UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE: CIENCIAS...
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I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE: CIENCIAS MÉDICAS CARRERA/ESCUELA: MEDICINA “HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL NICOLÁS COTO INFANTE” AUTOR: JHON ALEJANDRO PEÑALOZA BUELE TUTOR: DRA. KARINA JESSENIA JARRIN MAISINCHO GUAYAQUIL, MAYO DEL 2018
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA/ESCUELA: MEDICINA
“HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL
NICOLÁS COTO INFANTE”
AUTOR: JHON ALEJANDRO PEÑALOZA BUELE
TUTOR: DRA. KARINA JESSENIA JARRIN MAISINCHO
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2018
II
ANEXO 11 ANEXO 10
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECOLOGIAS
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL NICOLÁS COTO INFANTE”
AUTOR/ ES: JHON ALEJANDRO PEÑALOZA BUELE
REVISORES: DRA. KARINA JESSENIA JARRIN MAISINCHO
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: DE MEDICINA
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD
PALABRAS CLAVE: Hemorragia digestiva alta, Hematemesis, Melena
La hemorragia digestiva es la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; es alta en aquella que se produce sobre el ángulo de Treitz, y baja, la que tiene su origen bajo él. De los casos de HDA diagnosticados en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante 49 pacientes (69%) son de sexo masculino. De los casos de HDA diagnosticados en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante 37 pacientes (52%) eran mayores de 60 años. De los casos de HDA diagnosticados en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante, 46 casos (65%) en zona urbana. De todos los pacientes diagnosticados con HDA en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante, 39 pacientes (55%) presentaron gastritis La sintomatología más frecuente de HDA en esta investigación realizada en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante se caracterizó por: Palidez de piel y mucosas con 71 casos (16%), Hematemesis 67 casos (15%), dolor abdominal 70 casos (15%), sudoración 71 casos (15%). Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0987472236
E-mail:[email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre:
Teléfono:
E-mail:
III
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 16 DE MAYO DEL 2018
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado A LA DR KARINA JESSENIA JARRIN MAISINCHO, tutor del trabajo
de titulación HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITALIZACION DEL HOSPITAL
NICOLAS COTO INFANTE certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por
JHON ALEJANDRO PEÑALOZA BUELE, con C.I. No.0704880483, con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de Médico.
Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose
apto para su sustentación.
IV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
ANEXO 12
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, JHON ALEJANDRO PEÑALOZA BUELE, con C.I. No. 0704880483 certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA EN HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL NICOLÁS COTO INFANTE” son de mi
absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE 0926317892LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*,
autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de
la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que
haga uso del mismo, como fuera pertinente
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las
instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros
educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de
artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad
académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación,
artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la
titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá
una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
V
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACION
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado, KARINA JESSENIA JARRIN MAINSINCHO, tutor del trabajo de
titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por: PEÑALOZA
BUELEN JHON ALEJANDRO, CI. 0704880483 con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN
HOSPITALIZACION DEL HOSPITAL NICOLAS COTO INFANTE, ha sido orientado durante
todo el periodo de ejecución en el programa anti plagio (URKUND) quedando el 7 % de
coincidencia.
ANEXO 6
VI
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
ANEXO 04
Guayaquil, 16 DE MAYO DEL 2018
Sr. Dr. CECIL FRORES DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad. - Guayaquil
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITALIZACION DEL HOSPITAL NICOLAS COTO INFANTE del estudiante JHON ALEJANDRO PEÑALOZA BUELE indicando ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
• El trabajo es el resultado de una investigación. • El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. • El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. • El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión final.
VII
DEDICATORIA
A mis padres por los principios que guiaron mi vida por su enorme apoyo su paciencia
sus esfuerzos por mantenerme en el estudio y no decaer manteniendo su confianza.
A mi Esposa y mis gemelas SOPHIA Y NINIVE por ser mi mayor motivación para poder
culminar con mi carrera, a mi tutor y demás personas que me ayudaron directa o
indirectamente a concluir con mi trabajo de tesis.
VIII
AGRADECIMIENTO
Agradezco a dios ser maravilloso que me dio fuerza y fe para poder concluir con este
trabajo de tesis al tutor, Dr. Antonio Vera y a todo el personal del Hospital Nicolás coto
infante, que de alguna u otra manera permitieron el acceso a la información para realizar
la investigación.
A mis padres por ser un pilar fundamental q me brindaron su apoyo incondicional, por
su paciencia y confianza, a mis hijas por darme fuerzas para seguir luchando por que este
trabajo llegue a su término.
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INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 15
EL PROBLEMA ............................................................................................................................. 17
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA ...................................................................................... 19
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................................. 19
OBJETIVOS GENERALES .......................................................................................................... 19
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................ 19
PREGUNTAS DE INVESTIGACION ........................................................................................... 21
VARIABLES .............................................................................................................................. 21
Variable Independiente ..................................................................................................... 21
Variable Dependiente. ....................................................................................................... 21
Variable interviniente ........................................................................................................ 21
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ........................................................................... 22
2. MARCO TEÓRICO .................................................................................................................... 24
DEFINICION ............................................................................................................................. 24
2.2 PRESENTACIÓN CLÍNICA................................................................................................... 24
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES CAUSANTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. ........... 24
EPIDEMIOLOGÍ A .................................................................................................................... 25
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ............................................................................................. 28
ETIOLOGÍA .............................................................................................................................. 28
HDA NO SECUNDARIA A HIPERTENSIÓN PORTAL ................................................................. 28
CAUSAS ................................................................................................................................... 30
FISIOPATOLOGÍA .................................................................................................................... 32
FISIOPATOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA ............................................................................. 32
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL DEFINICIONES. ......................................... 34
FISIOPATOLOGÍA DE LOS FACTORES PATOGÉNICOS DINÁMICOS ........................................ 34
VALORACIÓN HEMODINÁMICA ............................................................................................. 35
REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA ................................................................................................. 36
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS .................................................................................... 37
OTRAS MEDIDAS INICIALES.................................................................................................... 37
FACTORES DE RIESGO ............................................................................................................ 37
10
ESCALAS PRONÓSTICAS UTILIZADAS ANTES DE LA REALIZACIÓN DE LA ENDOSCOPIA
(PREENDOSCÓPICAS) ............................................................................................................. 39
ESCALA DE ROCKALL PREENDOSCÓPICA ............................................................................... 39
ESCALA DE GLASGOW-BLATCHFORD ..................................................................................... 39
CAPITULO III ............................................................................................................................... 42
3. MARCO METODOLOGICO ...................................................................................................... 42
METODOLOGIA ...................................................................................................................... 42
Tipo de investigación: Descriptiva, cuantitativo ................................................................. 42
Diseño de la investigación: No experimental, prospectivo, indirecto ................................ 42
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ...................................................................... 42
UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................................................... 42
Universo ............................................................................................................................. 42
Muestra .................................................................................................................................. 42
VIABILIDAD ............................................................................................................................. 42
CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA ........................................................................ 43
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ................................................................................................. 43
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ................................................................................................. 43
MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS: .............................. 43
PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: ..................................... 43
LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................................... 44
PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................................... 44
PERIODO DE RECOLECCION DE DATOS .................................................................................. 44
RECURSOS UTILIZADOS .......................................................................................................... 44
Recursos Humanos ............................................................................................................. 44
Recursos físicos ................................................................................................................... 44
CAPITULO IV ............................................................................................................................... 44
4 RESULTADOS Y DISCUCION ................................................................................................ 45
DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 51
CAPITULO VI ............................................................................................................................... 52
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................................. 52
RECOMENDACIONES .................................................................................................................. 53
CAPITULO VI ............................................................................................................................... 54
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 54
11
INDICE DE TABLAS
TABLA 1 …………………………………………………………………………………………………….. PAG 43
TABLA 2 ……………………………………………………………………………………………………… PAG 44
TABLA 3………………………………………………………………………………………………………. PAG 45
TABLA 4 ……………………………………………………………………………………………………… PAG 46
TABLA 5 ……………………………………………………………………………………………………… PAG 47
12
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICO 1 …………………………………………………………………………………………………….. PAG 43
GRAFICO 2 ……………………………………………………………………………………………………… PAG 44
GRAFICO 3………………………………………………………………………………………………………. PAG 45
GRAFICO 4 ……………………………………………………………………………………………………… PAG 46
GRAFICO 5 ……………………………………………………………………………………………………… PAG 47
13
“HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITALIZACIÓN DEL
HOSPITAL NICOLÁS COTO INFANTE EN 2015”
AUTOR: JHON ALEJANDRO PEÑALOZA BUELE
TUTOR: KARINA JESSENIA JARRIN MAISINCHO
Resumen
La hemorragia digestiva es la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; es alta en aquella que se produce sobre el ángulo de Treitz, y baja, la que tiene su origen bajo él. De los casos de HDA diagnosticados en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante 49 pacientes (69%) son de sexo masculino. De los casos de HDA diagnosticados en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante 37 pacientes (52%) eran mayores de 60 años. De los casos de HDA diagnosticados en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante, 46 casos (65%) en zona urbana. De todos los pacientes diagnosticados con HDA en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante, 39 pacientes (55%) presentaron gastritis La sintomatología más frecuente de HDA en esta investigación realizada en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante se caracterizó por: Palidez de piel y mucosas con 71 casos (16%), Hematemesis 67 casos (15%), dolor abdominal 70 casos (15%), sudoración 71 casos (15%). Palabras claves: Hemorragia digestiva alta, Hematemesis, Melena.
