UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

TÍTULO:

ASOCIACION DE PRUEBAS DE PERFIL RENAL CON ALTERACIONES

ECOCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

AUTOR:

ROMERO ZAMBRANO RAUL ALEJANDRO

TUTOR:

DRA. CHUQUI VALLEJO SHIRLEY

GUAYAQUIL – ECUADOR

AÑO

2017 – 2018

ANEXO 10

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: ASOCIACION DE PRUEBAS DE PERFIL RENAL CON ALTERACIONES

ECOCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

AUTOR(ES) (apellidos/nombres): RAUL ALEJANDRO ROMERO ZAMBRANO

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):

DRA. CHUQUI VALLEJO SHIRLEY SONIA

DR. CASTRO MANTILLA MAURICIO

INSTITUCIÓN: HAGP

UNIDAD/FACULTAD: UNIDAD DE TITULACION/ FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL

GRADO OBTENIDO: MEDICO GENERAL

FECHA DE PUBLICACIÓN: 12/05/2018 No. DE PÁGINAS: 70

ÁREAS TEMÁTICAS: CARDIOLOGIA-NEFROLOGIA

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

ALTERACIONES, ECOCARDIOGRÁFICAS, CARDIOPATÍA ISQUÉMICA,

ESTADÍA HOSPITALARIA.

ABSTRACT Introduction: Worldwide, ischemic heart disease and renal alterations have a high incidence, especially in developing

countries.

Methodology: This is a descriptive research with a retrospective approach, using a database of Ischemic Heart Disease, from

the HAGP.

Results: The average presentation of ischemic heart disease for both male and female was 67 and 64 years respectively. The

male sex had higher degrees of renal dysfunction in Ischemic Heart Disease (p <0.001) and therefore in this group there were

high urea and creatinine values (p <0.005). A direct association was found between the degree of diastolic dysfunction III and

IV and the development of kidney disease calculated by CKD-EPI in stages III, IV, V (p <0.005), in addition it was calculated

that in this group there was elevation of urea and creatinine, whereas systolic dysfunction was associated with CKD-EPI

grades II and III (p = 0.128). The intermediate and reduced ventricular ejection fraction was associated with CKD-EPI in

grade III, IV and V (p <0.005) with the consequent elevation of urea and creatinine values in this group.

Conclusions: It is concluded that there is a strong association between cardiac pathology post ischemia with renal impairment

and previously described, it was observed that according to the CDK-EPI scale, grade III renal dysfunction is associated with

cardiac alterations such as type III and IV diastolic dysfunction. , which are the beginning of a decompensatory circle in

which one organ affects the other and that can progress to Chronic Kidney Disease and Congestive Heart

ADJUNTO PDF: X SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 094997066 E-mail: ralejandro_56 @hotmail.com

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: HAGP

Teléfono: (04) 259-7400 E-mail: http://hagp.gob.ec/


CARRERA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

Guayaquil, 8 de Mayo del 2018

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado CASTRO MANTILLA MAURICIO MANUEL, tutor del trabajo de titulación ASOCIACION

DE PRUEBAS DE PERFIL RENAL CON ALTERACIONES ECOCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por RAUL ALEJANDRO ROMERO ZAMBRANO

Con C.I. No. 0705250876, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título

de MEDICO GENERAL en la carrera de Medicina , ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose

apto para su sustentación

DR. CASTRO MANTILLA MAURICIO MANUEL

C.I. 0904015351


CARRERA DE MEDICINA


ANEXO 11

xii

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, RAUL ALEJANDRO ROMERO ZAMBRANO con C.I. No0705250876, certifico que los contenidos

desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “ASOCIACION DE PRUEBAS DE PERFIL RENAL CON

ALTERACIONES ECOCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA” son de mi absoluta

propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL

DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita

intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en

favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

RAUL ALEJANDROROMERO ZAMBRANO

C.I. No. 0705250876

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artí culos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos


CARRERA DE MEDICINA


ANEXO 12

4

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado SHIRLEY CHUQUI VALLEJO tutor del trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por: RAUL ALEJANDRO ROMERO ZAMBRANO CI: 0705250876, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de ______MEDICO.

Se informa que el trabajo de titulación: “ASOCIACION DE PRUEBAS DE PERFIL RENAL CON ALTERACIONES ECOCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA “ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio (indicar el nombre del programa antiplagio empleado) quedando el 3% de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/37313279-619131-823038

DRA. SHIRLEY CHUQUI VALLEJO

CI: 0903491629.


CARRERA DE MEDICINA


ANEXO 6

https://secure.urkund.com/view/37313279-619131-823038

5

Guayaquil, 2 de mayo del 2018

Sr. Dr.

DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.-

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación ASOCIACION DE PRUEBAS DE PERFIL RENAL CON ALTERACIONES ECOCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA del estudiante RAUL ALEJANDRO ROMERO ZAMBRANO indicando que ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente.

• El trabajo es el resultado de una investigación.

• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.

Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.

Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines pertinentes, que el

estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión final.

Atentamente,

SHIRLEY CHUQUI VALLEJO

C.I. 0903491629


CARRERA DE MEDICINA


ANEXO 4

II

DEDICATORIA

A Dios.

Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para

lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.

A mi madre Selene.

Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la

motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más

que nada, por su amor.

A mi padre Ángel.

Por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me

ha infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su

amor.

Raúl Romero Z.

III

AGRADECIMIENTO

Primeramente quiero agradecer a Dios por darme la sabiduría para

culminar mi carrera. A mi madre la Selene Marcela Zambrano Loayza, quien

es mi mayor orgullo, porque gracias a su apoyo y consejo he llegado a realizar

la más grande de mis metas, la cual como ella dice es la herencia más valiosa

que pudiera recibir. Gracias por soportar tanto, gracias por creer en mí, en

ayudarme y solventarme en cada uno de los viajes, proyectos y problemas en

los que me he metido. Todos tus años de trabajo poco a poco se ven

recompensados. A mi padre Ángel Elías Romero Jaramillo quien es una de mis

más grandes motivaciones y figuras de admiración, quien me ha enseñado a

trabajar duro y a nunca darse por vencido. Gracias por todo el cariño, consejos

y el sacrificio que has hecho en estos años, sé que su vida se la ha dedicado a mí

y a mis hermanas y le estoy infinitamente agradecido. A mis hermanas Emily

y Angie, quienes a pesar de lo distinto que somos hemos salido adelante juntos.

Gracias por todo hermanos, este triunfo es nuestro. A mis amigos, que están en

las buenas y malas, gracias por todos estos años a mi lado, por la motivación.

Raúl Romero Z.

IV

INDICE

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 1

CAPÍTULO I ................................................................................................ 3

1. EL PROBLEMA ................................................................................... 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................... 3

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................... 3

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .............................................. 4

1.4 JUSTIFICACIÓN ............................................................................... 5

1.5 DELIMITACIÓN ................................................................................. 5

1.6 VARIABLES ...................................................................................... 6

1.7 HIPÓTESIS ....................................................................................... 7

CAPÍTULO II ............................................................................................... 8

MARCO TEÓRICO ..................................................................................... 8

2.1 EPIDEMIOLOGIA………………………………………………………….8

2.2 ENFERMEDAD RENAL: CONCEPTO .............................................. 9

2.3 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL ........................................ 10

2.4 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y FUNCIÓN RENAL ............ 16

2.5 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y FUNCIÓN RENAL .......................... 18

V

2.6 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA COMO FACTOR DE RIESGO RENAL

................................................................................................................... 20

2.7 TRATAMIENTO Y ABORDAJE EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA ................................................................................................ 23

2.8. ECOCARDIOGRAFÍA .................................................................... 24

2.8.1. FRACCIÓN DE EYECCIÓN Y FUNCIÓN SISTÓLICA ............. 24

2.8.2. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA ........................................................ 25

2.8.2.1 CLASIFICACIÓN DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA ............... 27

2.8.3 HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA. .............................. 28

CAPÍTULO III: ........................................................................................... 29

3. MARCO METODOLÓGICO ............................................................... 29

METODOLOGÍA ................................................................................... 29

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ............................... 29

UNIVERSO Y MUESTRA ...................................................................... 29

CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................ 30

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................... 30

VIABILIDAD .......................................................................................... 30

TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 31

RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .................................................... 31

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA 31

VI

METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............ 32

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ....................................................... 32

CAPÍTULO IV ........................................................................................... 33

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .......................................................... 33

4.1. RESULTADOS ............................................................................... 33

CAPÍTULO V ............................................................................................ 43

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................... 45

CONCLUSIONES ................................................................................. 45

CAPÍTULO VI ........................................................................................... 47

6. BIBLIOGRAFÍA.................................................................................. 47

7. ANEXOS………………………………………………………...…………48

VII

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1.- Medidas de Resumen para Edad en base a sexo de los pacientes

del grupo de estudio. ...................................................................................... 33

Tabla 2.- Relación entre Edad y Grado de Disfunción Renal medido por

Ecuación CKD-EPI ......................................................................................... 35

Tabla 3.- Relación Entre Sexo y Grado de Filtración Glomerular a Través de

CKD-EPI ......................................................................................................... 35

Tabla 4.- Relación Entre Grado de Disfunción Diastólica y Grado de

Disfunción renal medido a través de CKD-EPI ............................................... 36

