UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA INFECCIONES POSTQUIRÚRGICAS. FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES. ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO, PERIODO 2014-2015 TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO Autor (es): VALVERDE ZAMBRANO MARIO JOSUE Tutor: DR. GREGORIO MATEO Guayaquil – Ecuador Año 2016.
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
INFECCIONES POSTQUIRÚRGICAS. FACTORES DE RIESGO Y
COMPLICACIONES. ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL TEODORO
MALDONADO CARBO, PERIODO 2014-2015
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
EL TITULO DE MEDICO
Autor (es): VALVERDE ZAMBRANO MARIO JOSUE
Tutor: DR. GREGORIO MATEO
Guayaquil – Ecuador
Año 2016.
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UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. MARIO JOSUE VALVERDE
ZAMBRANO, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar el título de MÉDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
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CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION PARA OPTAR EL
TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACION DE
GRADO PRESENTADA POR EL SR. MARIO JOSUE VALVERDE ZAMBRANO CON
CI.# 0926510785
CUYO TEMA DE TITULACION ES: INFECCIONES POSTQUIRÚRGICAS.
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES. ESTUDIO A REALIZARSE EN EL
HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO, PERIODO 2014-2015.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACION, SE APROBO
EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
TUTOR
---------------------------------------------------
DR. GREGORIO MATEO
iv
DEDICATORIA
A mi familia quienes por ellos soy lo que soy. Para mis padres por su apoyo, consejos,
comprensión, amor, ayuda en los momentos difíciles, y por ayudarme con los recursos
necesarios para estudiar. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis
principios, mi carácter, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje para conseguir mis
objetivos.
Mi sobrino, Leonardo Joshua Valverde M. para que veas en mí un ejemplo a seguir.
Gracias también a mis queridos compañeros, que me apoyaron y me permitieron entrar en
su vida durante estos casi 1 año de convivir dentro del hospital.
Todo este trabajo ha sido posible gracias a ellos.
MARIO VALVERDE ZAMBRANO.
v
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo de tesis primeramente me gustaría agradecerte a ti Dios por
bendecirme para llegar hasta donde he llegado, porque hiciste realidad este sueño
anhelado.
A mis padres Mario Valverde y Alba Zambrano por haberme forjado como la persona que
soy en la actualidad; muchos de mis logros se los debo a ellos entre los que incluye este.
Me formaron con reglas y algunas libertades, pero al final de cuentas me motivaron
constantemente para alcanzar mis anhelos.
A la UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL por darme la oportunidad de estudiar y ser un
profesional.
A mi director de tesis, Dr. Gregorio Mateo por su esfuerzo y dedicación, quien con sus
conocimientos, su experiencia, su paciencia y su motivación ha logrado en mí que pueda
terminar mi estudio con éxito.
También me gustaría agradecer a mis docentes durante toda mi carrera profesional
porque todos han aportado con un granito de arena a mi formación.
Son muchas las personas que han formado parte de mi vida profesional a las que me
encantaría agradecerles su amistad, consejos, apoyo, ánimo y compañía en los momentos
más difíciles de mi vida. Algunas están aquí conmigo y otras en mis recuerdos y en mi
corazón, sin importar en donde estén quiero darles las gracias por formar parte de mí, por
todo lo que me han brindado y por todas sus bendiciones. Para ellos: Muchas gracias y
que Dios los bendiga.
MARIO VALVERDE ZAMBRANO.
vi
RESUMEN
Antecedentes: Se denominan infecciones postquirúrgicas a aquella complicación mediata
del acto quirúrgico que aparece entre el tercer y décimo día del postoperatorio, producidas
por bacterias u hongos o resultantes de la destrucción amplia de los tejidos. La infección es
un indicador importante del éxito o fracaso de una cirugía y es la forma más común de
morbilidad postoperatoria y una causa importante de mortalidad en todas las especialidades
quirúrgicas Objetivo: Analizar los factores de riesgo de las infecciones postquirúrgicas y
las complicaciones en pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo
2014-2015. Método: Se realizo un estudio observacional, retrospectivo, analítico y
explicativo. El estudio se desarrollo en Guayaquil y se incluyeron a todos los pacientes que
acudan al servicio de Consulta Externa de Cirugía General del Hospital “Teodoro
Maldonado Carbo” y se sometieron a cirugía abierta. Se recolectaron datos de una muestra
de 100 pacientes. Resultados: Se analizaron los factores de riesgo asociados encontrándose
que un 53% (n=53) Diabetes Mellitus II, que el 50% (n=50) fueron fumadores y en un
46% (n=46) fueron obsesos. En cuanto a las complicaciones se encontró en un 18% (n=18)
presentaron hematoma, un 22% (n=22) seroma, un 18% (n=18) dehiscenciade la herida y
en un 42% (n=42) infección de la herida quirúrgica. Conclusiones: 1 de cada 2 pacientes
aproximadamente presento por lo menos una de las principales complicaciones, siendo la
más importante la infección de la herida quirurgica. Esto nos permite adelantar el posible
desenlace y realizar una profilaxis y tratamiento antibiótico más efectivo en estos pacientes.
Se recomienda realizar un estudio para reconocer el agente causal más común en estos
pacientes en el hospital para proceder a una terapia más especializada.
