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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA COMPLICACIONES METABOLICAS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA. ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN. PERIODO 2014-2015 ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO NOMBRE DEL ESTUDIANTE ANTONIO ALBERTO RIMASSA DÍAZ GRANADOS NOMBRE DEL TUTOR DR. WILLIAM MUÑOZ ARÁMBULO GUAYAQUIL-ECUADOR AÑO 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
COMPLICACIONES METABOLICAS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN.
PERIODO 2014-2015
ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
ANTONIO ALBERTO RIMASSA DÍAZ GRANADOS
NOMBRE DEL TUTOR
DR. WILLIAM MUÑOZ ARÁMBULO
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2016
DEDICATORIA
Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a todas aquellas personas
que supieron creer en mí y que me impulsaron y alentaron a seguir adelante.
Le dedico este trabajo a Dios porque por el tengo la vida y la voluntad para continuar a
pesar de muchas adversidades.
Se lo dedico a mi esposa Sofía Santos Benavides una mujer maravillosa sin la cual nada
de este trabajo hubiera podido completarse.
A mis padres que siempre fueron una fuente de apoyo incondicional y que a pesar de
muchos tropiezos siempre supieron reconfortarme para que pueda seguir adelante.
A mis abuelos de parte de madre; siendo que desgraciadamente a mis abuelos de parte
de padre no pude conocerlos con la madurez suficiente; les agradezco así mismo todos
los consejos oportunos y algunos que tal vez no pero que sin embargo me ayudaron a
formarme como persona.
AGRADECIMIENTO
Agradezco ante todo a Dios nuestro ser supremo por ser fuente inagotable de fe y por
demostrarme que todo es posible en el.
Agradezco a mis padres por todo el apoyo moral, social y económico que me han
brindado ya que sin ellos no me encontraría donde estoy.
Agradezco a mi familia por toda la paciencia que me han tenido en esta larga carrera de
medicina con todos sus altos y bajos y por su tan necesario apoyo económico.
A mi amada esposa Sofía quien me impulso a avanzar incluso cuando yo no quería.
A esta facultad que me permitió formarme en sus aulas.
Al doctor Miguel Lamota Mejía cirujano bariatrico del hospital de Guayaquil.
INDICE DE ILUSTRACIONES
ILUSTRACIÓN 1 CIRUGIAS REALIZADAS 2015 ....................................................................................................................... 30
ILUSTRACIÓN 2 CIRUGIAS REALIZADAS 2014 ....................................................................................................................... 30
ILUSTRACIÓN 3 TOTAL DE ATENDIDOS VS TOTAL INTERVENIDOS .................................................................................... 32
ILUSTRACIÓN 4 BYPASS GASTRICO VS MANGA GASTRICA .................................................................................. 33
ILUSTRACIÓN 5 GRUPOS ETARIOS OPERADOS ........................................................................................................................ 33
ILUSTRACIÓN 6 COMORBILIDADES ............................................................................................................................................. 34
ILUSTRACIÓN 7 DISMINUCION DE FACTORES DE RIESGO TRAS INTERVENCION............................................................. 35
ILUSTRACIÓN 8 PERDIDA DE PESO CON MANGA GASTRICA .................................................................................................. 35
ILUSTRACIÓN 9 PERDIDA DE PESO CON BYPASS GÁSTRICO .................................................................................................. 36
ILUSTRACIÓN 10 COMPLICACIONES MEDIATAS ...................................................................................................................... 37
ILUSTRACIÓN 11 COMPLICACIONES MEDIATAS ...................................................................................................................... 37
ILUSTRACIÓN 12 COMPLICACIONES CRONICAS ....................................................................................................................... 38
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde al Sr. Antonio Alberto Rimassa
Diaz Granados ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por
el tribunal examinador de grado nominado por la escuela de medicina humana como
requisito parcial para optar por TITULO DE MEDICO
_________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
_________________________ __________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICNA HUMANA
RESUMEN
La cirugía bariátrica ha sido hasta ahora el único tipo de procedimiento que asegura una
pérdida de peso constante y tiene gran utilidad sobre todo para aquellos pacientes con
sobrepeso hasta obesidad mórbida así como para aquellos que no pueden cumplir los
tratamientos convencionales (dieta, ejercicio), también aquellos que por diferentes
factores de riesgo no pueden someterse a estos.
Este estudio descriptivo retrospectivo y observacional tiene como propósito analizar las
alteraciones provocadas en los pacientes sometidos a esta intervención quirúrgica y
analizar las modificaciones sobre su estado nutricional, digestivo antropométrico así
como sus factores de riesgo cardiovascular una vez sometidos a cirugía bariátrica. Se va
a evaluar principalmente las complicaciones metabólicas resultantes del procedimiento
Se analizaron 96 casos de pacientes con obesidad mórbida de los cuales se encuentran
hombres y 77 mujeres donde se encontró una pérdida de peso ponderal de 60 +/- 9kg
Además el 38.2 % de los pacientes dislipidemicos y el 34,7% de ellos eran diabéticos
así como un 41.4% hipertensos. La complicación nutricional más común fue la anemia
y la ferropenia que ocurrieron en el 54.4 %. Además se observaron casos de
hipoalbuminemia en 20.3% de casos
En aquellos pacientes con obesidad mórbida la cirugía bariátrica es una técnica que
consigue mejoría en el estado de salud general como factores de riesgo cardiovascular
pero que también tiene causa complicaciones nutricionales previsibles
Palabras clave: Complicaciones, Metabólicas, Cirugía Bariátrica, Bypass gástrico
ABSTRACT
Bariatric surgery has been so far the only type of procedure that ensures a steady weight
loss and is very useful especially for those patients who from overweight to morbidly
obese and for those who cannot fulfill conventional treatments (diet, exercise) also those
who for different risk factors they cannot undergo these.
This retrospective and descriptive study aims to analyze the alterations caused in
patients undergoing this surgery and analyzes changes on their nutritional status,
anthropometric digestive and their cardiovascular risk factors after bariatric surgery and
mainly to assess the resulting metabolic complications of the procedure
96 cases of patients with morbid obesity were analyzed of which 77 men and women
where weight loss 9kg weight of 60 +/- are also found 38.2% of dyslipidemic patients
and 34.7% of them were diabetic and 41.4% hypertensive. The most common
complication was nutritional anemia and iron deficiency which occurred in 54.4%. In
addition hypoalbuminemia cases they were observed in 20.3% of cases
In patients with morbid obesity, bariatric surgery is a technique that achieves
improvement in general health and cardiovascular risk factors but also causes
predictable nutritional complications
Keywords: Complications, Metabolic, Bariatric Surgery, Gastric Bypass
INDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPITULO I ..................................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA .................................................................................................... 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 3
1.2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 5
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................... 6
Naturaleza .................................................................................................................. 6
Campo: Salud pública. ............................................................................................... 6
Área: Cirugía General. ............................................................................................... 6
Aspecto: Cirugía bariátrica y Obesidad. .................................................................... 6
Lugar: Hospital Abel Gilbert Pontón. ........................................................................ 6
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................... 6
1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ 7
1.1.1. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ............................................. 7
1.1.2. OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 7
1.1.3. OBJETIVOS ESPECIFICOS ...................................................................... 7
CAPITULO II ................................................................................................................... 8
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 8
BASES TEÓRICAS .................................................................................................... 16
4.1 OBESIDAD .................................................................................................. 16
4.2. SÍNDROME METABÓLICO ...................................................................... 17
EPIDEMIOLOGÍA...................................................................................................... 17
5.1. ETIOLOGÍA OBESIDAD ............................................................................ 18
5.2. FACTORES GENÉTICOS ........................................................................... 18
5.3. FACTORES DE CARÁTER METABOLICO ............................................. 18
5.4. FACTORES DE CARÁCTER MULTIFACTORIAL ................................. 19
5.5. FACTORES PSICOLÓGICOS .................................................................... 19
5.6. FACTORES DE CARÁCTER NEUROENDOCRINO ............................... 19
5.7. FACTORES DE CARÁCTER MEDICAMENTOSO ................................. 19
5.8. FACTORES ALIMENTARIOS ................................................................... 19
CLASIFICACION DE OBESIDAD SEGÚN OMS ................................................... 20
6.1. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD ............................ 20
6.2. TIPOS DE TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD ..................................... 20
CONCEPTO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA............................................................... 21
7.1. INDICACIONES DE LA CIRUGÍA Y CRITERIOS DE SELECCIÓN ..... 21
7.1.1. VENTAJAS MANGA GÁSTRICA ......................................................... 22
7.1.2. CONTRAINDICACIONES ...................................................................... 22
7.2. TÉCNICAS Y PROCEDMIENTOS DEL MANEJO BARIÁTRICO ......... 23
7.2.1. TÉCNICAS MALABSORTIVAS ............................................................ 23
7.2.2. PROCEDIMIENTO REESTRICTIVOS .................................................. 23
MANGA GASTRICA ................................................................................................. 24
8.1. DEFINICION................................................................................................ 24
8.2. TÉCNICA QUIRÚRGICA ........................................................................... 24
9. COMPLICACIONES METABÓLICAS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA .. 25
VARIABLES:.............................................................................................................. 25
3.1 VARIABLE INDEPENDIENTE .................................................................. 25
3.2 VARIABLE DEPENDIENTE ...................................................................... 25
3.3 VARIABLES INTERVINIENTES: ............................................................. 25
MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................... 27
3. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ...................................... 27
3.1. UNIVERSO ...................................................................................................... 29
3.2. MUESTRA ................................................................................................... 31
3.3. VIABILIDAD ............................................................................................... 31
3.4. RECOLECCIÓN DE DATOS ...................................................................... 31
3.5. ANÁLISIS DE DATOS................................................................................ 32
4. RESULTADOS Y DISCUSION.......................................................................... 32
5. CONCLUSIONES ............................................................................................... 38
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 39
1
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud define el sobrepeso y la obesidad como una
acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. La
obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, y cada año mueren,
como mínimo, 2,6 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso (Salud,
2015)
Aunque anteriormente se consideraba un problema confinado a los países de altos
ingresos, en la actualidad la obesidad también es prevalente en los países de ingresos
bajos y medianos. El 65 % de la población mundial vive en países donde el sobre peso y
la obesidad termina con más vidas que la desnutrición (Organización Mundial de la
Salud, 2014)En el 2012 la OMS estimaba que más de 40 millones de niños menores de
5 años sufrían ya de sobrepeso (Organization., 2013)
El propósito de la investigación será analizar los complicaciones metabólicas y los
factores de riesgo de la cirugía bariátrica en pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontón
durante el periodo 2014-2015, esto permitirá transferir y actualizar información de esta
patología de gran demanda en nuestro hospital y disminuir el índice de complicaciones
a través de protocolos de manejo adecuados. Se analizó los antecedentes evolutivos de
la enfermedad, su incidencia a nivel mundial, epidemiología, historia natural, métodos
complementarios de diagnóstico y tratamientos vigentes hasta la actualidad.