Tabla 5.- Relación Entre Grado de Disfunción Sistólica y Grado de Disfunción

Renal Medido a través de CKD-EPI ............................................................... 37

Tabla 6.- Relación entre Fracción de Eyección Ventricular y Grado de

Disfunción Renal medido acorde CKD-EPI ..................................................... 38

Tabla 7.- Relación Entre Presencia de Urea y Creatinina Elevada acorde al

Sexo en Pacientes con Cardiopatía Isquémica ............................................... 39

Tabla 8.- Relación Entre Creatinina Elevada y Medición de Fracción de

Eyección Ventricular según Ecocardiograma.................................................. 40

Tabla 9.- Relación Entre Urea Elevada y Fracción de Eyección Medida

Mediante Ecocardiografía ............................................................................... 41

Tabla 10.- Relación Entre Creatinina Elevada y Disfunción Diastólica en

Pacientes con Cardiopatía Isquémica............................................................. 42

Tabla 11.- Relación Entre Urea Elevada y Disfunción Diastólica en Pacientes

con Cardiopatía Isquémica ............................................................................. 42

Tabla 12.- Relación Entre Creatinina Elevada y Disfunción Sistólica en

Pacientes con Cardiopatía Isquémica............................................................. 42

VIII

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1.- DISTRIBUCIÓN DE EDAD DE PACIENTES SEGÚN CDK-

EPI .............................................................................................................. 34

GRÁFICO 2.- Asociación Entre Sexo del Paciente y Grado de Disfunción

Renal según CDKEPI.................................................................................. 36

GRÁFICO 3.- ASOCIACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Y

GRADO CDK-EPI ....................................................................................... 37

GRÁFICO 4.- ASOCIACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN SISTÓLICA Y CDK-

EPI .............................................................................................................. 38

GRÁFICO 5.- FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR Y GRADO

CDK-EPI ..................................................................................................... 39

GRÁFICO 6.- ASOCIACIÓN ENTRE ALTERACIONES DE PERFIL

RENAL Y SEXO DEL PACIENTE ............................................................... 40

GRÁFICO 7.- ASOCAICIÓN ENTRE FRACCIÓN DE EYECCIÓN

VENTRICULAR Y ALTERACIONES EN CREATININA ............................... 41

IX

RESUMEN

Introducción: A nivel mundial, la cardiopatía isquémica y alteraciones

renales, tienen una gran incidencia, especialmente en países en vías de

desarrollo.

Metodología: Es una investigación de carácter descriptivo y con enfoque

retrospectivo, se utilizó base de datos de Cardiopatía Isquémica, del HAGP.

Resultados: La media de presentación de cardiopatía isquémica tanto

para masculino y femenino, fue de 67 y 64 años respectivamente. El sexo

masculino presento más altos grados de disfunción renal en Cardiopatía

Isquémica (p<0,001) y por tanto en este grupo hubo valores de urea y creatinina

elevados (p<0,005). Se encontró una asociación directa entre el grado de

disfunción diastólica III y IV y el desarrollo de enfermedad renal calculada por

CKD-EPI en estadios III, IV, V (p<0,005), además se calculó que en este grupo

hubo elevación de urea y creatinina, mientras que la Disfunción sistólica se

asoció a CKD-EPI grados II y III (p=0,128). La fracción de eyección ventricular

intermedia y reducida se asoció CKD-EPI en los grado III, IV y V (p<0,005) con

la consecuente elevación de valores de urea y creatinina en este grupo.

Conclusiones: Se concluye que existe un fuerte asociación entre la

patología cardiaca después de isquemia con alteración renales ya descritas con

anterioridad, se observó que según la escala de CDK-EPI el grado III de

disfunción renal se asocia con alteraciones cardiacas como disfunción diastólica

tipo III y IV, que son el inicio de un circulo o crisis descompensatoria en la cual

un órgano afecta al otro y que pueden progresar a Enfermedad Renal Crónica e

Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

Palabras Clave: Alteraciones, Ecocardiográficas, Cardiopatía

Isquémica, Estadía hospitalaria.

X

ABSTRACT

Introduction: Worldwide, ischemic heart disease and renal alterations

have a high incidence, especially in developing countries.

Methodology: This is a descriptive research with a retrospective

approach, using a database of Ischemic Heart Disease, from the HAGP.

Results: The average presentation of ischemic heart disease for both

male and female was 67 and 64 years respectively. The male sex had higher

degrees of renal dysfunction in Ischemic Heart Disease (p <0.001) and therefore

in this group there were high urea and creatinine values (p <0.005). A direct

association was found between the degree of diastolic dysfunction III and IV and

the development of kidney disease calculated by CKD-EPI in stages III, IV, V (p

<0.005), in addition it was calculated that in this group there was elevation of

urea and creatinine, whereas systolic dysfunction was associated with CKD-EPI

grades II and III (p = 0.128). The intermediate and reduced ventricular ejection

fraction was associated with CKD-EPI in grade III, IV and V (p <0.005) with the

consequent elevation of urea and creatinine values in this group.

