UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA ...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA ESCUELA DE MEDICINA TEMA: “FACTOR DE RIESGO EN EL PERIODO INTERGENÉSICO CORTO PARA EL DESARROLLO DE PLACENTA PREVIA EN EL HOSPITAL LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR, DURANTE EL PERÍODO 2015” TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO AUTOR: ANGEL AUGUSTO NARANJO RAMOS TUTORA: DRA. MÓNICA ALVARADO NAVAS GUAYAQUIL- ECUADOR 2017
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“FACTOR DE RIESGO EN EL PERIODO INTERGENÉSICO CORTO PARA EL
DESARROLLO DE PLACENTA PREVIA EN EL HOSPITAL LIBORIO
PANCHANA SOTOMAYOR, DURANTE EL PERÍODO 2015”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL TÍTULO DE MÉDICO
AUTOR:
ANGEL AUGUSTO NARANJO RAMOS
TUTORA:
DRA. MÓNICA ALVARADO NAVAS
GUAYAQUIL- ECUADOR
2017
Repositorio Nacional en Ciencia y Tecnología
FICHA DE REGIS TRO DE TESIS
Título: “FACTOR DE RIESGO EN EL PERIODO INTERGENÉSICO CORTO PARA EL
DESARROLLO DE PLACENTA PREVIA EN EL HOSPITAL LIBORIO PANCHANA
SOTOMAYOR, DURANTE EL PERÍODO 2015”
Autor: Revisores: Dra Mónica Alvarado Navas • Angel Augusto Naranjo Ramos
Institución: Facultad:
Universidad de Guayaquil Ciencias Médicas
Carrera: Medicina
Fecha de publicación: No. de Páginas:
Áreas temática: Ginecología
Palabras Claves: Periodo intergenésico, periodo intergenésico corto, Placenta previa , edad materna.
Resumen: Determinación del intervalo intergenésico corto es un factor de riesgo para el desarrollo de placenta
previa. Objetivo: Determinar si el periodo intergenisco corto es un factor de riesgo para el desarrollo de placenta
previa en las gestantes del Hospital Liborio Panchana Sotomayor , Santa Elena, Periodo 2015 Materiales y
métodos: estudio retrospectivo, observacional y analítico realizado en el servicio de Ginecología durante el periodo
de enero y diciembre del 2015, donde se evalúa al periodo intergenésico corto como riesgo para desarollar placenta
previa. Se incluyen gestantes 15-50 años, con diagnóstico de supervisión de embarazo de alto riesgo y placenta
previa, con al menos un embarazo previo y cuyo trabajo de parto fue atendido durante el período mencionado.
Resultados: 45 pacientes fueron analizadas, la edad promedio fue 28 años, el promedio de período intergenésico
mayor de 24 meses seguido del menor de 24 meses . La cesárea fue la forma más frecuente de culminación de
embarazo.Conclusión: Mediante la realización de este estudio se determinó que la placenta previa con relación a
los periodos intergenésicos,corto no representen significativamente una relación. Recomendaciones: Se
recomienda una mejor elaboración de las historias clínicas en las que se añadan datos sociodemográficos de la
gestante e ítems en donde encasillar el periodo intergenésico.
No. De registro (en base de datos):
No. De clasificación:
Dirección URL(tesis en la web):
Adjunto PDF: SI NO
Contacto con autor/as: Teléfono: E-mail:
Angel Augusto Naranjo Ramos 0995795852 [email protected]
Contacto en la institución: Nombre:
Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina
Teléfono: (04) 2288126
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Guayaquil, de mayo del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado Dra. Mónica Alvarado, tutor del trabajo de titulación Factor de riesgo en
el periodo intergenésico corto para el desarrollo de placenta previa en el Hospital
Liborio Panchana Sotomayor, durante el período 2015”
Certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por Angel Augusto Naranjo Ramos con
C.I. No. 1204510638 con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del
título de Médico Genera, en la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas ha sido
REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
_______________________________
Dra. Mónica Alvarado Navas
Tutor
iv
APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador Aprueban el Informe de Investigación, sobre el
tema “FACTOR DE RIESGO EN EL PERIODO INTERGENÉSICO CORTO PARA
EL DESARROLLO DE PLACENTA PREVIA EN EL HOSPITAL LIBORIO
PANCHANA SOTOMAYOR, DURANTE EL PERÍODO 2015” Realizado por: Angel
Augusto Naranjo Ramos, egresado de la Carrera de Medicina.
Guayaquil, Mayo de 2017
Para constancia firman:
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_______________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
v
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO
EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA
CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, ANGEL AUGUSTO NARANJO RAMOS con C.I. No 1204510638, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “FACTOR DE RIESGO
EN EL PERIODO INTERGENÉSICO CORTO PARA EL DESARROLLO DE
PLACENTA PREVIA EN EL HOSPITAL LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR,
DURANTE EL PERÍODO 2015”son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN
EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos,
en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
__________________________________________
ANGEL AUGUSTO NARANJO RAMOS
C.I. No. 1204510638
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las
instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros
educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de
artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad
académica o de investigación tales como trabajos de ti tulación, proyectos de investigación o innovación,
artículos académicos, u otros análogos, s in perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la
ti tularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines
académicos.
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FACTOR DE RIESGO EN EL PERIODO INTERGENÉSICO CORTO PARA EL
DESARROLLO DE PLACENTA PREVIA EN EL HOSPITAL LIBORIO
PANCHANA SOTOMAYOR, DURANTE EL PERÍODO 2015
Autor: Angel Augusto Naranjo Ramos
Tutora: Dra. Mónica Alvarado N.
RESUMEN
Objetivo: Determinar si el periodo intergenisco corto es un factor de riesgo para el desarrollo de placenta previa en las gestantes del Hospital Liborio Panchana Sotomayor , Santa Elena, Periodo 2015 .
Materiales y métodos: estudio retrospectivo, observacional y analítico realizado en el
servicio de Ginecología durante el periodo de enero y diciembre del 2015, donde se evalúa al periodo intergenésico corto como riesgo para desarollar placenta previa. Se incluyen
gestantes 15-50 años, con diagnóstico de supervisión de embarazo de alto riesgo y placenta previa, con al menos un embarazo previo y cuyo trabajo de parto fue atendido durante el período mencionado.
Resultados: 45 pacientes fueron analizadas, la edad promedio fue 28 años, el promedio de período intergenésico mayor de 24 meses seguido del menor de 24 meses . La cesárea fue la forma más frecuente de culminación de embarazo.
Conclusión: Mediante la realización de este estudio se determinó que la placenta previa
con relación a los periodos intergenésicos,corto no representen significativamente una relación.
Recomendaciones: Se recomienda una mejor elaboración de las historias clínicas en las
que se añadan datos sociodemográficos de la gestante e ítems en donde encasillar el periodo intergenésico.
Palabras Claves: Periodo intergenésico, periodo intergenésico corto, Placenta previa , edad materna.
vii
RISK FACTOR IN THE SHORT INTERGENESIC PERIOD FOR THE DEVELOPMENT
OF PRACENTA PREVIA IN THE LIBORIO HOSPITAL PANCHANA SOTOMAYOR, DURING THE PERIOD 2015
Auctor: Angel Augusto Naranjo Ramos
Tutor : Dra. Mónica Alvarado N.
SUMMARY
Objective: To determine if the short intergenisk period is a risk factor for the development
of placenta previa in the pregnant women at Liborio Panchana Hospital Sotomayor, Santa
Elena, Period 2015.
Materials and methods: a retrospective, observational and analytical study performed in
the Gynecology service during the period of January and December of 2015, where the short
intergenic period is assessed as a risk to develop placenta previa. Pregnant women are
included 15-50 years old, with a diagnosis of high-risk pregnancy and placenta previa, with
at least one previous pregnancy and whose labor was attended during the mentioned period.
Results: 45 patients were analyzed, mean age was 28 years, mean intergenesic period over
24 months followed by the lowest of 24 months. Caesarean section was the most frequent
form of culmination of pregnancy.
Conclusion: By performing this study we determined that placenta previa relative to
intergenic, short periods do not significantly represent a relationship.
Recommendations: It is recommended a better elaboration of the clinical records in which
sociodemographic data of the pregnant woman are added and items in which the intergener ic
period is pigeonholed.