Se utilizaran las variables clínicamente relevantes capturadas para evaluar los factores
de riesgo asociados a las complicaciones metabólicas de la cirugía bariátrica. Los
resultados del estudio permitirán conocer las características demográficas y clínicas de
la población en estudio. Con lo que se espera establecer un mejor manejo de esta
enfermedad.
Esta investigación será de tipo descriptiva, transversal y retrospectiva. Se analizará la
información de todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica en el Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón captados desde el mes de enero del 2014 hasta
diciembre del 2015. Se establecerá las complicaciones postoperatorias presentadas, sus
2
factores causales y relación con edad, tiempo de espera, estancia hospitalaria,
enfermedades coexistentes, además se comparará con la estadística internacional de la
región y se determinará los resultados satisfactorios.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial, con una prevalencia que crece a
pasos agigantados a nivel mundial, tanto así que en la actualidad se considera después
del tabaquismo la segunda causa de muerte prevenible y con repercusión directa sobre
la economía mundial (Dan L. Longo, 2012). Las cifras mundiales de la OMS para el
2013, indicaba que la prevalencia de obesidad era del 12% en adultos mayores de 20
años y estaba concentrada en las Américas el 26,6% (Salud., WHO, 2015).
La OMS indica que aproximadamente 400 millones de adultos tienen obesidad y la
definió en base a su índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2. Además proyecta que
en el 2015 la cifra de adultos con sobrepeso habrá aumentado a 2.3 billones, de los
cuales 700 millones serán obesos (Organización Mundial de la Salud, 2013).
Debido a la gran problemática que genera el tema y el rápido crecimiento del porcentaje
mundial de individuos con sobrepeso que llegan a la obesidad es imperativo establecer
un tratamiento integral que permita disminuir los riesgos y consecuencias que para la
salud del paciente trae esta enfermedad. Gran cantidad de autores proponen tratamientos
no farmacológicos, tales como dietas, aumento en la actividad física y/o terapia
conductual.
Se plantea un reto para el manejo del sobrepeso y la obesidad pues la OMS al ver las
cifras tan alarmantes en la actualidad la han llevado a considerarlo un problema de salud
pública a nivel mundial que va en aumento (Organización Mundial de la Salud, 2013).
Actualmente el Gold estándar en tratamiento de la obesidad mórbida es la cirugía
bariátrica, pero existen opciones terapéuticas según el tipo de paciente y la magnitud de
la obesidad. La manga gástrica es la técnica quirúrgica más empleada en el Hospital
Abel Gilbert Pontón. Los numerosos trabajos revisados hacen hincapié en que uno de
4
los beneficios relevantes de la manga gástrica resulta en un menor porcentaje de
complicaciones con una reincorporación más temprana a la vida cotidiana.
La realización de este estudio se fundamenta en la necesidad de identificar los factores
de riesgo de la cirugía bariátrica en el Hospital Guayaquil y sus complicaciones, esto
permitirá ofrecer un diagnóstico y tratamiento quirúrgico adecuado, acortar el tiempo de
reincorporación a las actividades laborales y cotidianas evitando secuelas clínicas y
metabólicas. Además el aumento de la población de pacientes que consultan a esta
institución, y siendo una enfermedad que afecta pacientes que están en edad productiva,
de alta demanda laboral, ocasionado perdida del trabajo, sumado al aumentando de la
morbimortalidad cardiovascular que causa la obesidad respalda la necesidad del de
estudio.
En las revisiones bibliográficas realizadas acerca del tema se encontraron pocas
investigaciones sobre las complicaciones postoperatorias de la cirugía bariátrica en
Ecuador; pero estudios que hagan referencia a las complicaciones de tipo metabólicas,
no se encontró en los archivos de la Biblioteca de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de Guayaquil, razón por la cual es de suma importancia que la
investigación se llevó a cabo.
En el Hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón”, según los reportes estadísticos
internos de los últimos 5 años se observa un incremento significativo del número de
pacientes que consultan a la institución, además de no contar con investigaciones
actualizadas sobre los resultados postoperatorios de la cirugía bariátrica, especialmente
sobre las complicaciones metabólicas desarrolladlas, motivo por el cual se plantea una
propuesta de investigación que permita en forma documentada identificar los factores
de riesgo que puedan motivar un desenlace desfavorable de esta cirugía.
5
1.2. JUSTIFICACIÓN
La obesidad en la actualidad es reconocida como un fenómeno que afecta a individuos
de todas las edades y condiciones sociales, su prevalencia se ha incrementado en las
últimas décadas, convirtiéndose en un problema de salud pública a nivel mundial. La
cirugía bariátrica no cura de por si esta condición pero si es el único método que
garantiza y ofrece la posibilidad de una reducción y control del peso corporal a largo
plazo. Por este motivo existe la necesidad de realizar estudios analíticos que permitan
identificar las características de los individuos sometidos a este tipo de cirugías como
estrategia única en el control del peso y las morbilidades asociadas.
Un número limitado de estudios han descrito la epidemiología de los pacientes obesos
sometidos a cirugía bariátrica, y la epidemiología de la complicaciones no son una
excepción. Por lo tanto, los factores de riesgo asociados a las complicaciones
metabólicas de la cirugía bariátrica no se han evaluado ampliamente.
El presente estudio permitirá identificar los factores de riesgo locales y generales de la
cirugía bariátrica y sus complicaciones en los pacientes ingresados en el Hospital
Guayaquil “Abel Gilbert Pontón”. La identificación de los factores de riesgo y una
propuesta de recomendaciones de medidas sencillas y eficaces para reducir el riesgo,
ayudaría a los servicios de salud locales y de este hospital a reducir la morbimortalidad
entre los pacientes que acuden al hospital para realizarse este tipo de cirugía.
