enfermedades

nosocomiales propias del centro asistencial, así como la evaluación periódica de los

ambientes internos del centro de salud. Esta supervisión periódica debería incluir la

realización de cultivos para detectar el (los) agente(s) causal(es) más comúnmente

aislados y evaluar el grado de susceptibilidad/resistencia a los agentes

antimicrobianos de primera línea disponibles o utilizados en dicho centro de salud.

El Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de la ciudad de

Barquisimeto, no cuenta con un sistema organizado de estricto control y vigilancia

epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias por cuanto a pesar de que la

intención existe, los recursos no son suficientes para llevar a cabo las costosas

pruebas para la determinación de los índices infecciosos y sus respectivos

lineamientos terapéuticos. Por lo tanto, la mayoría de las decisiones en el manejo de

pacientes infectados son de carácter empírico (siguiendo la evolución clínica del

paciente). Esta situación ha llevado al uso indiscriminado y a veces irracional de

antibióticos, lo que trae consigo una serie de consecuencias entre las que destacan:

aumento en los costos operativos por paciente, aumento en la estancia del paciente

4

hospitalizado (cama/día), peligro inminente de aparición de resistencia y

multirresistencia a antibióticos de primera línea; entre otros.

La cesárea segmentaria, procedimiento quirúrgico cada vez más indicado

formalmente como vía de evacuación uterina, trae consigo el aumento de riesgos

inherentes a todo proceso quirúrgico. De allí que las complicaciones por absceso de

herida quirúrgica durante el puerperio no sean del todo infrecuentes en la actualidad;

y es ante esta situación en donde se le presenta el primer gran conflicto al clínico al

verse en la necesidad de iniciar un tratamiento empírico, muchas veces hasta

supeditado a la existencia del medicamento en la farmacia del hospital, cuyo

resultado evaluará según la evolución clínica de la paciente. De allí que surja la

necesidad de ampliar el arsenal terapéutico; iniciar un cambio en el paradigma del

tratamiento parenteral como única vía par el tratamiento inicial de las heridas post

cesárea infectadas; ofrecer una vía de tratamiento alterna (tópica) de esa entidad

morbosa; disminuir los efectos adversos de los antibióticos parenterales; disminuir los

días de hospitalización con lo cual se reducirían los costos administrativos propios de

la estancia hospitalaria; al disminuir los días de hospitalización la paciente mejoraría

su área emocional incidiendo positivamente en la pronta reincorporación de la

puérpera a la actividad productiva, a sus actividades habituales y lo que es más

importante aún le permitirá el oportuno acercamiento con el recién nacido afianzando

el nexo afectivo.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Comparar clínicamente la eficacia de la oxacilina y cefazolina sódica

intravenosas versus sulfadiazina de plata al 1% tópica en el tratamiento de abscesos

de herida quirúrgica post cesárea en pacientes en período puerperal que ingresaron al

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) en el período

Junio del 2003-Enero del 2004.

5

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

§ Distribución por grupo etario de puérperas con absceso de herida quirúrgica

post cesárea.

§ Distribuir las pacientes con absceso de pared abdominal post-cesárea según su

nivel educativo.

§ Determinar la influencia del hábitat.

§ Relacionar la indicación formal de la evacuación uterina vía cesárea con la

aparición de absceso de pared abdominal.

§ Determinar los cambios en la curva de temperatura corporal oral según la

terapia prescrita.

§ Determinar los cambios en la frecuencia cardíaca y pulso según la terapia

indicada.

§ Evaluar clínicamente la evolución local de la lesión según la terapia indicada.

§ Determinar el porcentaje de curación clínica, mejoría clínica y fracaso

terapéutico según el tratamiento prescrito.

§ Comparar los efectos secundarios que se derivan del uso de Oxacilina y

Cefazolina Sódica intravenosas versus Sulfadiazina de plata al 1% por vía

tópica.

§ Comparar los resultados de hemoglobina/hematocrito y contaje blanco pre y

post tratamiento.

§ Determinar el Nº de días de hospitalización según el tratamiento prescrito.

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.

Por todo lo mencionado anteriormente en el planteamiento del problema se

justifica la realización de estudios conducentes a comparar la eficacia clínica de

medicamentos antibióticos para el tratamiento de infecciones de herida quirúrgica

post-cesárea con la finalidad de tener a la mano terapias alternativas a las drogas

utilizadas de primera línea para tal fin. Además de buscar alternativas que disminuyan

6

la estancia hospitalaria de la paciente, produzcan menos efectos secundarios y tengan

un amplio espectro de acción contra los microorganismos más comúnmente

encontrados como causantes del proceso infeccioso. Por lo tanto, este estudio tiene

como objetivo el comparar clínicamente la eficacia de la Oxacilina y la Cefazolina

Sódica intravenosas versus la Sulfadiazina de Plata al 1% tópica en el tratamiento de

abscesos de herida quirúrgica post cesárea en pacientes en período puerperal. Dichos

tratamientos se han descrito como beneficiosos para los gérmenes implicados

regularmente en la génesis de la sobreinfección de la herida quirúrgica . El uso de la

sulfadiazina de plata al 1% para este fin en gineco-obstetricia no está ampliamente

documentado a pesar de su probada eficacia como antibacteriano por su amplio efecto

bactericida y bacteriostático.

LIMITACIONES.

Las limitaciones de este estudio engloban diversas situaciones y condiciones que

entorpecieron la fluidez de la investigación , entre ellas: Dificultad para el cambio de

paradigma (de médicos internos y residentes) que condiciona el uso de triple cura

antibiótica de las pacientes ingresadas a través de la admisión obstétrica del

HCUAMP con lo cual automáticamente se excluía a la paciente para su ingreso a este

estudio. Por otra parte, escepticismo de médicos adjuntos y jefes de servicio en

relación a la eficacia clínica del uso de sulfadiazina de plata al 1% tópica como único

agente en el tratamiento de abscesos de pared abdominal en pacientes post-

cesareadas.

Otra limitación se encontró en la toma inmediata de la muestra de la secreción

proveniente de la herida operatoria abscedada. En muchas oportunidades por falta de

tiempo en la admisión obstétrica para mantener a la paciente hasta tomarle la muestra

debido al gran volumen de pacientes que ingresan al HCUAMP a través de ese

servicio y otras por la carencia de un buen sistema de comunicación e información en

el hospital para localizar al responsable del estudio, con lo cual se retrasó (en algunas

7

oportunidades) el ingreso de pacientes al estudio por una parte, y por la otra, retardó

en otras oportunidades la estancia hospitalaria.

Hubo poca adherencia por parte del personal de enfermería de los servicios para el

cumplimiento de la orden médica que estipulaba el control de la temperatura TID y

registrarlo en la historia médica. Razón por la cual no fue posible hacer

determinación de la curva de temperatura en función del grupo de tratamiento

empleado.

La limitación en los recursos del laboratorio de microbiología del HCUAMP hizo

difícil el cultivo y antibiograma de la secreción de heridas post cesárea infectadas. En

tal sentido, hubo la necesidad de realizar algunos de los cultivos en laboratorio

privado ya que por razones ajenas a dicho servicio el autoclave se dañó con lo cual no

se procesaban las muestras. Por otra parte carencia de recursos para procesar

muestras en las que sospecha de agentes anaerobios.

8

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.

El advenimiento de la era de los antibióticos trajo consigo mejoras

significativas en el estado de salud y expectativas de vida de los seres humanos. La

industria farmacéutica ha empleado todos sus recursos para desarrollar antibióticos

nóveles y cada vez más específicos para cada una de las afecciones que aquejan al

hombre. Al mismo tiempo, los clínicos han mostrado gran interés en el uso de los

antibióticos tanto desde el punto de vista profiláctico como terapéutico.

Bagratee, et al. (2001) encontraron que de las complicaciones post-cesárea

electiva que incluyen: la morbilidad febril, infección de la herida quirúrgica,

endometritis, infección del tracto urinario, neumonía y fiebre transitoria post parto;

fue la infección de la herida en un 13,3% la complicación más común; siendo el

Staphylococcus aureus el patógeno más frecuentemente aislado en 43% de los casos.

Por otra parte, los comités de vigilancia epidemiológica y de infecciones

intrahospitalarias llevan estadísticas que en muchos casos subregistran el número

total de infecciones en los casos de operación cesárea. Creedy y Noy (2001)

comprobaron que la tasa total de infección fue del 17% comparado con el 2,8% al

momento del egreso de la paciente en puerperio quirúrgico una vez que realizaron

vigilancia epidemiológica de los casos aún después de egresadas. Esto confirma la

necesidad de educar a las pacientes e informarles de los riesgos de infección luego de

su egreso para la pronta sospecha de signos y síntomas de infección de la herida

operatoria. Otro estudio realizado en Brasil conducido por Couto et al. (1998)

también encontraron una disparidad importante en la incidencia de infección de la

herida quirúrgica diagnosticada intrahospitalariamente ( 1,6%) comparado con el

9,6% detectado luego de la vigilancia epidemiológica post egreso. Por lo cual se hace

necesario globalizar el número de casos de infección de la herida quirúrgica antes y

9

después del egreso de la paciente e implementar las medidas que reduzcan la

infección post cesárea.