Key words: Intergenic period, short intergenic period, placenta previa, maternal age.
viii
ÍNDICE
Repositorio Nacional en Ciencia y Tecnología ...............................................................................i
APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR .................................................................................. iv
RESUMEN .............................................................................................................................. vi
SUMMARY ............................................................................................................................ vii
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 14
CAPITULO I........................................................................................................................... 15
EL PROBLEMA...................................................................................................................... 15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................... 15
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................... 17
Determinar si el periodo intergenésico corto es un factor de riesgo para el desarrollo de placenta
previa. ................................................................................................................................. 17
OBJETIVOS GENERAL...................................................................................................... 18
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................ 18
HIPÓTESIS ......................................................................................................................... 18
CAPÍTULO II ......................................................................................................................... 19
MARCO TEORICO................................................................................................................. 19
PERIODO O INTERVALO INTERGENÉSICO .................................................................... 19
PLACENTA PREVIA .......................................................................................................... 19
Clasificación de la placenta previa ..................................................................................... 19
Epidemiología .................................................................................................................. 20
Factores de Riesgo............................................................................................................ 20
Patogenia .................................................................................................. 21_Toc482145081
Manifestaciones clínicas ................................................................................................... 22
Diagnóstico ...................................................................................................................... 23
Manejo ..................................................................................................... 25_Toc482145100
_Toc482145102Pronóstico ................................................................................................ 26
Score Mamá ............................................................................................................................ 28
Frecuencia Respiratoria ..................................................................................................... 28
Presión sanguínea ............................................................................................................. 29
ix
Frecuencia Cardiaca.......................................................................................................... 29
Saturación de Oxigeno ...................................................................................................... 30
Temperatura corporal........................................................................................................ 30
Nivel de Conciencia .......................................................................................................... 31
Proteinuria ....................................................................................................................... 31
Manejo del puntaje del score mamá ................................................................................... 32
Situación actual del Ecuador.............................................................................................. 32
METODOLOGÍA .................................................................................................................... 33
Modalidad de la investigación ............................................................................................... 33
Tipo de investigación ........................................................................................................... 33
Población: ........................................................................................................................... 33
Criterios de selección ........................................................................................................... 34
Criterios de Inclusión ........................................................................................................ 34
Criterios de Exclusión ....................................................................................................... 34
Muestra: .............................................................................................................................. 34
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ............................................................... 35
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................................................ 35
ANÁLISIS ESTADÍSTICO .................................................................................................. 36
RESULTADOS ....................................................................................................................... 36
TABLAS Y GRÁFICOS .......................................................................................................... 38
DISCUSIÓN ........................................................................................................................... 44
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................................... 46
ANEXOS................................................................................................................................... 47
ANEXO 1. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.............................................. 48
ANEXO 2. MATRIZ DE RECOLECCIÓN DE DATOS...................................................................... 49
ANEXO 3. SCORE MAMÁ ....................................................................................................... 50
ANEXO 4. CLASIFICACIÓN DE LA PLACENTA PREVIA ................................................ 51
........................................................................................................................................... 51
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 52
x
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. DISTRIBUCIÓN DE EDAD............................................................................................... 38
Tabla 2. FRECUENCIA DE CULMINACION DEL EMBARAZO ........................................................... 38
Table 3. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE EL PERÍODO INTERGENÉSICO.................................... 39
Tabla 4. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE DIAGNOSTICO DE PLACENTA PREVIA ........................ 39
Tabla 5. RELACION ENTRE APARICION DE PLACENTA PREVIA Y PIG <24 MESES ........ 40
Table 6. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA CULMINACION DE EMBARAZO SEGÚN PIG CORTO ......... 41
Tabla 7. DISTRIBUCIÓN DE PIG CORTO SEGÚN EDAD MATERNA .................................. 42
Tabla 8. PRUEBA DE CHI-CUADRADO......................................................................................... 43
TABLA9. ESTIMACION DE RIESGO.............................................................................................. 44
xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. FRECUENCIA DE CULMINACION DEL EMBARAZO ........................................................ 38
Gráfico 2. FRECUENCIA DEL PERIODO INTERGENÉSICO. .............................................................. 39
Gráfico 3. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE DIAGNOSTICO DE PLACENTA PREVIA...................... 40
Gráfico 4. RELACION ENTRE APARICION DE PLACENTA PREVIA Y PIG <24 MESES.......................... 41
Gráfico 5. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA CULMINACION DE EMBARAZO SEGÚN PIG CORTO ...... 42
Gráfico 6. DISTRIBUCIÓN DE PIG CORTO SEGÚN EDAD MATERNA................................ 43
xii
AGRADECIMIENTO
Agradecemos el presente trabajo en primer lugar a Dios, por ser la guía que ha conducido nuestros
pasos a través de estos años de formación universitaria, por haber puesto en nuestras mentes la
vocación del servicio a la sociedad mediante la profesión médica, camino que en muchas ocasiones
no ha sido fácil pero qué gracias a su bendición nos ha brindado muchas satisfacciones y hoy nos da
la fortaleza para llegar a este momento de culminación.
Un especial agradecimiento a nuestros padres, pilares fundamentales de nuestra formación tanto en
la vida personal como académica, por todo el invaluable apoyo que nos han brindado durante los años
de estudio y durante la realización de nuestro trabajo de titulación, gracias por ser ejemplos a seguir
y fomentar en nosotras el deseo de superación y realización profesional.
Por último, queremos agradecer a nuestra querida y siempre recordada alma mater, la facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil , por habernos acogido durante todos estos años
mientras descubríamos el amor hacia esta noble profesión, gracias por el conocimiento que nos
impartieron nuestros profesores, quienes además compartieron enseñanzas de vida y su experiencia
profesional, para hacer de nosotros profesionales integrales, con principios éticos, médicos que no
olvidarán jamás el alma de sus enfermos.
xiii
DEDICATORIA
A Dios, padre celestial, creador nuestro y de todo lo que nos rodea, por mantenerme con vida, darme
la fortaleza que necesité día a día y por guiarme por el sendero correcto.
A mis padres, Angel y Lourdes, pilares fundamentales en todas las etapas de mi vida, tanto personales
como académicas, y de quienes estaré eternamente agradecida por estar a mi lado, siempre darme la
confianza de iba a lograr mi objetivo de ser medico y nuca desmayaron en apoyarme
incondicionalmente por darme amor, brindarme su confianza y haberme forjado con valores e
impulsado a ser cada día mejor venciendo las adversidades que se presentaron.
A mi hermana, Yelitza naranjo ramos, mi eterna compañera de vida que en mi ausencia por mis
multiples ocupaciones en mis largas jornadas de estudio y en la realización de mi internado acogió a
mi hijo angelito como suyo propio, mil gracias.
A mi querida Dra Joamely Bermeo mi novia incondicional que siempre estuvo a mi lado a lo largo
de este camino que no fue nada fácil y luchamos contra viento y marea para conseguir juntos tan
anhelado sueño.
A mis amigos, sin ellos Medicina no sería lo mismo, a mis queridos docentes, residentes del internado
de medicina gracias por hacer que esta carrera se vuelva tan divertida con cada ocurrencia.
Angel Naranjo Ramos
14
INTRODUCCIÓN
Se define como placenta previa a un proceso caracterizado anatómicamente por la inserción de la
placenta en el segmento inferior del útero que puede ser parcial o total y clínicamente, por
hemorragias de intensidad variable en el tercer trimestre del embarazo.
La primera descripción de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual aconsejó a los
cirujanos que, en los partos, definieran qué se presentaba primero, si el feto o la placenta. En 1730 se
describió cómo la hemorragia en el parto se debía a la separación entre el orificio cervical interno y
la placenta inserta en él. Fueron Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes
establecieron el concepto de placenta previa. Desde entonces, su manejo clínico es controversial.
Durante los siglos XVIII Y XIX se practicaba la rotura de las membranas, metreuresis y la cesárea
vaginal.
La primera cesárea abdominal por placenta previa se realizó en 1892, extendiéndose rápidamente su
uso; el tratamiento conservador hasta la viabilidad fetal fue introducido por Johnson en 1945, y el uso
de los ultrasonidos para el diagnóstico de la localización de la placenta en 1966, por Gottesfeld.