Conclusions: It is concluded that there is a strong association between

cardiac pathology postischemia with renal impairment and previously described,

it was observed that according to the CDK-EPI scale, grade III renal dysfunction

is associated with cardiac alterations such as type III and IV diastolic dysfunction.

, which are the beginning of a decompensatory circle in which one organ affects

the other and that can progress to Chronic Kidney Disease and Congestive Heart

Failure.Keywords: Alterations, Echocardiographic, Ischemic cardiopathy,

Hospital stay

1

INTRODUCCIÓN

A lo largo de los años, se ha podido determinar el desarrollo paralelo de la

enfermedad renal y cardiovascular, donde existe un proceso asociativo

patológico en cuanto a sus alteraciones, pudiendo establecerse una relación

fuerte y causal entre ambas. No se ha podido determinar si el inicio de este

proceso patológico se da a través de alteraciones cardiacas o defecto renales.

A nivel mundial, tanto la cardiopatía isquémica como las alteraciones renales,

tienen una gran incidencia, elevándose un poco más en países en vías de

desarrollo. La cardiopatía isquémica forma parte del grupo de patologías que con

mayor frecuencia se atiende tanto en urgencias como en la consulta externa de

los hospitales del Ecuador, ya que está asociada a una serie de complicaciones

en todos los órganos vitales del ser humano. Entre estos se encuentra las

alteraciones renales, las cuales, en caso de no ser prevenidas o detectadas

oportunamente, resultan en múltiples afecciones que pueden deteriorar de gran

manera la calidad de vida del paciente e incluso llegar a la muerte.

Las alteraciones renales y cardiacas en conjunto comprenden un mecanismo

compensatorio bidireccional, y progresivamente conforman un círculo vicioso

que produce deterioro del sistema cardiovascular.

En los últimos años se ha hecho cada vez más importante la valoración de la

función renal en pacientes con enfermedad cardiovascular y particularmente con

cardiopatía isquémica, en cuanto al pronóstico. Por lo tanto la valoración de tasa

de filtrado glomerular mediante formula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease

Epidemiology Collaboration) es vital para delimitar el grado de disfunción renal

que tiene el paciente y poder asociarlo a datos ecocardiográficos como hipertrofia

ventricular izquierda, fracción de eyección disminuida, disfunción diastólica y

disfunción sistólica.

2

Saber que cuando se produce un IAM el corazón desarrollara un cierto grado

de insuficiencia cardíaca lo cual hará que se active mecanismos compensadores

fundamentalmente generados por el riñón, ya que regula la homeostasis

hidroelectrolítica y el volumen circulante. Frecuentemente hay un incremento de

la retención renal de sodio y agua por acción del Sistema Nervioso Simpático y

el Sistema Renina Angiotensina que puede afectar negativamente la función

cardíaca por alteraciones de la precarga y de la postcarga, produciendo así un

círculo vicioso que ocasionará con el tiempo mayor disfunción cardíaca y renal

(1).

En estudios internacionales se ha demostrado que el filtrado glomerular es el

mejor predictor de mortalidad que la clase funcional e incluso que la fracción de

eyección (FE) basal en pacientes con Cardiopatía Isquémica (2).

En nuestras épocas, las enfermedades cardiovasculares son uno de los

principales problemas de salud. La cardiopatía isquémica causa una elevada

incidencia de muerte y discapacidad y tiene un costo monetario elevado en

comparación con otras enfermedades. En las últimas décadas, se han hecho

avances en el tratamiento de la cardiopatía isquémica, sin embargo, la

enfermedad cardiovascular sigue constituyendo la primera causa de muerte e

invalidez en los países occidentales (3).

A pesar de los estudios realizados a nivel mundial en las últimas dos décadas

acerca de las complicaciones a desarrollarse en pacientes con cardiopatía

isquémica, no se ha encontrado investigaciones que analicen la asociación entre

las alteraciones ecocardiográficas que usualmente suelen encontrarse en este

tipo de pacientes y el posible daño renal en los pacientes del Ecuador.

3

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

A nivel mundial, tanto la cardiopatía isquémica como las alteraciones renales,

tienen una gran incidencia a nivel mundial, elevándose un poco más en países

en vías de desarrollo. La cardiopatía isquémica forma parte del grupo de

patologías que con mayor frecuencia se atiende tanto en urgencias como en la

consulta externa de los hospitales del Ecuador, ya que está asociada a una serie

de complicaciones en todos los órganos vitales del ser humano. Entre estos se

encuentra las alteraciones renales, las cuales, en caso de no ser prevenidas o

detectadas oportunamente, resultan en múltiples afecciones que pueden

deteriorar de gran manera la calidad de vida del paciente e incluso llegar a la

muerte.