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“HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL
NICOLÁS COTO INFANTE EN 2015”
AUTOR: JHON ALEJANDRO PEÑALOZA BUELE
TUTOR: KARINA JESSENIA JARRIN MAISINCHO
ABSTRAC
Digestive bleeding is the loss of blood that originates in any segment of the digestive tract, from the esophagus to the anus. It can be high or low; Is high in the one that occurs on the angle of Treitz, and low, the one that has its origin under him. Of the HDA cases diagnosed in the Nicolás Coto Infante Basic Hospital, 49 patients (69%) are male. Of the HDA cases diagnosed at the Nicolás Coto Infante Basic Hospital, 37 patients (52%) were older than 60 years. Of the cases of HDA diagnosed in the Basic Hospital Nicolás Coto Infante, 46 cases (65%) in urban area. Of all patients diagnosed with HDA at the Nicolás Coto Infante Basic Hospital, 39 patients (55%) had gastritis The most frequent symptomatology of HDA in this investigation at the Nicolás Coto Infante Basic Hospital was characterized by: Skin and mucous pallor with 71 cases (16%), Hematemesis 67 cases (15%), abdominal pain 70 cases (15%) , Sweating 71 cases (15%). Key words: Upper gastrointestinal bleeding, Hematemesis, Melena,
15
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida sanguínea provocada por una lesión
situado en el tracto gastrointestinal, en un punto localizado por encima del ángulo de
Treitz. Representa una de las condiciones clínicas más prevalentes en los Servicios de
Urgencia hospitalaria y de Gastroenterología, con una incidencia que varía, según el área
estudiada, entre 48 y 160 casos por 100.000 habitantes y año. Las lesiones de origen
péptico son su causa más frecuente. (Cándido Villanueva Sánchez, 2011)
La hemorragia digestiva se define como la pérdida de sangre procedente del aparato
digestivo. Es una de las urgencias médicas más frecuentes siendo responsable de unas
300000 hospitalizaciones en Europa. La mortalidad oscila entre un 5 y un 20%, variando
en función de diferentes factores, especialmente la cuantía del sangrado, su origen, la
edad del paciente y otras patologías asociadas.
La hemorragia digestiva, según se origine por encima o por debajo del ángulo de Treiz,
la clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB).
Por lo general la HDA tiene una forma de presentación y evolución clínica más severa
que la HDB.
A pesar de los avances terapéuticos actuales, la mortalidad de los episodios agudos sigue
siendo considerable (4 al 10% en la hemorragia no relacionada con hipertensión portal y
del 18 - 30% en la hemorragia varicosa), pudiendo llegar al 70% en las primeras horas del
episodio agudo. En los países occidentales la incidencia de hemorragia digestiva alta es
de 100 a 150 casos por 100 000 habitantes al año.
En 80% de los casos de hemorragia digestiva alta (HDA) el sangrado es autolimitado, con
un bajo riesgo de mortalidad para estos pacientes. En el 20% restante el sangrado es
recurrente o persistente. La úlcera péptica continúa siendo la causa más frecuente de
HDA, entre los sangrados de origen no varicoso, constituyendo entre el 37-50% de los
casos, siendo dos veces más frecuente el sangrado por úlcera duodenal que por úlcera
gástrica. Otras causas menos frecuentes son el síndrome de Mallory – Weiss, gastropatía
erosiva esofagitis, neoplasias, angiodisplasias o malformaciones vasculares. (Aguayo, y
otros, 2013)
16
En la facultad de medicina de la Universidad Ricardo Palma (Lima-Peru) junto con el
apartamento del aparato digestivo – Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Se evaluaron en trece meses a 117 pacientes (77 varones y 40 mujeres) con edad promedio 57.
86 años 54% consumían Aines, principalmente aspirina (60%) diclofenaco (15%) naproxeno
(15.8%) 31 consumieron más de un AINES. El 65% del grupo AINES tenía más de 60 años. Las
especialidades que más recetaron fueron CARDIOLOGIA, MEDICINA INTERNA Y
REUMATOLOGIA, sin embargo, el 55.8% los consumieron sin prescripción médica el factor de
riesgo más predominante fue la edad mayor de 65 años. Respecto a los aspectos patológicos
los antecedentes de las enfermedades cardiovascular y reumatológica fueron muy importantes.
La ulcera gástrica fue más frecuente en el grupo de AINES 32 (59%) vs 19 (30%) la gastritis
erosiva de 13 (20%) en el grupo AINES (33%).
La metodología utilizada en la siguiente investigación fue de tipo retrospectivo y descriptivo, la
población de estudio está constituido por los pacientes que acuden a hospitalización del
Hospital Nicolás Coto Infante con Hemorragia Digestiva Alta desde el periodo enero a diciembre
del año 2015, de aquí se obtuvo una muestra de 500 pacientes atendidos, con su respectiva
reducción que sirvió para obtener cifras y porcentajes que sirvieron de apoyo para cumplir los
objetivos de investigación.
17
CAPITULO 1
1. EL PROBELMA
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Es la causa de aproximadamente el 20 al 30% de las 30.000 hospitalizaciones/año en los
Estados Unidos de Norteamérica, por sangrado gastrointestinal y de estas sólo la mitad
presenta resangrado lo cual genera la necesidad de estudios complementarios. El
porcentaje de casos en los cuales no se logra obtener una etiología clara es de
aproximadamente 5%, requiriendo estudios extensivos y probablemente repetitivos al
presentar episodios de resangrado. (Víctor Adolfo Marulanda Sierra, 2012)
Esta entidad asocia una mortalidad que varía en los diferentes estudios entre el 2-4% y
el 14%. Los datos más recientes en el año 2005 en España demuestran una incidencia de
47 casos por 100.000 habitantes y año, con una mortalidad del 5,5%1.
La incidencia de HTDA es de entre 40 a 150 casos por 100,000 personas/año.1-3 además,
la incidencia de eventos clínicamente significativos aumenta con la edad,
particularmente en mayores de 60 años y en especial en pacientes de sexo masculino.
La mortalidad, en especial, se asocia principalmente con la edad avanzada y la presencia
de enfermedades concomitantes como tumores, cirrosis o enfermedades respiratorias
crónicas, de tal manera que aproximadamente sólo la tercera parte de las muertes
asociadas a episodios de HTDA se deben a la hemorragia misma. Aunque existen una
gran variedad de causas, la más frecuente desde el punto de vista de significancia clínica
en varias series, es la HTDA secundaria a úlcera péptica gastroduodenal.
Desafortunadamente no existe en la mayoría de los países de nuestra área geográfica,
un
Registro detallado de la etiología de la HTDA. En México, en una revisión de todos los
trabajos publicados (18) como resúmenes en congresos que juntan 4,883 pacientes, se
confirma que las complicaciones de la enfermedad ácido-péptica son la causa más
18
frecuente de hemorragia: 25% para úlceras duodenales y gástricas combinadas y más de
26% para gastritis erosiva. (machicado, 2010)
Al no existir datos estadísticos, sobre la hemorragia digestiva alta planteo la siguiente
pregunta.
¿Cuáles son las complicaciones en los pacientes con hemorragia digestiva alta
hospitalizados en el Hospital Nicolás Coto Infante en 2015?
19
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA
Naturaleza: descriptiva
Campo: hemorragia digestiva alta
Área: hospitalización
Tema: Manejo de pacientes con hemorragia digestiva alta en el área de hospitalización
Lugar: HOSPITAL BÁSICO NICOLÁS COTO INFANTE DEL CANTÓN VINCES
Esta investigación corresponde al área de Gastroenterología, con respecto al tema
Manejo de Paciente con Hemorragia Digestiva Alta en el área de hospitalización, evaluar
la frecuencia, presentación y evolución del paciente y estancia en el Hospital Nicolás Coto
Infante durante 2015.
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
OBJETIVOS GENERALES Determinar la prevalencia de hemorragia digestiva alta y su comportamiento clínico en
pacientes ingresados en hospitalización del Hospital Nicolás Coto Infante 2015.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los factores de riesgo: Edad, sexo.
Identificar los signos y síntomas que predominan en los pacientes con diagnóstico
de hemorragia digestiva alta.
Determinar los factores de riesgos que influyen en los pacientes con hemorragia
digestiva alta.
20
1.4 JUSTIFICACIÓN
Se determinará cuáles son los factores de riesgo y las complicaciones de la hemorragia
digestiva alta, ya que es una emergencia.