De hecho, constituye una de las causas de las denominadas hemorragias de la segunda mitad del
embarazo. Aunque, en alrededor del 25% de los casos no produce síntoma alguno.
Hay tres tipos de placenta previa:
• Placenta previa total: cuando la placenta cubre completamente el cérvix.
• Placenta previa parcial: cuando la placenta cubre el cérvix parcialmente.
• Placenta previa marginal: cuando la placenta está cerca del borde del cérvix. Es frecuente observar
placenta previa antes de la semana 20 de embarazo pero, con el crecimiento del útero, la placenta se
desplaza hacia arriba, alejándose del cérvix.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad se registran mayor número de casos de embarazadas con placenta previa y
sus grave complicaciones para ella y el feto.
El período intergenésico se define como el espacio de tiempo que existe entre la
culminación de un embarazo y la concepción del siguiente embarazo en un tiempo menos
de 24 meses.
En toda paciente embarazada si la placenta continua junto a la abertura del útero,
obstruyéndolo total o parcialmente, existe riesgo de sangrado intenso durante el parto, por lo
que en estos casos se recomienda practicar una cesárea.
La prevalencia es del 0,25-0,5% en las gestaciones únicas. el riesgo es superior en caso de
cesárea previa y aumenta proporcionalmente al número de cesáreas.
La hemorragia obstétrica por placenta previa es la décima causa de muerte materna en el
Ecuador con el 2.4% (INEC, Ecuador – 2010), efecto que se relaciona principalmente con
los procedimientos del cuidado obstétrico. Se representa en un 5% de todos los embarazos.
En todo el mundo, la placenta previa constituyente una de las complicaciones mas habituales
del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbimortalidad tanto
materna como perinatal, especialmente en lugares de escasos recursos.
El efecto del período intergenésico sobre la morbilidad materna y fetal se ha estudiado poco
y no se le ha dado la importancia adecuada; debido a esto, se desea conocer si es un factor de
riesgo el intervalo intergenésico para desarrollar placenta previa en el embarazo.
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Con base en la literatura revisada para este trabajo, se toma en cuenta al periodo intergenés ico
muy corto, como una de las causas de las complicaciones en la madre y/o en el neonato que
se podría considerar modificable ya que puede ser corregida con la optimización en la
educación poblacional y el incentivo de planificación familiar, y es éste el tema central de
nuestra investigación.
Muchas interrogantes han surgido en los últimos años sobre la determinación del intervalo
intergenésico ideal para reducir la incidencia de resultados adversos tanto para la madre como
para el recién nacido, e incluso se ha evidenciado el gran impacto en la sociedad que éste
causaría, puesto que el periodo intergenésico es considerado un factor determinante en las
cifras de crecimiento poblacional y de estatus socioeconómico.
JUSTIFICACIÓN
La placeta previa en el embarazo es una de las causas principales de morbimortalidad materna
y neonatal, son un problema de salud actual.
Tomando en cuenta la información disponible queda claro que existe un gran número de
gestaciones que conciben fuera del periodo intergenésico ideal principalmente por una mala
cultura en actividad de planificación familiar; habiéndose demostrado el impacto
desfavorable asociado a periodos intergenésicos desde hace bastante tiempo en relación a
resultados tanto maternos como neonatales; resulta de interés valorar el periodo intergenés ico
corto como una característica de la gestación con potencial riesgo de asociar complicaciones
durante la misma sobre todo por el hecho de ser una condición potencialmente modificab le
, por lo que resulta de utilidad a nuestro criterio precisar esta asociación para poder intervenir
oportunamente con el objeto de minimizar su impacto desfavorable en el binomio madre -
feto; considerando por otro lado el escaso número de publicaciones en nuestro medio sobre
un aspecto relevante de una patología de actualidad creciente.
Este estudio de campo se realizó por la alta frecuencia de complicaciones del embarazo
asociadas a placenta previa durante nuestro internado rotativo en la emergencia del área de
17
ginecología, donde nos quedamos con la inquietud de conocer la frecuencia que existe de
embarazos complicados por la falta de información de una adecuada concepción dentro de
un periodo intergenésico ideal.
El objetivo fue determinar cuál es la frecuencia del desarrollo de placenta previa como factor
de riesgo asociado a periodos intergenésicos muy corto, contribuyendo con nuestra
formación académica y con el perfil profesional del egresado.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Ginecoobstetricia
Área: Ginecología
Tema: Factor de riesgo en el periodo intergenésico corto para el desarrollo de placenta
previa en el Hospital Liborio Panchana,Santa Elena, Periodo 2015.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Determinar si el periodo intergenésico corto es un factor de riesgo para el
desarrollo de placenta previa.
Delimitado: Determinar dónde está el problema sobre el desarrollo de placenta previa con
periodos intergenésicos cortos en mujeres embarazadas del Hospital General Liborio
Panchana Sotomayor, en el año 2015.
Claro: Ya que está redactado de forma precisa.
Evidente: Ya que es susceptible de observación.
Concreto: Ya que se puede determinar de manera directa la problemática del desarrollo de
placenta previa con periodo intergenésicos cortos como factor de riesgo
18
Relevante: Es importante para nuestro aprendizaje y representa un gran impacto para nuestra
comunidad.
Original: El enfoque es nuevo y relacionado a prevenir complicaciones mas habituales en el
embarazo
Contextual: Forma parte del pensum del perfil del egresado de medicina.
Factible: Puede realizarse ya que contamos con el tiempo, lugar y recursos.
Variables: Identifica con claridad las variables de estudio.
OBJETIVOS GENERAL
• Determinar si el periodo intergenésicos corto es un factor de riesgo asociado
a desarrollar placenta previa en gestantes atendidas en el Hospital General Liborio Panchana
Sotomayor, Santa Elena, Periodo 2015.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Determinar la frecuencia de periodo intergenésico corto en gestantes con
placenta previa.
• Identificar la forma de culminación de embarazo más frecuente asociada a
intervalos intergenésicos corto.
• Determinar la frecuencia de pacientes según el intervalo intergenésico y edad
materna.
HIPÓTESIS
Los intervalos intergenésicos inadecuados producen mayor número de desarrollo de placenta
previa en el embarazo
19
CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
PERIODO O INTERVALO INTERGENÉSICO
Es el espacio de tiempo que existe entre la culminación de un embarazo y la concepción del
siguiente. Hasta la actualidad no existe una definición exacta para intervalo intergenés ico
corto o prolongado, sin embargo varias fuentes establecen al intervalo intergenésico corto
como el espacio entre gestas menor a 18 meses; y largo a aquel que tiene una duración mayor
a 60 meses.
PLACENTA PREVIA
La placenta previa es una condición en la cual la placenta se encuentra implantada en el
segmento uterino bajo, muy cerca del orificio cervical interno (OCI) o cubriendo el mismo
ya sea de manera total o parcial, preparándose así por delante del polo líder fetal.
Clasificación de la placenta previa
Tradicionalmente se ha categorizado en 4 tipos: completa ( la placenta cubre enteramente del
OCI), parcial (la placenta cubre una parte del OCI), marginal (borde placentario llega al OCI
pero no o cubre) y de implantación baja (borde placentario a menos de 2cm del OCI).
Esto se mantuvo sin cambios hasta que la aplicación del ultrasonido en el diagnóstico de
placenta previa fue ampliamente utilizado.
En años recientes, las publicaciones han descrito el diagnóstico y resultados de placenta
previa basados en la localización, por medio del ultrasonido (US) transvaginal con el cual la
distancia exacta entre el borde placentario y el OCI puede ser medida con precisión
20
El valor pronostico aumentado del diagnóstico por medio del US trasvaginal ha puesto en
evidencia lo impreciso de la terminología utilizada en la clasificación tradiciona l
considerándola obsoleta.
Actualmente la clasificación utilizada consiste de solamente 2 variaciones: placenta
previa (incluye los términos anteriores de parcial y completa en el cual OCI es
cubierto por tejido placentario en cualquier medida) y placenta previa marginal (el
borde placentario se encuentra a menos de 2cm del OCI pero no la cubren.