Palabras claves: Infección quirúrgica, factores de riesgo, infección postquirúrgica,
laparotomía, herida quirúrgica.
vii
ABSTRACT
Background: Postsurgical infections are surgery complications that appear between the
third and tenth postoperative day, produced by bacteria or fungi or resulting from the
extensive destruction of tissue. Infection is an important arbiter of success or failure of
surgical practice and it is the most common form of postoperative morbidity and a major
cause of mortality in all surgical specialties .Objective: Analyze the risk factors of
postoperative infections and complications of patients in “Teodoro Maldonado Carbo”
IESS Hospital during the period 2014-2015.Method: An observational, retrospective,
analytical and explanatory study. The study was developed in Guayaquil and all patients
who come to the service Outpatient Surgery General Hospital "Teodoro Maldonado Carbo"
and underwent open surgery were included. Data from a sample of 100 patients were
collected. Results: Associated risk factors were 53% (n = 53) Diabetes Mellitus II, 50% (n
= 50) were smokers and 46% (n = 46) were obese. As for complications, 18% (n = 18) had
hematoma, 22% (n = 22) seroma, 18% (n = 18) wound opening and 42% (n = 42 ) infection
of the surgical wound. Conclusions: 1 in 2 patients approximated present at least one of the
major complications, the most important DMII. This allows us to anticipate the possible
outcome and make a more effective prophylaxis and antibiotic therapy in these patients. It
is recommended to conduct a study to recognize the most common causative agent in these
patients in the hospital to proceed with a more specialized therapy.
Key words: surgical infection, risk factors, postsurgical infection, laparotomy, surgical
wound
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INDICE GENERAL.
INTRODUCCION ............................................................................................................... 12
CAPITULO I ....................................................................................................................... 14 EL PROBLEMA .............................................................................................................. 14 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 15 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................... 16
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................. 16 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 16
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .............................................................. 17 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................... 17
OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................................... 17 CAPITULO II ...................................................................................................................... 18
MARCO TEORICO ......................................................................................................... 18
INFECCIONES POSTQUIRÚRGICAS ...................................................................... 19
Etiopatogenia ............................................................................................................. 19
FACTORES DE RIESGO ........................................................................................... 20 C S C C ECC ES ST E T S ....................................... 20
FISIOPATOLOGÍA ..................................................................................................... 21
PROFILAXIS ............................................................................................................... 22
G ST C .......................................................................................................... 24 VARIABLES: .............................................................................................................. 24
CAPITULO III ..................................................................................................................... 25 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................ 25
Caracterización de la Zona de Trabajo......................................................................... 25
Universo y Muestra ...................................................................................................... 25 Viabilidad ..................................................................................................................... 25
Criterios de inclusión y exclusión. ............................................................................... 26 Operacionalización de las variables de investigación. ................................................. 26 Tipo de Investigación. .................................................................................................. 27
Cronograma de Actividades. ........................................................................................ 28
Instrumentos de evaluación y recolección de datos. .................................................... 28 Metodología para el Análisis de resultados. ................................................................ 28
CAPITULO IV ..................................................................................................................... 29
RESULTADOS ................................................................................................................ 29 DISCUSION .................................................................................................................... 29
CAPITULO V ...................................................................................................................... 31 CONCLUSIONES ........................................................................................................... 31
CAPITULO VI ..................................................................................................................... 32 RECOMENDACIONES O PROPUESTAS .................................................................... 32
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................. 33
ix
GLOSARIO ......................................................................................................................... 36
ANEXOS ............................................................................................................................. 37
x
INDICE DE TABLAS.
TABLAS .......................................................................................................................... 37 Tabla 1.- Factores sociodemográficos.......................................................................... 37 Tabla 2.- Cuadro clínico ............................................................................................... 37 Tabla 3.- Complicaciones............................................................................................. 38
xi
INDICE DE GRAFICOS.
GRAFICOS ...................................................................................................................... 38 Grafico 1.- Frecuencia de sexo..................................................................................... 38 Grafico 2.- Frecuencia por grupos de edad. ................................................................. 39
Grafico 3.- Relación de factores de riesgo asociados y el sexo. .................................. 39 Grafico 4.- Presentación clínica ................................................................................... 40 . ..................................................................................................................................... 40 Grafico 5.- Complicaciones asociadas. ........................................................................ 40
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INTRODUCCION
Las infecciones postquirúrgicas son las complicaciones más frecuente después de una
intervención quirúrgica, constituyendo un problema en constante evolución a nivel
mundial. Son consideradas un problema grave de Salud Pública, debido a las
repercusiones sanitarias, económicas y sociales, que condicionan altas tasas de
morbimortalidad (Centers for Disease Control and Prevention., 2012). La infección de
sitio operatorio (ISQ) es la más común de las infecciones postquirúrgicas, representan la
tercera infección nosocomial (20-25%) y la primera en los pacientes quirúrgicos (38%),
generan mayores costos para el estado, porque suponen un incremento medio de 7-8
días de estancia hospitalaria (Organización Mundial de la Salud., 2012).
La Organización Mundial de la Salud, establece que las infecciones postoperatorias
empobrecen el pronóstico del paciente, constituyendo un problema serio de las
intervenciones quirúrgicas (Organización Panamericana de la Salud, 2011). El Sistema
de vigilancia Epidemiológica (NNISS) de los Estados Unidos reporta que las
infecciones nosocomiales representan el 8-10% del total de infecciones
intrahospitalarias, donde las infecciones quirúrgicas, de vías urinarias y de vías
respiratorias son las más frecuentes, reduciendo la calidad de vida y ocasionando costos
económicos elevados para el pacientes y hospital (Centre for Disease Prevention and
Control EE.UU, 2013).
La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud en el
año 2010, reportaron en su estudio IBEAS desarrollados en varios hospitales de
Latinoamérica una prevalencia de infección nosocomial del 37,14%, la ISQ con 8,2%
estuvo dentro de los 5 efectos adversos más frecuentes durante ese periodo
(Organización Panamericana de la Salud, 2011).
Europa tiene cifras altas de infecciones postoperatorias, según el tipo de procedimiento
realizado, especialmente de la herida quirúrgica (20%), oscilando entre el 2-5% en casos
de cirugía limpia extraabdominal, y entre 20-30% en cirugía contaminada o sucia
(European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), 2011).