Muchos son los factores de riesgo para desarrollar infección en la herida

operatoria luego de la cesárea. La diabetes gestacional, antecedentes de cesárea

anterior, Apgar en el RN (menor o igual a 3 en el primer minuto y menor o igual a 7

a los 5 minutos) son algunos de los factores implicados ( Chaim et al; 2000). Por su

parte existen otros factores independientes de riesgo que están asociados a la

infección de la herida post cesárea como lo son la obesidad, el índice de masa

corporal y el espesor del tejido celular subcutáneo aún cuando la cesárea sea electiva

y se hayan administrado antibióticos profilácticos ( Myles et al., 2002; y Vermillion

et al., 2000).

Estudios microbiológicos de material obtenido de heridas quirúrgicas

infectadas post-cesárea reconocen a los siguientes microorganismos como agentes

causales del proceso morboso en el siguiente orden: Enterococcus sp.,

Staphylococcus aureus y Klebsiella sp. (Dhaliwal, et al., 2000.; Tsenov, et al., 2001).

Un estudio local en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de

Barquisimeto, Palencia (2000) reportó la presencia de los siguientes gérmenes en

heridas postcesárea abscedadas: Staphylococcus coagulasa negativo (35%),

Pseudomonas aeruginosa (14,28%), Staphylococcus aureus (12%), Escherichia coli

(12%), Enterobacter sakazaki (9,52%), Klebsiella pneumoniae (9,52%),

Enterococcus sp. (9,52%), Streptococcus sp. (7,14%). Por otra parte, consiguió

infecciones polimicrobianas en las pacientes que presentaron infección de herida

quirúrgica postcesárea cocluyendo que el 85% de éstas se debía a la presencia de dos

gérmenes cultivados, 10% de ellas se debieron a la presencia de tres o más gérmenes;

y sólo el 5% se debieron a infecciones por un solo gérmen.

Múltiples esfuerzos se han realizado para estandarizar el uso de antibióticos

con la finalidad de evitar complicaciones infecciosas luego de la operación cesárea.

El uso de antibióticos profilácticos para la operación cesárea recomendado durante la

inducción de la anestesia o en el momento del pinzamiento del cordón umbilical ha

sido controversial. Algunos autores han encontrado que no existen diferencias

10

estadísticamente significativas entre aquellos grupos de pacientes que recibieron

antibiótico profiláctico de aquellas que no lo recibieron (Bagratee, JS, 2001; Smaill y

Hofmeyr, 2002; Rouzi, et al., 2000; rizk, et al., 1998). Sin embargo, otros

precognizan el uso de antibióticos profilácticos como rutina para la intervención

cesárea por sus beneficios durante el puerperio quirúrgico al evitar la aparición del

proceso infeccioso en la herida operatoria ( Normand et al., 2001; Tsenov, et al.,

2001).

Kernodle y Kaiser (1995) publicaron recomendaciones de profilaxis

antibióticas para los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados. Para la

cesárea segmentaria recomiendan el siguiente régimen profiláctico: Cefazolina ( en su

defecto cefotetan o cefmetazole), 1 gramo intravenoso luego del pinzamiento del

cordón umbilical y 6 y 12 horas más tarde. Agregan además que no se requiere

profilaxis en casos electivos, y no complicados. La irrigación uterina con antibióticos

puede ser comparable con la terapia sistémica. En casos de alergia B-lactámica, el

metronidazol a una dosis de 500 mg intravenosa luego del pinzamiento del cordón

umbilical es efectiva.

Las recomendaciones generales de profilaxis antibiótica para cesárea

segmentaria no son normas rígidas. Diferentes factores deben ser tomados en

consideración antes de elegir o no terapia profiláctica contra infección de herida

quirúrgica post-cesárea, siendo los estudios y estadísticas del servicio de vigilancia de

infecciones intrahospitalarias propias del centro de salud en particular necesarias para

tomar una decisión oportuna y eficaz. Diversas terapias han sido evaluadas para

determinar su efectividad clínica utilizadas profilácticamente en mono o politerapia

en cesáreas segmentarias: Piperacilina de sodio (Patacchiola, et al., 2000);

Cefradina/Metronidazol, Piperacilina en unidosis y multidosis (Shah, S., et al. 1998);

Cefoxitin (Bagratee, et al., 2001); Cefazolina versus Ceftriaxona (Dimitrov, et al.,

2001); Cefazolina (Rouzi, et al., 2000); Cefalotina (Heineck, et al., 2002);

Cefuroxima (Rizk, et al., 1998). Penicilina y Ampicilina vs. Mezlocilina de sodio vs.

Sulbactam y Ampicilina vs. Ciprofloxacina vs. Clindamicina vs. Cefacidal (Li, et al.,

2002). En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” la práctica

11

común pre o postoperatoria del uso de antibióticos recae sobre la

ampicilina/sulbactam según las fichas epidemiológicas del servicio de infecciones

intrahospitalarias del hospital (Años 1998-2003). En los casos en los que el absceso

se ha instaurado la combinación terapéutica del fármaco anteriormente mencionado

se realiza bien con metronidazol solo o ambos en combinación con gentamicina por

vía intravenosa. Sin embargo, no existe un protocolo real de tratamiento en los casos

de infección polimicrobiana y menos aún para los casos de resistencia o

multirresistencia a fármacos utilizados comúnmente en la práctica clínica. Por otra

parte, la terapia local antimicrobiana no se toma en consideración como monoterapia

en el tratamiento de la herida quirúrgica infectada post cesárea.

BASES TEÓRICAS.

La cesárea segmentaria es un procedimiento quirúrgico cada vez más común

en la práctica clínica para la evacuación uterina del producto de la concepción.

Múltiples son las indicaciones de cesárea en la actualidad, entre ellas: sufrimiento

fetal agudo; bienestar fetal comprometido; estrechez pélvica; desproporción feto-

pélvica; distocias por anomalías del desarrollo, presentación y posición fetal; algunas

hemorragias del tercer trimestre y del parto; presentación podálica; inducción fallida;

cesáreas anteriores; intervenciones uterinas anteriores, entre otras (Aller, 1987).

La práctica común de la cesárea segmentaria trae consigo una serie de riesgos

adicionales para la madre como la posibilidad de infección de la herida operatoria

sobre todo en aquellos casos en los cuales las medidas de asepsia y antisepsia,

profilaxis antibiótica y condiciones inherentes al centro hospitalario no se observen y

cumplan a cabalidad; esto aunado a los factores de riesgo particulares de cada

paciente que incrementen el riesgo a infección de la herida quirúrgica.

Según Chambers y Sande ( 1996), la herida quirúrgica por operación cesárea

es considerada como limpia-contaminada por lo cual se recomienda administrar una

dosis profiláctica de antibióticos durante la inducción de la anestesia o después de

haber pinzado el cordón umbilical.

12

Los antibióticos muestran diferencias notables en sus propiedades físicas,

químicas y farmacológicas, así como en sus espectros antibacterianos y en sus

mecanismos de acción. El advenimiento de las nuevas técnicas biomédicas puestas al

servicio de los estudios en ciencias de la salud, han facilitado en grado sumo el

conocimiento de los mecanismos moleculares de la réplica bacteriana con lo cual la

obtención racional de compuestos que interfieran en los ciclos vitales de los

microorganismos ha sido posible.

El estudio de la eficacia de los agentes antimicrobianos se inicia con los

estudios in vitro procedimiento éste mediante el cual se busca determinar la

concentración inhibitoria mínima (CIM) del antibiótico contra cada una de las

especies bacterianas. En una segunda fase se inician los estudios in vivo en animales

de experimentación para finalizar con estudios de eficacia clínica en humanos. En los

estudios de eficacia clínica de antibacterianos se habla de resultados terapéuticos

satisfactorios cuando se consiguen concentraciones del antibiótico en el sitio de la

infección suficientes para inhibir la proliferación bacteriana; lo cual se traduce

clínicamente en la pronta y oportuna mejoría de los signos y síntomas clínicos de

infección. La buena tolerabilidad del medicamento por el paciente en conjunto con el

menor porcentaje de efectos secundarios también son parámetros de extrema

importancia en la evaluación comparativa de la eficacia clínica de medicamentos. La

concentración plasmática del antibiótico no debe alcanzar valores superiores a los

niveles que produzcan toxicidad celular en el humano.

Tradicionalmente, el tratamiento empírico de los procesos infecciosos de piel

y tejidos blandos se ha realizado en base a los antibióticos del tipo de las penicilinas,

en especial de las penicilinas semisintéticas resistentes a la penicilinasa, como

oxacilina, meticilina, cloxacilina, dicloxacilina, entre otros. (Neu 1982). Otros grupos

de agentes antibacterianos de gran utilidad incluyen a las cefalosporinas de primera

generación como cefalotina, cefazolina, cefapirina, cefalexina, cefadrina y

cefadroxilo; que poseen en general excelente actividad contra los cocos gram

positivos, incluyendo en algunos casos estafilococos meticilino-resistentes (Neu,

1993).

13

Por otra parte, en la literatura, algunos grupos (Desforges, 1989; Gilliland y

Wolfe, 1991; Casamada, Ibáñez, et al., 2002) precognizan el uso de antibióticos

locales para el tratamiento de heridas infectadas o quirúrgicas; úlceras por decúbito,

vasculares y varicosas; y posterior a quemaduras para combatir la infección y

favorecer la cicatrización; recomendando a sulfadiazina de plata al 1% tópico para el

tratamiento de estas patologías.