A través un estudio descriptivo, correlativo, observacional, utilizando escores o escalas
de evaluación pronostica y con los datos obtenidos de los registros clínicos, se
determinará y caracterizará la población susceptible a complicaciones de esta
enfermedad. Mediante la determinación de factores de riesgo y presentación de
complicaciones se podrá implementar medidas para mejorar los resultados del manejo
de pacientes hospitalizados, disminuyendo al mínimo la prevalencia de secuelas
complicaciones postoperatorias, así como el planteamiento de estrategias de prevención
que ofrezcan seguridad y mejor estado clínico para los pacientes ingresados en el
hospital.
En el Hospital Abel Gilbert Pontón hay una incidencia importante de pacientes con
obesidad severa sometidos a cirugía bariátrica con tendencia a incrementarse en el
6
transcurso del tiempo. Según datos del archivo del Departamento de Cirugía General, en
el año 2014 se reportó 117 (2%) cirugías de este tipo, en relación a las 243 (4%)
reportadas en el año 2015, de un total de 2.103 intervenciones quirúrgicas durante ese
periodo (Hospital Abel Gilbert Pontón. , Archivos 2010-2015.). Actualmente no hay
estudios que demuestren información estadística específica sobre los factores de riesgo
y su asociación con las secuelas y complicaciones metabólicas de la cirugía bariátrica,
según consta en los archivo del Departamento de Docencia e investigación de la
institución (Hospital Abel Gilbert Pontón. , Archivos 2010-2015.).
Es mi interés reportar esta serie de pacientes y comentar sobre su evolución
postoperatoria posterior y paralelamente correlacionar los factores de riesgo que puedan
motivar sus complicaciones.
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta y descriptivo.
Campo: Salud pública.
Área: Cirugía General.
Aspecto: Cirugía bariátrica y Obesidad.
Tema de investigación: Complicaciones Metabólicas de la cirugía bariátrica. Estudio a
realizarse en el Hospital Abel Gilbert Pontón. Periodo 2014-2015.
Lugar: Hospital Abel Gilbert Pontón.
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las complicaciones metabolicas de los pacientes sometidos a cirugía
bariátrica que acuden al Servicio de Cirugía General del Hospital Abel Gilbert Pontón
durante el año 2014 a 2015?
7
1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de la población de pacientes
que son sometidos a cirugía bariátrica en el Hospital Abel Gilbert Pontón?
2. ¿Cuáles son las características antropométricas y perfil nutricional de los pacientes
sometidos a cirugía bariátrica?
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones de los pacientes sometidos a
cirugía bariátrica?
4. ¿Cuál es la asociación de los factores de riesgo con las complicaciones de la cirugía
bariátrica?
1.1.1. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.1.2. OBJETIVO GENERAL
Determinar las Complicaciones Metabólicas y los factores de riesgo de la cirugía
bariátrica en pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontón durante el periodo 2014-2015,
mediante la revisión de historias clínicas para disminuir su morbimortalidad.
1.1.3. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Describir las características clínico-epidemiológicas de la población de pacientes que
son sometidos a cirugía bariátrica en el Hospital Abel Gilbert Pontón.
2. Identificar las características antropométricas y perfil nutricional de los pacientes
sometidos a cirugía bariátrica.
3. Identificar los factores de riesgo y complicaciones de los pacientes sometidos a
cirugía bariátrica.
4. Determinar la asociación de los factores de riesgo con las complicaciones de la
cirugía bariátrica
8
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
Partiendo desde el punto de vista histórico vamos a encontrar que la palabra obesidad
proviene del latín obedere. Que tiene sus raíces en ob (que significa sobre o que cubre
todo) y edere (que significa comer) entonces con esto entendemos que su significado
etimologico es alguien que se come todo (Cantu., 2010).
En la época prehistórica comprendida entre 2.5 millones de años A.C hasta los
primeros esbozos de escritura se observa a un ser humano que ha vivido casi en su
totalidad como un cazador o recolector y por tanto dependiente del clima u otros
factores exógenos ha adquirido una adaptabilidad para conservar el exceso de energía
ingerido por procesos de selección genética permitiendo entonces prolongar la vida del
ser en cuestión así como la de su especie al llegar a su fase reproductiva (Cantu., 2010)
Además durante largos periodos las mujeres debían esperar la llegada del alimento; por
tanto este hecho también causo un proceso de selección donde donde una vez mas la
ventaja la tenían los portadores de esos genes sobreviviendo a estos (Cantu., 2010)
La obesidad en la edad antigua que se comprende entre 3500 A.C. hasta la caída del
imperio romano; empezando por Egipto donde por medio de restos humanos se
evidencia por autopsias la relación de ateroesclerosis coronario e infarto coronario en
personas ricas siendo así las que por mayor capacidad económica comían en exceso
(Amigos de la egiptología , la nutrición y hábitat, su relación con la enfermedad y la
muerte del hombre egipcio, III -numero XXV- julio 2005)
Además de la relevancia histórica dada por un pasaje del antiguo testamento donde se
muestra como algo muy apetecido a la grasa donde dice el Faraon agradecido a Jose
“toda la grasa de la tierra” (Amigos de la egiptología , la nutrición y hábitat, su relación
con la enfermedad y la muerte del hombre egipcio, III -numero XXV- julio 2005)
Sin embargo es aquí donde por medio de las enseñanzas de Kagemni puede leerse por
primera vez en la historia como se asocia la glotonería con la obesidad y como es
condenada como una acto repudiable y vemos como este texto dice: “la glotonería es
grosera y censurable. Un vaso de agua calma la sed. Un puñado de vegetales fortalece el
9
corazón. Toma una sola cosa en lugar de manjares. Un pedazo pequeño en lugar de uno
grande. Es despreciable aquel cuyo vientre sigue codiciando después de que paso la
hora de comer . Se olvida de aquellos que viven en la casa cuando devora. Cuando te
sientes con un obeso gloton, come una vez que se te haya pasado el apetito” (Amigos de
la egiptología , la nutrición y hábitat, su relación con la enfermedad y la muerte del
hombre egipcio, III -numero XXV- julio 2005)
La dieta de la época era abundante en calidad y variedad sin embargo gracias al
conocimiento de dietas bien equilibradas aquellos mas conscientes dejaban de lado los
placeres de la glotonería por poseer finas figuras propias de los nobles (Amigos de la
egiptología , la nutrición y hábitat, su relación con la enfermedad y la muerte del
hombre egipcio, III -numero XXV- julio 2005)
El caso de los Faraones era distinto dado que no todos podían contenerse ante estos
placeres, y porque su cuerpo deforme por exceso de grasa no era algo propio de su
status no podían ser representados como tal en sus esculturas por lo que se los retrataba
de una forma mas estilizada. Tales casos conocidos como los grandes obesos de la
cultura egipcia como Amenhotep III y Ramses III fueron los mas llamativos (Amigos de
la egiptología , la nutrición y hábitat, su relación con la enfermedad y la muerte del
hombre egipcio, III -numero XXV- julio 2005)
En la antigua Grecia fue donde Hipocrates reconoció que las personas que poseen la
tendencia natural a engordar, morían antes que aquellas delgadas por tanto fue el quien
asocio por primera vez a la obesidad con la muerte súbita hace ya mas de 2000 años
(Basilio Moreno Esteban, 2000)
Hipocrates como gran figura de la medicina griega realiza sus estudios a travez de la
observación de los síntomas del paciente. Algunas de estas asociadas a la obesidad eran
además de la muerte súbita era que esta es una causa de la infertilidad en las mujeres y
además su frecuencia de menstruación se veía reducida, así fue como basado en sus
observaciones desarrollo varias teorías sobre el funcionamiento del cuerpo humano con
elementos y humores (Alonso., 2005)
Explicaba con estos como la salud era un estado en el cual había un balance correcto
entre estos humores mientras que la enfermedad producía una alteración de este,
10
derivados de esta teoría uno de sus tratamientos para la obesidad indicaba “el obeso con
laxitud muscular y complexión roja debido a su constitución humeda necesita comida
seca durante la mayor parte del año”. Mientras que otros consejos apuntaban de forma
mas certera a la importancia del ejercicio como método para contrarestar el exceso de
peso “los obesos y aquellos que desean perder peso deberían llevar a cabo unos fuertes
ejercicios antes de la comida” , “y pasear desnudos tanto tiempo como sea posible”
(Alonso., 2005)
El gran filosofo Platon proclama una relación entre la obesidad y la alimentación y
como una dieta equilibrada contiene todos los nutrientes necesarios en porciones
pequeñas y además asocia la obesidad con una disminución del tiempo de vida.