Las infecciones les en los EE.UU según el National Nosocomial Infections Surveillance
tuvieron una frecuencia del 5% en el año 2010, con cerca de 2 millones de
13
infecciones/año, duplicando la mortalidad (Centers for Disease Control and Prevention.,
2012).
En América Latina, las infecciones nosocomiales (11-120%) son una causa importante
de morbimortalidad. Las infecciones asociadas a la atención de la salud generan un
aumento importante de los costos hospitalarios (Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad, 2010).
Un estudio desarrollado en Ecuador entre el año 2015, por Inés Vásquez y Roberto
Andrade reportaron 20,25% (48 casos) de infecciones del sitio quirúrgico (Vásquez I,
2015). Tite S, reportó una frecuencia del 8% de todas las cirugías del Hospital
Provincial Docente Alfredo Noboa Montenegro (Tite, 2012).
El propósito de la investigación será analizar los factores de riesgo de las infecciones
postquirúrgicas y las complicaciones en pacientes del Hospital Teodoro Maldonado
Carbo durante el periodo 2014-2015, esto permitirá actualizar información de esta
patología de gran demanda en el hospital, establecer estrategias de prevención y
disminuir el índice de complicaciones a través de protocolos de manejo adecuados
Se utilizaran las variables clínicamente relevantes capturadas para evaluar los factores
de riesgo asociados a las infecciones postquirúrgicas. Los resultados del estudio
permitiran conocer las características demográficas y clínicas de la población de
pacientes, con lo que se espera establecer un mejor manejo de esta enfermedad. Se
analizará los antecedentes evolutivos de la enfermedad, su incidencia a nivel mundial,
epidemiología, métodos complementarios de diagnóstico y tratamientos.
Esta investigación será de enfoque cualitativa y retrospectiva. Analizará la información
de todos los pacientes sometidos a cirugía en el Hospital IESS Teodoro Maldonado
Carbo captados en el 2014-2015. Se establecerá las complicaciones postoperatorias
presentadas, sus factores causales y relación con edad, tiempo de espera, estancia
hospitalaria, enfermedades coexistentes, además se comparará con la estadística
internacional de la región y se determinará los resultados satisfactorios.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
En Estados Unidos, según reportes de la Nacional Center for Health Statistics y del
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) se realizaron un estimado de 16
millones de procedimientos quirúrgicos en el año 2010 y aproximadamente se
desarrollaron 16.147 infecciones del sitio quirúrgico. El Centro para el Control y
Prevención de Enfermedades (CDC) informó que las infecciones del sitio quirúrgico
son la infección asociada a la salud más común, estimaron cerca 157.500 infecciones
del sitio quirúrgico asociados con cirugías de pacientes hospitalizados en el 2011
(Centre for Disease Prevention and Control EE.UU, 2013).
Las infecciones nosocomiales generan graves repercusiones en la salud y economía del
pacientes y de la institución de salud, de tal forma que vigilancia de las infecciones
asociadas a la salud, debe ser una prioridad para las instituciones hospitalarias y el
estado (Organización Mundial de la Salud, 2010). La falta de investigaciones locales o
nacionales sobre las infecciones postquirúrgicas ocasiona un desconocimiento sobre la
carga e impacto que ocasionan en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Se plantea un reto para el cirujano el manejo de las infecciones nosocomiales,
especialmente las dependientes de las intervenciones quirúrgicas, pues la OMS lo
considera un problema de salud pública a nivel mundial, por las cifras alarmantes en la
actualidad, e incluye dentro de los objetivos del milenio disminuir las infecciones
asociadas a la salud.
Establecer la frecuencia de las infecciones postquirúrgicas e identificar los factores de
riesgo asociados, junto con sus complicaciones, permitirá ofrecer un diagnóstico y
tratamiento quirúrgico adecuado, acortar el tiempo de hospitalización y evitar
complicaciones sistémicas. Debido al aumento de la población de pacientes que
consultan a esta institución, lo cual genera un aumento de pacientes que son sometidos
a intervenciones quirúrgicas, con lo cual la frecuencia de infecciones postquirúrgicas se
eleva proporcionalmente, una investigación epidemiológica es imprescindible para
disminuir la morbimortalidad.
15
La realización de este estudio se fundamenta en la necesidad de identificar los factores
de riesgo para desarrollar infecciones postquirúrgicas en pacientes del Hospital
Regional Teodoro Maldonado Carbo, esto permitirá el planteamiento de estrategias de
prevención que disminuyan la morbilidad y el impacto negativo de esta complicación.
En las revisiones bibliográficas realizadas acerca del tema se encontraron pocas
investigaciones sobre infecciones de la herida quirúrgica en Ecuador; pero estudios que
hagan referencia ampliamente a las infecciones postquirúrgica en general, no se
encontró en los archivos de la Biblioteca de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de Guayaquil (Universidad de Guayaquil, 2012), razón por la cual es de
suma importancia que la investigación se llevó a cabo.
En el Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo según los reportes estadísticos
internos del último año se observa un incremento significativo del número de pacientes
que consultan a la institución, además de no contar con investigaciones actualizadas
sobre las infecciones nosocomiales en general, en particular las infecciones
postoperatorias, motivo por el cual se plantea una propuesta de investigación que
permita en forma documentada identificar los factores de riesgo que puedan motivar un
desenlace negativo de las cirugías.
JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo de titulación permitirá identificar los factores de riesgo y
complicaciones en pacientes con infecciones postquirúrgicas ingresados en el Hospital
Regional Teodoro Maldonado Carbo. Se identificará los grupos susceptibles a
desarrollar esta patología, y mediante la incorporación de medidas preventivas se
reducirá su frecuencia y morbimortalidad.