La oxacilina en nuestro medio se ha constituido como agente de primera línea

en el tratamiento de infecciones de partes blandas. Oxacilina es una penicilina

semisintética resistente a la degradación por parte de la penicilinasa, no es útil contra

bacterias gramnegativas. Es utilizada en dosis de 2 a 12 gramos/día en adultos;

administrándose por vía intramuscular o intravenosa, a intervalos de 4 a 6 horas. Su

excreción es primordialmente renal; y además ocurre eliminación hepática importante

adicional. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana ( impide la

transpeptidación de peptidoglicanos, componente básico de la pared bacteriana). Los

efectos secundarios de mayor importancia son los correspondientes a las reacciones

de hipersensibilidad, y en segundo lugar al dolor ( en caso de administración

intramuscular) o flebitis/tromboflebitis en casos de administración intravenosa

(Mandell y Petri, 1996).

Según el informe del patrón de resistencia general emanado por el servicio de

Microbiología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

(HCUAMP) en Julio del 2003, se observó un porcentaje de resistencia bacteriana a la

oxacilina por microorganismos GRAM positivos cuyos valores fueron: S. aureus

26%; S. Coagulasa negativo 40%, Enterococos 18%, Streptococcus viridans 0%, S.

Pneumoniae 0%. Mientras que al ser evaluado este mismo medicamento en la sala de

maternidad de Ginecología-Obstetricia 3 (GO3) para Staphylococcus coagulasa

negativo fue del 33%, siendo más sensible a este germen que Amikacina y

Trimetoprim-Sulfametoxazol (100% de resistencia), eritromicina (67% de resistencia)

y clindamicina (50% de resistencia) (Roa, 2003).

Las cefalosporinas son fármacos antibióticos cuyo mecanismo de acción

consiste en la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana. La obtención de un gran

14

número de cefalosporinas ha obligado a la creación de un sistema de clasificación

propio. Se clasifican a las cefalosporinas por generaciones como se menciona a

continuación (Mandell y Petri, 1996):

§ Cefalosporinas de primera generación ( ejemplo: Cefalotina, cefazolina,

cefalexina y cefadroxil): tienen actividad satisfactoria contra bacterias GRAM

positivas y acción relativamente moderada contra las GRAM negativas. Casi

todos los cocos grampositivos ( con excepción de los enterococos,

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Staphylococcus

epidermidis) son sensibles. Su actividad contra anaerobios de la cavidad oral

son sensibles, excepto Bacteroides fragilis que es resistente. Son activos

además contra Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, K. pneumoniae y

Proteus mirabilis. De las cefalosporinas de primera generación es la

Cefazolina de preferencia debido a su vida media más larga una vez que ha

sido administrada, por lo que se puede espaciar su administración. Su

eliminación es renal. El efecto adverso más común es la hipersensibilidad.

Efectos gastrointestinales (diarrea), y nefrotoxicidad también ha sido

reportada.

§ Cefalosporinas de segunda generación (ejemplo: cefamandol, cefaclor,

cefuroxima, cefoxitina, cefotetán y cefmetazol: tienen mayor acción contra

gramnegativos, pero menor que los compuestos de tercera generación.

Algunas son activas contra Bacteroides fragilis.

§ Cefalosporinas de tercera generación (ejemplo: Ceftazidima, cefotaxima,

ceftriaxona, cefoperazona): Son por lo general menos activas que los de

primera generación contra cocos grampositivos, pero son muchos más activos

contra Enterobacteriaceae que incluyan cepas productoras de B-lactamasa.

Otras son activas contra Pseudomona aeruginosa.

§ Cefalosporinas de cuarta generación (ejemplo: cefepima): Amplio espectro

de acción con relación a las de tercera generación.

Cefazolina Sódica es una cefalosporina de primera generación cuya vía de

administración es parenteral, preferiblemente la intravenosa. Se dosifica en el

15

adulto en 1 gr cada 12 horas; y en casos graves de administra con intervalos de 8

horas o en su defecto se duplica la dosis. La hipersensibilidad es la principal

manifestación de adversidad; la colitis pseudomembranosa y los trastornos

gastrointestinales y hepatitis son otras de las manifestaciones secundarias de

reacción al uso de este medicamento. No está contraindicado durante la lactancia.

(Mandell y Pietri, 1996).

La industria farmacéutica en su afán de patentar nuevos antibióticos con

mayores beneficios, amplia actividad espectral antimicrobiana y menores efectos

colaterales para el paciente obtuvo compuesto antimicrobianos para uso local

entre ellos la Sulfadiazina de Plata al 1%. Este medicamento inhibe la

proliferación in vitro de casi todas las bacterias y hongos patógenos, incluyendo

algunas especies resistentes a las sulfonamidas. El compuesto se usa localmente

para disminuir la colonización microbiana y la incidencia de infecciones de

quemaduras. La plata es liberada lentamente del preparado, a concentraciones que

son selectivamente tóxicas para los microorganismos. Son pocas las reacciones

adversas e incluyen ardor , erupción y prurito. (Mandell y Petri, 1996). Se

recomienda su uso dos veces al día previa cura y/o debridación de la herida

operatoria infectada. Su uso en ginecología/obstetricia para la cura de heridas

infectadas no se encuentra ampliamente documentada

16

SISTEMA DE VARIABLES.

VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADORES

Grupo etario Períodos en que se divide

la vida humana

Edad Años

Nivel

Educativo

Grado de instrucción

posterior a recibir

educación formal.

Nivel Educativo Analfabeta, primaria,

secundaria,

universitaria

Hábitat Residencia ecológica Hábitat Rural, Urbano,

Periferia

Agente Causal Microorganismo capaz de

actuar sobre el organismo

Agente causal Número de colonias

Evolución

Clínica

Desarrollo de la historia

natural de la enfermedad

Temperatura,

Pulso, Edema,

Rubor, Calor,

Dolor

ºC, latidos por

minuto, escala de

clasificación de la

inflamación

Eficacia

Terapéutica

Razón entre el efecto del

medicamento usado y los

resultados obtenidos

Curación

Mejoría clínica

Fracaso

terapéutico

Curado,

Mejor,

Enfermo

Efectos

Secundarios

Fenómenos Efectos

secundarios

Signos y/o síntomas

Biometría

Hemática

Estudio de la sangre

desde el punto de vista

cuantitativo

Hematología

completa

Gramos/dl, %,

Células por campo.

Días de

hospitalización

Número de dias contados

a partir del ingreso del

paciente hasta su egreso

del hospital

17

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

TIPO DE INVESTIGACIÓN.

El presente estudio fue de tipo experimental terapéutico, el cual se define

según Pineda, et al. (1994); como un estudio que se caracteriza por la

introducción y manifestación del factor causal o de riesgo para la determinación

posterior del efecto.

POBLACIÓN Y MUESTRA.

La población estuvo constituída por todas las pacientes en puerperio

quirúrgico post-cesárea con diagnóstico clínico de absceso de pared abdominal

que ingresaron por el área de admisión obstétrica a las cuatro salas de maternidad

(GO1, GO2, GO3 y GO4) del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda”, en el período Enero-Junio del 2004.

La muestra fue de tipo no probabilístico por conveniencia y estuvo

representada por las pacientes femeninas en su puerperio quirúrgico post-cesárea

que ingresaron a las salas de maternidad del Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda” en el período Enero-Junio del 2004 con el diagnóstico

clínico de absceso de pared abdominal.

Los criterios de inclusión comprendieron:

§ Todas las pacientes en puerperio quirúrgico post-cesárea cuya

intervención quirúrgica fue realizada en el Hospital Central Universitario

“Dr. Antonio María Pineda” con diagnóstico clínico de absceso de pared

abdominal.

§ Presencia de signos y síntomas relacionados con el diagnóstico clínico de

absceso de pared abdominal post-cesárea que incluyeron: escalofríos,

18

fiebre, astenia, signos de flogosis alrededor de la herida operatoria (dolor,

calor y eritema), supuración a través de herida operatoria, fetidez.

§ No recibieron antibióticoterapia 48 horas antes del momento de su

ingreso.

§ Pacientes que desearon ser ser incorporadas al presente estudio (firmaron

el consentimiento informado).

Los criterios de exclusión fueron:

§ Pacientes que recibieron tratamiento antibiótico para el momento del

ingreso.

§ Pacientes con patologías renales y del funcionalismo hepático de base.

§ Pacientes cardiópatas.

§ Pacientes cuyo resultado de cultivo de secreción de la herida

operatoria infectada indicó un agente causal no cubierto (espectro

antimicrobiano) por el antibiótico utilizado.

§ Pacientes sin mejoría clínica en las primeras 48 horas posterior al

inicio del tratamiento.

§ Pacientes que no desearon ser incorporadas al presente estudio.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.

Se seleccionaron las pacientes según criterios de inclusión y exclusión, se

procedió a la identificación de las mismas con el número de historia respectivo. Se

explicó con lenguaje claro y sencillo de los procedimientos y terapéutica

administrada, se leyó y solicitó autorización por escrito para la inclusión de las

mismas en el estudio (ANEXO B).