A pesar que muchas bibliografías continúan utilizando el termino placenta de
implantación baja se ha sugerido que este término debe ser reservado para una
placenta que se encuentra en el segmento uterino bajo pero a una distancia de más
de 2 cm de OCI, y no debe incluirse en la clasificación de placenta previa, para así
evitar el hábito de realizar cesáreas basados en el diagnóstico de placenta previa
pues estos casos de placenta de implantación baja pueden ser manejados por medio
de parto vaginal.
Epidemiología
Es una condición relativamente poco frecuente con una incidencia de 0,28 a 2% de todos los
nacimientos, sin embargo cuyas cifras van en aumento. La incidencia anual de placenta
previa en los Estados Unidos es de 2.8 a 4.8 por cada 1000 partos en embarazos únicos y de
3.9 por cada 1000 en embarazos múltiples, comparado con una prevalencia global de 5.2 por
cada 1000 nacimientos. La mayor prevalencia se da en mujeres asiáticas en las cuales la
prevalencia es de hasta 12.2 por cada 1000 nacimientos.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo asociados con placenta previa son:
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
21
• Cesárea previa o cicatrices uterinas previas
• Aborto previo
• Tabaquismo materno
• Tratamientos de infertilidad
• Placenta previa anterior
La multiparidad y el número de cesáreas previas crean un efecto sinergista que incrementa el
riesgo de presentar placenta previa.
Con la incidencia en aumento de las cesáreas combinado con el aumento de la edad materna,
el número de casos de placenta previa y sus complicaciones continuaran incrementándose.
Desde una perspectiva de salud pública, la asociación entre placenta previa y cesárea anterior
es preocupante.
Dicho esto la lección es clara, al bajar las tasas de cesáreas también bajara la prevalencia de
placenta previa, siendo esta otra razón para evitar las cesáreas sin indicación obstétrica.
Patogenia
Como se mencionó anteriormente la ocurrencia de placenta previa se encuentra asociada
con cicatrices uterinas previas y alteraciones endometriales que ocurren con la
instrumentación uterina por ejemplo durante el curetaje, placenta previa anterior y cesárea
previa. Sin embargo, por razones aún no conocidas la presencia de cicatrices o alteraciones
endometriales en el segmento uterino bajo predisponen a la implantación placentaria en esa
área.
Los embarazos complicados por placenta previa son propensos a presentar sangrado
durante el 2do trimestre de embarazo. La etiología del sangrado se debe a la dinámica del
desarrollo del segmento uterino bajo, pero también puede ser disparado por la actividad
uterina.
La placenta previa diagnosticada durante el 2do trimestre de embarazo no suele persistir
hasta el término. Aunque se diagnostica en el 1-6% de los embarazos en el 2do trimestre, su
incidencia al termino es mucho menor de aproximadamente 0,14-0,3%. Se cree que las
22
razones de esta aparente migración placentaria son crecimiento o elongación del segmento
uterino bajo y trofotropismo en el cual las células trofoblasticas buscan áreas mayormente
vascularizadas hacia el fondo uterino. Esto resulta en la aparente migración de la placenta
lejos del cicatrizado y menos perfundido segmento uterino bajo ( en más del 90% de los
casos).
La migración placentaria debida al crecimiento del segmento uterino bajo ocurre durante el
2do y 3er trimestre, pero es menos probable que ocurra en placentas posteriores p en
presencia de una cesárea anterior. El tejido placentario que permanece en el segmento
uterino bajo puede atrofiarse completamente, persistir como lóbulos o puede atrofiarse
dejando los vasos intactos (vasa previa). La asociación de vasa previa y prolapso del cordón
con una placenta previa marginal en el 2do trimestre es bien aceptada, con un mayor riesgo
de relativo de presentarse en aquellas pacientes que experimentan un sangrado prenatal y
mayor riesgo también en pacientes multíparas.
Las pacientes con placenta ubicada de 0 a 1 cm de distancia del OCI en el 2do trimestre son
significativamente más propensas a tener placenta previa al término que aquellas cuya
placenta se encuentra de 1,1 2cm del OCI. Aun así, la persistencia de placenta previa es
extremadamente improbable si el grado de cobertura del OCI no es mas de 1cm.
La probabilidad de persistencia de placenta previa es virtualmente cero cuando el borde
placentario llega pero no cubre el OCI y aumenta significativamente por encima de los
1,5cm de cobertura, tanto así que una distancia de 2,5cm o mas de cobertura del OCI se
asocia con presencia de placenta previa al termino entre un 40 y 100%.
Manifestaciones clínicas
La placenta previa se presenta tradicionalmente como sangrado activo indoloro
habitualmente sin actividad uterina cerca del final del 2do trimestre o durante del 3er
trimestre. Debe ser sospechada en cualquier mujer que se presente con sangrado
transvaginal después de las 20 semanas, particularmente sangrado indoloro o sangrado
postcoital y una situación fetal anormal (transversa u oblicua). Clásicamente la ausencia de
dolor y de contracciones uterinas eran considerados los hallazgos típicos que podían
23
diferenciar esta condición de un desprendimiento de placenta normointensa. Sin embargo,
algunas mujeres con placenta previa tiene contracciones uterinas además del sangrado, por
lo que el diagnostico de placenta previa requiere confirmación ultrasonografía.
Diagnóstico
el screening para descartar placenta previa por medio de ultrasonido de rutina para definir
la localización placentaria debe ser parte del examen de 2do trimestre. Dicho examen suele
ser realizado entre las semanas 18 y 23, sin embargo algunos estudios proponen que la
realización de dicho estudio al menos en la semana 20 reduce el número de falsos positivos
y mejora la precisión del diagnóstico.
Inicialmente el abordaje transabdominal fue usado con este propósito, sin embargo
mostraba tasas de falsos positivos y falsos negativos de hasta un 10-25%. El advenimiento
del US transvaginal llevo a una mejora diagnostica significativa permitiendo la medición
exacta del borde placentario al OCI. Hasta un 26-60% de las mujeres que se sometieron aun
US transabdominal se vieron reclasificadas por su posición placentaria al realzarse un US
transvaginal.
Con el transabdominal hay una pobre visualización de la placenta posterior, la cabeza fetal
puede interferir con la visualización del segmento uterino bajo, la obesidad y el llenado o
vaciamiento excesivo de la vejiga también interfieren con la precisión del estudio. Por otra
parte, US transvaginal ha probado ser un procedimiento seguro en el estudio de mujeres
con placenta previa y hemorragia anteparto y es superior al US transabdominal en predecir
con exactitud la localización placentaria en el momento del parto.
Posee una sensibilidad del 87,5%, una especificidad del 98,8%, valor predictivo positivo
del 93,3% y valor predictivo negativo del 97,6% estableciéndolo como el gold estándar
para el diagnóstico de placenta previa.
El US transperineal puede ser usado como una alternativa si existe alguna contraindicación
absoluta para el US transvaginal como un cérvix incompetente de una ruptura prematura de
membranas.
24
En las pacientes que no acuden como US de rutina, sino que se presentan al servicio de
emergencia con sangrado transvaginal el ultrasonido se mantiene como el estudio de
primera línea, siendo el abordaje transabdominal el recomendado como técnica inicial,
donde ser examinan el cérvix y el segmento uterino inferior con la vejiga moderadamente
llena. Si el estudio transabdominal no es concluyente, muestra la presencia de placenta
previa o si la anatomía placentaria o cervical no son visibles por alguna razón como una
vejiga vacía o mu llena, interferencia de la cabeza fetal, hematoma, obesidad, contracción
del segmento uterino bajo, entre otros, el US transvaginal se considera el estudio más
fidedigno para el estudio de dicho hallazgo.
Se recomienda la siguiente terminología: cuando el borde placentario no llega al OCI, la
distancia exacta entre el borde placentario y el OCI deberá ser reportada; cuando el borde
placentario cubre el OCI en cualquier grado, la distancia cubierta debe ser reportada. Si el
borde placentario llega exactamente al OCI se describe una distancia de 0. Los
ultrasonografistas deben reportar la distancia actual del borde placentario al OCI por medio
de US transvaginal, usando la terminología estándar de distancia del OCI o distancia de
cobertura, según corresponda.