Un número limitado de estudios han descrito la epidemiología de las infecciones
nosocomiales y la epidemiología de las infecciones postquirúrgicas no son una
excepción. Por lo tanto, los factores de riesgo asociados a las mismas no se han
evaluado ampliamente. La realización de estudios epidemiológicos en los servicios
quirúrgicos del hospital, ayudará a disminuir la frecuencia de infecciones nosocomiales
16
postquirúrgicas. Permitirá identificar la microbiología propia de la institución,
mejorando la calidad de atención del Servicio de Cirugía General.
A través un estudio descriptivo, observacional, de enfoque cualitativo, utilizando los
datos obtenidos de las historias clínicas, se caracterizará la población susceptible a
complicaciones postoperatorias. Identificando los factores de riesgo se podrá
implementar medidas de prevención que mejore los resultados del manejo de pacientes
postoperatorios, disminuyendo al mínimo las secuelas y complicaciones, que se
traduzcan en un mejor estado clínico para los pacientes ingresados en el hospital.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta y descriptivo.
Campo: Salud pública.
Área: Cirugía General.
Aspecto: Infecciones postquirúrgicas.
Tema de investigación: infecciones postquirúrgicas. Factores de riesgo y
complicaciones. Estudio a realizarse en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, periodo
2014-2015.
Lugar: Hospital Regional IESS Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo influyen los factores de riesgo en el desarrollo de infecciones postoperatorias
después de intervenciones quirúrgicas en los pacientes que acuden al Servicio de
Cirugía General del Hospital Regional Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo durante el año
2014-2015?
PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuáles son las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con
infección postquirúrgicas del Hospital Regional Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones de los pacientes con infecciones
postquirúrgica?
3. ¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos relacionados con infección
17
postquirúrgicas?
4. ¿Cuáles son los agentes microbiológicos más frecuentes causantes de infecciones
postquirúrgicas?
5. Cuál es la relación entre los factores de riesgo con el desarrollo de infecciones
posquirúrgicas y complicaciones?
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar los factores de riesgo de las infecciones postquirúrgicas y las complicaciones
en pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el periodo 2014-2015,
mediante la revisión de historias clínicas para disminuir su morbimortalidad.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Establecer las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con
infección postquirúrgicas del Hospital Regional Nº 2 Teodoro Maldonado Carbo.
2. Determinar los factores de riesgo y complicaciones de los pacientes con infecciones
postquirúrgica.
3. Determinar los procedimientos quirúrgicos relacionados con infección
postquirúrgicas.
4. Identificar los agentes microbiológicos más frecuentes causantes de infecciones
postquirúrgicas.
5. Relacionar los factores de riesgo con el desarrollo de infecciones posquirúrgicas y
complicaciones.
18
CAPITULO II
MARCO TEORICO
El National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) de Estados Unidos, indicó que
las infecciones nosocomiales (IN) en ese país alcanzaron cifras de 5% en el año 2010,
con cerca de 2 millones de infecciones/año. Siendo la infección de la herida quirúrgica
tercera infección nosocomial en orden de frecuencia (14-16%) y representa el 38% entre
pacientes quirúrgicos (Centre for Disease Prevention and Control EE.UU, 2013).
En Europa las infecciones postoperatorio son problemas de poca incidencia, pero de
gran repercusión sanitaria y económica, con tasas de frecuencias de 8-12%, donde las
ISQ llega al 20 % dependiendo del tipo de intervención quirúrgica. La cirugía limpia
extraabdominal tiene una incidencia del 2-5% de infección postoperatoria, mientras que
los pacientes con cirugía contaminada o sucia, el porcentaje aumenta al 15-20%
(European Centre for Disease Prevention and control, 2011).
En Canadá está bien documentada la frecuencia de infecciones nosocomiales y
dependientes de intervenciones quirúrgicas, el programa de vigilancia sanitaria reporto
que se realizaron 1.542 intervenciones quirúrgicas de corazón y ortopedia, con una
incidencia global del 3,5%. La organización estima que el 40-60% de las infecciones
postquirúrgicas son prevenible, siendo el 38% de todas las infecciones nosocomiales en
pacientes quirúrgicos son infecciones del sitio quirúrgico (Canadian Patient Safety
Institute, 2016).
En Latinoamérica, las infecciones nosocomiales son una causa importante de
morbimortalidad, según resultados del estudio de Evaluación de la Infección
Hospitalaria (EBAIS), desarrollado en siete países durante el año 2008-2010, reveló que
los factores de riesgo relacionados con la infraestructura hospitalaria son un punto
importante en le desarrollo de infecciones postquirúrgicas (Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad, 2010).
En Perú las infecciones postoperatorias son una causa importante de morbimortalidad
que llega aproximadamente al 11.4% según resultados de un estudio realizado por una
revista peruana en julio del 2004 por Mauricio Ricardo Monroy.
19
Existen pocos trabajos investigativos desarrollados en el Ecuador sobre las infecciones
quirúrgicas en general, se desconoce la asociación de sus características clínicas y los
factores de riesgo. El presente trabajo de investigación aportará con información
actualizada sobre su problemática en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de
Guayaquil.
Hernández J, reportó en su tesis de grado, 15% de prevalencia de infección quirúrgica
en pacientes apendicectomizados del Hospital IESS de Riobamba en el periodo 2009-
2010, el grupo etario de 26-33 años fue el más afectado (52%) (Hernández, 2010).