A pesar de los estudios realizados a nivel mundial en las últimas dos décadas

acerca de las complicaciones a desarrollarse en pacientes con cardiopatía

isquémica, no se ha encontrado investigaciones que analicen la asociación entre

las alteraciones ecocardiográficas y el posible daño renal en los pacientes del

Ecuador.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1. ¿Cuántos pacientes con Cardiopatía Isquémica son valorados mediante

ecocardiografía y química sanguínea (perfil renal), en el Área de Unidad de

Cardiología del Hospital Abel Gilbert Pontón?

2. ¿Existe asociación directa entre disfunción ventricular y daño renal en los

pacientes con cardiopatía isquémica?

3. ¿El sexo y edad de los pacientes son factores asociados directamente al

daño renal y las alteraciones ecocardiográficas?

4

4. ¿Cuál es el grado de daño renal mayormente asociado a estos pacientes

con cardiopatía isquémica?

5. ¿Cuál es la prevalencia de disfunción ventricular, grado de FEVI que está

más comúnmente ligada a alteraciones del perfil renal?

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

OBJETIVO GENERAL

Determinar la asociación de alteraciones ecocardiografías con el perfil renal en

pacientes con Cardiopatía Isquémica del servicio de Cardiología en el Hospital

Abel Gilbert Pontón entre el año 2016-2017.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar la edad y sexo en la que se presenta con mayor frecuencia la

asociación de alteraciones cardiológicas y de perfil renal y si existe

asociación con el desarrollo de las mismas.

2. Identificar cual es el grado de daño renal establecido más común en

pacientes con cardiopatía isquémica.

3. Determinar si existe relación entre valores de urea y creatinina elevados

en pacientes con cardiopatía isquémica.

4. Identificar qué grado de disfunción, sistólica o diastólica, se presenta con

mayor frecuencia y determinar si existe asociación directa con el perfil

renal del paciente

5. Determinar la frecuencia de FEVI en el grupo de estudio y si existe

relación causal con el daño renal.

5

1.4 JUSTIFICACIÓN

Debido a que representa una enfermedad con una elevada frecuencia de

casos y con daño severo hacia el estado de salud de los pacientes, con un alto

índice de morbimortalidad, representa de igual forma en una necesidad el poder

determinar las complicaciones asociadas a la misma. El tema escogido para

investigar posee una importancia radical en cuanto a la práctica clínica se refiere,

puesto que, en base a los resultados obtenidos con el mismo, pueden

desarrollarse guías de manejo hacia este tipo de casos.

Con esto, puede desarrollarse protocolos de manejo preventivo en pacientes

con cardiopatía isquémica, para así de esta manera, prevenir futuras situaciones

que representen un peligro hacia la vida de los pacientes que lo padecen, con

complicaciones como las renales o una insuficiencia cardíaca congestiva. Por

último, la investigación será de gran importancia para el equipo de salud del

Hospital Abel Gilbert Pontón por ser el responsable del diagnóstico y aplicación

del tratamiento, permitiendo reconocer errores con la finalidad de mejorar

conocimientos y procedimientos.

1.5 DELIMITACIÓN

El trabajo de investigación se desarrolló en el Hospital Abel Gilbert Pontón

de la ciudad de Guayaquil, en el período comprendido entre Abril del 2016 hasta

Abril del 2017.

6

1.6 VARIABLES

VARIABLES ESCALA TIPO DE

VARIABLE

DESCRIPCIÒN

Tasa Filtrado

Glomerular,

Función Renal

0 –

120ml/min

Cuantitativa

nominal

Discreta

Filtrado

Glomerular medido

por CKD – EPI

Urea y

Creatinina,

Función Renal

Urea: 15 -

42.9, >42.9

Creatinina:

<0.7, 0.7-1.3,

>1.3

Cuantitativa

nominal

Discreta

Valores de urea

y creatinina

normales y

elevados

prestablecidos

internacionalmente.

EDAD 18 - 100

Cuantitativa

nominal

discreta

Edad según

Cédula de

Identidad

FEVI <60%,

<40%, <30%

Cualitativa

nominal

Politómica

Fracción de

eyección

ventricular

reportada en

Ecocardiografía

Sexo Masculino /

Femenino

Cualitativa

nominal

Dicotómica

Sexo Según

Cédula de

Identidad

Disfunción

Cardíaca

Sistólica (

leve, moderada,

severa)

Diastólica (

grados I, II, III,

IV)

Cualitativa

Nominal

Politómica

Grado de

disfunción cardíaca

reportado en

Ecocardiograma

7

1.7 HIPÓTESIS

Existe una asociación directa entre el desarrollo de alteraciones en pruebas

de perfil renal y alteraciones ecocardiográficas en pacientes con diagnóstico de

Cardiopatía Isquémica de acuerdo a características epidemiológicas como: edad

y sexo.