Se excluye el diagnóstico de placenta previa si el borde placentario se encuentra a más de
2cm del OCI. Existe consenso en que las mujeres cuya placenta se encuentra a una
distancia del OCI mayor a 2cm durante el US del 2do trimestre no requieren seguimiento
de rutina. Asi mismo cuando la placenta cubre el OCI en cualquier medida, hay apoyo
universal para la realización de un US control durante el 3er trimestre. Además, se
recomienda repetir el US en el 3er trimestre, se recomienda la realización de un US
transvaginal con doppler para revisar por vasa previa.
En caso de mujeres asintomáticas sin cesárea previa cuya placenta se clasifica como previa
marginal, pueden ser manejadas de manera expectante y el US control puede realizarse a
las 36 semanas de gestación. En mujeres asintomáticas cuya placenta cubre el OCI en
alguna medida o en mujeres con cesárea previa y placenta previa marginal ubicada de
manera anterior los estudios de imágenes deben repetirse alrededor de la semana 32 para
25
reafirmar el diagnostico, permitir un plan de manejo, controles de imágenes en caso
necesario y definición de placenta previa un 73-90% persistían hasta el final del embarazo.
Este grupo de mujeres se encuentra en mayor riesgo parto pretérmino, acretismo
placentario y morbilidad severa por lo que aclarar el diagnostico antes de las 36 semanas
puede ser beneficioso.
Manejo
La distancia entre el borde placentario y el OCI medida por US transvaginal después de las
35 semanas de gestación es valioso en el planeamiento de la ruta adecuada de parto.
Históricamente se ha elegido el parto por cesárea para la placenta previa y podría incluso
ser necesario para las placentas previas marginales pues el borde inferior de la placenta
puede quedar descubierto conforme el cérvix dilata llevando a un sangrado vaginal profuso.
Tradicionalmente, una distancia de 2cm o menos del OCI ha sido aceptada como el umbral
para realizar una cesárea para prevenir la hemorragia obstétrica resultante de la proximidad
de la placenta al cérvix. Sin embargo existe muy poca evidencia para respaldar este umbral
y actualmente existen algunas consideraciones para parto vaginal en casos de placenta
previa marginal sin sangrado vaginal excesivo.
Si el borde placentario se encuentra a 1cm o menos del OCI la cesárea electiva se encuentra
indicada pues el riesgo de hemorragia es alto. Así mismo, una cobertura del OCI de 2cm o
más en cualquier momento del 3er trimestre es altamente predictivo de la necesidad de
cesárea y en general, cualquier grado de cobertura del OCI después de las 35 semanas es
indicación de cesárea.
Cuando el borde placentario se encuentra a más de 2cm del OCI, se puede ofrecer una
prueba de labor de parto con alta probabilidad de un parto vaginal seguro, sin requerir
ninguna cambio en el manejo obstétrico regular
Si la distancia del borde placentario y el OCI se encuentra entre 0 y 2cm, la probabilidad de
cesárea por placenta previa es alta oscilando entre el 40-90% aunque el parto vaginal puede
ser una probabilidad. De acuerdo con algunos estudios en mujeres con bordes placentarios
entre los 1,1 y los 2cm de distancia del OCI y las cuales fueron llevadas a labor de parto,
26
más del 90% tuvieron un parto vaginal sin sangrado intraparto importante, confirmando que
no todas las mujeres con un borde placentario a menos de 2cm del OCI requieren cesárea.
Si la distancia del borde placentario al OCI es de 1,1 a 2cm el manejo expectante y prueba
de parto están indicados siempre y cuando se cuente con una unidad de alto riesgo
obstétrico y reservándose la cesárea solamente para los casos que desarrollen una
indicación intraparto.
El parto o la cesárea electiva en mujeres asintomáticas con placenta previa no se
recomiendan antes de las 38 semanas de gestación, aunque dicha condición se asocia con
parto pretérmino y hasta un 40% de la mujeres da a luz antes de las 38 semanas. En
aquellas mujeres de alto riesgo en las que se sospecha acretismo placentario asociado, el
parto a las 36-37 semanas parece una opción razonable.
El manejo extrahospitalario de las pacientes con placenta previa puede ser apropiado en
aquellas mujeres estables con apoyo en el hogar, cercanía al hospital, comunicación
telefónica y transporte expedito. Por otra parte se recomienda el manejo intrahospitalario y
conservador en aquellas mujeres con sangrado. No hay suficiente evidencia para
recomendar la práctica del cerclaje cervical para reducir el sangrado en placenta previa y
prolongar el embarazo.
La tocolosis para el tratamiento del sangrado por placenta previa puede ser útil en casos
seleccionados. Sin embargo, el agente y el régimen optimo aun no han sido determinados.
La etiología del sangrado en placenta previa se debe a la dinámica del desarrollo del
segmento uterino bajo, pero también puede ser disparado por la actividad uterina, lo que ha
provocado que algunos profesionales opten por un manejo conservador agresivo para la
placenta previa usando tocoliticos en esta situación.
Pronóstico
La placenta previa es una de las causas principales de sangrado periparto. Puede causar
morbilidad materna seria incluyendo hemorragia, adherencia placentaria anormal,
septicemia, tromboflebitis, transfusión sanguínea masiva, histerectomía periparto de
emergencia debido a sangrado incontrolado cuyo resultado obvio es la perdida de fertilidad
27
e incluso se asocia con mortalidad materna. Además los embarazos complicados con
placenta previa han mostrado ser mas propensos a resultados adversos como mortalidad
neonatal. Las tasas de mortalidad perinatal son 3 a 4 veces mayores que en embarazos
normales.
La cesárea por placenta previa representa un factor de riesgo mayor para hemorragia
postparto severa sin importar la presencia o no de acretismo placentario asociado. Estudios
muestran un riesgo aumentado de perdida sanguínea mayor a 1500ml en mujeres con
cesárea ya sea programada o de emergencia por placenta previa. El riesgo estimado de
transfusión sanguínea intraoperatoria o postoperatoria en mujeres con placenta previa es de
15% en mujeres con su primer cesárea y de 32,2% en aquellas con cesáreas anteriores.
La placentación en posición anterior causa hemorragia masiva durante la cesárea más
frecuentemente que la placentación posterior, pudiendo llevar a una perdida sustanciable
sangre tanto materna como fetal si la placenta es incidida durante el procedimiento, por
tanto en esos casos el evitar la incisión de la placenta reduce significativamente la
frecuencia de trasfusiones sanguíneas maternas. El riesgo aumentado de hemorragia en
placenta previa anterior se relacionó principalmente con la presencia de placenta acreta,
especialmente entre mujeres con cesáreas previas.
La placenta anterior algunas veces invade una cicatriz de cesárea previa, causando
acretismo placentario en dicho sitio. Además, aun sin acretismo placentario confirmado, la
adherencia puede ser mayor en cicatrices previas causando que la separación de la placenta
en estos sitio resulte en mayor sangrado. Sumado a lo anterior, el utero debe ser incluido
más cefálico que en la placenta posterior, esto generalmente para evitar realizar una
incisión transplacentaria. El cuerpo uterino es más grueso que el segmento uterino bajo por
lo que causa mayor sangrado tanto durante su incisión como durante su reconstrucción.
Existe también la presencia de mayor cantidad de vasos sanguíneos a este nivel lo que
causa un aumento del sangrado en este sitio.
Los diferentes métodos tradicionales para detener la hemorragia deben ser usados
incluyendo masaje uterino sostenido, empaque uterino y agentes uterotónicos como
28
oxitocina y prostaglandinas. Sin embargo durante la cesárea en pacientes con placenta
previa, la hemorragia del sitio de a implantación placentaria puede continuar después del
alumbramiento debido a que el segmento uterino bajo presenta menos contractibilidad que
el cuerpo uterino con la consecuente inhabilidad para comprimir los vasos rasgados.
Una vez que la hemorragia uterina ocurre, las vasculatura es menos propensa a responder a
agentes vasoconstrictores por mecanismos aun no conocidos. Algunos ginecólogos utiliza
una inyección local de vasopresina, conocido como vasoconstrictor periférico, cuya utilidad
para disminuir el sangrado en el lecho placentario ha sido bien demostrada. El receptor V1α
de vasopresina se expresa de manera importante en las células del musculo liso tanto del
cuerpo uterino como del segmento uterino bajo en el miometrio de mujeres embarazadas.