Es de suma importancia conocer los factores de riesgo de las hemorragias digestivas altas
ya que es una de las emergencias médicas más frecuentes en el área de emergencia.
Con este estudio se pretende establecer los factores que predisponen una hemorragia
digestiva alta en nuestro hospital, y de esta manera establecer un diagnóstico oportuno.
Los resultados obtenidos se divulgarán por medio de tablas y cuadros estadísticos de fácil
comprensión
Este anteproyecto busca ampliar y mejorar el manejo de pacientes en el área de
hospitalización del hospital Nicolás Coto Infante en cuanto a la incidencia de HDA.
Nuestro proyecto de investigación tiene como perspectiva dar a conocer el manejo de
los pacientes hospitalizados por HDA en nuestra institución de salud. Conocer la situación
en cuanto al manejo de los pacientes en nuestra unidad de salud permitirá mejorar
estrategias de control y potenciales determinantes de HDA.
La hemorragia digestiva alta es una urgencia médica, la incidencia de la hemorragia
digestiva alta (HDA) es de 100 a 150 casos por 100.000 habitantes.
Esto representa ingentes cantidades de ingresos hospitalarios Anuales.
Conocer nuestras condiciones en cuanto al manejo de pacientes con hemorragia
digestiva alta en el área hospitalaria permitirá mejorar las habilidades de manejo y
detectar a tiempo potenciales determinantes que conllevan a ella. Si se conoce dichos
factores, es posible actuar acertadamente evitando un manejo inadecuado en estos
pacientes.
Con un oportuno diagnóstico es posible conocer la gravedad de la enfermedad,
implementando estrategias en la atención primaria, para tener como beneficiarios la
sociedad y los pacientes que padecen la enfermedad.
En los últimos años las escalas de puntuación permiten diferenciar aquellos pacientes
con alto o bajo riesgo de resangrado y actuar pertinentemente.
21
La biometría ha sido considerada como factor importante para el diagnóstico precoz en
la incidencia de resangrado, lo cual reduce la necesidad de otros diagnósticos de mayor
costo, haciendo por ello un factor muy decisivo en las tasas de mortalidad.
PREGUNTAS DE INVESTIGACION
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes que se presentan en la
hemorragia digestiva alta?
¿Cuál es la edad, en la que se presenta la hemorragia digestiva alta?
¿Cuál es la población de estudio de acuerdo a las variables: sexo, residencia,
estado nutricional?
¿Cuáles son los signos y síntomas que predominan en los pacientes con
diagnóstico de hemorragia digestiva alta?
Cuál es el tiempo de estancia hospitalaria en los pacientes del Hospital Nicolas
Coto Infante
1.5 DELIMITACION
VARIABLES
Variable Independiente
Prevalencia de la Hemorragia digestiva alta
Variable Dependiente.
Edad en los pacientes con mayor frecuencia de hemorragia digestiva alta
Variable interviniente
Edad
Antecedentes patológicos personales
Síntomas de presentación
Complicaciones
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OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFIFNICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA FUENTES
V. INDEPENDIENTE HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la perdida sanguínea provocada por una lesión situado en el tracto gastrointestinal
Presencia de melenas,
hematemesis.
Historia clínica
V. DEPENDIENTE Factores asociados o
de riesgo y complicaciones
Factores de riesgo: cualquier rasgo, característica o
exposición de un individuo que aumenta su
probabilidad de sufrir una
enfermedad
Ambientales Socio
económicos Alcohol
Tabaquismo
Cualitativa Cuantitativa
Historia clínica
PROCEDENCIA
Sitio de donde procede
Geográfica
Rural Urbano
Historia clínica
CUADRO CLINIO
Lista de todos los síntomas y signos
clínicos del paciente.
Condición del paciente al
ingreso
Hematemesis
Melena
Nauseas
Dolor
abdominal
Sudoración
Anemia
Palidez de piel y mucosas
Historia clínica
V. INTERVINIENTE
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Complicaciones Fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales Las complicaciones
agravan generalmente el pronóstico
EDAD
Tiempo que ha vivido una persona
u otro ser vivo contando desde su
nacimiento.
Edad en años Historia clínica
SEXO
Condición orgánica que distingue a los
machos de las hembras.
Fenotipo
Hombre Mujer
Historia clínica
24
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 OBJETIVO DE ESTUDIO
DEFINICION La hemorragia de vías digestivas altas (HVDA) es toda pérdida hemática cuyo
origen se encuentra proximal a la segunda porción del duodeno. Se manifiesta con
síntomas como hematemesis, melenas, y con menos frecuencia hematoquecia. La HVDA
produce más de 500.000 hospitalizaciones anuales, con una incidencia de 170
casos/100.000 personas año. Las causas más frecuentes son: úlcera péptica, erosiones
gastroduodenales, várices esofágicas y el síndrome Mallory Weiss (Martínez, 2014)
2.2 PRESENTACIÓN CLÍNICA
La HDA se manifiesta habitualmente en forma de hematemesis o deposiciones
melénicas. Se denomina hematemesis al vómito de sangre fresca, coágulos sanguíneos
o restos hemáticos oscuros (“poso de café”) y melena a la emisión de heces de color
negro intenso y brillante, blandas y muy malolientes. La melena requiere de una
extravasación de al menos 60-100 ml de sangre en el tubo digestivo alto. La
hematoquecia es la exteriorización, a través del ano, de sangre roja fresca o de color rojo
oscuro. El color de las heces no siempre es un indicador fiable del origen de la
hemorragia. Así, la melena puede aparecer en hemorragias procedentes del intestino
delgado o del colon derecho, especialmente si existe un tránsito lento. (Cándido
Villanueva Sánchez, 2011)
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES CAUSANTES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
Se pueden clasificar según el lugar de origen, la causa que lo origina, la visibilidad
de la hemorragia o su cuantía. Es práctica la clasificación en dos grandes grupos según
esté o no relacionada con la hipertensión portal (HTP).
25
Úlcera péptica
Es la causa más frecuente de HDA, aproximadamente es la responsable en un 40%, (fig.
1A). Es más frecuente el sangrado procedente de la úlcera duodenal que de la úlcera
gástrica. Los principales factores etiológicos de la hemorragia secundaria a úlcera péptica
(UP) son la infección por Helicobacter pylori y la ingesta de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE).
Tiene una tasa de mortalidad entre el 5-10%1. Síndrome de Mallory-Weiss es el desgarro
en la unión gastroesofágica producido tras náuseas o vómitos intensos. Constituye
alrededor de un 5% de los casos de HDA1. Es característica la historia de náuseas y
vómitos precediendo a la hematemesis; el sangrado es autolimitado en un 90% de los
casos y el resangrado es poco frecuente. Lesiones agudas de la mucosa gástrica
(erosiones y gastritis hemorrágica) Se originan fundamentalmente en situaciones de
ingesta de AINE, alcohol y estrés (cirugía mayor, quemaduras importantes). En general,
no ocurren sangrados significativos, ya que las lesiones están confinadas a la mucosa,
donde no hay vasos de calibre grueso. Con la HTP. (Muñoz-Navas, 2013)
EPIDEMIOLOGÍ A
En los Estados Unidos de América, el sangrado digestivo alto (SDA) afecta de 50
a 150 personas de cada 100000 cada año, resultando en 250000 internamientos y un
costo estimado de $1 billón. El sangrado digestivo bajo (SDB) afecta a una proporción
más pequeña resultando en menos admisiones anuales. La mortalidad del SD es
aproximadamente del 10% (6)(9). La mayoría de muertes ocurren en los mayores de 60
años. El SDA es más común en hombres (2:1), mientras que el SDB lo es en mujeres. Los
internamientos por SDA son más comunes en adultos mientras que los de SDB lo son en
niños. El SD puede ocurrir a cualquier edad pero afecta más frecuentemente a personas
entre la quinta y la octava década (promedio de 59 años). (Herrera, 2012)
La incidencia del Sangrado digestivo alto no varicial en Estados Unidos,
corresponde a más de 300 mil hospitalizaciones al año. La mortalidad es de
aproximadamente del 10%1. Entre los factores que predisponen a dicha patología, se
encuentra sexo masculino, y pacientes adultos mayores, el uso de medicamentos, en
particular antinflamatorios no esteroideos y aspirina, así como la prevalencia de
26
Helicobacter pylory. Las causas más frecuentes es la úlcera péptica gastroduodenal.
(Excluyendo la patología por hipertensión portal), la etiología de la mayor parte de los
casos restantes se distribuye entre erosiones de la mucosa y esofagitis, malformaciones
vasculares, laceración de Mallory-Weiss y tumores.
Un reciente trabajo realizado sobre los ingresos hospitalarios en España por causa
de HDA no varicosas en el periodo 2001 a 2011 ha estimado una incidencia global de
59,7 casos/105 habitantes-año. Esta incidencia no fue estable durante el periodo
analizado, observándose un marcado descenso, desde 78,1 casos/105 habitantes-año en
2001 a 46,5 casos/105 habitantes-año en 2011. La distribución geográfica de la HDA
tampoco es homogénea, presentando diferencias muy marcadas en las incidencias entre
comunidades autónomas (desde 36,8 casos/105 habitantes-año en Canarias hasta 76,9
casos/105 habitantes-año en Castilla-La Mancha.