Las pacientes se seleccionaron al azar una vez cumplidos los criterios de

inclusión (antecedentes, enfermedad actual, examen funcional y examen físico). Se le

tomó muestra de la secreción purulenta del área de la herida operatoria. El material

obtenido se procesó en el laboratorio de Microbiología Médica del Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”; y se le realizó siembra en medios de

19

cultivo apropiados para el crecimiento bacteriano (agar sangre, agar chocolate,

McConkey), posteriormente se identificaron por pruebas químicas y bioquímicas de

la (s) especie(s) bacterianas responsables del proceso infeccioso. Al mismo tiempo se

indicaron exámenes paraclínicos de entrada entre ellos: hematología completa,

glicemia, urea, creatinina, transaminasa glutámico-oxaloacética (TGO) y

transaminasa glutámico-pirúvica (TGP). Se inició tratamiento monoterápico

empírico, aleatorizado con las drogas estudiadas (oxacilina: 1 gramo intravenoso

cada 6 horas; cefazolina sódica: 1 gramo intravenosos cada 12 horas o sulfadiazina

de plata al 1% (crema): tópico 2 veces al día. Se realizó evaluación médica diaria de

las pacientes con vigilancia del cuadro clínico tratado y se cumplió la terapia prescrita

según cada caso en particular. Se solicitó control de laboratorio a las 48, 96 y un día

antes del egreso una vez iniciado el tratamiento.

TÉCNICAS E INSTRUMENTACIÓN DE DATOS.

La ficha de recolección de datos fue el instrumento empleado para recolectar y

almacenar la información (ANEXO C). El instrumento de recolección de datos que se

elaboró para este estudio resumió los datos necesarios del caso clínico y recogió la

información pertinente para este proyecto. En general la ficha comprendió los datos

de identificación del paciente y su respectiva historia médica, número de días de

hospitalización, diagnóstico clínico de ingreso y egreso, información del agente

causal, tratamiento escogido, efectos secundarios del mismo, y reporte de laboratorio

pre y post tratamiento.

TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS.

Recabada la información, se diseñó una hoja de tabulación de datos con la

finalidad de facilitar la recolección e interpretación de los mismos. Posteriormente y a

conveniencia según las variables y resultados de la información procesada, se realizó

el análisis estadístico empleando cuadros (total 13) que presentaron explícitamente

20

los resultados arrojados de la investigación. Se realizaron los cálculos de promedios,

desviación estándar y porcentajes según aplicara. Por otra parte, se evaluaron los

resultados de este estudio procesando partes de la información usando un soporte

computacional/estadístico al hacer las pruebas de significancia estadística tales como

el t de student y el Chi2 dependiendo de las características de los datos estudiados. De

modo que las variaciones de temperatura y pulso al inicio y al final del tratamiento

de cada una de las pacientes objeto de estudio fueron evaluadas con promedios y

desviación estándar y validados por el t de student. Mientras que la evolución clínica

de la lesión en cada uno de los tres tratamientos empleados fue evaluado usando la

Prueba de Chi2 con la finalidad de comparar más de 2 grupos en escala cualitativa

21

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

A continuación se presenta el análisis de los resultados obtenidos en este

estudio de comparación clínica de la eficacia de oxacilina y cefazolina sódica versus

sulfadiazina de plata en el tratamiento de absceso de herida quirúrgica post cesárea

realizadas en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de la

ciudad de Barquisimeto-Edo. Lara.

Cuadro 1.

Distribución de las puérperas con absceso de herida quirúrgica post cesárea

estudiadas según edad en cada grupo de estudio.

Edad (años)

Oxacilina N° %

Cefazolina N° %

Sulfadiazina N° %

15 – 19 8 53.3 9 60.0 8 53.3

20 – 24 6 40.0 2 13.3 2 13.3

25 – 29 - - - - 4 26.7

30 – 34 1 6.7 3 20.0 1 6.7

35 – 39 - - 1 6.7 - -

TOTAL 15 100.0 15 100.0 15 100.0

Fuente: Departamento de Obstetricia y Ginecología. HCUAMP La distribución por grupo etario de las pacientes con absceso de herida

quirúrgica post cesárea en el grupo que recibió Oxacilina, Cefazolina Sódica o

Sulfadiazina de plata al 1% fue en un 53,3%, 60% y 53,3% respectivamente entre los

15 y los 19 años de edad. El grupo que recibió Oxacilina presentó una distribución

22

por edad del 40% entre los 20 y los 24 años; y de 6.7% entre los 30 y 34 años de

edad. No hubo pacientes para el grupo de Oxacilina entre los 25-29 y 35-39 años de

edad.

Por su parte, Cefazolina sódica, presentó un 20%, 13.3% y 6.7% en los grupos

etarios: 30-34, 20-24 y 35-39 años respectivamente. No hubo pacientes para este

grupo de tratamiento entre los 25-29 años de edad.

En relación al grupo Sulfadiazina de plata al 1% el 26.7% de sus pacientes se

ubicaron en el grupo etario de los 25-29 años; siguiéndole en porcentaje las de 20-24

y las de 30-34 años con el 13.3% y el 6.7% respectivamente. No hubo pacientes para

este grupo de tratamiento ubicadas en el grupo de 35-39 años.

23

Cuadro 2.

Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica estudiadas según nivel

educativo en cada grupo de estudio

Nivel Educativo

Oxacilina N° %

Cefazolina N° %

Sulfadiazina N° %

Primaria 6 40.0 5 33.3 4 26.7

Secundaria 9 60.0 10 66.7 11 73.3

Universitaria - - - - -

TOTAL 15 100.0 15 100.0 15 100.0

Fuente: Departamento de Obstetricia y Ginecología. HCUAMP.

Al distribuir las pacientes con absceso de pared abdominal post-cesárea según

nivel educativo, se encontró que en su mayoría (entre el 60 y el 73,3% de la muestra)

tenían educación secundaria. La tercera parte de las pacientes estudiadas poseían

educación primaria (entre el 26,7 y el 40% de las mismas).

No hubo pacientes analfabetas ni universitarias.

24

Cuadro 3.

Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica estudiadas según

influencia del hábitat en cada grupo de estudio.

Hábitat

Oxacilina N° %

Cefazolina N° %

Sulfadiazina N° %

Rural 6 40.0 4 26.7 4 26.7

Urbano 1 6.7 4 26.7 4 26.7

Periferia 8 53.3 7 46.6 7 46.6

TOTAL 15 100.0 15 100.0 15 100.0

Fuente: Departamento de Obstetricia y Ginecología. HCUAMP.

La distribución de las pacientes objeto del estudio según la influencia del

hábitat resultó comparable entre los distintos grupos de tratamiento; es así como la

mayoría de las pacientes resultaron vivir en áreas periféricas (53,3% de las tratadas

con oxacilina; y el 46,6% de las tratadas con cefazolina sódica o sulfadiazina de plata

al 1%, respectivamente). El 40% de las pacientes del grupo de oxacilina pertenecían

al medio rural y sólo 1 de 15 pacientes era del medio urbano. Por su parte, idéntico

porcentaje (el 26,7%) de pacientes del medio rural y del urbano fueron tratadas bien

con cefazolina o con sulfadiazina.

25

Cuadro 4. Relación de la Indicación formal de la evacuación uterina vía cesárea con la aparición

de absceso de pared abdominal en cada grupo de estudio.

Motivo de cesárea

Oxacilina N° %

Cefazolina N° %

Sulfadiazina N° %

Sufrimiento Fetal Agudo - - 1 6.7 2 13.3

RPM - - 2 13.3 1 6.7

Distocia de dilatación 1 6.7 2 13.3 - -

Podálica 1 6.7 4 26.7 1 6.7

Embarazo pretérmino 1 6.7 2 13.3 - -

Embarazo a término 14 93.3 13 86.7 15 100.0

Bienestar fetal comprometido 3 20.0 3 20.0 5 33.3

Trabajo de parto 13 86.7 13 86.7 13 86.7

Estrechez pélvica 2 13.3 2 13.3 2 13.3

Primigesta precoz 1 6.7 3 20.0 1 6.7

Hipertonía Uterina/DPP 1 6.7 2 13.3 - -

Distocia de descenso 3 20.0 1 6.7 4 26.7

Desproporción feto-pélvica 4 26.7 - - - -

Cesárea anterior 1 6.7 1 6.7 - -

n 15 15 15

Al relacionar la indicación formal de la evacuación uterina vía cesárea con la

aparición de absceso de pared abdominal en cada grupo de estudio se encontró

predominantemente que los tres grupos de tratamiento fueron comparables por cuanto

entre los principales motivos de cesárea fueron: El embarazo a término (entre el

86.7% y el 100%), en trabajo de parto (86.7 % de las pacientes de los 03 grupos de

tratamiento). El embarazo pretérmino sólo representó el 6.7% en el grupo tratado con

26

oxacilina y el 13.3% de aquellas que recibieron cefazolina. La estrechez pélvica se

comportó de forma idéntica en los 03 grupos de tratamiento (13.3%).

El bienestar fetal comprometido fue similar en los grupos objeto de estudio

(20.0% para oxacilina y cefazolina; y 33.3% para el grupo de sulfadiazina.