En contraste, la inmunoreactividad para el receptor de oxitocina es menor en el segmento
uterino bajo comparado con el cuerpo uterino. Por lo tanto, la reducción en la perdida
sanguínea después de la inyección de vasopresina en el sitio de implantación placentaria
puede ser no solamente por la vasoconstricción periférica causada por el fármaco sino
también por la contracción del musculo liso uterino y ayudando así al control de la
hemorragia.
Sin embargo, aun con estos casos el riesgo de histerectomía durante la cesárea varia de 4,9-
5,3% durante la primera cesárea a 66,7% durante la cuartea cesárea en pacientes con
placenta previa.
Score Mamá
Escala de puntuación desarrollada para la detección temprana de morbilidad materna. Se debe
iniciar con la medición de los signos vitales en el siguiente orden:
Frecuencia Respiratoria
La frecuencia respiratoria es de toma obligatoria ya que cambios en estos signos vitales han
sido identificados como ser el indicador más precoz y sensible del deterioro en el bienestar
de la paciente. La evaluación de la frecuencia respiratoria debe llevarse a cabo durante 60
29
segundos, después de la evaluación de la frecuencia cardiaca, ya que, si la mujer toma
conciencia de la medición de sus respiraciones, las mismas se verán alteradas. Para realizar
la técnica de la medición de la frecuencia respiratoria se debe simular la toma de frecuencia
cardiaca, y se observara los movimientos de la caja torácica para el conteo. La frecuencia
respiratoria deberá ser documentada con un valor numérico en la hoja de evolución en la
sección de signos vitales, y en el formulario 051 en el espacio designado para este signo vital.
Los valores normales aceptables en frecuencia respiratoria de la gestante o puérpera son de
12 a 22 respiraciones por minuto. La taquipnea es evidencia de sepsis hasta que se pruebe lo
contrario.
Presión sanguínea
La presión arterial se mide utilizando un brazalete del tamaño correcto, se recomienda que
la circunferencia media del brazo (CMB) debe ser medida en todas las mujeres embarazadas
particularmente en aquellas con IMC > 29.9kg / m2 en su primera visita prenatal. Si el CMB
es > 33 cm se debe usar el brazalete de adulto grande. Para realizar la medición, el
estetoscopio debe ser colocado en el punto medio del brazo, el mismo que se determina
midiendo la longitud de la parte superior del brazo, desde el hombro a la articulación de la
fosa antecubital. Se toma el punto medio del brazo como el punto medio entre estos dos
puntos de referencia. La toma de la presión sanguínea de manera electrónica puede
subestimar la lectura. Se recomienda la toma de presión arterial sanguínea manual si se
evidencia una presión elevada.
Frecuencia Cardiaca
El sitio más comúnmente utilizado para evaluar la frecuencia cardiaca en el adulto es la
arteria radial, ya que es fácilmente accesible. La arteria braquial se utiliza en la medición de
la presión arterial y las arterias carótida y femoral puede ser palpado en el caso de colapso,
donde el gasto cardíaco no puede ser detectado en la circulación periférica. La arteria radial
debe ser palpada mediante el índice y el dedo medio, en 30 segundos y se duplica si la tasa
es regular, o sesenta segundos si la tasa es irregular.
30
Los oxímetros de pulso también dan una lectura del ritmo cardíaco. Sin embargo, si la mujer
tiene una bradicardia o taquicardia detectada electrónicamente, el pulso debe ser evaluado de
forma manual. Los parámetros normales de frecuencia cardiaca varían entre 60 a 100 latidos
por minuto, cualquier valor bajo o sobre estos parámetros es una señal importante que puede
indicar una enfermedad subyacente grave, y debe ser investigada a fondo.
Saturación de Oxigeno
Los niveles de saturación de oxígeno reflejan el porcentaje de la hemoglobina arterial
saturada de oxígeno en la sangre, y se conoce como SpO2. Los niveles de saturación de
oxígeno se miden de forma rutinaria a todas las mujeres, y se prestan mayor atención en las
siguientes circunstancias: Si la frecuencia respiratoria está fuera de los parámetros normales ,
Si una condición médica / obstétrica requiere la medición de los niveles de saturación de
oxígeno continuo, por ejemplo, trastorno respiratorio.
La exactitud de la medición depende de un adecuado flujo de sangre a través del conducto
de luz, es decir, si la circulación periférica se ha apagado y una mujer se encuentra en un
estado crítico, el resultado de SpO2 puede ser inexacto o imposible de obtener. La SpO2 se
documentará como porcentaje, los parámetros aceptados para SpO2 94 a100%.
Temperatura corporal
La temperatura debe ser registrado en el sitio apropiado (es decir, por vía oral, axilar, o
timpánica) de acuerdo con las directrices locales, asegurando el uso correcto del termómetro,
en el caso del SCORE MAMÁ se deberá registrar en la medida de lo posible axilar.
Los parámetros de temperatura aceptados son 35.6 a 6-37,2 ° C. Una caída o aumento de la
temperatura y las oscilaciones fiebre puede indicar la sepsis. La hipotermia es un hallazgo
importante que puede indicar una infección y no debe ser ignorado. Pirexia puede
enmascararse si se han administrado antipiréticos.
31
Nivel de Conciencia
La respuesta neurológica es una medida de conciencia y de respuesta de la mujer gestante o
puérpera.
La evaluación de respuesta neurológica debe ser documentada en la casilla correspondiente:
• Alerta
• Responde a voz
• Responde al dolor
• Ausencia de respuesta
Cualquier caída en el nivel de conciencia siempre debe ser considerada significativa y se
debe tomar una acción inmediata.
Proteinuria
La determinación de proteinuria, más la presencia de varios signos clínicos puede indicar,
un trastorno hipertensivo del embarazo, una infección, una enfermedad renal subyacente, una
muestra contaminada. Las pruebas positivas transitorias son generalmente insignificantes,
debido a los cambios fisiológicos en el embarazo resultantes en presencia de pequeñas
cantidades de albúmina y globulina en la orina. Según la Guía de práctica clínica de trastornos
hipertensivos del embarazo 2015, y solamente si los métodos diagnósticos correspondientes
no están disponibles, se puede realizar proteinuria en orina al azar con tira reactiva ≥ 1+(10).
El método diagnóstico correspondiente es la presencia de proteinuria ≥ 300 mg en orina de
24 horas, o relación proteinuria-creatinuria en muestra aislada es ≥ de 30 mg/mmol o ≥ 26
mg/mg (10).
El registro del Score Mamá en las mujeres gestantes y puérperas es obligatorio y deberá ser
colocado en la historia clínica perinatal, así como en la hoja de evolución de la paciente.
32
Manejo del puntaje del score mamá
El Score MAMÁ, consta de 6 (seis) signos vitales, y 1 (un) signo cuantitativo tal como se
describió anteriormente: Frecuencia Cardiaca (FC),Presión arterial dividida en - Sistólica -
Diastólica ,Frecuencia Respiratoria (FR),Saturación de Oxigeno (Sat) ,Estado de Conciencia
y Proteinuria
Cada signo vital, tiene una puntación asignada que va de 0 a 3 a la izquierda y derecha
respectivamente. Dependiendo de la variabilidad de los signos vitales se les ha asignado un
puntaje altamente sensible para detectar a tiempo las gestantes o mujeres posparto con
riesgos.
Situación actual del Ecuador
En ecuador, especialmente en la ciudad de Guayaquil, no se ha realizado investigaciones en
relación a este tema.
Se ha reflexionado sobre la trascendencia que cada día adquiere la placenta previa en la
población mundial, y cuya tasa de incidencia es de uno por cada doscientos embarazos y en
el Ecuador representa una de las principales causas de hospitalización en la segunda mitad
del embarazo por hemorragia y compromiso materno perinatal.
En el hospital general Liborio panchana Sotomayor no se encuentran hasta la fecha actual
estudios que muestren el papel que desempeña el intervalo intergenesico respecto a la
aparición de complicaciones obstétricas y en el recién nacido. La única evidencia disponible
se encuentra en estudios provenientes de otros países, es esta la razón que motiva a la
realización del presente trabajo cuyo propósito es contribuir con datos nacionales referentes
a la asociación del periodo intergenesico y su riesgo e impacto sobre la morbilidad y
mortalidad materno-infantil.