Estas cifras presentan variación entre los diferentes estudios realizados en
Europa. Rockall y colaboradores describen una incidencia anual de 103 casos en 1995 en
Gran Bretaña. Tenías y colaboradores encontraron una incidencia global de 108 casos de
HDA por cada 10.000 habitantes y año (IC95% 100 – 115). Autores franceses calcularon
que la incidencia de mortalidad por HDA oscilaba entre el 5 y 10%(29). Un estudio
colombiano reportó una incidencia por sexo de un 69,7% para el masculino, y 42,2% en
mayores de 65 años. En Italia la incidencia por sexos fue similar (65,8% envarones), cifras
que también coinciden con las de estudios norteamericanos.
Sin embargo, el descenso en la epidemiología de la HDA no se ha acompañado de una
reducción en su mortalidad durante los últimos años, que oscila en torno al 10% y
acontece principalmente en aquellos pacientes de edad avanzada y con múltiples
enfermedades asociadas. El principal factor pronóstico de mortalidad es la recidiva
precoz de la hemorragia, que se presenta en un 20% de los pacientes (7,33). Como ya se
ha mencionado, la mortalidad continua siendo alta, aunque en algunos estudios
recientes ha descendido hasta valores del 2% (7). Esta disminución se debe, entre otros
motivos, al desarrollo de diferentes técnicas terapéuticas endoscópicas, y al mejor
conocimiento y aplicación de las escalas predictivas de factores de riesgo en la HDA. En
las últimas décadas, aún con las mejoras logradas en el tratamiento médico, no se ha
conseguido disminuir el número de ingresos y mortalidad como era de esperar. Esto es
debido, probablemente al envejecimiento de la población, con una morbilidad mayor
27
(mayor número de enfermedades graves asociadas), el mayor uso de AINES, anti-
agregantes y anticoagulantes, entre otros factores. (Andeliz, 2014)
Pacientes
Se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes
con edad igual o superior a 80 años con HDA ingresados en la Unidad de Sangrantes del
Hospital La Paz durante el período de tiempo entre el 1 de mayo de 2009 y el 1 de mayo
de 2010. Los criterios de ingreso en la Unidad de Sangrantes son los mismos utilizados
como:
Criterios de inclusión - Pacientes con sangrado activo («a chorro» o «babeo hemático»)
o signos endoscópicos de hemostasia reciente (vaso visible o coágulo adherido)
evidenciado durante la endoscopia. (Rocío Plaza Santosa, 2012)
Los criterios de inclusión fueron: 1) pacientes mayores de 18 añoos; 2) pacientes
que ingresan en el hospital, o ingresados por otros motivos, con hemorragia digestiva
alta no varicosa manifestada como hematemesis/vómitos «en pososde café», melenas,
hematoquecia u otros datos clínicos y analíticos que pusieran de manifiesto una pérdida
sanguínea de origen gastrointestinal durante el período de selección; 3) realización de
una endoscopia digestiva alta para determinar el origen de la hemorragia, y 4)
disponibilidad de historia clínica de la hospitalización revisable para el estudio.
El período de selección se estableció entre el 1 de octubre y el 30 de noviembre
de 2008. Para evitar sesgos de selección se identificaron todos los pacientes consecutivos
ingresados en el hospital por HDA-NV utilizando las bases de datos de los hospitales
mediante la codificación CIE-9.
Se estimó como muestra representativa de cada hospital la recogida de información
sobre 20 pacientes por centro en un período de reclutamiento de 2 meses Los datos
fueron valorados por los especialistas de cada centro participante. De cada paciente se
recogió de la historia clínica la información referida al episodio de HDA-NV y los
acontecidos durante los 30 días posteriores. (Ángeles Pérez Aisaa, 2012)
28
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ETIOLOGÍA HDA SECUNDARIA A HIPERTENSIÓN PORTAL
La HDA secundaria a lesiones sangrantes que a su vez son complicaciones de la
presencia de H T P, suelen presentar mayor severidad y peor pronóstico. Los 4 pacientes
con HDA y antecedentes o datos clínico-biológicos de hepatopatía deben ser evaluados
y monitorizados con extrema precaución.
Las principales lesiones sangrantes de la H T P son:
Varices esofagogástricas: se presentan en un 50% de los cirróticos de los cuales
un 30% presentarán un episodio de sangrado en los dos primeros años después
del diagnóstico. Tras un primer episodio el riesgo de resangrado aumenta hasta
en un 70% a los dos años. Las varices gástricas pueden ser bien extensión de
varices procedentes de esófago, bien ser varices localizadas a nivel de fundus
(varices fúndicas). Pueden aparecer varices gástricas aisladas como complicación
de una trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o traumatismos
principalmente.
Gastropatía de la H T P: por lo general este tipo de sangrado suele ser crónico y
oculto, pero también puede presentarse como hemorragia aguda.
Varices ectópicas: a nivel de intestino delgado y grueso. (Jorge, 2012)
HDA NO SECUNDARIA A HIPERTENSIÓN PORTAL
Las principales causas de este tipo de hemorragias son:
Úlcera péptica (UP): es la causa más frecuente de HDA constituyendo el 50% de
los casos. Es más frecuente el sangrado procedente de la úlcera duodenal que de
la úlcera gástrica. Como factores etiológicos más importantes de la hemorragia
secundaria a ulcus péptico se encuentran el Helicobacter pylori (HP) y la ingesta
de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) siendo este último el más
importante. El riesgo de una hemorragia digestiva por toma de AINES es dosis-
dependiente y también se correlaciona con otros factores como son una edad
mayor de 70 años, historia de UP y/o hemorragia digestiva y enfermedad cardíaca
subyacente.
29
Síndrome de Mallory-Weiss: se denomina así al desgarro a nivel de la unión
gastroesofágica producido tras nauseas o vómitos intensos. Constituye entre un
5 y un 15% de los casos de HDA. Es característica la historia de náuseas y vómitos
precediendo a la hematemesis en un paciente alcohólico. El sangrado es
autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente.
Hernia de hiato: pueden llegar a ser causa de importantes sangrados crónicos a
partir de lesiones erosivas lineales.
Esofagitis: per sé es una causa rara de hemorragia aguda, aproximadamente un
2% del total. Cuando se produce suele ser secundaria a úlceras esofágicas
(esofagitis grado IV).
Otras causas de menor frecuencia y/o importancia son:
Gastropatía erosiva y hemorrágica: son hemorragias subepiteliales y erosiones
que se originan fundamentalmente en situaciones de ingesta de AINES, alcohol y
stress (cirugía mayor, quemaduras importantes). Por lo general no ocurren
sangrados significativos a no ser que terminen desarrollando úlceras.
Duodenitis: muy infrecuente.
Neoplasias: entre otros destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas,
leiomiosarcomas, carcinoide y pólipos adenomatosos. Son más propensos a
producir sangrados crónicos ocultos que grandes hemorragias.
Hemobilia: se produce de forma secundaria a traumas, biopsia hepática, litiasis,
etc. El paciente puede manifestar clínica de ictericia, cólico biliar y HDA.
Fístulas aorto-entéricas: Se clasifican en primarias, menos frecuentes y originadas
a partir de un aneurisma aórtico. Y las secundarias más frecuentes y que se
originan principalmente a partir de prótesis aórticas (otra causa más rara son los
cuerpos extraños). Comunican en el 75% con el duodeno La forma de
presentación es fundamentalmente melenas o hematemesis. Es característico da
las fístulas aortoentéricas la “hemorragia heráldica” en la que un sangrado
autolimitado precede a una hemorragia masiva con un intervalo de tiempo que
varía de horas a incluso meses.
30
Alteraciones vasculares:
Lesión de Dieulafoy: se denomina así a una arteria anormalmente grande que
erosiona la mucosa rompiéndose hacia la luz. La hemorragia puede ser masiva o
recurrente. Su identificación es difícil salvo cuando está sangrando activamente
o presenta un coágulo adherido.
Ectasias vasculares: Cabe destacar el hallazgo endoscópico denominado
“estómago en sandía” consistente en ectasias vasculares gástricas localizadas a
nivel antral que forman trazos lineales. Se da fundamentalmente en personas
mayores, del sexo femenino y a veces en el contexto de una cirrosis, aunque esta
no es un factor indispensable. También podemos encontrar ectasias vasculares
secundarias, asociadas a enfermedades tales como pseudoxantoma elástico,
Ehlers-Danlos y fallo renal.
Angiodisplasias: o telangiectasias, son vasos dilatados a nivel de la mucosa y
submucosa, generalmente múltiples, localizados preferentemente en colon
derecho y que producen característicamente un sangrado autolimitado y crónico
en el paciente anciano.