La distocia de descenso se presentó en 6.7 a 26.7% de las pacientes en

estudio. Otras indicaciones de urgencia como la hipertonía uterina/DPP;

desproporción feto-pélvica, y el sufrimiento fetal agudo ocurrieron en el 6.7 y el

26.7%.

Menos frecuentes fueron la RPM, cesárea anterior y distocia de dilatación y su

relación con absceso de pared abdominal post-cesárea presentándose en 6.7 al 13.3%

de los casos estudiados.

27

Gráfico 1.

Agentes causales aislados de abscesos de pared abdominal de pacientes post cesárea

segmentaria.

0 5 10 15 20 25 30 35Porcentajes (%)

Staphylococcus coagulasanegativaStaphylococcus aureuscoagulasa positivaProteus sp

Streptococcus sp

Escherichia coli

Enterococcus sp

Enterobacter cloacae

Acinetobacter baumannii

Streptococcus alfa hemolítico

Enterobacter aerogenes

Haemophilus influenzae

Los agentes causales aislados en los cultivos de secreción de abscesos de pared

abdominal en pacientes post cesareadas fueron: Staphylococcus coagulasa

negativa (31.11%), Staphylococcus aureus (20.0%), Proteus sp. (8.88%),

Streptococcus sp.(8.88%), y Escherichia coli (6.66%). Con menos frecuencia

fueron aislados: Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Streptococcus

alfa hemolítico, Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae y Enterococcus

sp. , representando el 2.2% respectivamente para cada uno de ellos. No hubo

desarrollo bacteriano en el 11.11% de los casos. (n=45).

28

Cuadro 5.

Comportamiento de la temperatura antes y después del tratamiento en cada grupo de

estudio.

Oxacilina N° %

Cefazolina N° %

Sulfadiazina N° %

Aumenta - - - - - -

Mantiene 1 6.7 1 6.7 - -

Disminuye 14 93.3 14 93.3 15 100.0

Al determinar los cambios de la temperatura corporal oral antes y después del

tratamiento se encontró que hubo diferencias significativas con comportamiento

similar en los grupos de estudio; observando disminución de la temperatura al final

del tratamiento en más del 90% de las pacientes. Sólo hubo 02 casos en el que se

mantuvo la temperatura inicial de la final (01 en el grupo tratado con oxacilina) y otra

paciente en el grupo tratado con cefazolina. No hubo aumento de la temperatura

corporal oral en ninguno de los grupos estudiados al final del tratamiento.

29

Cuadro 6.

Promedio y Desviación estándar de pulso de las pacientes estudiadas en cada grupo

de estudio al inicio y final del tratamiento

Inicio

Promedio D.E. Final

Promedio D.E.

t p Oxacilina 99.73 9.03 77.53 3.44 9.32 0.0001*

Cefazolina 91.33 0.54 79.86 4.24 3.65 0.003*

Sulfadiazina 92.80 10.89 78.26 6.40 5.52 0.0001*

* Diferencias estadísticamente significativas

Al determinar los cambios en el pulso de las pacientes evaluadas en cada

grupo de estudio al inicio y al final del tratamiento según la terapia indicada se

observó con un 99.99% de confianza (p=0.001) que hubo diferencias estadísticamente

significativas en las variaciones del pulso al inicio y al final del tratamiento en los

grupos tratados con oxacilina o con sulfadiazina de plata al 1%.

Por otra parte, el grupo tratado con cefazolina sódica también mostró

diferencias estadísticamente significativas en las variaciones del pulso al inicio y al

final del tratamiento (p=0.003).

30

Cuadro 7.

Promedio y Desviación estándar de los valores de hemoglobina de las pacientes

estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y final del tratamiento.

Inicio Promedio D.E.

Final Promedio D.E.

p

Oxacilina 9.41 1.17 9.58 1.41 1.08 2.97

Cefazolina 9.27 1.19 10.02 1.04 3.70 0.002*

Sulfadiazina 9.80 1.82 10.27 1.99 1.80 0.09

* Diferencias estadísticamente significativas. Al comparar los resultados de laboratorio para el parámetro hemoglobina en

cada uno de los grupos de tratamiento de los abscesos de pared post cesárea

segmentaria, se encontró que sólo cefazolina sódica presentó diferencia

estadísticamente significativa (p=0.002) entre sus valores de hemoglobina antes de

aquellos después del tratamiento.

Por su parte, los grupos tratados con oxacilina o sulfadiazina de plata al 1% no

fueron estadísticamente significativos para los promedios de hemoglobina al inicio

con respecto al final del tratamiento (p > 0.05).

31

Cuadro 8.

Promedio y Desviación estándar de los valores de hematocrito de las pacientes

estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y final del tratamiento.


Final Promedio D.E.

p

Oxicilina 29.06 3.47 30.06 3.69 1.68 0.11

Cefazolina 29.06 3.29 31.62 3.16 3.67 0.002*

Sulfadiazina 30.18 5.80 35.86 14.23 1.59 0.13


Al comparar los resultados de laboratorio para el parámetro hematocrito en

cada uno de los grupos de tratamiento de los abscesos de pared post cesárea

segmentaria, se encontró que sólo cefazolina sódica presentó diferencia

estadísticamente significativa (p=0.002) entre sus valores de hematocrito antes de

aquellos después del tratamiento.

Por su parte, los grupos tratados con oxacilina o sulfadiazina de plata al 1% no

fueron estadísticamente significativos para los promedios de hematocrito al inicio con

respecto al final del tratamiento (p > 0.05).

32

Cuadro 9. Promedio y Desviación estándar de los valores de cuenta blanca de las pacientes

estudiadas en cada grupo de estudio al inicio y final del tratamiento


Final Promedio D.E.

p

Oxacilina 14393 4414 8346 3814 4.41 0.001*

Cefazolina 12071 3781 7800 1677 5.40 0.0001*

Sulfadiazina 15080 5797 10352 1643 3.27 0.006*


Al comparar los resultados del contaje blanco pre y post tratamiento en cada

uno de los grupos de tratamiento de los abscesos de pared post cesárea segmentaria;

se encontró que los 03 grupos fueron comparables; por cuanto con una p < 0.01

(certeza mayor del 99%) se encontraron diferencias estadísticamente significativas en

los grupos de pacientes tratados con Oxacilina, Cefazolin o Sulfadiazina.

33

Cuadro 10.

Evaluación clínica de la evolución local de la lesión de los pacientes tratados con

Oxacilina al inicio y al final del tratamiento.

Antes

N° % Después

N° %

Chi² p Dolor

Si No

12 3

80.0 20.0

-

15

-

100.0

20.00

0.0001*

Rubor Si

No

9 6

60.0 40.0

1 14

6.7 93.3

9.60

0.001*

Edema Si

No

13 2

86.7 13.3

2 13

13.3 86.7

16.13

0.0001*

Induración Si

No

15 -

100.0

-

6 9

40.0 60.0

12.86

0.0003*

Absceso Si

No

14 1

93.3 6.7

-

15

-

100.0

26.25

0.0001*


Se aplicó Chi2 para evaluar clínicamente la evolución local de la lesión de las

pacientes tratadas con oxacilina IV; se encontró con un 99% de confianza ( p < 0.01)

que hubo diferencias estadísticamente significativas entre cada uno de los parámetros

evaluados (dolor, rubor , edema, induración y absceso) entre el inicio del tratamiento

con respecto al final del mismo.

Se encontró evolución clínica satisfactoria en cada uno de los ítems

estudiados.

34

Cuadro 11.


Cefazolina al inicio y al final del tratamiento.

Antes N° %

Después N° %

Chi² p

Dolor Si

No

12 3

80.0 20.0

1 14

6.7 93.3

16.43

0.0001*

Rubor Si

No

9 6

60.0 40.0

-

15

-

100.0

12.86

0.0003*

Edema Si

No

15 -

100.0

-

3 12

20.0 80.0

20.00

0.0001*

Induración Si

No

12 3

80.0 20.0

4 11

26.7 73.3

8.57

0.0003*

Absceso Si

No

15 -

100.0

-

1 14

6.7 93.3

26.25

0.0001*


Al aplicar Chi2 para evaluar clínicamente parámetros cualitativos (dolor,

rubor, edema, induración y absceso) en pacientes con absceso de pared post-cesárea

segmentaria a quienes se les trató con Cefazolina Sódica, se encontraron diferencias

estadísticamente significativas (p < 0.01) entre la evolución clínica antes y después

del tratamiento administrado.

35

Cuadro 12.


Sulfadazina al inicio y al final del tratamiento.

Antes N° %

Después N° %

Chi² p

Dolor Si

No

12 3

80.0 20.0

-

15

-

100.0

20.00

0.0001*

Rubor Si

No

13 2

86.7 13.3

1 14

6.7 93.3

19.29

0.0001*

Edema Si

No

14 1

93.3 6.7

1 14

6.7 93.3

22.53

0.0001*

Induración Si

No

15 -

100.0

-

6 9

40.0 60.0

12.86

0.0003*

Absceso Si

No

15 -

100.0

-

-

15

-

100.0

30.00

0.0001*


Al evaluar clínicamente la evolución local del absceso de pared de las

pacientes post-cesareadas tratadas con sulfadiazina argéntica al 1% tópico; se

observaron con un 99.99% de confianza diferencias estadísticamente significativas

antes y después del tratamiento en relación al dolor, rubor, edema y absceso. Por su

parte, la induración presentó una p= 0.0003 la cual certifica una diferencia

estadísticamente significativa entre el inicio y al final del uso de sulfadiazina. No hay

diferencias significativas estadísticamente entre los ítems evaluados.