(Alonso., 2005)
En Roma como principal protagonista existió Galeno (siglo II A.C.), quien nació en
Grecia pero vivio en Roma , uno de los personajes mas importantes de la historia de la
salud así como de la medicina, siendo este quien escribió mas de 125 libros médicos
que tuvieron un impacto positivo durante los siguientes 1300 años. Sin embargo siguió
los preceptos de la medicina hipocrática con los cuatro elementos y cuatro humores ,
aun así elaboro ciertos conceptos de gran importancia clínica. Galeno identifica
entonces dos tipos de obesidad : la moderada y la inmoderada y así mismo explica como
es que una es producto de una retención de calorías normal y en circunstancias similares
mientras que la otra como mórbida (Alonso., 2005)
Es en un libro llamada De Sanite Tuenda donde Galeno escribe “el arte higienico
promete mantener en buena salud a aquellos que lo obedecen, pero no así a aquellos que
no lo hacen”, según lo escrito Galeno veía a la obesidad directamente relacionada con
un estilo de vida inadecuado y sus consejos se dirigen a corregir esta alteración:”yo he
conseguido adelgazar a un paciente obeso en un tiempo breve aconsejándole que
corriera velozmente” y luego del ejercicio “… le di abundante comida poco nutritiva a
fin de saciarle y de que aquella se distribuyera poco en el cuerpo entero” (Alonso.,
2005)
11
De estos escritos ponemos en pie el interés de los griegos y romanos como iniciadores
de la dietoterapia. Siendo Hipocrates el primero de los médicos en interesarse por la
nutrición (Alonso., 2005)
Por su parte en Esparta revisaban mensualmente a los jóvenes y quienes estaban con
sobrepeso eran obligados a seguir un rigido programa de ejercicios además por ser su
plato tipíco la sopa negra hecha a base de carne y sangre de cerdo era dicho por toda
Grecia que los espartanos elegían la muerte antes de seguirla comiendo, por supuesto no
era cierto sino que esta junto con una dieta rigurosa permitia evitar el sobrepeso en su
población, tal era su interés por este tema que aquellos adultos que mostraran signos
claros de sobrepeso eran inmediatamente desterrados por ser considerada la obesidad
una ofensa a los estándares espartanos (Guzman, 2006)
La cultura cristiana también tuvo influencia sobre la glotoneria que llevaba a la
obesidad, fue San Pablo (siglo 1 D.C.) en su epístola a los Filipenses afirmo: “los
enemigos de la cruz de Cristo cuyo final es la destrucción, cuyo dios es su barriga”.
Tanto San Agustin en el siglo V como Gregorio I en el siglo VII agregaron a la
glotoneria a la lista de pecados capitales. La obesidad era poco común en esa época por
tanto no se la relacionaba con la glotoneria sino que sucedió después como un efecto
negativo al aumento de disponibilidad de alimentos (Stunkard AJ, 1998)
En la edad media comprendida entre la caída del Imperio Romano(476 D.C.), hasta la
caída del imperio Bizantino (1453 D.C.) siendo una vez mas algo común la obesidad y
su relación con la nobleza y mas aun al ser visto como un signo de bienestar y salud, sin
embargo la iglesia la desaprobaba fuertemente. En un monasterio del siglo XII al sur de
Edimburgo, Escocia, monjes benidictinos crearon una poción natural para ayunar sin
padecer de hambre a base de hierbas amargas (Stunkard AJ, 1998)
Aquí la iglesia transformo la gula en pecado venial, sin embargo era tan fuerte la
asociación de una buena imagen y salud a la gordura que los pintores continuaron
pintando cuerpos rechonchos , inclusive algunos monjes fueron reprimidos por seguir
esta tendencia
Tras la caída del Imperio Romano la medicina paso al mundo árabe y a Bizancio por lo
que durante la edad media alcanzo grandes avances, como principal protagonista de los
12
avances médicos esta Avicenna(siglos X-XI) como el medico mas prestigioso de la
época. Su enciclopedia traducida al latín con el titulo de Canon, fue el texto básico para
la enseñar la ciencia medica durante los siguientes siglos (Stunkard AJ, 1998)
Avicenna dedica un capitulo del libro Canon a la obesidad y dice “la obesidad severa
restrigne los movimientos y maniobras del cuerpo…los conductos de la respiración se
obstruyen y no pasa bien el aire…estos pacientes tienen un riesgo de muerte
súbita…son vulnerables a sufrir un accidente cerebral, hemiplejia, palpitaciones,
diarreas , mareos… los hombres son infértiles y producen poco semen…y las mujeres
no quedan embarazadas, y si lo hacen abortan, y su libido es pobre” además da consejos
enumerados a continuación (Stunkard AJ, 1998)
1. Procurar un rápido descenso de los alimentos por el estomago y el intestino con
objeto de evitar su completa abosorcion por el mesenterio
2. Tomar alimentos voluminosos pero poco nutritivos
3. Tomar un baño a menudo antes de comer
4. Ejercicio intenso
En Japon medieval por su interés en la clasificación de enfermedades y su asociación a
síntomas específicos se conoce de un pergamino donde originalmente representaba 22
enfermedades con un texto de pocas líneas para explicar su fisiopatología (Stunkard AJ,
1998). El pergamino actualmente reposa como un tesoro del arte japonés y un segmento
se encuentra en el museo de arte de la ciudad de Fukoka sobre la mujer obesa
Este grabado asocia una vez mas y de forma clara como la ingesta excesiva de
alimentos es asociada no solo a un aumento considerable de peso sino además de todos
los malestares que este acompaña, es necesario además recordar que a pesar de que
Japon se mantuvo aislado del resto del mundo durante este periodo llego a conclusiones
similares sobre este tema
Del Imperio Bizantino podemos rescatar las bases sobre el tratamiento actual de la
obesidad. El medico bizantino Aetius combinaba varios factores como la dieta
abundante , la falta de ejercicio y a la crasis del cuerpo (temperamento según Galeno),
sus tratamientos se basaban en dietas balanceadas y bajas en grasa sin mantequilla o
13
carne, mariscos, queso o vino, además de sugerir fisioterapia como la de baños termales
para provocar la profusa sudoración (Stunkard AJ, 1998)
La obesidad en la edad moderna; periodo comprendido entre la caída del imperio
bizantino(1453 D.C.) hasta el año en que inicio la revolución francesa(1789), aquí se
mantiene la doctrina cristiana acerca de la gula y el estigma que esta causaba ante los
ojos de Dios (Stunkard AJ, 1998)
Durante los siglos XVI – XVII en esta época se seguía viendo a la obesidad como
símbolos de fecundidad y atractivo sexual y de salud física, gracias a las publicaciones
continuas durante la época de escritos médicos se conoce más a fondo la obesidad
dando aspectos clínicos basados en la evidencia escrita de Hipócrates y Galeno, también
surgió la escuela yatromecanica del italiano Giovanni Alfonoso Borelli (1608- 1679)
con ideas que daban origen físico o mecánico a la obesidad; como hecho curioso y para
confirmar la relación ya explicada entre obesidad y belleza un famoso pintor flamenco
llamado Peter Paulus Rubens (1577-1640) y exigía que sus modelos pesaran al menos
200 libras. Otro caso similar ocurre con un texto literario, The mauden queen , del
escritor ingles John Dryden (1613-1700) donde se describen las actitudes de las mujeres
inglesas :“yo estoy decidida a crecer gorda y parecer joven hasta que cumpla los
cuarenta y después desaparecer del mundo con la aparición de la primera arruga…” (PS,
1980)
Durante el siglo XVIII hubo un gran auge de difusión de doctrinas del médico holandés
Herman Boerhaave (1668-1738) alcanzando mucho prestigio por alumnos de todas
partes de Europa, en ellas enseñaba que la salud depende de una correcto balance de los
líquidos internos mientras que en la enfermedad ocurría lo opuesto y que por tanto el
tratamiento seria o quitar el liquido de exceso o reponer aquellos disminuidos(16), esto
se podría tomar como base para lo que se conoce actualmente sobre los efectos de
ciertos elementos sean estos tipo y cantidad de aire respirado o de comida ingerida,
ejercicios, sueño y que como tal la glotonería era una responsabilidad individual y
moral del paciente
Fue durante este periodo donde se publicaron al menos 34 tesis doctorales relacionadas
a la obesidad , lo que confirma el interés puesto a esta enfermedad; además en 1727 se
14
publico la primera monografía en ingles del tema por Thomas Short : Discourse on the
causes and effects of corpulency together with the method for its prevention and cure.