8

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 EPIDEMIOLOGIA

Con suma frecuencia, se han encontrado alteraciones en cuanto al sistema

renal se refiere en casos de patologías cardiovasculares, lo cual constituye un

factor de riesgo que incrementa considerablemente el riesgo de desarrollar

complicaciones y mortalidad de los pacientes. Aproximadamente uno de cada 3

pacientes sometidos a diálisis presentan cuadros de insuficiencia cardíaca

congestiva. (1)

En diferentes estudios realizados en Norteamérica (2) a finales de la década

pasada, se determinó que aproximadamente un tercio de los pacientes con

síndromes coronario agudo desarrollan cuadros de enfermedad renal crónica a

largo plazo, determinado según la ecuación MDRD. Así mismo, en un segundo

estudio desarrollado en un grupo de pacientes con la misma patología de base,

6 de cada 10 pacientes desarrollaron alteraciones en cuanto a su función renal

se refiere, encontrándose principalmente en un grado de disfunción renal de tipo

3, según la clasificación de Insuficiencia renal crónica. (3)

Ha sido sumamente enfatizada la asociación directa entre el desarrollo de

daño renal como un factor de riesgo elevado para el desarrollo de otras

patologías como las del sistema cardiovascular, resultando en la determinación

de los pacientes con síndrome coronario agudo y cuadros de insuficiencia como

grupos de riesgo para el desarrollo de patologías renales, especialmente de tipo

prerrenal. (4)

9

2.2 ENFERMEDAD RENAL: CONCEPTO

La enfermedad renal crónica se define como el daño renal o la disminución

de tasa de filtrado glomerular a <60ml/min que se mantenga por más 3 meses

de duración. Esto contempla el desarrollo de alteraciones estructurales o a nivel

funcional que se manifiestan a través de alteraciones histológicas en la biopsia

o a través de marcadores como albuminuria, proteinuria, alteraciones en la

función urinaria o resultados anormales al momento de realizar pruebas de

imagen. (5)

Todo proceso patológico de injuria renal de tipo crónica puede ser

categorizado en 5 grupos distintos, donde los niveles I y II forman parte de un

cuadro leve y de reciente desarrollo en lo que representa al curso normal de la

patología, siendo las más sencillas de resolver en caso de obtenerse un

abordaje diagnóstico precoz, con una probabilidad sumamente baja de padecer

complicaciones. El grado III consiste en un daño moderado, no solo a nivel renal,

sino afectando otros órganos y sistemas, donde se destaca el cardiovascular, lo

que resulta en la necesidad de un abordaje con múltiples especialidades

médicas. En estos pacientes, existen manifestaciones clínicas asociadas a un

rango excesivo de uremia, así como desórdenes patológicos en cuanto a niveles

y excreción de minerales, y trastornos del equilibrio ácido básico. (5)

En el estadío 4 se encuentra un riesgo cardiovascular y renal muy alto para

el paciente, así como la presencia en gran manera de síntomas propios de la

uremia. Por último, el estadío 5, corresponde a un estadío terminal, donde por

la presencia de complicaciones múltiples, se debe considerar el inicio de un

tratamiento de tipo sustitutivo, como diálisis o trasplante renal. (5,6)

10

2.3 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

Filtración Glomerular

Ha sido determinada como la prueba de oro, o gold standard, para poder

determinar una posible alteración en cuanto a la función del sistema renal. Esto

se ha determinado debido a que se evalúa a través del conjunto de las diferentes

tasas de filtración presente en cada unidad funcional renal, reflejando valores

que equivalen, de manera homogénea, a todo el órgano. (6)

No existe un valor fijo como punto de corte a nivel del filtrado de los glomérulos,

sin embargo, se han desarrollado aproximaciones en base a situaciones propias

o características demográficas de los pacientes, tales como IMC, su edad o el

sexo de los mismos. La forma más practicada en torno a la evaluación y

determinación de la función renal, es el aclaramiento de creatinina, debido a que

no genera altos gastos a nivel de salud pública y no representa un alto uso de

equipos en cuanto a su determinación se refiere. (6)

La K / DOQI ha determinado 5 clases distintas de gravedad de la patología

renal que se desarrolla en el paciente (Figura 1). Partiendo de valores de

creatinina plasmática alterada y por tanto de la tasa de filtrado glomerular.(7)