36

Cuadro 13.

Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica estudiadas según su

evolución en cada grupo de estudio.

Evolución Oxacilina

N° % Cefazolina N° %

Sulfadiazina N° %

Curación 12 80.0 13 86.7 14 93.3

Mejoría 1 6.7 3 13.3 - -

Fracaso 2 13.3 - - 1 6.7

TOTAL 15 100.0 15 100.0 15 100.0

Al determinar el porcentaje de curación clínica, mejoría clínica y fracaso

terapéutico según el tratamiento prescrito, se observó que oxacilina presentó

porcentajes del 80.0%, 6.7% y 13.3%, respectivamente. Por su parte, al tratar a las

pacientes con absceso de pared post-cesárea con cefazolina sódica se presentó un

porcentaje de curación del 86.7% y un 13.3% de mejoría clínica. No hubo casos de

fracaso terapéutico cuando se usó cefazolina sódica.

Sulfadiazina de plata al 1% por su parte, mostró el mejor porcentaje de curación

clínica para el tratamiento de abscesos de pared post-cesárea expresado en un 93.3%;

sólo uno de los quince casos tratados con este medicamento tópico presentó fracaso

terapéutico (6.7%)

37

Cuadro 14.

Distribución de las pacientes con absceso de herida quirúrgica estudiadas según

efectos secundarios en cada grupo de estudio.

Efectos

secundarios Oxacilina N° %

Cefazolina N° %

Sulfadiazina N° %

Ausentes 12 80.0 15 100.0 12 80.0

Presentes 3 20.0 - - 3 20.0

TOTAL 15 100.0 15 100.0 15 100.0

Al comparar los efectos secundarios que se derivan del uso de oxacilina y

cefazolina sódica intravenosas versus sulfadiazina de plata al 1% por vía tópica se

observó una clara tendencia porcentual a la ausencia de efectos secundarios de un

80.0% para oxacilina y sulfadiazina de plata. El 20.0% restante en ambos grupos

estuvo determinado por la presencia de mareos (n=2) y dolor local (n=1) posterior a

la administración intravenosa de oxacilina. Por su parte al aplicar vía tópica

sulfadiazina de plata al 1% algunas pacientes manifestaron prurito (n=1) o ardor

(n=2), ambas manifestaciones secundarias representaron en su totalidad el 20.0%.

Cefazolina sódica tuvo un 100.0% de aceptación al ser administrado por vía

intravenosa, sin manifestaciones de efectos secundarios por parte de las pacientes

objeto de estudio.

38

Cuadro 15.

Promedio de días de hospitalización de las pacientes estudiadas en cada grupo de

estudio.

Grupo Promedio D.E. p

Oxacilina 7.00 1.92 0.648

Cefazolina 7.33 2.41

Sulfadiazina 7.86 3.18

En este cuadro se observó que los tres grupos de tratamiento para pacientes

abscedadas posterior a cesáreas segmentarias se comportaron similarmente. Al

realizar el promedio de días de hospitalización en cada grupo de estudio éste resultó

similar entre ellos. En razón de lo descrito anteriormente se evidencia que no hubo

entre los grupos diferencias estadísticamente significativas (p> 0.05).

39

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN

La emergencia de cepas resistentes y en el peor de los casos multirresistentes a

las terapias de primera línea en el tratamiento de las infecciones nosocomiales

constituye un serio problema global de salud pública. Una alarmante evolución

dinámica está ocurriendo en las bacterias en los actuales momentos. Las

mutaciones genéticas están ocurriendo tan rápido que los métodos estándar de

detección, al igual que los criterios del Comité Nacional para los Estándares del

Laboratorio Clínico (National Committee for Clinical Laboratory Standards,

NCCLS), se están quedando atrás; para detrimento del paciente hospitalizado

quien por lo general tiene infecciones que ponen en riesgo su vida y quienes

necesitan opciones eficaces de tratamiento.

La literatura reciente en el campo de la bacteriología acuña el término “presión

selectiva” para definir la presencia de condiciones ambientales que promuevan la

proliferación de cepas bacterianas que se han vuelto resistentes debido a mutación

(es) espontánea (s). En ausencia de tal presión selectiva la cepa bacteriana mutada

no se expresaría por sí misma. El uso de antibióticos, especialmente prescritos de

forma homogénea; es decir, en forma de monoterapia o bajo la modalidad de un

stock limitado de antibióticos, se ha constituído en un factor de presión selectiva

que predispone la aparición de cepas resistentes. En consecuencia, el clínico está

retado a aprender a administrar los antibióticos de manera heterogénea, basado en

el perfil de su paciente y considerando los datos epidemiológicos asociados

(Karam, 2000).

En razón de que la complicación más común del puerperio mediato y tardío

post cesárea segmentaria es la infección de la herida quirúrgica; debido en parte a

una mala técnica de asepsia y antisepsia, técnica quirúrgica y también porque el

líquido amniótico es un excelente medio de cultivo, y muchas veces la cesárea se

practica con un líquido contaminado que baña la herida al momento de extraer el

40

feto (Aller, et al,1987), además de los factores relacionadas con el paciente (

profundidad del tejido adiposo, concentración de oxígeno, también como los

factores sistémicos tales como diabetes mal controlada, obesidad, y malnutrición

entre otras); se justifica entonces, el realizar estudios tendientes a evaluar la

eficacia de diversos agentes antimicrobianos, con la finalidad de ampliar la

diversidad de opciones terapéuticas y/o procedimientos. Moen, et al. (2002) en

un afán de mejorar las técnicas de asepsia y antisepsia para la preparación de la

pared abdominal antes del procedimiento quirúrgico concluyó que la yodo-

povidona aplicada en forma de spray y dejada secar por 3 minutos parece ser tan

efectiva como la técnica tradicional de fregar (pintar) a la paciente en la reducción

de bacterias presentes en la pared abdominal antes del procedimiento quirúrgico.

A pesar de todo el esfuerzo realizado para el control de las infecciones en las

heridas operatorias post-cesárea realizadas en el HCUAMP, la incidencia de las

mismas sigue siendo motivo de preocupación. Estudios realizados por el Comité

de Infecciones Intra-hospitalarias y la Sección de Microbiología de este centro

asistencial en 1975 y 1991 (Roas, et al) revelaron que la incidencia microbiana

para el Servicio de Sala de Partos y Patología Neonatal del HCUAMP giraba en

torno a gérmenes como: S. epidermidis, Enterobacter alcalígenes y Escherichia

coli con sensibilidad marcada a los aminoglicósidos y escasamente sensibles a las

cefalosporinas de primera generación. En este estudio los gérmenes más

comúnmente encontrados fueron: Staphylococcus coagulasa negativa,

Staphylococcus aureus, Proteus sp., Streptococcus sp., y Escherichia coli. Con

menos frecuencia fueron aislados: Haemophilus influenzae, Enterobacter

aerogenes, Streptococcus alfa hemolítico, Acinetobacter baumannii, Enterobacter

cloacae y Enterococcus sp; lo cual es comparable con los porcentajes de

resistencia bacteriana del servicio de Gineco-Obstetricia del HCUAMP años

2002-2003 (Roas, R); y con reportes previos de un estudio realizado en este

centro asistencial por Palencia (2000) en el que los gérmenes aislados más

frecuentes fueron: S. coagulasa negativa, S. aureus, K. pneumoniae, P.

aeruginosa, Enterococo y E. coli.. Por otra parte, Plaza, et al. (2002) comunicaron

41

que los gérmenes aislados más comúnmente en secreciones de pared en el

Hospital “José G. Hernández” de Trujillo fueron: S. aureus, P. aeruginosa, E.

coli, E. aglomerans, P. mirabilis, K. pneumoniae, S. alfa hemolítico y S.

coagulasa negativo; los cuales son comparables a los obtenidos en este trabajo.

No hubo desarrollo bacteriano en 5 de 45 cultivos procesados (11.11%), esta

circunstancia pudo ser debida a fallas en la toma de la muestra, medio de cultivo y

celeridad en el procesamiento de las muestras, apertura precoz de las heridas

operatorias con cura y debridación de las mismas; entre otras. Sin embargo, esta

circunstancia no es infrecuente, Suárez, et al. (2004) obtuvieron un 18,69% de

cultivos negativos en muestras procesadas de los abscesos de pared en cesáreas

segmentarias realizado en la Maternidad “Concepción Palacios”, lo cual no

invalida los resultados obtenidos.

La edad de las pacientes estudiadas fluctuó entre los 15 y los 39 años de edad,

siendo las más afectadas las menores de 24 años, y en especial las del grupo de 15

a 19 años de edad; esta situación no ha variado en el tiempo, iguales resultados

encontró Alterio (1998) en un estudio previo realizado en el HCUAMP; del

mismo modo, ese estudio reveló similitud con el presente estudio en relación a los

resultados de la distribución sociodemográfica de las pacientes estudiadas: la

mayoría de ellas viven en la periferia, seguidas en una tercera parte por aquellas

que viven en el área rural y el resto en el casco urbano de la ciudad. Pareciera ser

que las condiciones socio-económicas al igual que los hábitos sanitarios son más

deficientes en las áreas periféricas que en las rurales, lo cual complica la

posibilidad de seguir las prescripciones y las recomendaciones higiénico-

dietéticas emanadas por los médicos tratantes posterior al alta médica de los

servicios de maternidad.