Vale la pena su frase que tiene de mensaje que nunca se han visto más casos de
corpulencia (término usado en la época para obesidad) como en la actualidad. (GA,
1990) (GA, 1990)
En 1760 se publica la segunda monografía sobre la obesidad, original de Malcolm
Flemyng, miembro de la escuela de Edimburgo: A discourse on the nature , causes and
cure of corpulency. Flemyng como Short consideraba a la obesidad severa como una
enfermedad por ser un agravante en la calidad de vida limitando sus funciones y
produciendo otras enfermedades
Además afirma que la obesidad es un estado mórbido y a pesar de que sus tratamientos
no son correctos, describe a la obesidad, el sedentarismo y la ingesta de alimentos como
dulces, grasas y sustancias ricas en aceites junto con la pereza como las causas
principales de esta patología. (GA, 1990)
En si la obesidad difiere del sobrepeso porque en el obeso el exceso de peso es
principalmente de tipo graso con las consecuencias negativas que este aporta mientras
que el sobrepeso puede darse por un mayor volumen no necesariamente solo de grasa
sino de masa muscular, densidad ósea siendo estas los valores que alteran la proporción
estatura y peso del valor que se toma como saludable para ese individuo
Estados Unidos, reporta mortalidad operatoria cercana o menor a 1%, con cifras de
complicaciones similares. Estudios actuales indican que se requiere un volumen de 100
a 120 pacientes operados por año para alcanzar cifras de mortalidad menores a 0,3%
(SS., 2012).
En Inglaterra, más de 30.000 muertes al año puede atribuirse a la obesidad, tomando
un promedio de nueve años en la esperanza de vida normal de una persona. Hamdan K
et al, examinaron la investigación más reciente sobre las complicaciones postoperatorias
finales después de la cirugía bariátrica, incluyendo procedimientos de laparoscópica
ajustable gástrico bandas (LAGB) y Bypass gástrico en Y de Roux, los autores
concluyeron que complicaciones a largo plazo deben tenerse en cuenta al decidir qué
15
tipo de cirugía a realizar. Las complicaciones a largo plazo más comunes fueron el
deslizamiento de la banda (15-20%) y la erosión de presión sobre la pared del estómago
(4%) de los pacientes que han recibido LAGB (SS., 2012).
El estudio de costo-utilidad, realizado en Finlandia por Ms Suvi Mäklin sugiere que el
costo promedio del tratamiento de un paciente obeso con cirugía bariátrica en Finlandia
es 33.870 €, en comparación con 50.495 € para tratamiento no quirúrgico. Además
indica que las complicaciones postoperatorias no son infrecuentes en este grupo de
pacientes, por lo que las complicaciones después de una cirugía bariátrica deben
evaluarse e investigarse minuciosamente. Solo entre 13-36% de los pacientes
desarrollan cálculos biliares de colesterol después de la cirugía, debido a la pérdida de
peso rápida.
En España un estudio que abarcó 20 años de experiencia en intervenciones quirúrgicas
por obesidad mórbida, reporto 19,01% de complicaciones postoperatorias inmediatas y
61,67% de complicaciones tardías en el grupo de pacientes que se realizo gastroplastia
vertical con banda, siendo la infección del sitio quirúrgico (15,7%) y la eventración
(33,06%) las más frecuentes en cada uno de los grupos ya mencionados (Ireland.).
Chile, reporta cifras de 120.000-150.000 personas con obesidad mórbida, aumentado en
forma significativa en los últimos años. Según los resultados de un estudio
multicéntrico en 10 instituciones de salud, en los últimos 5 años se realizaron 4.040
bypass gástrico y 896 colocaciones de banda gástrica ajustable. La mortalidad global del
bypass gástrico fue de 0,32% siendo la embolia pulmonar la causa más frecuente (50%).
La tasa de complicaciones varió entre 2,3 y 20% y la tasa de reoperaciones entre 1,6 y
11,6% (Csendes A, 2006).
Muñoz M et al, reportaron la prevalencia de complicaciones en pacientes con
intervenciones quirúrgicas bariátricas en una clínica especializada de Cali, Colombia.
Entre el 2007 y el 2011, las autoras encontraron una prevalencia de 4,8% de
complicaciones. Al 56,1% de los pacientes que presentaron complicaciones, se les había
realizado sleeve gástrico, las más frecuentes fueron el absceso intra-abdominal (33,3%),
16
y la fístula (19,7%). La baja prevalencia de complicaciones con una clara tendencia al
descenso en los años analizados, expresa los esfuerzos realizados por perfeccionar la
técnica y brindar la mejor calidad asistencial al paciente intervenido (al., 2012. )
En el 2011, el Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariatrica , indicó que las
tasas de complicaciones en ese país son bajas, menores al 20%. Las Principales
complicaciones quirúrgicas reportadas son la fuga (2,2%), sangrado (1,2%) y la
estenosis (0,63%) y la tasa de mortalidad reportada a 30 días es 0,19% (al., 2012. ).
Existen pocos trabajos investigativos desarrollados en el Ecuador sobre las
complicaciones metabólicas de la cirugía bariátrica, se desconoce la asociación de sus
características clínicas y los factores de riesgo. El presente trabajo de investigación
aportará con información actualizada sobre su problemática en el Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón de Guayaquil.
Un estudio desarrollado en Ecuador en el año 2013, por Parra C, en su tesis de grado
sobre complicaciones y desventajas de la manga gástrica en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, reporto aumentos en la prevalencia e incidencia de obesidad severa,
tanto en pacientes jóvenes (40%) como en ancianos (60%). El 18,26% (21) de la
muestra investigada tuvieron complicaciones postoperatorias, la fístula gástrica con el
5,22% (6 pacientes) fue la principal complicación (Sudamérica., 2012).
BASES TEÓRICAS
4.1 OBESIDAD
La Obesidad es definida según la Organización Mundial de la Salud (OMS) según la
relación entre el peso y la talla (Kg/m2) como un IMC igual o superior a 30 y el
sobrepeso como un IMC igual o superior a 25. Dichos umbrales indican el estado
nutricional y por tanto el grado de obesidad en un individuo (C., 2015).
17
4.2. SÍNDROME METABÓLICO
El Síndrome metabólico (SM) es la suma de factores de riesgos lipídicos y no lipídicos
que aparecen de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo. La International
Diabetes Federation publicó una definición donde el elemento imprescindible es la
condición de obesidad abdominal para poder catalogar a un individuo como SM (C.,
2015).
En individuos europeos, se define como ≥ 94 cms en varones y ≥ 80 cms en mujeres.
Para el diagnóstico de SM se requieren al menos 2 de los siguientes 4 criterios:
triglicéridos > 150 mg/dl o recibir tratamiento específico; HDL‐ c < 40 mg/dl en
varones o < 50 mg/dl en mujeres o recibir tratamiento específico; glucemia en ayunas >
100 mg/dl o recibir tratamiento específico o un diagnóstico previo de diabetes tipo 2; la
hipertensión arterial definida como cifras ≥ 130/85 mmHg (C., 2015) (S., 2010).
Existen múltiples investigaciones de asociaciones para establecer los criterios
diagnósticos de Síndrome metabólico, el parámetro constante es la obesidad con un
IMC >30 kg/m, entre las investigaciones más relevante tenemos: entre ellas tenemos
(SS., 2012) (Mew Medical Great Britain. Life Sciences&Medicine, 2011):
1. Organización Mundial de la Salud (OMS, 1998).
2. El grupo Europeo para el estudio de la Insulino Resistencia (EGIR, 1999).
3. National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III, 2001).
4. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE, 2003).
5. Federación Internacional de Diabetes (IDF, 2005).
6. American Heart Association y el National Heart, Lung and Blood Institute (AHA
/NHLB, 2005).
EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud indicó que para el año 2008, 1400 millones de
adultos (mayores de 20 años) vivían con sobrepeso, y dentro de este grupo de personas,
más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres tenían obesidad.
Calcula que para al año 2015 estas cifras se multiplicarán con más de 700 millones de
individuos obesos (Reaven G, 2009).
18
Según la obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, y cada año
mueren, como mínimo, 2,6 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso.
Aunque anteriormente se consideraba un problema confinado a los países de altos
ingresos, en la actualidad la obesidad también es prevalente en los países de ingresos
bajos y medianos (Organización Mundial de la Salud, 2015)
En América Latina, Colombia (Año 2005) ha proporcionado datos actualizados sobre la
obesidad, en el cual el valor porcentual de obesidad para el género masculino es el
menor con un 8.8% en comparación con el resto de los países latinoamericanos,
mientras que el país más afectado por esta condición en la población adulta es Chile con
un 19%. (Obesidad., 2015)
5.1. ETIOLOGÍA OBESIDAD
La Obesidad está asociada a un grupo de factores predisponentes para su aparición:
5.2. FACTORES GENÉTICOS
La predisposición genética para la aparición de la obesidad está relacionada
directamente tanto con la ingesta como con el gasto energético (Sudamérica., 2012).