Pinzón I y Quiridumbay F, reportaron una frecuencia de ISQ del 14,5% en pacientes
que fueron sometidos a reparación de hernias inguinales, crurales y abdominales, los
principales factores de riesgo fueron las comorbilidades previas (p=0,000) y anemia
(p=0,04) (Pinzón I, 2013). Autores como Vásquez I, Tite S y Pomasqui J, reportaron
prevalencias de infecciones postoperatorias del 20,25%, 8% y del 15,7% de todas las
cirugías en los diferentes hospitales donde se realizaron las investigaciones (Vásquez I,
2015) (Tite, 2012) (Pomasqui, 2014).
INFECCIONES POSTQUIRÚRGICAS
La infección es el resultado de la penetración, desarrollo y crecimiento de gérmenes
dentro de los tejidos corporales. Las infecciones quirúrgicas son aquellas que requieren
tratamiento quirúrgico o resultan del mismo, incluyen a las que son consecuencia
directa de cualquier traumatismo, de un acto quirúrgico directo (infección de herida) o
indirecto (neumonía postoperatoria) y a las generadas espontáneamente que requieren
de tratamiento quirúrgico (Safe Care Campaign, 2013) (Santos, 2013).
Etiopatogenia
Factores necesarios para q se produzca una infección en el interior de los tejidos:
Puerta de entrada (solución de continuidad en la integridad anatómica y
funcional de la piel o mucosas).
Adaptación del microorganismo a su nuevo hábitat.
Multiplicación del microorganismo (Safe Care Campaign, 2013) (Rozman C,
2012).
El desarrollo de infección dependerá de tres factores: la virulencia del germen, el lugar
de asiento y de la respuesta inmunitaria del huésped (Safe Care Campaign, 2013).
20
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo en cirugía
Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones infecciosas, después de anestesia o
de operaciones, incluye a fumadores, diabéticos y obesos. Las complicaciones
infecciosas son la mayor causa de morbilidad (Giménez, 2011).
Factores dependientes del germen
La virulencia es la capacidad de desarrollar una lesión en el ser humano por parte del
microorganismo. La patogenicidad de los diferentes gérmenes depende de las
características intrínsecas de los mismos, de las toxinas que son capaces de generar y
del número de gérmenes en el inóculo (Giménez, 2011) (Solomskin, 2011).
Factores dependientes del medio de asiento
Rotura de la integridad mucocutánea.
Fracaso de las funciones especializadas de los epitelios (fagocitosis)
Modificación en la flora bacteriana local.
Presencia de cuerpos extraños (material de sutura, esfacelos y tejido necrótico)
(Giménez, 2011).
Factores dependientes del huésped
Mecanismos de defensa del organismo (inespecíficos y especializados): Células
encargados de la fagocitosis (polimorfonucleares y macrófagos), células de defensa
específica (linfocitos y células plasmáticas) y las células presentadoras y procesadoras
de antígenos (sistema monocito-macrófago) (Giménez, 2011).
1. Según su localización
Infección del Sitio Operatorio:
- Infección de la incisión operatoria, superficial y/o profunda
- Infección de órgano o espacio del sitio operatorio (Hernández, 2010)
De otras localizaciones:
- Aparato respiratorio
- Aparato cardiovascular
21
- Sistema linfático
- Aparato digestivo
- Serosas
- Aparato genital
- Sistema nervioso
- Sistema osteomioarticular (Hernández, 2010)
2. Según el agente patógeno
Bacterias:
- Aerobios
- Anaerobios
- Mixtos
Virus
Hongos (Hernández, 2010)
FISIOPATOLOGÍA
Se produce una respuesta defensiva local cuando los gérmenes han alcanzado el interior
de los tejidos. Del resultado entre la agresión y la respuesta fisiológica dependerá el
establecimiento de una infección, la resolución o su generalización. Los fenómenos que
se desarrollan incluyen una respuesta vascular, intersticial y celular (Armitage A, 2012).
Respuesta vascular
Se trata de una respuesta inespecífica caracterizada por una vasodilatación y un aumento
de la permeabilidad de los vasos, causantes del enrojecimiento y edema característicos
(Armitage A, 2012) (Bratzler, 2'13).
Respuesta intersticial
Hay salida de líquido al espacio intersticial. El líquido es rico en proteínas con
tendencia al desarrollo de redes de fibrina, que originará una tumefacción o induración
(Armitage A, 2012).
Respuesta celular
Se caracteriza por marginación leucocitaria con fenómenos de adhesión al endotelio,
produciendo migración de leucocitos hacia el espacio intersticial (diapedesis) (Armitage
A, 2012).
22
PROFILAXIS
Profilaxis de la infección quirúrgica
Se estima que el 50-70% de las infecciones postquirúrgicas tienen un foco endógeno en
el propio paciente, y el 6-15% tienen un foco exógeno en el medio ambiente. Esta
predisposición sumado a la técnica quirúrgica y cuidados perioperatorios favorecen la
aparición de una infección (Armitage A, 2012) (Bratzler, 2'13).
Profilaxis a nivel del paciente y de su enfermedad
Preparación preoperatoria del paciente para la intervención quirúrgica. Esto se
puede conseguir con un estado nutricional adecuado, posible, ya que existe
correlación entre malnutrición e infección (Attrell E, 2010).
Minimizar los estados patológicos que aumentan la frecuencia de infecciones, esto
se puede alcanzar con un correcto control perioperatorio de la glucemia en pacientes
diabéticos, reducción de peso en los pacientes obesos, realización de fisioterapia
respiratoria pre y postoperatoria en pacientes con obstrucciones crónicas al flujo
aéreo, evitarse los tratamientos inmunosupresores (Attrell E, 2010) (John H, 2015).
Controlar las infecciones activas antes de la operación se encuentren relacionados
con la patología susceptible de dicho tratamiento quirúrgico (Attrell E, 2010).
Higiene personal del paciente adecuada antes de la intervención quirúrgica (Attrell
E, 2010).