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber: telangiectasia hemorrágica hereditaria con
ectasia vascular y malformaciones arteriovenosas a nivel de tubo digestivo,
cerebro, pulmones, piel y nariz. La principal manifestación de sangrado es la
epistaxis.
Malformaciones arteriovenosas: estructuras vasculares dilatadas de pared fina,
nodulares o sobreelevadas, muy poco frecuentes en el tubo digestivo y de
probable origen congénito. (Elena García Ruiz, 2013)
CAUSAS
Un reciente estudio realizado en Medellín (Colombia) ha analizado las diferentes causas
de HDA en una serie amplia de pacientes. Entre ellas, y en orden de frecuencia
decreciente se encontraban:
Ulcera Péptica 190 (41%)
Ulcera Gástrica 107 (23,1%)
31
Duodenal 70 (15,1%)
Esófago 13 (2,8%)
Enfermedad erosiva 162 (34,9%)
Gastritis 60 (12,9%)
Esofagitis 63 (13,6%)
Duodenitis 39 (8,4%)
Enfermedad varicosa 47 (10,1%)
Esofágica 39 (8,4%)
Gástrica 8 (1,7%)
Gastropatía hipertensiva 20 (4,3%)
Síndrome de Mallory Weiss 18 (3,9%)
Lesiones malignas gástricas 14 (3,01%)
Lesión de Dieulafoy 6 (1,3%)
Estos resultados son concordantes con los aportados por distintos trabajos previos,
que también que han analizado las diferentes etiologías de la HDA han situado a la úlcera
péptica gastro-duodenal como su primera causa, determinando entre el 44 y el 51% de
los episodios de HDA. Por el contrario, la distribución de las causas restantes resulta más
variable en función de los trabajos consultados.
Sin embargo, en los últimos años la proporción de episodios de HDA debidas a úlcera
péptica pudiera estar en descenso; así, y según el estudio CORI (Clinical Outcomes
Research Initiative) desarrollado en EE.UU. que ha revisado los ingresos por HDA en el
periodo 1999-2001, la frecuencia actual de las causas de sangrado se presentaría del
siguiente modo:
1. Lesiones mucosas inespecíficas 42%
2. Ulceras pépticas 21%
3. Esofagitis 15%
4. Varices esófago-gástricas 12%
32
5. Otras causas (malformaciones, síndrome de Mallory Weiss, lesiones arterio-
venosas) <5% de los casos.
En nuestro propio entorno, las causas más frecuentes de HDA no varicosa incluyen:
Úlcera gástrica o duodenal
Lesiones agudas de la mucosa gástrica (LAMG)
Desgarro de Mallory-Weiss
Lesiones tumorales malignas y benignas
Lesiones vasculares (lesión de Dieulafoy, andiodisplasia)
Esofagitis péptica
Duodenitis erosiva (Andeliz, 2014)
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA
La úlcera gastroduodenal es una solución de continuidad de la mucosa del
estómago o duodeno, que alcanza hasta la submucosa. Si se limita a la mucosa, se
denomina erosión. La etiopatogenia de la úlcera gastroduodenal es multifactorial y se
produce por el desbalance entre factores agresivos que dañan la mucosa y factores
defensivos que la protegen. El aumento de los factores agresivos sería el principal
determinante. Los factores defensivos los podemos agrupar según su localización:
Pre-epiteliales (por encima del epitelio digestivo)
Mucus: Secreción formada por mucina, proteína muy resistente a la acción de las
proteasas, que se encuentra en forma de gel muy adherida sobre el epitelio, para así
disminuir el roce y la difusión a través de esta pared. Es secretado por las células
caliciformes de las glándulas gástricas.
Bicarbonato (HCO3-): Es secretado por las células caliciformes, en forma dependiente de
la secreción ácida por cada protón secretado, se libera un HCO3). Permite mantener un
PH neutro sobre el epitelio, para así evitar la retro difusión del ácido.
Epiteliales: Capa de fosfolípidos. Rápido recambio celular: las células epiteliales se
renuevan cada 3-5 días.
33
Sub-epiteliales: Angiogénesis: formación de vasos sanguíneos para mantener un buen
flujo sanguíneo del epitelio digestivo y así favorecer una rápida reparación de daños
superficiales de la cubierta epitelial.
Prostaglandinas (PG): las PGE2 y PGI2 estimulan la proliferación celular y la
microcirculación. A su vez, actúan sobre los centros del SNC para disminuir la secreción
de acetilcolina, que es un estimulador de la secreción ácida.
Factores de crecimiento: como EGF (factor de crecimiento epidérmico) y TGF-α (factor
de crecimiento tumoral). También actúan estimulando la proliferación celular y la
microcirculación. Los factores agresivos son los siguientes: Pepsina: es una proteasa
(digiere proteínas) que puede dañar el epitelio digestivo por su acción sobre las proteínas
que lo componen. Es secretada por las células principales del estómago, en forma de
pepsinógeno, que es transformado en pepsina por el p
es secretado por el epitelio gástrico en respuesta a 3 estímulos principales: Histamina (el
más importante, secretado por células enterocromafines), Gastrina (células G) y
Acetilcolina (nervios intrínsecos). Estas sustancias tienen sus receptores en la membrana
basal de las células parietales, que al ser estimulados, llevan a la secreción ácida por la
membrana apical, mediante la H+/K+ ATPasa. Se ha visto que las úlceras se ubican
exclusivamente en áreas vecinas a la mucosa productora de ácido y que la supresión de
la secreción ácida (mediante fármacos) se asocia generalmente a una rápida cicatrización
de la úlcera (aunque recurre rápidamente al suspender el tratamiento). (8) Es discutido
actualmente si las personas con úl
Infección por Helicobacter Pylori (Hp): actualmente es considerada la principal causa de
úlcera péptica, a pesar de que el mecanismo exacto que la produce es desconocido. Es
sabido que altera la regulación de la secreción ácida, ya que aumenta la secreción de
gastrina (estimulante de la secreción de HCl) y disminuye la de somatostatina (inhibidora
de la secreción de gastrina). Además, produce gastritis y duodenitis, pero se ignora cómo
ocurre la transformación de inflamación de la mucosa a una úlcera.
En la práctica se ha visto que al erradicar esta bacteria, se obtiene una rápida
cicatrización de la úlcera (a pesar de no inhibir concomitantemente la secreción ácida),
demostrando su papel patogénico. Anti-inflamatorios no esteroidales (AINES) y Aspirina
(AAS): son la segunda causa más frecuente de úlcera péptica (las personas que consumen
AINES en forma crónica tienen 7 veces más riesgo de desarrollar úlcera). El mecanismo
34
de acción sería la inhibición de la secreción de prostaglandinas, que son una importante
forma de protección de la mucosa gastroduodenal (favorecen la reparación epitelial ya
que estimulan la proliferación celular y la microcirculación). Otros factores: Serían menos
importantes, pero se consideran factores de riesgo para desarrollar úlcera péptica: a.
Estrés fisiológico intenso: quemaduras, traumas del SNC, sepsis o cirugía mayor. Se
asocian a la presencia de erosiones y úlceras. b. Tabaco y alcohol: son agresores directos
de la mucosa gástrica y al parecer el tabaco causa un retardo en la curación de las úlceras.
Estrés psicológico y factores dietéticos: tienen escasa relevancia.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL DEFINICIONES.
Fisiopatológica: Aumento de la PP por sobre 15 mm. Hg. La PP normal es de 5-10
mm. Hg (3-5 mm. Hg > presión de cava inferior). Clínica: Basta alguna de sus
manifestaciones: circulación colateral, várices esofágicas, esplenomegalia, ascitis.
Clasificación: Intrahepática, es la más frecuente y se produce en la cirrosis. 2.
Suprahepática, por trombosis en el árbol vascular suprahepático. 3. Extrahepática, por
obstrucción de la vena porta.
FISIOPATOLOGÍA DE LOS FACTORES PATOGÉNICOS DINÁMICOS
De los factores patogénicos de la HP, la fibrosis y la distorsión vascular que implica
la cirrosis son, al menos en gran parte, irreversibles. Al contrario, hay tres factores
dinámicos y por consiguiente susceptibles a la intervención farmacológica: la
vasodilatación periférica, el aumento del volumen circulante y la vasoconstricción
sinusoidal.