Independientemente de la presencia o no de albuminuria al momento de

realizar la evaluación de la muestra de orina, se ha determinado la necesidad

de encontrar valores de filtrado glomerular por debajo de 60 para el diagnóstico

de disfunción renal de tipo crónica. Sin embargo, esta disfunción debe

encontrarse en al menos 3 meses de evolución para llegar al diagnóstico. (8)

11

Figura 1

Creatinina Sérica

Es, probablemente, la prueba diagnóstica de función renal con mayor

utilización a nivel mundial en la actualidad. Consiste en la utilización de un

proceso fisiológico normal, como es la vía de metabolización de la creatina, la

cual se desarrolla en tejidos esqueléticos y se asocia al consumo elevado de

carnes. Como proceso de eliminación normal, esta debe ser filtrada en el

sistema renal, sin que existan porciones que se mantengan sistémicamente, por

lo cual, eso es un modo de evaluar que no existe un filtrado correcto. Cabe

recalcar que los niveles permitidos de creatinina, el metabolito final, son

dependientes de ciertas características de los pacientes como su edad y sexo,

así como la masa magra que posean y el tipo de alimentación que lleven. (6)

Solamente en casos donde la función filtradora del sistema renal se reduce

en más de la mitad, se desarrollan alteraciones patológicas en estos pacientes,

donde se observará un incremento exagerado en los niveles de este metabolito,

lo cual dificulta la detección temprana de cuadros de disfunción renal, motivo por

el cual se recomienda su desarrollo con otras pruebas diagnósticas. (6,7)

Aclaramiento de Creatinina como Marcador de Función Renal

Es el método que con mayor frecuencia se utiliza para medir el filtrado

glomerular. Se puede conocer el filtrado a nivel del glomérulo a través de la

concentración de creatinina a nivel urinario y el volumen de orina en 24 horas.

Existen tres factores que influyen directamente en la precisión del aclaramiento

de creatinina como método evaluativo, entre estos se encuentran: (8)

Recolección de Orina: La recolección equivocada de la orina en 24 horas

influye de manera negativa en el cálculo de aclaramiento de creatinina,

volviendo inexacto su resultado e impreciso.

Secreción a nivel Tubular de Creatinina: La precisión del resultado de este

cálculo también puede darse por el detenimiento de la elevación de creatinina

12

porque existe como manera compensatoria, el aumento de la secreción de esta

a nivel tubular.

Aumento de la eliminación extrarrenal de Creatinina: Se ha reportado que,

en niveles elevados de creatinina, se estimula la producción de creatininasa por

parte de las bacterias intestinales, produciendo una disminución de sus niveles

previo a su eliminación a nivel renal.

Cálculo de Filtrado Glomerular

En los últimos años se han desarrollado múltiples fórmulas las cuales, a

través de la medición de creatinina plasmática, y otros factores característicos

de los pacientes epidemiológicamente fácilmente obtenibles, buscan calcular de

manera más precisa la filtración glomerular en los pacientes. Las fórmulas

utilizadas son Cockcroft-Gault, MDRD y la reciente formula desarrollada CDK-

EPI. (8)

El índice que representa un gold standard para la evaluación de la función

renal es la medición del filtrado glomerular. En casos de encontrarse tasas de

filtrado glomerular por encima del punto de corte, 60, es necesario poder

determinar un proceso de injuria a nivel del tejido renal, tales como presencia de

proteínas en la orina, presencia de sangre o alteraciones estructurales

determinados mediante ecografía. (9)

Fórmula de Cockroft-Gault

Esta fórmula utiliza características epidemiológicas de los pacientes, como

son su edad, su sexo e incluso su peso corporal, como principales variables para

poder determinar la filtración glomerular a través de la creatinina. Sin embargo,

al poseer el peso del paciente como variable a evaluar, casos de IMC elevado,

así como cuadros de anasarca o situaciones que representen un incremento

falso en el peso del paciente, darán lugar a sesgos en el cálculo. (8,9)

Fórmulas MDRD

13

En esta vía se utilizan 6 variables distintas, combinando 3 factores

epidemiológicos como el sexo del paciente, la raza y la edad al momento de la

evaluación, así como valores bioquímicos como el nivel de uremia, los niveles

de creatinina y de albúmina presente en suero. Se ha desarrollado, de igual

manera, una vía de cálculo de manera abreviada, con solamente 4 variables a

investigar, donde no se cuentan valores un poco más difíciles de obtener en

casos de urgencias como los niveles de albúmina y de uremia, permitiendo una

evaluación mucho más rápida. (8.9)

Fórmula CDK-EPI

Es la más reciente en cuanto a las vías de determinación de la tasa de

filtración renal, desarrollada por el grupo del mismo nombre, CDK.EPI. Para ésta

se utilizaron nuevas medidas, como el aclaramiento de un ion distinto, el

iotalamato, para determinar la filtración de los glomérulos, así como valores de

creatinina según un método de determinación relativamente reciente, como es

el de Roche. (8.9)