Profilaxis a nivel del medio ambiente y del personal sanitario
Los factores medio-ambientales dependiente del hospital, clínica, consultorio y los
dependientes del personal sanitario intervienen activamente en el desarrollo de
infecciones nosocomiales. Dentro del grupo de factores destacamos los siguientes a
continuación (Brunicardi):
Estancia preoperatoria excesiva.
Salas hospitalarias con elevado número de enfermos, un elevado número de
visitantes.
la falta de aislamiento de los enfermos infecciosos.
condiciones de los quirófanos, del instrumental quirúrgico, instrumental anestésico y
el número de personas presentes en una intervención quirúrgica.
Infecciones activas en el personal sanitario.
23
Precauciones universales en quirófano.
Profilaxis a nivel de la técnica quirúrgica
Técnica quirúrgica correcta, estricta asepsia:
- Correcta vascularización y oxigenación tisular
- Correcto desbridamiento quirúrgico.
- Manejo cuidadoso de los tejidos blandos.
- Evitar los espacios muertos
- Suturas sin tensión.
- Controlar la duración de la intervención quirúrgica. La menor duración de las
operaciones favorece la ausencia de infección postoperatoria (Brunicardi).
Profilaxis antibiótica
Utilización de antibióticos en el período preoperatorio para disminuir la frecuencia de
infección quirúrgica (Brunicardi).
Principios de la profilaxis antibiótica:
• Administrado durante el periodo preoperatorio y por un corto espacio de tiempo en el
postoperatorio.
• Vía de administración intravenosa.
• Elección según la flora microbiana habitual del área anatómica intervenida y del tipo
de intervención quirúrgica.
• Características básicas: baja toxicidad, una cómoda administración, bajo coste
económico y adecuado perfil farmacodinámico (Brunicardi).
Las indicaciones de profilaxis antibiótica se realizan de acuerdo al tipo de cirugía:
limpia, limpia- contaminada, contaminada y sucia (Brunicardi).
Limpia: No es necesario realizar profilaxis antibiótica excepto en implantación valvular
o protésica, ó el enfermo sea un portador conocido de gérmenes patógenos. Incluye
operaciones en las que se involucran fundamentalmente los gérmenes de la piel, sin
existir apertura de cavidades naturales (Brunicardi).
Limpia-contaminada: Incluye cirugías con apertura de cavidades naturales que son
estériles o poseen bajas concentraciones de gérmenes potencialmente patógenos (ej.:
cirugía gástrica, cirugía biliar). Si está indicada la realización de profilaxis antibiótica
(riesgo de infección 3-7%) (Brunicardi).
Contaminada y sucia: Cirugía realizada sobre una región corporal con alto número de
24
gérmenes o sobre una región previamente contaminada. Es imprescindible la realización
de profilaxis antibiótica (Brunicardi).
Antecedentes: Enfermedades asociadas, historia cuidadosa del acto quirúrgico,
complicaciones durante la intervención y otras (Dan L. Longo, 2012).
Cuadro clínico: Síntomas y signos propios de la contaminación infecciosa y
dependientes de la contaminación (Dan L. Longo, 2012)
Ex menes de laboratorio Hemograma glicemia urea creatinina orina serología y
eritrosedimentaci n (Dan L. Longo, 2012)
Exámenes microbiológicos:
- Examen directo
- Cultivo y antibiograma
- Hemocultivo
- Coprocultivo
- Urocultivo (Dan L. Longo, 2012)
Estudios de imagen:
- Ultrasonido diagnóstico
- Rayos X
- Urograma descendente
- Tomografía Axial Computarizada (TAC)
- Resonancia Magnética Nuclear (Dan L. Longo, 2012)
VARIABLES:
Variable Independiente: infecciones postquirúrgicas.
Variable Dependiente: factores de riesgo.
Variables Intervinientes:
- Edad, ocupación, residencia, procedencia.
- Tipo de cirugía.
- Tipo de infección postquirúrgica.
- Enfermedades asociadas.
- Tratamiento recibido.
- Informes de laboratorio.
Informes de cultivos de secreciones de herida.
25
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
Caracterización de la Zona de Trabajo.
El Hospital egional del ESS “ r. Teodoro Maldonado Carbo” es una unidad de
salud del III, ubicado al sur de Guayaquil, en la avenida 25 de Julio y Ernesto Albán.
Presta servicios integrales y especializados, además de garantizar la excelencia
académica de profesionales en el área de salud y fomentar la investigación científica
(Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2011).
Es un edificio vertical de 120 m de longitud, de 4 pisos, con un área de terreno de
90.812 m2, y un área de construcción de 38.591 m2, está conformado por cuatro pisos,
la planta baja constituida por el área administrativa, emergencias, consulta externa,
área de diagnóstico por imágenes, departamento de fisiatría, departamento de dietética,
farmacia del hospital, laboratorio general de consulta externa y unidad de hemodiálisis
(Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2011).
Universo y Muestra
El universo estará formado por todos los pacientes sometidos a intervenciones
quirúrgica ingresados en el Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo,
captados desde el 1 de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del 2015.
La muestra será de tipo no probabilística cuantitativa, conformada por 100 pacientes
con infecciones postquirúrgicas, que cumplan con los criterios de inclusión de la
investigación y que recibieron tratamiento quirúrgico en el Hospital Regional IESS
Teodoro Maldonado Carbo, durante el periodo de estudio.
Viabilidad
Este trabajo de titulación es un estudio viable porque el Hospital Regional IESS
Teodoro Maldonado Carbo, cuenta con el área de emergencia, hospitalización y
consulta externa de Cirugía General, personal de salud (residente, especialistas,
postgradistas y enfermeras), equipos, tratamientos y materiales necesarios para dicha
investigación. Además tiene Departamento de Estadística e Informática, donde se
accederá a la información necesaria para desarrollar la investigación.