La vasodilatación periférica es consecuencia de un daño hepático crónico avanzado. Se
desconoce su mecanismo exacto, pero parece ser consecuencia de un desbalance entre
la acción de los factores vasoconstrictores (endotelina) y vasodilatadores. El aumento del
volumen circulante se produce por la estimulación en el riñón de los mecanismos de
retención de sodio y agua, como consecuencia de la vasodilatación periférica. La
retención de sodio y agua es mediada por el aumento de la secreción de aldosterona y
del sistema adrenérgico. La retención de agua pura es mediada por el aumento de la
secreción de la ADH. La vasoconstricción sinusoidal depende de la activación de las
células estrelladas. Como consecuencia de su activación, se expresan proteínas
35
contráctiles del citoesqueleto, con lo que adquiere capacidad contráctil. se expresan
receptores para mediadores vasoactivos (endotelina, tromboxano A2, PGF2a,
adrenomodulina, substancia P), hay producción autocrina de endotelina-1 y de NO
Además de estas características, la ubicación perivascular de la célula estrellada explica
como por este proceso fisiopatológico se adquiera un nuevo componente en la función
de vasorregulación de la circulación hepática. La vasoconstricción de las sinusoides que
colabora al desarrollo y mantención de la HP es consecuencia del efecto de la endotelina
sobre la célula estrellada. La endotelina proviene fundamentalmente de las células
endoteliales. El factor que parece ser más importante para la secreción de endotelina
son las endotoxinas (provenientes de la pared de las bacterias gramnegativos que
habitan normalmente en el lumen intestinal). Las endotoxinas actúan directamente
sobre la célula sinusoidal e indirectamente a través de la secreción de citoquinas por las
células de Küpffer (ROSADO, 2014)
VALORACIÓN DEL PACIENTE Y ACTITUD EN URGENCIAS
En primer lugar, ante la sospecha de hemorragia digestiva hay que valorar y
estabilizar hemodinámicamente al paciente. Posteriormente se procederá a localizar el
origen del sangrado con la intención de aplicar la terapéutica idónea.
VALORACIÓN HEMODINÁMICA El enfoque inicial ante un paciente con HDA debe combinar una evaluación de la
intensidad del sangrado, basada en una breve anamnesis y exploración física, con el
proceso de reanimación si éste fuera necesario. Debemos medir la tensión arterial (TA)
y frecuencia cardíaca (FC) del paciente. Si no está hipotenso debe observarse los cambios
de presión y pulso con los cambios ortostáticos.
A continuación, se expone la clasificación de la gravedad de la hemorragia digestiva en
base a la repercusión hemodinámica secundaria a la misma:
Hemorragia leve: disminución de la volemia menor del 10%. Cursa de forma
asintomática.
Hemorragia moderada: pérdida del 10-25% de la volemia (500-1250 cc). Cursa
con TAS mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100 lpm. Se puede acompañar de
vasoconstricción periférica.
36
Hemorragia grave: disminución del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa
con TAS menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120 lpm. Se acompaña de
vasoconstricción periférica evidente, inquietud, sed, sudoración y disminución de
la diuresis.
Hemorragia masiva: pérdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). TAS menor
de 7 mmHg y FC mayor de 120 lpm con intensa vasoconstricción y shock
hipovolémico.
REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA
Algunas determinantes importantes en la reanimación del paciente son un acceso
intravenoso adecuado, una valoración precisa de la pérdida hemática y una perfusión
correcta de líquidos y productos sanguíneos.
Se deben canalizar dos vías periféricas de grueso calibre (mínimo 18F) en todos
aquellos pacientes con HDA moderada-severa. Si esto no fuera posible, canalizar una
gruesa en el brazo derecho ya que al paciente, durante la endoscopia, va a ser colocado
en decúbito lateral izquierdo. La vía periférica es de elección para la transfusión de
hemoderivados y expansores del plasma.
La vía venosa central no ofrece ventajas e induce a retrasar la perfusión de
volumen, por lo que quedará restringida a aquellos pacientes con cardiopatía, nefropatía
o con shock hipovolémico en los que se precisa la medición de la presión venosa central
(PVC).
La reposición de la volemia se realiza con soluciones isotónicas tales como suero
salino 0.9% o Ringer lactato. Los expansores plasmáticos tan solo se emplearan en caso
de HDA masiva. En estas situaciones hay que obtener las pruebas cruzadas previamente
porque los expansores pueden artefactuarlas. Las plaquetas y el plasma fresco están
indicados solo si existen trastornos severos de la coagulación.
La cantidad de líquidos debe ser proporcional a la pérdida, que cuantificaremos
como se refleja en el apartado anterior, mediante las cifras de TAS y FC. En casos de H T
P debe tenerse en cuenta la hipotensión basal del paciente y que la elevación de la TA se
37
correlaciona directamente con el incremento de la presión portal. Por esto es suficiente
marcarse como objetivo una TAS de 100-110 mm Hg.
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
Debe realizarse tan rápido como sea posible ante una hemorragia masiva o
persistente. Es conveniente realizar la transfusión tras la realización de pruebas cruzadas.
Pero si esto no es posible se transfundirá sangre total isogrupo. En aquellos pacientes sin
sangrado activo y con un hematocrito (HTO) superior al 25% se transfundirá en función
de la tolerancia de la anemia por el enfermo.
Es importante no trasfundir la sangre en una vía por la que entre suero glucosado
ya que la glucosa favorece la lisis de los hematíes. Se empleará plasma fresco congelado
ante defectos graves de la coagulación o en pacientes politransfundidos así como
plaquetas ante trombocitopenias inferiores a 50000 plaquetas/ mm3. (Elena García Ruiz,
2013)
OTRAS MEDIDAS INICIALES
Monitorización venosa central: en pacientes con enfermedad cardiovascular
en los que sea necesario aportar una gran cantidad de líquidos.
Otras medidas: se llevará a cabo la intubación endotraqueal del paciente en
aquellas situaciones de disminución del nivel de conciencia (encefalopatía,
shock hipovolémico, sangrado masivo persistente) para evitar
broncoaspiraciones. La oxigenoterapia debe administrarse ante situaciones
de shock, anemia grave o si el paciente lo precisa por alguna enfermedad de
base. El sondaje urinario y medición de volumen de orina únicamente es
necesario en pacientes con inestabilidad hemodinámica debiendo obtener
una diuresis horaria mínima de 0,5 ml/Kg.
FACTORES DE RIESGO
El aumento en la expectativa de vida y las mejoras en salud contribuyen al
envejecimiento de la población, lo que aumenta la proporción de pacientes más longevos
que padecen patologías crónicas entre la población de los países desarrollados, junto con
el aumento del consumo de fármacos lesivos a la mucosa gástrica; ambos factores
determinan de manera fundamental la mortalidad por HDA. La edad de los pacientes es
38
un factor pronóstico muy importante en el sangrado gastrointestinal alto (SGIA): en
pacientes mayores de 60 años la presencia de enfermedades como cardiopatías,
enfermedades cerebro-vasculares, alteraciones de la coagulación, enfermedades
hepáticas, insuficiencia renal crónica, bronco-neumopatías obstructivas crónicas,
diabetes mellitus y cáncer puede alcanzar hasta el 47% de la población. A su vez, todos
estos pacientes presentan también un mayor riesgo de padecer eventos cerebro vascular
y cardiaco. La descompensación de sus enfermedades y el estado de shock se asocian a
mayor riesgo de recidiva y mortalidad.
El género también se considera un factor predisponente, habiéndose
comunicado una mayor incidencia de HDA en pacientes de sexo masculino. La presencia
de determinados factores socio-demográficos también se asocia a un mayor riesgo. Se
debe considerar además el estado hemodinámico al ingreso y la etiología del sangrado.
Antecedentes personales de úlcera y/o sangrado anterior es otro factor a tomar en
cuenta.
El estudio Prometo desarrollado en Italia a partir de una recopilación prospectiva
de datos clínicos y resultados de pacientes con SGIANV ha proporcionado una visión
actualizada de la HDA: Las lesiones pépticas representan las principales causas de
sangrado (úlcera duodenal en 36,2%, úlcera gástrica en 29,6%, erosiones
duodenales/gástricas en 10,9%). Se documentaron enfermedades crónicas adicionales
en el 83% de los pacientes con HDA, y el 52,4% recibieron además tratamiento con
AINES, entre ellos solo el 13,9% acompañado de una protección gástrica efectiva.
Episodios previos de SGIA estuvieron presentes en 19,3%; respecto a la evolución, se
necesitaron transfusiones en el 43,9%, presentaron shock el 9,3%, y se alcanzó un
diagnostico endoscópico del origen del sangrado en el 93,2% de los pacientes. En
conclusión, a partir de este estudio podemos conocer que los pacientes actuales con
SGIANV son de:
1. Edad avanzada
2. Predominio de varones
3. Presentan co-morbilidades concomitantes
4. Infrautilizan la protección gástrica durante el tratamiento con AINES
39
ESCALAS PRONÓSTICAS UTILIZADAS ANTES DE LA REALIZACIÓN DE LA ENDOSCOPIA
(PREENDOSCÓPICAS)
Los sistemas que existen para la evaluación del riesgo antes de la endoscopia se
basan en parámetros clínicos y de laboratorio, y se usan a la llegada del enfermo al
hospital. Ahí radica precisamente su mayor ventaja, ya que permiten una primera
evaluación rápida sobre la decisión que puede tomarse acerca del momento y el lugar
del ingreso, necesidad de endoscopia y otras medidas.
Las escalas más usadas para estos fines son la de Rockall preendoscópico y la de Glasgow-
Blatchford.