33
CAPITULO III
METODOLOGÍA
Modalidad de la investigación
La presente investigación se ajusta a un tipo de estudio retrospectivo, observacional y
analítico donde se evalúa al periodo intergenésico corto y las características maternas como
factor de riesgo para desarrollar placenta previa en el embarazo.
Tipo de investigación
Es de tipo observacional, descriptivo, transversal con el propósito de determinar dónde está
la falencia de la información en las mujeres gestantes, donde podemos categorizar la
asociación del periodo intergenésico corto con relación a desarrollo de placenta previa en el
embarazo.
Población:
La población a estudiar consiste en las pacientes con diagnóstico de embarazo de alto riesgo,
cuya atención al parto se realizó en la Emergencia del servicio de Ginecología y Obstetricia
del Hospital General Liborio Panchana Sotomayor, en la provincia de Santa Elena durante el
periodo de enero a diciembre del 2015.
La base de datos se obtuvo mediante el sistema del hospital con el código Z35, del Código
Internacional de Enfermedades (CIE-10) correspondiente a supervisión de embarazo de alto
riesgo.
Población obtenida fue de 247.
34
Criterios de selección
Criterios de Inclusión
• Gestantes de 15-45 años
• Gestantes con diagnóstico de placenta previa y supervisión de embarazo de
alto riesgo.
• Gestantes con al menos un embarazo previo, sea éste con pérdida gestaciona l
temprana o con culminación de la gestación
• Gestantes cuyo trabajo de parto fue atendido en el Hospital durante el periodo
2015.
Criterios de Exclusión
• Pacientes primigestas
• Gestantes cuyo trabajo de parto no fue atendido en el Hospital.
Muestra:
La unidad de análisis lo constituye cada una de las historias clínicas de las pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión.
Debido a las características de la investigación se utiliza el muestreo aleatorio simple, cuya
fórmula para poblaciones conocidas es:
𝑛 =𝑍2𝑝𝑞𝑁
𝑁𝐸2 + 𝑍2𝑝𝑞
35
Donde:
n = tamaño de la muestra.
Z = Nivel de confianza 95% (1,96)
N = tamaño de la población.
p = la variabilidad positiva (0,5)
q = la variabilidad negativa (0,5)
E = Error muestral 5%
Obteniéndose un tamaño de muestra (n) de 45
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
La operacionalización se variables se encuentra en el Anexo 1.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Los datos se recolectaron en una matriz en el programa Microsoft Excel, del paquete Office
2016 (Anexo 2), en el que se incluyen datos generales y obstétricos de las gestantes, tales
como: historia clínica, edad materna en intervalos de 15-24, 25-34 y 35-45 años, paridad,
número de hijos vivos, intervalo intergenésico fue clasificado de la siguiente forma: periodo
intergenesico (<24 meses) y (>24 meses) y presencia de placenta previa en el embarazo .
36
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos recolectados se registraron y procesaron a través de una base de datos en IBM
SPSS Statistics, se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables
cualitativas y medidas de tendencia central para las variables cuantitativas;
; para el análisis de las variables cualitativas se utilizó chi cuadrado, y para demostrar la
asociación entre placenta previa y el período intergenésico se empleó Odds Ratio (OR) para
ver el factor de riesgo entre el intervalo intergenésico corto para desarrollar placenta previa.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio a 45 pacientes con diagnóstico de embarazo de alto riesgo y que
cumplieron con los criterios de inclusión propuestos. La edad mínima hallada fue 17 años y
la edad máxima fue a los 41 años, siendo la media 28 años tal como se observa en la tabla 1.
Dentro de la frecuencia de la culminación del embarazo se observa que la forma de
culminación con mayor frecuencia fue la cesárea con un (n=38) 84.4 % seguida por parto
vaginal con (n=7) 15.6 %, tal como se observa en la tabla 2.
En la tabla 3 se observa la frecuencia del periodo intergenésico, se obtuvo mayor frecuencia
en el periodo menor de 24 meses con (n=24) 53.3.4 %, y del periodo mayor a 24 meses con
una frecuencia de (n=21) 46.7 %.
Dentro de la frecuencia de pacientes con diagnóstico de placenta previa se obtuvieron
resultados donde hubo una frecuencia que si tienen diagnostico de placenta previa de (n=13)
con un 28.9 %, seguido de paciente que no tienen dicho diagnostico de (n=32) con un 71.1
como se observa en la tabla 4.
Se observa en la tabla 5, la relación entre placenta previa con PIG <24 MESES, en donde
pacientes con diagnostico de placenta previa positivo en relación con PIG<24 MESES ES (n=9;
20.0%)Y PIG > 24 MESES ES (n=4; 8.9%) , luego se observa pacientes con diagnostico
37
negativo para placenta previa en un s PIG<24 MESES es (n=15; 33.3%) y un PIG > 24 MESES
es (n=17; 37.8%) , en donde mayor relación hay en paciente con diagnósticos negativo .
La forma de culminación de embarazo en relación a periodo intergenésico, tal como se
observa en la Tabla 6, resalta en la culminación por cesárea: PIG corto (n=21; 46.7%), y
en PIG > 24 MESES (n=17; 37.8%) como se observa en la tabla 6.
La edad materna promedio fue 28 y en relación con el PIG, la mayor frecuencia de pacientes
se encontró en el rango de 25-34 años (n=21; 46,7%): PIG menor de 24 meses (n=10;
22.2%), PIG mayor de 24 meses (n=11; 24.4%) seguidas por el grupo de 15-24 años (n=14
; 31.1 %) tanto en el PIG menor de 24 meses con (n=10; 22.2%) como en el PIG mayor de
24 meses (n=4; 8.9%), tal como se observa en la Tabla 7.
En la tabla 8, la prueba de Chi Cuadrado se puede observar un valor de p de 0,05 el cual se
reporta como insignificante la relación de la placenta previa con el periodo intergensico.
Por ultimo en la tabla 9 , estimación de riesgo tabla de ods ratio, donde se determino el
riesgo , se interpreta : OR: 2,55 IC 95% 0,6 -10, p: 0,173.
38
TABLAS Y GRÁFICOS Tabla 1. DISTRIBUCIÓN DE EDAD
Estadísticos descriptivos
N Mínimo Máximo Media
Desviación
estándar
EDAD MATERNA 45 17 41 28,64 6,436
N válido (por lista) 45
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
Tabla 2. FRECUENCIA DE CULMINACION DEL EMBARAZO
CULMINACION DE EMBARAZO
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido CESAREA 38 84,4 84,4 84,4
PARTO VAGINAL 7 15,6 15,6 100,0
Total 45 100,0 100,0
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
Gráfico 1. FRECUENCIA DE CULMINACION DEL EMBARAZO
39
Table 3. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE EL PERÍODO INTERGENÉSICO
PERIODO INTERGENESICO
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido PIG < 24 MESES 24 53,3 53,3 53,3
PIG > 24 MESES 21 46,7 46,7 100,0
Total 45 100,0 100,0
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos..
Gráfico 2. FRECUENCIA DEL PERIODO INTERGENÉSICO.
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
Tabla 4. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE DIAGNOSTICO DE PLACENTA
PREVIA
PLACENTA PREVIA
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido SI 13 28,9 28,9 28,9
NO 32 71,1 71,1 100,0
Total 45 100,0 100,0
40
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
Gráfico 3. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE DIAGNOSTICO DE PLACENTA
PREVIA
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
Tabla 5. RELACION ENTRE APARICION DE PLACENTA PREVIA Y PIG <24 MESES
PERIODO INTERGENESICO
PIG < 24 MESES PIG > 24 MESES Total
Recuento
% del N de
tabla Recuento
% del N de
tabla Recuento
% del N
de tabla
PLACENTA
PREVIA
SI 9 20,0% 4 8,9% 13 28,9%
NO 15 33,3% 17 37,8% 32 71,1%
Total 24 53,3% 21 46,7% 45 100,0%
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
41
Gráfico 4. RELACION ENTRE APARICION DE PLACENTA PREVIA Y PIG <24 MESES
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos..