Los genes pueden determinar diferentes señales así como mecanismos implicados en la
regulación del peso corporal (Sudamérica., 2012).
Algunos genes están implicados específicamente en el control de la ingesta como el
neuropéptido Y, la leptina y la CCK. Y otros implicados en la regulación de la
termogénesis como los receptores adrenérgicos β2 y β3 y la Leptina (Sudamérica.,
2012).
5.3. FACTORES DE CARÁTER METABOLICO
Según la literatura internacional, los estudios en individuos obesos no encuentran una
disminución en su metabolismo basal o termogénesis que expliquen la génesis de esta
enfermedad, sin embargo (Sudamérica., 2012).
19
El componente que más se ha visto asociado con obesidad en estudios epidemiológicos
es la baja actividad física (Sudamérica., 2012).
5.4. FACTORES DE CARÁCTER MULTIFACTORIAL
La obesidad se presenta en los individuos que presentan no solo a una causas sino a una
reunión de varias de estas, por lo que se considera que la obesidad puede aparecer por la
confluencia y asociación de una serie de factores que condicionan su manifestación y
presentación en un individuo (Sudamérica., 2012).
5.5. FACTORES PSICOLÓGICOS
No está clara la relación entre la obesidad y algún síndrome psicológico o conductual de
características propias, debido a que la obesidad puede ser visualizada como una
consecuencia de un problema psicológico o social (Sudamérica., 2012).
5.6. FACTORES DE CARÁCTER NEUROENDOCRINO
La obesidad puede deberse a causas hormonales como:
Hipotiroidismo crónico o no tratado.
Síndrome de Cushing.
Enfermedades neurológicas o Tumores Hipotalámicos (Sudamérica., 2012).
5.7. FACTORES DE CARÁCTER MEDICAMENTOSO
Los psicotrópicos como los antidepresivos de origen tricíclico y algunos inhibidores de
la monoaminoxidasa (IMAO) están involucrados en la ganancia de peso, e igualmente
los corticoides. Por otra parte los anticonceptivos orales también están relacionados con
la ganancia de peso (Sudamérica., 2012).
5.8. FACTORES ALIMENTARIOS
En la génesis de la Obesidad a causa de la alimentación influye:
La cantidad de grasa ingerida.
Las características de los carbohidratos consumidos y los alimentos que
componen cada preparación.
20
El tipo de ácidos grasos ingeridos (Sudamérica., 2012).
CLASIFICACION DE OBESIDAD SEGÚN OMS
Cuadro 1. Categorías según el Índice de masa corporal
Sobrepeso ≥ 25
Pre obesidad 25 – 29,9
Obesidad ≥ 30
Obesidad de clase I 30 – 34,9
Obesidad del clase II 35 – 39,9
Obesidad de clase III ≥ 40
Fuente: Organización Mundial de la Salud. 2014
6.1. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD
La obesidad está asociada a la aparición de una serie de morbilidades, que no solo
conducen al deterioro de la calidad de vida, sino que a su vez; es una causa temprana de
muerte. A su vez, la morbilidad y la mortalidad aumenta directamente proporcional al
aumento de peso, a partir de un IMC de 30, con un riesgo de muerte duplicado en los
individuos con un IMC superior a 35 (JC., 2013).
6.2. TIPOS DE TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
El tratamiento y/o manejo de la Obesidad puede ser abordado desde diferentes áreas;
mediante innovadoras y eficaces estrategias o técnicas, sin importar su mecanismo de
acción, estas confluyen finalmente en un objetivo esencial: la reducción eficiente del
peso corporal (ALAD, 2015).
21
Se describen cuatro diferentes estrategias empleadas como base del tratamiento de la
Obesidad:
Manejo farmacológico.
Manejo psicológico.
Manejo nutricional.
Manejo bariátrico-quirúrgico (ALAD, 2015).
CONCEPTO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA
Procede del griego baros (peso) e iatrein (tratamiento) y así como su unidad semántica
lo indica, es uno de los esquemas existentes para el tratamiento y la reducción del peso
corporal, y se presenta como única alternativa para los individuos en los cuales otras
estrategias (Farmacológica, nutricional y psicológica entre otras) han fracasado, o en los
que hay morbilidades asociadas a la obesidad (Milone M D. m., 2013).
Los efectos más notables de la Cirugía Bariátrica en el Síndrome Metabólico están en el
incremento a la sensibilidad a la insulina de dos a tres veces a los pocos días de llevada
a cabo la cirugía. Esto resulta en una total resolución de la diabetes en 76.8% de los
pacientes quirúrgicos y se cree que se debe a una pérdida de peso por un mecanismo
independiente (Milone M D. m., 2013).
7.1. INDICACIONES DE LA CIRUGÍA Y CRITERIOS DE SELECCIÓN
A partir de 1991, un comité de expertos del Instituto Nacional de Salud (NIH)
americano consideró que un paciente con obesidad debería ser candidato a cirugía
bariátrica cuando (Milone M D. m., 2013):
IMC ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2, que coexistieran con problemas médicos serios.
Fracaso del tratamiento médico de obesidad luego de un control adecuado.
La manga gástrica se prefiere sobre el bypass gástrico o una derivación biliopancreática
en el caso de (Milone M D. m., 2013):
22
Cirrosis hepática
enfermedad intestinal inflamatoria
adherencias intestinales mayores
pólipos gástricos
tumor gástrico o endocrino
Comorbilidades mayores, pacientes obesos ASA III o IV.
La manga gástrica será la primera etapa del procedimiento, seguido por un bypass
gástrico o derivación biliopancreática cuando (Milone M D. m., 2013):
IMC >60 o IMC >50 en pacientes con ASA III-IV.
Fracaso en el descenso de peso.
Dilatación gástrica.
7.1.1. VENTAJAS MANGA GÁSTRICA
1. Conserva el tránsito normal de los alimentos.
2. Disminuye los niveles de grelina.
3. Recuperación muy rápida.
4. Baja morbimortalidad.
5. No se colocan cuerpos extraños (Milone M D. m., 2013).
7.1.2. CONTRAINDICACIONES
IMC < 35
Contraindicaciones para anestesia general
Embarazo
Desórdenes psiquiátricos severos.
Adicción a drogas y alcohol
Esofagitis no tratada
Hernia hiatal gigante (Milone M D. m., 2013).
23
7.2. TÉCNICAS Y PROCEDMIENTOS DEL MANEJO BARIÁTRICO
El tratamiento bariátrico de la obesidad puede ser abordado mediante diferentes
procedimientos, que pueden ser de tres tipos (Wei-Jei Lee, y otros):
Malabsortivo,
Restrictivo
Mixto
Cuadro 2. Tipos de Cirugía Bariátrica.
PROCEDIMIENTO TÉCNICA
Malabsortivo Bypass yeyuno-cólico
Bypass yeyuno-ileal
Restrictivo
Banda gástrica ajustable
Banda vertical bandeada
Gastrectomía en manga
Balón intragástrico
Mixto
Bypass gástrico en Y de Roux
Derivación biliopancreática
Derivación biliopancreática con Switch duodenal
Fuente: Barrera-Cruz, 2013
7.2.1. TÉCNICAS MALABSORTIVAS
Reducen la capacidad gástrica al 50% y ocasiona un cruce intestinal produciendo
malabsorción de alimentos. Dan excelentes resultados para perder peso (Wei-Jei Lee, y
otros).
7.2.2. PROCEDIMIENTO REESTRICTIVOS
Los procedimientos o técnicas que por su naturaleza conservan un componente de
índole restrictivo (Wei-Jei Lee, y otros).
24
MANGA GASTRICA
8.1. DEFINICION
Es un procedimiento restrictivo donde se realiza la desvascularización de la curvatura
mayor del estómago para posteriormente proceder a una gastrectomía vertical que del
80%, conservando un pequeño tubo o manga gástrica a nivel de la curvatura menor,
produciendo cambios en el mecanismo hormonal de regulación del apetito, por medio
de la reducción de la habilidad del estómago para distenderse y causar la sensación de
saciedad con una ingesta oral mínima (Milone M D. m., 2013) (Wei-Jei Lee, y otros).