ESCALA DE ROCKALL PREENDOSCÓPICA
La escala de Rockall preendoscópica utiliza los parámetros de la edad del
paciente, el valor de la tensión arterial y la comorbilidad. De acuerdo con los hallazgos,
se asignan una cantidad de puntos en una escala de 0 a 3. La suma total o índice de
Rockall preendoscópico, con un valor de 0 a 7 puntos, permite la estratificación de los
pacientes en dos grupos de riesgo: bajo, cuando el índice de Rockall tiene un valor de
cero y alto, si supera esta cifra.
Con relación al uso de esta escala en su variante clínica ha existido un gran debate en
cuanto a su exactitud y aplicabilidad en la práctica.
ESCALA DE GLASGOW-BLATCHFORD
La escala de Glasgow-Blatchford se desarrolló en el año 2000 a partir de un
estudio con 1 748 casos, para identificar aquellos pacientes que necesitan algún tipo de
intervención o tienen riesgo de fallecer debido a la hemorragia. No incluye parámetros
endoscópicos. También puede calcularse desde el momento de llegada del paciente.
Utiliza una combinación de criterios clínicos y de laboratorio; ha sido ampliamente
validada.
A diferencia de la escala anterior, no tiene en cuenta la edad del paciente, pero
predice la necesidad de intervención o tratamiento con la utilización de los valores de la
urea sérica. Con este sistema se considera que riesgo bajo para los sucesos adversos,
40
resangrado y mortalidad, son aquellos con puntuación de cero. Por encima de este valor
el riesgo es alto. Al no utilizar parámetros endoscópicos, resulta útil para aplicar en un
nivel de atención primaria.
Diversos autores consideran que esta escala es superior a la de Rockall en su
capacidad predictiva. Se consideran criterios de riesgo la presencia de los siguientes
elementos: urea< 6,5 mmol/L, Hb> 139 g/L en hombres y > 120 en mujeres, TAS> 110
mmHg, FC< 100/min y la ausencia de melena, síncope, insuficiencia cardíaca o
insuficiencia renal.
Existe una escala desarrollada por Romagnuolo y otros15 que incluye la
valoración de las cifras de la urea (no siempre disponibles) y la historia de síncope como
forma de presentación clínica. Esta surge al identificar factores predictivos endoscópicos
de alto riesgo, resangrado y mortalidad. Se conoce como escala de Blatchford abreviada.
2.3 Historia
La HDA se conoce desde tiempos remotos: en los antiguos manuscritos chinos,
que datan del año 2.600 a.C., y en los papiros egipcios del año 1.500 a.C. se ha
encontrado la descripción del concepto de pérdida sanguínea. La medicina hipocrática
utilizaba sangrías para tratar la hemorragia gastrointestinal, al mismo tiempo que las
obras médicas de la escuela de Hipócrates describían las complicaciones de las
hemorragias. En el siglo II d.C., Galeno describió los síntomas y algunas de las
complicaciones de la úlcera péptica, indicando que esta patología en algunas ocasiones
se presentaba en forma de heces negras.
Sin embargo, no fue hasta el siglo XVIII, cuando a partir de la práctica de autopsias, se
describen las primeras úlceras en pacientes que mueren por cuadros de HDA. Morgagni
en este mismo siglo describió por primera vez la HDA causada por hipertensión portal.
Ya en el siglo XX, con el desarrollo de las transfusiones sanguíneas, se avanza en
el manejo de los pacientes con hemorragia digestiva. Los progresos en los conocimientos
anatómicos, la introducción de las técnicas anestésicas, la creación de técnicas de
asepsia y de antisepsia, fueron los primeros pasos para el inicio del tratamiento
quirúrgico de esta patología. Karl Landsteiner (1968-1943) contribuyó con el
41
descubrimiento en 1.901 de los grupos sanguíneos, permitiendo las transfusiones de
sangre con mínimos riesgos. (Andeliz, 2014)
42
CAPITULO III
3. MARCO METODOLOGICO
METODOLOGIA
Tipo de investigación: Descriptiva, cuantitativo
Diseño de la investigación: No experimental, prospectivo, indirecto
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El cantón Vinces es una entidad territorial subnacional ecuatoriana, de la Provincia de
Los Ríos. Su cabecera cantonal es la ciudad de Vinces, lugar donde se agrupa gran parte
de su población total. En el censo de 2010 tiene la población de 71.736 habitantes,
divididos en 34,655 hombres y 37,081 mujeres.1 Su cabecera cantonal es la ciudad
de Vinces. Es uno de los cantones más antiguos de la provincia de Los Ríos, en el Ecuador,
el 61% de su población reside en el área rural, se caracteriza por ser una población de
jóvenes, ya que alrededor del 44% de la población son menores de 20 años.
UNIVERSO Y MUESTRA
Universo
El universo estuvo conformado con 500 pacientes del área de hospitalizados en el
Hospital Nicolás Coto Infante del Cantón Vinces en el periodo comprendido de enero a
diciembre del 2015
Muestra
Desde el 1ro de enero del 2015 hasta el 31 de diciembre del 2015, se registraron 71
pacientes con hemorragia digestiva alta.
VIABILIDAD
La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y el
departamento de docencia de la institución, el permiso correspondiente de la
universidad y los recursos económicos del investigador.
43
CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes que ingresan al Hospital Nicolás Coto Infante con hemorragia digestiva
alta en el periodo de enero a diciembre del 2015.
Pacientes con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes con Hemorragia digestiva baja
Pacientes con Historias Clínicas Incompletas
Enfermedades Hematológicas
Pacientes con intoxicaciones medicamentosas
MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
Los datos serán obtenidos de forma directa de la historia clínica de los pacientes que se
encuentren en el departamento de estadística del Hospital Básico Nicolás Coto Infante.
Se recolectarán los datos en un formulario elaborado por el autor con las respectivas
variables.
TIPO DE INVESTIGACION.
Retrospectivo
Descriptivo
Transversal
DISEÑO DE LA INVESTIGACION
No experimental
PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Los datos se recolectarán de las historias clínicas que se encuentren en el departamento
de estadística del Hospital Básico Nicolás Coto Infante de todos los pacientes que fueron
hospitalizados entre enero del 2016 a diciembre del 2016, luego los datos obtenidos se
llenaran en el formulario elaborado por el autor.
44
RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Hospital Nicolás Coto Infante del cantón Vinces provincia de los Ríos.
PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
Año 2015
PERIODO DE RECOLECCION DE DATOS
Año 2015
RECURSOS UTILIZADOS
Recursos Humanos
Estudiante de medicina
Tutor
Recursos físicos
Computadora
Papel bond
Bolígrafos
Programa estadístico
45
CAPITULO IV
4 RESULTADOS Y DISCUCION
TABLA 1
PACIENTES INGRESADOS CON DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL
HOSPITAL BÁSICO NICOLÁS COTO INFANTE SEGÚN GÉNERO
GENERO PORCENTAJE
MASCULINO 49 69%
FEMENINO 22 31%
TOTAL 71 100%
ANALISIS
Se puede observar que la Hemorragia
Digestiva Alta en el sexo masculino se
presenta con mayor índice que en el
sexo femenino, 49 pacientes son de
sexo masculino (69%) mientras que 22
pacientes son de sexo femenino
(31%).
DISCUSION
Fueron analizados 71 casos, de los cuales el 69% pertenecen al género masculino, similar
al estudio observacional retrospectivo (NCT0079764; ENERGIB) Fue realizado en 7 países
europeos (Bélgica, España, Grecia, Italia Noruega Portugal, y Turquía) al de Perú del 2009
con 66%, Cuba 2005 con el 59%, argentina 2006 con el 60%, y España 2007 con 76%.
69%
31%
GENERO
MASCULINO
FEMENINO
46
TABLA 2
PACIENTES INGRESADOS CON DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL
HOSPITAL BÁSICO NICOLÁS COTO INFANTE
SEGÚN EDAD
EDAD PORCENTAJE
40 A 50 14 20%
51 A 60 20 28%
> 60 AÑOS 37 52%
ANALISIS
Se puede observar que el grupo
etario con mayor incidencia con
Hemorragia Digestiva Alta
pertenece al grupo de 60 años
con un porcentaje de (52%), en
segundo lugar, tenemos al grupo
etario de 51 a 60 años; con un
porcentaje de (28%) Y en tercer
lugar al grupo etario entre 40 a
50 años con un porcentaje de
(20%).
DISCUSION:
Fueron analizados 71 casos de pacientes con hemorragia digestiva alta de los cuales el
52%pertenece al grupo de 60 años en adelante, similar estudio se realizó en Perú en el
año 2005 con el 50% e inferior al estudio Argentina en el año 2006 con el 63%.
20%
28%52%
EDAD
40 A 50
51 A 60
> 60 AÑOS
47
TABLA 3
PACIENTES INGRESADOS CON DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL HOSPITAL
SEGÚN PRESENCIA DE COMORBILIDADES.