Table 6. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA CULMINACION DE EMBARAZO SEGÚN PIG CORTO
PERIODO INTERGENESICO
PIG < 24 MESES PIG > 24 MESES Total
Recuento
% del N
de tabla Recuento
% del N
de tabla Recuento
% del N
de tabla
CULMINACION DE
EMBARAZO
CESAREA 21 46,7% 17 37,8% 38 84,4%
PARTO
VAGINAL 3 6,7% 4 8,9% 7 15,6%
Total 24 53,3% 21 46,7% 45 100,0%
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
42
Gráfico 5. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA CULMINACION DE EMBARAZO SEGÚN PIG
CORTO
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
Tabla 7. DISTRIBUCIÓN DE PIG CORTO SEGÚN EDAD MATERNA
PERIODO INTERGENESICO
PIG < 24 MESES PIG > 24 MESES Total
Recuento
% del N de
tabla Recuento
% del N de
tabla Recuento
% del N de
tabla
EDAD
MATERNA
15-24
AÑOS 10 22,2% 4 8,9% 14 31,1%
25-34
AÑOS 10 22,2% 11 24,4% 21 46,7%
35-45
AÑOS 4 8,9% 6 13,3% 10 22,2%
Total 24 53,3% 21 46,7% 45 100,0%
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
43
Gráfico 6. DISTRIBUCIÓN DE PIG CORTO SEGÚN EDAD MATERNA
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
Tabla 8. PRUEBA DE CHI-CUADRADO
Pruebas de chi-cuadrado de Pearson
PERIODO
INTERGENESI
CO
PLACENTA PREVIA Chi-cuadrado 1,856
gl 1
Sig. ,173
Los resultados se basan en filas y columnas no vacías en
cada subtabla más interior. Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
44
TABLA9. ESTIMACION DE RIESGO
Estimación de riesgo
Valor
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
Razón de ventajas para
PLACENTA PREVIA (SI /
NO)
2,550 ,650 10,007
Para cohorte PERIODO
INTERGENESICO = PIG <
24 MESES
1,477 ,881 2,477
Para cohorte PERIODO
INTERGENESICO = PIG >
24 MESES
,579 ,241 1,393
N de casos válidos 45
Fuente: Hospital General Liborio Panchan Sotomayor. Elaborado por: Angel Naranjo Ramos.
DISCUSIÓN
Acorde a la literatura médica revisada para la realización de este trabajo, varios autores coinciden al
definir el período intergenésico como el espacio de tiempo que existe entre la culminación de un
embarazo y la concepción del siguiente, temática interesante y poco estudiada en nuestro medio.
Luego de la recolección de datos provenientes de las historias clínicas de las gestantes en el Hospital
General Liborio Panchana Sotomayor en Santa Elena del periodo 2015 , se realiza el análisis de los
resultados del estudio, encontrando que la mayor concentración de pacientes que fueron incluidas se
ubica en el grupo de PIG < 24 MESES y con mayor frecuencia pacientes sin diagnostico de placenta
previa y culminación de embarazo por cesárea , y que el rango de edad materna que predominó es el
de 25 a 34 años con PING > 24 MESES, con una media de edad de 28 años .
El mínimo periodo intergenésico hallado correspondió a 2 meses y la edad materna mínima fue de
17 años y la máxima de 41 años. En este estudio se incluyó solo un caso de madre adolescente, la
cual presentó un segundo embarazo con un periodo de inicio de tres meses tras la culminación del
embarazo previo, sin reporte de presentar algún trastorno hipertensivo .
45
la edad materna se encuentra asociada al periodo intergenésico ya que según trabajos revisados las
mujeres más jóvenes tienen menor PIG en comparación con las de mayor edad esto se puede explicar
ya que a las mujeres jóvenes se les atribuye mayor fecundidad y el deseo de construir rápidamente
una familia, mientras que en la actualidad a medida que avanza la edad ,el rango establecido para la
edad ideal para ser madre se extiende de 26 a 30 años , las mujeres podrían prolongar su espacio
entre embarazos debido a haber satisfecho su deseo de procrear ya que han alcanzado su tamaño
familiar ideal y además sus niveles de fertilidad se reducen .
El hecho de no contar en nuestro estudio con una mayor proporción de madres en edad adolescente
se podría atribuir a que la mayor parte de mujeres que conforman nuestra población se desempeña de
forma activa en el ámbito laboral y corresponden en su mayoría a un grupo etario superior.
Al analizar la relación entre edad materna y PIG se encontró que los rangos de edad entre 15-24 y
25-34 tienen la misma frecuencia en el periodo menor de 24 meses y predomina el rango de edad de
25-34 en el periodo mayor de 24 meses .
La investigación de otros factores sociodemográficos que ayuden a explicar la razón de que parte de
la población estudiada se sitúe en el grupo de PIG > 24 MESES o PIG < 24 MESES es muy interesante,
ya que se conoce que la escolaridad, estado civil, tipo de residencia (urbano/rural), nivel
socioeconómico, etc., son variables que tienen un efecto importante en el PIG. En nuestro trabajo
fue imposible recolectar dichos datos debido a que, al revisar las historias clínicas de las pacientes de
acuerdo al método de recolección escogido, no se encontraban registrados. Otra de las limitaciones
de nuestro estudio fue que gran parte de las historias clínicas pertenecientes al universo poblacional
no registraban el periodo intergenésico, por lo cual tuvieron que ser excluidas.
La forma de culminación del embarazo más frecuente fue la cesárea para los dos tipos de PIG (corto,
normal y prolongado), siendo el PIG corto en el cual se realizó el mayor porcentaje de cesáreas.
En cuanto a los resultados de la estimación de riesgo tabla de ods ratio, donde se interpreta :
OR: 2,55 IC 95% 0,6 -10, p: 0,173
Eso quiere decir que hay 2,55 mas probabilidad de que con periodo corto aparezca placenta previa
pero como el valor de p es mayor de 0.05 no es significante, es decir no representa un riesgo en la
población, pero a gran escala quizás si.
46
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Mediante la realización de este estudio se pudo establecer que la presentación de hipertensión arterial
en relación a períodos intergenésicos, ya sea cortos , ideal y prolongados, surgen en similares
frecuencias y por tanto no se ha establecido que éstos representen tener relación durante la realización
del estudio, sin embargo no se podría descartar que a través de un estudio con una muestra más amplia
y durante un período de tiempo mayor se pueda llegar a establecer que el períodos intergenésicos
inadecuados se relacione con un riesgo de presentar hipertensión arterial en el embarazo, como lo
reportado en algunos estudios internacionales.
Se recomienda una mejor elaboración de las historias clínicas en las que se añadan datos
sociodemográficos de la gestante e ítems donde se incluya el periodo intergenésico y su clasificación
de acuerdo a los meses, así como también la justificación del porque realizar la culminación del
embarazo por cesárea, ya que la mayoría de estas no presentaban dicha información.
También se recomienda la utilización y capacitación para el reporte de puntajes reales de la escala
del score mama ya que es una herramienta de gran utilidad para el futuro para poder captar y reconocer
las complicaciones del embarazo que pueden ser prevenibles y tratadas a tiempo para de esa manera
evitar consecuencias desfavorables para el binomio de oro madre-feto.
47
ANEXOS
48
ANEXO 1. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE TIPO DE VARIABLE ESCALA DE
MEDICIÓN
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
INDICADOR FUENTE DE
VERIFICACIÓN
Interval
intergenésico
Cuantitativa discreta Intervalo Espacio de tiempo que existe
entre la culminación de un
embarazo y la concepción del
siguiente en años
<24 meses
>24meses
Historia Clínica
Edad maternal Cuantitativa discreta Intervalo Años cumplidos al momento del
embarazo
15-24 años
25-34 años
35-45 años
Historia Clínica
Paridad Cuantitativa discreta Razón Número de hijos nacidos vivos Historia Clínica
Placenta Previa Cualitativa politómica Nominal Inserción total o parcial de la
placenta en el segmento inferio r
del útero
Total , parcial
,marginal e
inserción baja
Historia Clínica
49
ANEXO 2. MATRIZ DE RECOLECCIÓN DE DATOS N
um
ero
His
tori
a cl
ínic
a
Nombre Ed
ad
Paridad
Culminación del embarazo
PIG
co
rto
Placenta previa G P C A
50
ANEXO 3. SCORE MAMÁ
51
ANEXO 4. CLASIFICACIÓN DE LA PLACENTA PREVIA
52
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