El Dr. Hess en el año 1998 fue primero en realizar una gastrectomía en manga quien
sustituyó el componente restrictivo de la derivación bilio pancreática, con conservación
del píloro, para disminuir la incidencia de síndrome de dumping y de úlceras
anastomóticas. Los mecanismos de la pérdida de peso posterior a la cirugía de manga
gástrica incluyen restricción, malabsorción y cambios hormonales. Se observa una
pérdida temprana de peso, mejoría en la regulación de los niveles de glicemia, aumento
en los niveles de insulina, de péptido similar al glucagón I y péptido YY (Wei-Jei Lee,
y otros)(Milone M D. m., 2013)
8.2. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se colocan cinco trocares en la parte superior del abdomen (subxifoideo,
supraumbilical, en cada hipocondrio y uno subcostal izquierdo), se utiliza óptica de
treinta grados. Introducimos a través de la boca y hasta franquear el píloro, asistido por
el laparoscópico, una bujía esofágica calibre 36 Fr. Liberamos toda la curvatura mayor
con ligasure o bisturí armónico, comenzando de aproximadamente de 4 a 6 cm del
píloro hasta el ángulo de His (Wei-Jei Lee, y otros)(Milone M D. m., 2013)
Se comienza la gastrectomía desde el antro a 4 cm del píloro, luego recargas azules
hasta el ángulo de His alejándose un cm del esófago en el último disparo. Se realiza
prueba de impermeabilidad con azul de metileno y maniobra del “cauchero” y se retira
la pieza por una incisión de 2,5 cm aproximadamente (Wei-Jei Lee, y otros)(Milone M
D. m., 2013)
25
9. COMPLICACIONES METABÓLICAS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
9.1. Malnutrición proteica: La cantidad de alimento que se ingiere disminuye como
consecuencia a los procedimientos bariátricos. Las proteínas son el componenente
más importante de los alimentos que se ingieren, ya que son fundamentales para la
elaboración de diversas enzimas y otras proteínas, la regeneración de diferentes
tejidos, y participan en múltiples vías metabólicas. (Luba H. R., 2012).
9.2. Deficiencia de vitaminas y minerales: Al disminuir la cantidad de alimento,
también disminuye la cantidad de vitaminas y minerales que se ingieren con la
dieta. Si a esta disminución de la cantidad de alimento se le agrega algún
componente malabsorptivo, la cantidad de vitaminas y minerales que se absorben
es mínima, y forzosamente se requiere su administración (Luba H. R., 2012).
10. Hipótesis
¿Cuál es la complicación metabólica que se presenta con más frecuencia en la cirugía
bariátrica?
La desnutrición proteo calórica con la anemia ferropenica.
VARIABLES:
3.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: Complicaciones metabólicas de la cirugía
bariátrica
3.2 VARIABLE DEPENDIENTE: Cirugía bariátrica
3.3 VARIABLES INTERVINIENTES:
- Edad, sexo, ocupación, residencia, procedencia, enfermedades concomitantes
- VARIABLES
INDEPENDIENTES
- FACTORES DE
RIESGO DE LA
OBESIDAD
- Hta Diabetes,
síndrome metabólico,
hiperinsulinemia
-
- VARIABLES
DEPENDIENTES
- COMPLICACIONES
DE LA CIRUGIA SEGÚN
TIPO
Malabsortiva, restrictiva
o mixta
26
- VARIABLES
INTERVINIENTES
- Tipo de cirugía.
- Factores de riesgo.
- Índice de Masa Corporal.
- Enfermedades asociadas.
- Tratamiento recibido.
- Tipo de cirugía.
- Niveles séricos de TG,
colesterol, glucosa.
- Complicaciones.
-
- 3era edad, sexo
femenino, sedentarismo
27
MATERIALES Y MÉTODOS
3. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al
Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en la margen derecho
del río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco, por el
sur con el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná (Guayaquil.,
2012).
Este Hospital lleva el nombre del Dr. Abel Gilbert Pontón, médico reconocido por su
gran pasión hacia su profesión. Al finalizar la década del 60, atendiendo la necesidad de
los servicios de salud de una población vulnerable, comienza la construcción y
equipamiento del Hospital en la parroquia Febres Cordero, fundado el 7 de octubre de
1973 en el Suburbio de esta ciudad por el Señor General de División Guillermo
Rodríguez Lara, Presidente de la República, y el Ministro de Salud, Dr. Raúl
Maldonado Mejía, quienes nombraron como Director Hospitalario al Dr. Eduardo
Iglesias Espinel (Pública., 2014).
En sus inicios, el hospital funcionó como un gran Centro de Salud, con un personal
asistencial conformado por 15 médicos, 2 odontólogos y 15 auxiliares de enfermería.
Los servicios fueron abriéndose progresivamente. La Consulta Externa empezó sus
actividades en el año de 1974, Ginecología - Obstetricia y Quirófanos en 1975, Fisiatría
y Medicina Interna en 1976, llegando a funcionar con capacidad total en 1978. En este
mismo año se inauguró el Laboratorio Patológico. En 1983 la Subsecretaría de Salud
del Guayas ocupa parte del terreno perteneciente al Hospital con el fin de implementar
el Servicio de Órtesis y Prótesis. En 1981 se realizaron transformaciones internas en los
quirófanos y en el año de 1985 se realiza un reequipamiento del Hospital para el área de
Imagenologia, Cocina, Medicina Interna, UCI (Pública., 2014).
El 25 de Abril de 2012, mediante acuerdo Ministerial se convierte en Hospital de
Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”. Actualmente, es un hospital de
alta complejidad del Ministerio de Salud Pública, de referencia a nivel nacional,
destinado a brindar atención ambulatoria, hospitalización, recuperación y rehabilitación
de la salud a poblaciones vulnerables de la región Costa. Posee una amplia cartera de
28
servicios, con personal sanitario especializado en brindar una atención de calidad y
calidez, garantizando la gratuidad de todos los servicios, medicamentos e insumos
(Pública., 2014).
Su misión es prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la
asistencia especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la
responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud
integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud
Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social. Tiene como
visión ser reconocido por la ciudadanía como hospital accesible, que presta una atención
de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo principios
fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los recursos
públicos de forma eficiente y transparente (Pública., 2014).
El servicio de Cirugía está compuesto por 9 Cirujanos Generales; 4 Vasculares, 3
Traumatólogos, 2 Neurocirujanos, 2 Cirujano Plástico, 1 Cirujano Pediátrico, 3
Urólogos, 2 Oftalmólogos, 1 Otorrinolaringólogo, 1 Cirujano Cardiovascular, 1
Cirujano Torácico y 1 especialista en Intervencionismo Endovascular. En la actualidad
cuenta con 72 camas ubicadas en el 4to piso del hospital; distribuidas en 12 ambientes,
10 ambientes de 6 camas, 2 ambientes de 3 camas y 1 ambiente de 4 camas. El área de
quirófano está ubicado en el 2do piso, consta de 6 quirófanos y 12 camas de
recuperación (Pontón., 2014-2015).
Hasta el año 2009 constaba de 3 guardias y cada guardia constaba con 3 residentes (1
R1, 1 R2 y 1R3), 10 internos por guardia de la Universidad de Guayaquil y 2 de la
Universidad Católica. A partir del año 2010 que se dejaron de abrir posgrados, se
cambió el régimen a 4 guardias, quedando solo 1 residente de posgrado por guardia
acompañado de 2 residentes médicos generales de contrato (Pública., 2014).
29
3.1. UNIVERSO
El universo estará formado por todos los pacientes con diagnóstico de Obesidad
ingresados en el Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”, y que
fueron sometidos previa preparación quirúrgica a cirugía bariatrica captados desde el 1
de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del 2015.
En el hospital de Guayaquil Abel Gilbert Pontón se realizaron durante el periodo 2015
un total de 7825 mientras que en el 2014 fueron realizadas 8491 que divididas
mensualmente en:
Cuadro 3 Cirugías divididas en meses periodo 2014-2015
CIRUGIAS
2015 2014
ENERO 529 1027
FEBRERO 544 1122
MARZO 660 1061
ABRIL 630 647
MAYO 722 647
JUNIO 155 385
JULIO 1315 566
AGOSTO 604 438
SEPTIEMBRE 651 1329
OCTUBRE 614 159
NOVIEMBRE 604 1095
DICIEMBRE 797 465
TOTAL 7825 8941
En este grafico vemos de manera detallada como el mes de mas procedimientos
quirúrgicos del 2015 fue Julio con 1315; mientras que en el año 2014 fue en Septiembre
su pico máximo con un total de 1329 intervenciones quirúrgicas con un mínimo de 155
en junio y octubre respectivamente (Hospital Abel Guilbert Ponton, 2014-2015)
30
Ilustración 1 Cirugías Realizadas 2015
Ilustración 2 Cirugías Realizadas 2014
529 544
660 630722
155
1315
604651 614 604
797
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
385
566
1329
159
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
31
3.2. MUESTRA
De tipo no probabilística cuantitativa, constituida por 96 pacientes sometidos a cirugía
bariátrica, que cumplan con los criterios de inclusión de la investigación y que
recibieron tratamiento quirúrgico en el Servicio de Cirugía General durante el periodo
de estudio.