Los pacientes que conformaron los grupos de tratamiento fueron distribuidos

al azar, sin embargo, los parámetros estudiados en fase inicial fueron

perfectamente comparables tanto en la temperatura corporal oral, pulso, motivo

de cesárea, evolución clínica de la lesión, curación clínica, efectos secundarios

42

post tratamiento, Hgb/Hto, contaje leucocitario y estancia hospitalaria;

características éstas que le dieron mayor validez al estudio.

En relación a los motivos de justificación de la evacuación uterina vía alta con

la aparición de absceso de pared abdominal en período puerperal se encontró que

en su mayoría las pacientes se encontraban con embarazos a término y en trabajo

de parto. A continuación siguieron el bienestar fetal comprometido, la estrechez

pélvica, distocia de descenso, embarazo pretérmino, como otras causas de cesárea

segmentaria. Como indicaciones de urgencia se encontraron casos de hipertonía

uterina/DPP, desproporción feto-pélvica y el sufrimiento fetal agudo. Menos

frecuentes fueron la RPM, ARO: cesárea anterior y distocia de dilatación,

relacionadas con el absceso de pared como complicación del puerperio

quirúrgico. Todas éstas causas de césarea están íntimamente relacionadas con los

factores de riesgo para las infecciones puerperales descritas en la literatura, tales

como: RPM, duración del trabajo de parto, mala evolución del trabajo de parto,

número de tactos vaginales, tiempo quirúrgico mayor de 60 minutos, pérdida

sanguínea mayor de 800cc, experiencia del cirujano, bajo nivel socioeconómico

de la paciente, manipulación uterina, cuerpo extraño/suturas, necrosis de tejidos

en el sitio de la sutura, hematoma, cesáreas de urgencia, entre otras (Feo-

Figarella, 1994; Martens, MG; et al. 1995; Moir-Bussy, BR; et al, 1984).

El porcentaje de curación clínica (desaparición por completo de los signos

locales y generales de infección de la herida operatoria) del 93.3% en el grupo

tratado con sulfadiazina de plata al 1%, del 86.7% para el grupo tratado con

cefazolina sódica y del 80.0% para el grupo tratado con oxacilina, lo cual sugiere

una mayor efectividad terapéutica en el primer grupo de tratamiento con respecto

a los otros dos. La eficacia dela sulfadiazina tópica contra cepas clínicas aisladas

de lesiones de piel de pacientes quemados fue demostrada por Fernández-Canigia,

et al. (2000); las cepas más comúnmente aisladas de estas lesiones en ese estudio

fueron Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, bacilos gram-negativos

de la familia Enterobacteriaceae y Acinetobacter baumannii, similares a las

obtenidas a la luz del presente estudio. Concluyeron además que la sulfadiazina

43

tópica probó ser buena aún cuando muchas de las cepas estudiadas eran

multirresistentes. En la literatura revisada no se encontraron trabajos que

comparen la eficacia clínica de la sulfadiazina de plata al 1% en el tratamiento de

los abscesos de pared de las puérperas post-cesareadas.

La estancia hospitalaria promedio en los tres grupos de tratamiento fue de 7

días, comparable a los estudios reportados por Contreras, et al (2001), y Palencia

(2000) en los cuales el promedio de estancia hospitalaria fue de 8 días. Es de

hacer notar el hecho de que la reducción en 1 día de estancia hospitalaria

disminuye el costo cama/día generado por la paciente hospitalizada; recursos

éstos que pueden ser usados para otras necesidades propias del centro de salud.

Cabe mencionar al tocar el tema de la racionalización de los recursos que ninguna

de estas pacientes fueron curadas usando jabón de Betadine ni Gerdex,

solamente se usaron un par de guantes por día, 20-30 cc de solución fisiológica

0,9% y dos a tres gasas estériles con lo cual se reduce al mínimo el costo día de

estas pacientes. El cierre por segunda intención de la herida quirúrgica fue la

práctica más común en pacientes con curación clínica y buen tejido de

granulación posterior al uso tópico de sulfadiazina de plata al 1%.

En todos los casos, excepto para Hgb/Hto (como era de esperar), se observó

una mejoría notable en los signos y síntomas de infección, tanto locales como

sistémicos, así como en los contajes leucocitarios en los tres grupos de

tratamientos, los cuales demostraron ser efectivos en el tratamiento de los

abscesos de pared abdominal post cesárea segmentaria.

44

CAPÍTULO VI

CONCLUSIONES

Posterior a la evaluación y análisis de los resultados obtenidos en este estudio

se concluye que:

§ La mayoría de las pacientes puérperas con absceso de herida quirúrgica

post cesárea segmentaria tienen edades comprendidas entre los 15 y los 24

años de edad; siendo más frecuentes en aquellas con distribución etaria

correspondiente al grupo de 15 a 19 años de edad en más del 50%. Con

menos frecuencia se observaron pacientes en los grupos etarios de 25 a 34

años. En este estudio, no hubo pacientes con absceso de pared post cesárea

en mayores de 40 años de edad.

§ No hubo pacientes analfabetas, ni universitarias, con absceso de pared

abdominal post-cesárea. Alrededor del 70% de las mismas tienen

educación secundaria (completa o incompleta) y sólo la tercera parte de la

muestra estudiada poseen grado de instrucción primaria.

§ En relación a las condiciones sociodemográficas de vida se encontró que

la mitad de las pacientes objeto de estudio viven en áreas periféricas, la

tercera parte viven en áreas rurales y el resto en el área urbana de la ciudad

de Barquisimeto – Edo. Lara.

§ Al relacionar la indicación formal del motivo para evacuación uterina vía

alta con la aparición de absceso de pared abdominal se encontró que más

del 85% de las pacientes se encontraban con embarazos a término y en

trabajo de parto. A continuación siguieron el bienestar fetal

comprometido, la estrechez pélvica, distocia de descenso, embarazo

pretérmino, como otras causas de cesárea segmentaria. Como indicaciones

de urgencia se encontraron casos de hipertonía uterina/DPP,

desproporción feto-pélvica y el sufrimiento fetal agudo. Menos frecuentes

fueron la RPM, ARO: cesárea anterior y distocia de dilatación,

45

relacionadas con el absceso de pared como complicación del puerperio

quirúrgico.

§ En este estudio los gérmenes más comúnmente encontrados fueron:

Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Proteus sp.,

Streptococcus sp., y Escherichia coli. Con menos frecuencia fueron

aislados: Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Streptococcus

alfa hemolítico, Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae y

Enterococcus sp.

§ Hubo disminución significativa de la temperatura corporal en las

pacientes objeto de estudio posterior al tratamiento con oxacilina,

cefazolina sódica o sulfadiazina de plata al 1% según correspondiese, lo

cual confirma que la temperatura corporal es un buen signo clínico para

valorar la evolución clínica de las pacientes infectadas recibiendo

antibióticoterapia.

§ El pulso es un excelente predictor de la evolución clínica de las pacientes

con absceso de pared en tratamiento antimicrobiano. Su descenso durante

y al final de la terapia hasta valores de normalidad se encuentran

íntimamente relacionados con el éxito terapéutico y la evolución

satisfactoria de la paciente.

§ La evaluación clínica de la evolución local de la lesión usando oxacilina o

cefazolina sódica intravenosas versus sulfadiazina de plata al 1% tuvo

resultados comparables tanto al inicio como al final del tratamiento. Los

tres medicamentos independientemente de la vía de administración

producen mejoría evidente en cuanto a los parámetros clínicos evaluados:

dolor, rubor, edema, induración y absceso

§ En más del 80% de las pacientes hubo curación clínica

independientemente del grupo de tratamiento; sin embargo, la vía tópica

(Sulfadiazina de plata al 1%) presenta mayor porcentaje de curación

clínica (93.3%).

46

§ Los efectos secundarios posteriores a la administración de los

medicamentos independientemente de su vía de administración están

prácticamente ausentes en más del 80% de las pacientes. Cefazolina

sódica intravenosa es el medicamento mejor tolerado por las pacientes de

este estudio.

§ Los resultados de hemoglobina/hematócrito al inicio y al final del

tratamiento con oxacilina, cefazolina sódica o sulfadiazina de plata al 1%

para el tratamiento del absceso de pared abdominal post cesárea no son

necesarios para evaluar la evolución clínica de las pacientes en

tratamiento; sin embargo, son necesarios para identificar factores

adicionales (anemia, entre otros) que comprometan la oxigenación de los

tejidos, el funcionamiento de su mecanismo inmune, entre otros; para

acelerar la formación del tejido de granulación y por ende la curación

clínica del proceso morboso.

§ La cuenta y fórmula blanca permite al médico tratante el seguimiento de

la evolución clínica del proceso infeccioso en tratamiento; constituyendo

su disminución un valor decisivo para el mantenimiento, combinación o

suspensión del antimicrobiano.