26
Criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión
- Pacientes que hayan sido sometidos a cirugía abierta.
- Edad comprendida entre 18 y 65 años.
Criterios de exclusión
- Pacientes que hayan sido sometidos a Cirugía laparoscópicas
- Pacientes embarazadas o en periodo de lactancia.
Operacionalización de las variables de investigación.
VARIABLES
DEFINICION
INDICADORES
ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
V.
Independiente:
Infecciones
Postquirúrgica
s
Es el resultado
de la
penetración,
desarrollo y
crecimiento de
gérmenes
dentro de
tejidos
corporales.
Edema.
Eritema.
Calor.
Supuración
purulenta.
Mal olor.
Sí No
Sí No
Si No
Sí No
Si No
Historia
Clínica
V.
Dependiente:
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo,
característica o
exposición de
un individuo
que aumente
su
probabilidad
de sufrir una
enfermedad o
lesión.
FR. En Cirugía
FR. Dependientes
del Germen.
-Fumadores
-Diabéticos
-Obesos
-Toxina del
germen.
Historia
Clínica
Laboratorio
27
FR. Dependiente
del medio de
asiento.
-Rotura de la
integridad
mucocutanea.
-Modificación
en la flora
bacteriana local.
-Presencia de
cuerpos extraños
HC
V.
Interviniente:
-Edad
-Tipo de
cirugía.
-Tratamiento
recibido
- Enfermedades
asociadas
Son las que
van a alterar o
modificar de
manera
significativa o
poco
significativa,
la relación de
las variables
señaladas en la
hipótesis.
Antibioticoterapia
Corticoterapia
Inmunodepresoras
-Edades
extremas
-limpia.
-limpia
contaminada
-contaminada y
sucia.
Si o No
Si No
Si No
Encuesta
Tipo de Investigación.
Se realizo un estudio observacional, retrospectivo, analítico y explicativo. El estudio se
desarrollo en Guayaquil y se incluyeron a todos los pacientes que acudan al servicio de
Consulta Externa de Cirugía General del Hospital “Teodoro Maldonado Carbo” y se
sometieron a cirugía abierta. Se recolectaron datos de una muestra de 100 pacientes.
28
Cronograma de Actividades.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2015-2016
NOV DIC ENE FEB MAR
Diseño del proyecto X
Aprobación del proyecto X
Ejecución del proyecto X
Recolección de información X X
Análisis estadístico X
Resultados X
Presentación del proyecto X
Instrumentos de evaluación y recolección de datos.
Los instrumentos a utilizar serán las historias clínicas de los archivos del Departamento
de Estadística del hospital y los informes médicos digitales del sistema informático AS-
400. Se elaborará una de recolección de datos donde se ingresaran las variables de la
investigación acorde a los objetivos ya planteados. Se detallará los antecedentes
clínicos, clasificación, tipo de cirugía realizada, protocolo operatorio, antecedentes
patológicos, factores de riesgo y complicaciones presentadas.
El método de investigación será la observación indirecta, para la recolección de los
datos obtenidos de las historias clínicas y posteriormente ingresados a una hoja de
cálculo de Excel para su adecuada organización. El programa estadístico SPSS IBM
versión 19.0 se empleará para la tabulación de datos, creación de tablas y gráficos. Se
contará con los recursos materiales bibliográficos, estadísticos, económicos,
metodológicos necesarios para el desarrollo y ejecución del mismo.
Metodología para el Análisis de resultados.
El análisis de los datos recogidos se realizará en hojas de cálculo del programa de
Microsoft Excel, los cuales serán expresados en forma de frecuencia absoluta y
porcentaje. Además la información será ingresada en el programa estadístico IBM SPSS
versión 19.0. Se utilizará estadística descriptiva y se emplearan frecuencias simples,
porcentajes, promedios e intervalos de confianza al 95%.
29
CAPITULO IV
RESULTADOS
Se estudiaron a 100 pacientes que presentaron infecciones post quirúrgicas de los cuales
el 49% (n=49) fueron de sexo masculino y el 51% (n=51) fueron de sexo femenino.
[Tabla 1] [Grafico 1] La edad media fue de 41,9 años (DS±14,2) los cuales se los
agrupo por grupo de edad observándose un 28% (n=28) de 18 – 30 años, 20% (n=20),
20% (n=20) de 31 – 40 años, 21% (n=21) de 41 – 50 años y el 31% (n=31) 51-65 años
[Tabla 1] [Grafico 2]
Se analizaron los factores de riesgo asociados encontrándose que un 53% (n=53)
Diabetes Mellitus II, que el 50% (n=50) fueron fumadores y en un 46% (n=46) fueron
obsesos, y que en algunos casos dichas patologías se presentaron juntas en un mismo
paciente. Se correlacionaron las variables factores de riesgo y sexo encontrándose que
no hay diferencia entre el sexo masculino y sexo femenino. [Tabla 1]. [Grafico 3].
En cuanto al cuadro clínico se observo que el 51% (n=51) presento edema, el 56%
(n=56) eritema, 46% (n=46) calor, el 48% (n=48) supuración y el 47% (n=47) mal olor
en el sitio de incisión quirúrgica. [Tabla 2] [Grafico4]
En cuanto a las complicaciones se encontró en un 18% (n=18) presentaron hematoma,
un 22% (n=22) seroma, un 18% (n=18) dehiscencia de la herida y en un 42% (n=42)
infección de la herida quirúrgica. [Tabla 3] [Grafico5]
DISCUSION
Las infecciones intrahospitalarias constituyen un gran reto, pues a pesar de los avances
alcanzados en el tratamiento con antibióticos, la introducción de los conceptos de
asepsia y antisepsia que surgieron en el siglo XIX y en la capacitación de todos los que
de una u otra forma tienen que ver con la atención de los pacientes, el problema no
parece estar resuelto.