3.3. VIABILIDAD
Este trabajo de titulación es un estudio viable por que tiene la aprobación del
Departamento de Docencia e Investigación del Hospital de Especialidades Guayaquil
“Dr. Abel Gilbert Pontón”, que permitirá el acceso a las historias clínicas.
Cuenta con el área de emergencia, hospitalización y consulta externa de Cirugía
General, personal de salud (residente, especialistas, postgradistas y enfermeras),
equipos, tratamientos y materiales necesarios para dicha investigación. Además laboro
en la institución en calidad de Interno de medicina. Además se cuenta con el apoyo de
los representantes de la Universidad de Guayaquil y existen las correspondientes
autorizaciones para su ejecución.
3.4. RECOLECCIÓN DE DATOS
Los instrumentos a utilizar serán las historias clínicas de los pacientes, donde se
detallará los antecedentes clínicos, clasificación, tipo de cirugía realizada, protocolo
operatorio, antecedentes patológicos, factores de riesgo y complicaciones presentadas.
Se utilizará la observación indirecta, se elaborará una hoja de recolección de datos que
será desarrollada por el investigador, donde se introducirán los datos obtenidos de las
historias clínicas y posteriormente ingresados a una hoja de cálculo de Excel para su
tabulación y análisis. Para realizar este estudio de investigación, se contará con los
recursos materiales bibliográficos, estadísticos, económicos, metodológicos necesarios
para el desarrollo y ejecución del mismo. Los equipos médicos que utilizará el
investigador serán los informes tanto pre quirúrgicos como posquirúrgicos, protocolos
operatorios, historias clínicas, estadísticas
32
3.5. ANÁLISIS DE DATOS
El análisis de los datos recogidos se realizará en hojas de cálculo del programa de
Microsoft Excel, los cuales serán expresados en forma de frecuencia absoluta y
porcentaje. Serán divididos por sexo, edad y pronóstico así como complicaciones de
tipo metabólica de existir alguna
4. RESULTADOS Y DISCUSION
Durante el periodo de estudio se observaron 950 casos atendidos en la especialidad de
cirugía gástrica de los cuales 96 pacientes fueron intervenidos por cumplir con los
criterios para ser electos a la cirugía bariatrica esto corresponde al 10% del total de
atendidos ;encontramos 77 mujeres (80%) y 19 varones (20%) con una edad media de
34 ± 6 años. De ellos, 60 fueron intervenidos mediante manga gástrica laparoscópica y
36 mediante bypass gástrico laparoscópico.
Ilustración 3 Total de Atendidos vs Total intervenidos
950
96
TOTAL ATENDIDOS
INTERVENIDOS
33
Ilustración 4 Bypass Gástrico vs Manga Gástrica
Ilustración 5 Grupos Etarios operados
0 20 40 60 80 100
MUJERES
HOMBRES
MANGA GASTRICA
BYPASS GASTRICO
0 10 20 30 40
18 a 25
26 a 30
31 a 35
36 a 40
41 a 55
56 o mas
31
36
34
Previo a la cirugía, el porcentaje de pacientes que presentaban algún tipo de
comorbilidad asociada a su obesidad fue del 77,1%, predominando la HTA (41,4%),
seguido de la dislipemia (38,2%), hiperuricemia (34,7%), diabetes mellitus (29,4%) y
artropatía (26%). Otras patologías observadas con una menor incidencia fueron SAOS
(Sind apnea obstructiva del sueño) (8,5%) y enfermedad cardiovascular (4,2%). Al
finalizar el estudio, el 100% de los pacientes dislipémicos, el 90% de los diabéticos, el
79,1% de los hiperuricémicos y el 72% de los hipertensos normalizaron sus perfiles
metabólicos correspondientes así como sus cifras tensionales.
Ilustración 6 Comorbilidades
23%
38,20%
34,70%
29,40%
26,00%
8,50%
HTA
DISLIPIDEMIA
HIPERURICEMIA
DIABETES
ARTROPATIA
SAOS
35
Ilustración 7 Disminución de Factores de Riesgo tras Intervención
4.1. Datos antropométricos
El peso medio pre quirúrgico fue de 130 ± 25,6 kg con un IMC medio de 50 ± 8 kg/m2
La reducción ponderal media final fue de 47,7 kg y el porcentaje de pérdida de peso del
36,5%. El porcentaje de exceso de peso perdido fue del 73,2%.
Ilustración 8 Pérdida de peso con manga gástrica
DISLIPIDEMIA DIABETES HIPERURICEMIA HTA
0
20
40
60
80
100
120
140
INICIO 6 MESES 1 AÑO 1.5 AÑOS
36
Ilustración 9 Pérdida de peso con bypass gástrico
4.2. Complicaciones
La complicación digestiva más frecuente fue la presencia de diarrea/esteatorrea que
ocurrió en 38 pacientes (39,6%) fundamentalmente en aquellos enfermos que fueron
sometidos a bypass gástrico, solo 1 paciente intervenido mediante manga gástrica
presentó esta complicación. Los vómitos fueron observados en 20 enfermos (20,2%)
apareciendo de forma más frecuente en pacientes con bypass gástrico (64,2%) y siendo
en la mayoría de los casos de forma ocasional y de etiología no estenótica. Otra
complicación digestiva a destacar fue la flatulencia /distensión abdominal que se
observó en el 33,3% de los casos sin existir distinciones entre ambas técnicas
quirúrgicas.
145
89
74
60
0
20
40
60
80
100
120
140
160
INICIO 6 MESES 1 AÑO 1.5 AÑOS
37
Ilustración 10 Complicaciones mediatas
Ilustración 11 Complicaciones mediatas
La complicación nutricional más común fue la anemia, que ocurrió en el 30,4% de los
casos. Dentro de este grupo, el 29,4% de los pacientes presentaban una hemoglobina
(Hb) inferior a 11g/dl y en el 25% de ellos su Hb era inferior a 12g/dl. La anemia estaba
asociada fundamentalmente con la bypass gástrico ya que solo 4 pacientes con manga
gástrica presentaban esta complicación. El déficit de hierro y de ferritina fue detectado
en el 36,6% y 14,5% de los enfermos respectivamente. Observamos hipoalbuminemia
leve en el 20,3% de los casos, solo un enfermo presentaba albúmina inferior a 3gr/dl.
ESTEATORREA SINDROME DUMPING
FLATOS/DISTENSION
BYPASS 38 20 28
0
5
10
15
20
25
30
35
40T
ítu
lo d
el e
jeBYPASS GASTRICO
0
5
10
15
20
25
30
MANGA GASTRICA
MANGA GASTRICA
ESTEATORREA
DISTENSION
ABDOMINAL
38
Ilustración 12 Complicaciones crónicas
5. CONCLUSIONES
En la actualidad, la cirugía bariátrica puede considerarse el tratamiento de elección y
más efectivo a largo plazo para pacientes con obesidad mórbida que han sido
cuidadosamente seleccionados. Con dichas técnicas se consigue una gran mejoría en los
parámetros antropométricos, en los factores de riesgo cardiovascular y en la calidad de
vida de estos pacientes. Sin embargo, estos métodos no están exentos de
complicaciones, algunas de ellas muy importantes. Es necesario conocer las
modificaciones anatómicas y funcionales que ocurren en el tracto gastrointestinal para
poder entender y prevenir las complicaciones nutricionales asociadas a estas técnicas.
Siempre deberemos tener en cuenta que para minimizar o evitar estas deficiencias
nutricionales, es necesario la suplementación con vitaminas y oligoelementos, un
estricto control y seguimiento médico nutricional así como la aceptación y el
compromiso por parte del paciente de seguir las normas marcadas por el equipo
multidisciplinario, procesos que son realizados en el Hospital Guayaquil como parte de
los controles médicos subsecuentes a la cirugía
ANEMIA
HIPOALBUMINEMIA
39
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