LOCALIZACION PORCENTAJE
CARDIOVASCULAR 33
35%
URBANO 46 65%
TOTAL 71 100%
ANALISIS
De los casos de HDA diagnosticados en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante, con 25
casos (35%) residió en zona rural y con 46 casos (65%) en zona urbana.
DISCUSION
De 71 casos con HDA el 65% pertenecen a la zona urbana, inferior a Perú 2009 con
73%, superior en Cuba 2005 con el 54%, y 76% al de España 2007.
35%
65%
LOCALIZACION
RURAL
URBANO
48
TABLA 4
PACIENTES INGRESADOS CON DIAGNÓSTICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL
HOSPITAL BÁSICO NICOLÁS COTO INFANTE SEGÚN LOS FACTORES DE RIESGO.
ANALISIS
De todos los pacientes diagnosticados con HDA en el Hospital Básico Nicolás Coto
Infante, el factor de riesgo más predisponente es el alcohol que 35 pacientes forman el
(55%) los aines en 32 pacientes nos dan (21%) y el tabaco con 15 pacientes nos da un
porcentaje de (20%).
DISCUSION
En nuestro estudio el consumo de AINES (ibuprofeno, paracetamol, Aspirina,
diclofenaco), tuvo una frecuencia de 30% (21 pacientes), que es inferior al encontrado
en otros estudios. Arqque H. que encontró como factor de riesgo el consumo de AINES
en 43,1%. Morisaca E. (31), que refiere como factor de riesgo el consumo de AINES en
32,3%. Caballero M. (7) encontró el consumo de AINES 30% como factor de riesgo. La
frecuencia de alcohol como factor de riesgo es de 50% (35 pacientes), mayor al
encontrado por Morisaca E. (31) en 32,3% de pacientes, y de tabaco en valor encontrado
es de 20% (15 pacientes).
AINES30%
ALCOHOL49%
TABACO21%
FACTORES DE RIESGO
AINES ALCOHOL TABACO
FACTORES DE RIESGO PACIENTES PORCENTAJE
AINES 21 30%
ALCOHOL 35 50%
TABACO 15 20%
49
TABLA 5
CUADRO CLÍNICO DE LOS PACIENTES INGRESADOS CON
DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL HOSPITAL BÁSICO NICOLÁS
COTO INFANTE
CUADRO CLINICO PORCENTAJE
HEMATEMESIS 67 15%
MELENA 54 12%
NAUCEAS 59 13%
DOLOR ABDOMINAL 70 15%
SUDORACION 71 15%
ANEMIA 66 14%
PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS 71 16%
15%
12%
13%
15%15%
14%
16%
CUADRO CLINICO
HEMATEMESIS
MELENA
NAUCEAS
DOLOR ABDOMINAL
SUDORACION
ANEMIA
PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS
50
ANALISIS
La sintomatología más frecuente de HDA en esta investigación realizada en el Hospital
Básico Nicolás Coto Infante se caracterizó por: Palidez de piel y mucosas con 71 casos
(16%), Hematemesis 67 casos (15%), dolor abdominal 70 casos (15%), sudoración 71
casos (15%).
DISCUSION
De acuerdo a la sintomatología clínica la palidez de piel y mucosas es la que mas
prevalece en 71 pacientes dando el 16% y Hematemesis 67 casos (15%), dolor abdominal
70 casos (15%), sudoración 71 casos (15%).
Que concuerda con el estudio de Arque H. (10) que encontró melena 79,2%, piel pálida
75,2%, y hematemesis 64,1% y la menor frecuencia también hematoquezia con un 1,5%,
caballero (60) reporta que los pacientes jóvenes la melena fue la forma más común de
presentación y en los mayores de 60 años la hematemesis. Bejarano (4) en el hospital
Goyeneche encuentra que el 44% presento melena. Esquia (38) encontró que el 100%
de sus pacientes presentaron melena, seguida de hematemesis. La frecuencia de shock
hipovolemico en este estudio fue de 34,1% (56 pacientes), en otro estudio Morisaca E.
(31), encontró un 57,14% que es superior al valor del nuestro.
51
DISCUSIÓN
Fueron analizados 71 casos, de los cuales el 69% pertenecen al género masculino, similar
al estudio observacional retrospectivo (NCT0079764; ENERGIB) Fue realizado en 7 países
europeos (Bélgica, España, Grecia, Italia Noruega Portugal, y Turquía) al de Perú del 2009
con 66%, Cuba 2005 con el 59%, argentina 2006 con el 60%, y España 2007 con 76%.
Fueron analizados 71 casos de pacientes con hemorragia digestiva alta de los cuales el
52%pertenece al grupo de 60 años en adelante, similar estudio se realizó en Perú en el
año 2005 con el 50% e inferior al estudio Argentina en el año 2006 con el 63%.
De 71 casos con HDA el 65% pertenecen a la zona urbana, inferior a Perú 2009 con
73%, superior en Cuba 2005 con el 54%, y 76% al de España 2007.
En nuestro estudio el consumo de AINES (ibuprofeno, paracetamol, Aspirina,
diclofenaco), tuvo una frecuencia de 30% (21 pacientes), que es inferior al encontrado
en otros estudios. Arqque H. que encontró como factor de riesgo el consumo de AINES
en 43,1%. Morisaca E. (31), que refiere como factor de riesgo el consumo de AINES en
32,3%. Caballero M. (7) encontró el consumo de AINES 30% como factor de riesgo. La
frecuencia de alcohol como factor de riesgo es de 50% (35 pacientes), mayor al
encontrado por Morisaca E. (31) en 32,3% de pacientes, y de tabaco en valor encontrado
es de 20% (15 pacientes).
De acuerdo a la sintomatología clínica la palidez de piel y mucosas es la que mas
prevalece en 71 pacientes dando el 16% y Hematemesis 67 casos (15%), dolor abdominal
70 casos (15%), sudoración 71 casos (15%).
Que concuerda con el estudio de Arque H. (10) que encontró melena 79,2%, piel pálida
75,2%, y hematemesis 64,1% y la menor frecuencia también hematoquezia con un 1,5%,
caballero (60) reporta que los pacientes jóvenes la melena fue la forma más común de
presentación y en los mayores de 60 años la hematemesis. Bejarano (4) en el hospital
Goyeneche encuentra que el 44% presento melena. Esquia (38) encontró que el 100%
de sus pacientes presentaron melena, seguida de hematemesis. La frecuencia de shock
hipovolemico en este estudio fue de 34,1% (56 pacientes), en otro estudio Morisaca E.
(31), encontró un 57,14% que es superior al valor del nuestro.
52
CAPITULO VI
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En el primer objetivo se puede observar que el grupo etario con mayor incidencia con
Hemorragia Digestiva Alta pertenece al grupo de 60 años con un porcentaje de (52%),
en segundo lugar, tenemos al grupo etario de 51 a 60 años; con un porcentaje de (28%)
Y en tercer lugar al grupo etario entre 40 a 50 años con un porcentaje de (20%). Con
respecto al sexo, se puede observar que la Hemorragia Digestiva Alta en el sexo masculino
se presenta con mayor índice que en el sexo femenino, 49 pacientes son de sexo
masculino (69%) mientras que 22 pacientes son de sexo femenino (31%).
En el segundo objetivo podemos darnos cuenta que la sintomatología más frecuente de
HDA en esta investigación realizada en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante se
caracterizó por: Palidez de piel y mucosas con 71 casos (16%), Hematemesis 67 casos
(15%), dolor abdominal 70 casos (15%), sudoración 71 casos (15%).
En el tercer objetivo podemos observar que todos los pacientes diagnosticados con HDA
en el Hospital Básico Nicolás Coto Infante, el factor de riesgo más predisponente es el
alcohol que 35 pacientes forman el (55%) los aines en 32 pacientes nos dan (21%) y el
tabaco con 15 pacientes nos da un porcentaje de (20%).
53
RECOMENDACIONES
Se recomienda evitar el uso excesivo de alcohol, ya que es una de las primeras
causas por las que genera dicha alteración, provocando las hemorragias
digestivas altas.
Se recomienda realizar medicina preventiva a la población susceptible, sobre
los factores de riesgo como lo es el alcohol el tabaco y es uso indiscriminado de
AINES.
Es necesario que el Hospital Nicolás Coto Infante cuente con una unidad de
hemorragia digestiva, por la forma aguda y grave de cómo ingresan a
emergencia nuestros
Se realicen estudios de cómo estos factores de riesgo influyen en la mortalidad
y el riesgo de desangrado en nuestra población.
Realizar charlas de cómo se desarrolla la enfermedad, porque debemos
disminuir la aparición las causas, de que nos serviría como tratar una hemorragia
digestiva si como médicos debemos que no haya helicobacter pilory ni lesiones
de la mucosa.
54
CAPITULO VI
BIBLIOGRAFÍA
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LAINE L. HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA Y CRÓNICA. EN: SLEISENGER AND FORDTRAN, DIR.
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Y HEPÁTICAS: FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO,6ª ED, VOL II. BUENOS AIRES: EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA.