§ El promedio en días de la estancia hospitalaria es igual bien sea se trate a

la puérpera con oxacilina o cefazolina sódica intravenosa a que sea tratada

tópicamente con sulfadiazina de plata al 1%.

§ Oxacilina y Cefazolina Sódica intravenosas son tan efectivas y seguras

como Sulfadiazina de Plata al 1% tópica para el tratamiento de los

abscesos de pared post cesárea.

47

CAPÍTULO VII

RECOMENDACIONES

En relación a los hallazgos encontrados en este estudio se plantean las

siguientes recomendaciones:

§ Mejorar la calidad del programa de control de infecciones del

HCUAMP por cuanto nos sirve como un indicador del nivel general de

la atención prestada por la institución. Además, un buen programa de

control de infecciones ayuda a reducir las infecciones nosocomiales, la

duración de permanencia en el hospital, y los costos asociados con la

hospitalización.

§ Establecer educación médica continua para la revisión permanente del

uso y abuso de antibióticos y su relación con los gérmenes más

comunes aislados en cada uno de los servicios.

§ Proponer cambios en los paradigmas actuales del tratamiento de los

abscesos de pared abdominal post-cesárea proponiendo nuevas líneas

de tratamiento y/o alternativas efectivas y menos costosas para la

institución.

§ Se recomienda iniciar el tratamiento tópico de los abscesos de pared en

post cesareadas con Sulfadiazina de Plata al 1% exclusivamente

haciendo evaluación de la evolución clínica de la lesión y de los

paraclínicos de control.

§ Se sugiere incluir como estudio de rutina y entrada el GRAM, cultivo y

antibiograma de la secreción proveniente de la herida quirúrgica

infectada; y a su vez, indicar en la solicitud la orientación del

antibiograma. Se debería dotar al laboratorio de microbiología de los

discos de difusión de los antibióticos más usados en los servicios,

necesarios para evaluar la sensibilidad y resistencia de los

microorganismos ante dichos fármacos.

48

§ Diseñar y aplicar programas educativos en el personal de salud,

tendientes a mejorar las condiciones de asepsia y antisepsia en los

servicios, especialmente en la sala de partos. Hacer énfasis en el lavado

de manos frecuente, técnicas de esterilización del material médico

quirúrgico, entre otros.

§ Solicitar se instituya el baño de las pacientes al ingreso al hospital en

las duchas diseñadas para tal fin en el área de admisión obstétrica,

además de proveer de un kit que contenga bata, pantuflas, gorro, centro

de cama, con lo cual se evitaría el ingreso de artículos personales a la

sala de partos. Así se reduciría el ingreso de patógenos de la

comunidad a la sala de partos.

§ Rediseño del pensum de estudios del postgrado de Obstetricia y

Ginecología incluyendo materias básicas como Microbiología Clínica,

Farmacología Clínica y Técnicas Quirúrgicas durante el primer año de

postgrado.

§ Rescatar el rol del personal de enfermería para el cumplimiento de sus

funciones en cada una de las tareas a su cargo; entre ellas:

cumplimiento de medicamentos regularmente, control de signos

vitales, registro de las curvas de temperatura en los casos solicitados,

manejo en equipo de las pacientes, preparación preoperatoria de las

pacientes embarazadas que van a ser sometidas a cesáreas electivas o

de emergencias.

§ Uso profiláctico de antibiótico en monoterapia para evitar infección de

la herida quirúrgica post-cesárea.

§ Crear un comité de vigilancia de las infecciones de heridas post

cesárea con la finalidad de disminuir la incidencia de infección al crear

un sistema de retroalimentación del acto médico con cada uno de los

equipos quirúrgicos de guardia y especialmente con los cirujanos

obstetras involucrados en los casos de infección.

49

§ Extender el presente estudio y seguirlo en una segunda fase

comparando la eficacia clínica de los agentes usados en éste, pero esta

vez, incluyendo a pacientes cuyas patologías congénitas o adquiridas

disminuyan la vascularidad y por ende la oxigenación de los tejidos

blandos, con la finalidad de evaluar la efectividad de estos agentes en

dichas circunstancias.

50

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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54

ANEXOS

55

ANEXO A

CURRICULUM VITAE DEL AUTOR

56

CURRICULUM VITAE

DATOS PERSONALES: Nombres: Enrique José Apellidos: Alvirez Freites C.I.: V.-9.622.202 Lugar de nacimiento: Caracas Fecha de nacimiento: 28/06/1969 Estado civil: Casado ESTUDIOS REALIZADOS: Diplomado en Capacitación Docente. 2002. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA). Magíster Scientiarum. 2000. Especialista en Microbiología e Inmunología. State University of New York. Upstate Medical University. Médico Cirujano. 1995. XXX Promoción. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA). Bachiller en Ciencias. 1986. Colegio “La Salle”. Barquisimeto. MENCIONES HONORÍFICAS: Premio “Dr. Agustín Zubillaga”. Médico Residente Más Destacado. Noviembre, 2004. Cincuentenario del HCUAMP. XL Jornadas Pineda. Barquisimeto, Edo. Lara. Premio “Vicente Salias”. Actividades Artísticas Mención: Música. Octubre, 2001. Federación Médica Venezolana. LVI Reunión Ordinaria. Caracas. Estudiante Internacional Más Destacado. Mayo, 2000. Oficina de Multiculturalismo y Pluralidad. State University of New York, Upstate Medical University. Syracuse, USA. Cuadro de Honor XXX Promoción Médicos Cirujanos UCLA. Mayo, 1995. Credencial de Mérito en Historia de la Medicina. Abril, 1995. Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”- UCLA. Barquisimeto-Edo. Lara. Rendimiento Académico en la Especialidad de Medicina. Enero, 1995. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” UCLA. Barquisimeto. Reconocimiento en Trabajo Especial de Grado. (20 puntos). 1994.Departamento de Medicina Preventiva y Social. Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”. UCLA. Barquisimeto. Rendimiento Académico en la Especialidad de Medicina. Mayo, 1994. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” UCLA. Barquisimeto.

57

ANEXO B

AUTORIZACIÓN

58

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”

DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

BARQUISIMETO- EDO. LARA

AUTORIZACIÓN

Yo, _______________________________________________, portadora de la

Cédula de Identidad número ______________________________, AUTORIZO

al Dr. ENRIQUE JOSÉ ALVIREZ FREITES, RESIDENTE DEL POSTGRADO

DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, para que me incluya como parte de la

muestra del trabajo de grado titulado: COMPARACIÓN CLINICA DE LA

EFICACIA DE OXACILINA Y CEFAZOLINA SÓDICA VERSUS

SULFADIAZINA DE PLATA EN EL TRATAMIENTO DE ABSCESO DE

HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA. HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. ENERO-JUNIO 2004.

De igual manera reitero conocer claramente los procedimientos metodológicos

y terapéuticos a ser aplicados en mí, explicados exhaustivamente por el médico

residente responsable de la investigación. Entiendo que este estudio es de

naturaleza experimental terapéutico. Recibiré uno de los tres antibióticos a ser

estudiados en esta investigación vía intravenosa (oxacilina o cefazolina sódica), y

sulfadiazina de plata al 1% (tópica); además me fue explicado con lenguaje claro

y sencillo los riesgos que podría padecer al recibir el antibiótico elegido, entre los

cuales se encuentran entre otros: reacciones locales adversas (eritema, dolor e

induración local), anafilaxis, erupción cutánea, prurito, urticaria, necrólisis

epidérmica tóxica, fiebre, reacciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea,

colitis pseudomembranosa), trastornos sanguíneos, hepatitis medicamentosa,

trastornos renales (oliguria, anuria, insuficiencia renal aguda), trastornos

59

neurológicos (convulsiones, mioclonías, trastornos psíquicos), trastornos del

sentido del gusto.

Firmo conforme habiendo entendido la explicación previamente descrita y

exonerando de toda responsabilidad al médico tratante en caso de presentarse

algún efecto secundario por la administración del medicamento en estudio.

FIRMA: ____________________ C.I: ___________________________

FECHA:_____________________

60

ANEXO C

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

61

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.

BARQUISIMET- EDO. LARA.

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Nombres y Apellidos: ______________________________________________.

Nº de Historia: _________________.

Edad: _________________.

Nivel Educativo: Analfabeta ______ Secundaria ________

Primaria ______ Unisversitaria _______

Domicilio: Rural ______ Urbano ________ Periferia _______

Fecha de Ingreso: _________________ Fecha de Egreso:__________

Diagnóstico(s) de Ingreso:

Motivo de la Cesárea:

_________________________________________________________________.

Agente (s) Causal

(cultivo): _________________________________________________________.

Tratamiento Indicado: Cefazolina Sódica IV: _____ Oxacilina IV: _____

Sulfadiazina de Plata 1%:_____

Examen Físico: Temp.. Corporal (vía oral) ____________

FC y pulso: _______________________

62

Evaluación Local de la Lesión:

ITEMS AUSENTE

(O Puntos)

PRESENTE

(1 Punto)

SEVERO

(2 Puntos)

Dolor

Rubor

Edema

Induración

Absceso

Resultados:

Curación Clínica: ____ Mejoría Clínica: _____ Fracaso Terapéutico: ______

Efectos Secundarios:

Laboratorio Inicial (Hgb/Hto; contaje blanco):

Días de Hospitalización:

_____________________________________________

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO...

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