En un elevado porcentaje de los casos operados de urgencia, la herida quirúrgica se
contamina, lo que ha llevado a que en algunos países esté normado dejar la piel abierta
por planos. Las edades extremas de la vida se relacionan con una disminución de los
30
mecanismos de defensa del organismo. A mayor edad aumenta la prevalencia de
complicaciones sépticas.
La Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales de Estados Unidos (NNIS por sus
siglas en inglés) indica que 2 millones de personas al año padecen infecciones de herida
quirúrgica.
En este estudio se analizaron 100 pacientes con infecciones postquirúrgicas, la
diferencia entre ambos géneros fue mínima. Dentro de los factores de riesgo
encontramos los dependientes y no dependientes del germen infectante. En este caso se
analiza los no dependientes del germen. El factor de riesgo más importante fue la
Diabetes Mellitus tipo 2 en más de la mitad de los pacientes estudiados (53%), teniendo
en cuenta la gran cantidad de pacientes con esa patología en la actualidad es de suma
importancia siempre considerar que estos pacientes puedan infectarse y realizar una
profilaxis preoperatoria y tratamiento psotoperatorio adecuados ya que se estima que
entre el 50 – 70% de las infecciones tienen foco endógeno mientras que el 6-15% son
foco medioambiental (Armitage et at.).
La gran mayoría de los pacientes tuvo un cuadro clínico clásico de infección en herida
quirúrgica, en promedio 1 de cada 2 pacientes presento uno o varios de estos signos y
síntomas: dolor (68%), edema (51%), eritema (56%), calor (46%) y supuración (48%).
Lo cual nos demuestra lo bien identificado que está en la literatura la sintomatología
clásica de esta complicación quirúrgica.
Con respecto al tipo de cirugía, según Brunicardi et al. no es necesario realizar
profilaxis antibiótica en una cirugía limpia. A pesar de eso podemos ver que existe un
33% de infección en este tipo de cirugía. Esto puede ser por falta de asepsia en
infraestructura o de equipos. Brunicardi et al. recomienda siempre realizar profilaxis
antibiótica en el resto de cirugías, sean limpia contaminada o sucia.
31
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Se concluye que cada 1 de cada 2 pacientes aproximadamente presento por lo menos
una de las principales complicaciones, siendo la más importante la Infección del sitio de
la herida. Esto nos permite adelantar el posible desenlace y realizar una profilaxis y
tratamiento antibiótico más efectivo en estos pacientes.
La necesidad de la implementación de la profilaxis antibiótica posquirúrgica
independientemente del tipo de cirugía realizada, para así evitar complicaciones y
disminuir el número de días de estancia hospitalaria y a su vez costos médicos.
32
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
Se recomienda realizar un estudio para reconocer el agente causal más común en estos
pacientes en el hospital para proceder a una terapia más especializada.
Además de realizar un estudio para conocer el porcentaje total de infecciones de sitio
quirúrgico en cirugías limpias, sucias y contaminadas por separado para describir más
ampliamente las posibles causales de esta complicación quirúrgica.
Incrementar la población estudiada y el tiempo del estudio para darle más relevancia al
estudio. Además analizar la infraestructura hospitalaria para encontrar posibles
alteraciones que puedan incrementar la incidencia de infección de sitio quirúrgico, así
mismo examinar la cadena de esterilización por el mismo motivo antes descrito.
33
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36
GLOSARIO
NNIS: National Nosocomial Infections Surveillance
IN: Infecciones Nosocomiales.
EBAIS: Evaluación de la Infección Hospitalaria
37
ANEXOS
TABLAS
Tabla 1.- Factores sociodemográficos.
% N
Edad (años) 41,7 ±14,2 -
Género:
Masculino 49 49
Femenino 51 51
Factores de riesgo
Diabetes Mellitus II 53 53
Obesidad 46 46
Fumadores 50 50
Tabla 1.- Factores sociodemográficos.
Tabla 2.- Cuadro clínico
% N= (100)
Dolor 68
68
Edema
51 51
Eritema
56 56
Calor
46 46
Supuración
48 48
Tabla 2.- Cuadro clínico
38
Tabla 3.- Complicaciones
% N= (100)
Hematoma
18
18
Seroma
22 22
Dehiscencia
18 18
Infección
42 42
Tabla 4.- Complicaciones
GRAFICOS
Grafico 1.- Frecuencia de sexo.
Total
MASCULINO 49
FEMENINO 51
48
48,5
49
49,5
50
50,5
51
51,5
Nº
Frecuencia de Sexo.
39
Grafico 2.- Frecuencia por grupos de edad.
Grafico 3.- Relación de factores de riesgo asociados y el sexo.
18 - 30 AÑOS 31 - 40 AÑOS 41 - 50 AÑOS 51 - 65 AÑOS
Total 28 20 21 31
0
5
10
15
20
25
30
35
Nº
Frecuencia por grupos de Edad.
MASCULINO FEMENINO
Suma de DM II 25 28
Suma de OBESIDAD 22 24
Suma de FUMADORES 25 25
0
5
10
15
20
25
30
Nº
Relacion de factores de riesgo asociados / sexo
40
Grafico 4.- Presentación clínica
.
Grafico 5.- Complicaciones asociadas.
DOLOR EDEMA ERITEMA CALOR SUPURACION
Series1 68 51 56 46 48
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Cuadro clínico.
18%
22%
18%
42%
Complicaciones asociadas
HEMATOMA SEROMA DESHINENCIA INFECCION