Esta ecuación utiliza cuatro variables, las cuales son: niveles de creatinina

en sangre, edad del paciente, sexo y raza. Se diferencia del MDRD puesto que,

al desarrollar el estudio, incluyó pacientes de diferentes características clínicas,

con o sin insuficiencia renal. (8.9)

Fue desarrollada a finales de la primera década del nuevo milenio,

específicamente en el 2009 por parte del grupo CKD-EPI, el cual publicó una

nueva ecuación creada con el fin de determinar la filtración glomerular, con una

base de datos conformada por una población de 8254 individuos con distintas

características clínicas, ya sea o no con el diagnóstico establecido de

enfermedad renal, en el cual determinaron como principales variables para

formar parte de la ecuación al valor de creatinina, la edad, el sexo y la raza. (9)

14

A todos los que formaban parte de la población se les fue desarrollada la

medición de la filtración glomerular mediante el aclaramiento del fármaco

iotalamato y la determinación de los niveles de creatinina en suero por medio de

métodos con trazabilidad correspondiente al método de referencia de IDMS. Se

desarrollaron diferentes ecuaciones en función de las variables preestablecidas,

la cuales fueron la raza, el sexo y la concentración sérica de creatinina de los

pacientes. (8,9)

En comparación frente a otros métodos de análisis de filtración glomerular

como el MDRD-IDMS se determinó que la ecuación CKD-EPI presentaba una

mayor exactitud, teniendo principal precisión en mediciones correspondientes a

valores de filtración glomerular por encima de 60 ml/min/1,73 m2, razón

determinante a través de la cual los autores llegaron a la conclusión de que la

fórmula CKD-EPI debería sustituir a MDRD-IDMS en la práctica clínica habitual,

a pesar de que frente a la medición directa de filtrado glomerular, presentaba

una serie de imprecisiones. (8,9)

La primera evaluación desarrollada para determinar la eficacia de la nueva

ecuación CKD-EPI estadísticamente significativa, teniendo una amplia cohorte

de pacientes, logró confirmar que ésta más reciente ecuación, determinaba

valores en cierto grado mayormente elevados en comparación con los que se

determinaban a través de la fórmula tradicional o MDRD-IDMS, resultando en

clasificar nuevamente a los pacientes y ubicarlos en estadios superiores

correspondientes a la evaluación de la Enfermedad Renal Crónica, lo que

permitía un mejor enfoque y abordaje terapéutico. (8,9)

La ecuación utilizada en este estudio para calcular el filtrado glomerular es

CKP-EPI que fue recomendada por la KDIGO en el 2013, esta da mayor

relevancia que la MDRD-IDMS descritos para valores altos de filtrado glomerular

aunque aún genera cierta imprecisión para clasificar a la enfermedad renal

crónica en los estadios 1 y 2.(10)

Esto determinó una eficacia superior en la fórmula CKD-EPI en pacientes

menores a 70 años, puesto que demostraba mayor precisión y los ubicaba en

15

escalones más altos de medición de filtrado glomerular. De igual manera se han

reportado conclusiones muy similares en diferentes trabajos de investigación

recientemente publicados, los cuales han determinado que existe un menor

número de sesgos y de riesgos a desarrollar los mismos a través de la utilización

de CKD-EPI en pacientes con edades menores a 73 años en comparación con

la utilización de la fórmula MDRD. (8,9)

Se ha realizado, a través de cálculos estándar, una tabla que permite realizar

una evaluación aproximada de la tasa de filtración glomerular teniendo como

variables principales características demográficas de los pacientes como su

rango etario y el sexo, así como valores bioquímicos como la creatinina en suero,

conocida como fórmula CDK-EPI. (11,12) (Figura 2)

16

Figura 2.

2.4 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y FUNCIÓN RENAL

Las alteraciones a nivel renal generalmente se asocian con un aumento en

el riesgo de morbimortalidad a nivel cardiovascular, ya sea o no con la existencia

concomitante de factores de riesgo cardiovasculares comunes. Una filtración

glomerular menor a 60ml/min se considera un predictor negativo a nivel

17

cardiovascular. Los pacientes con alteraciones renales establecidas tienen

mayor prevalencia de cardiopatía isquémica, así como de otras patologías como

fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda y calcinosis a nivel mitral y

aórtico. (13)

Mecanismos Fisiopatogénicos

No se ha determinado exactamente el proceso fisiopatológico que explique

la asociación entre enfermedad cardiovascular y afectación a nivel renal, ya sea

como daño agudo o insuficiencia renal crónica. No se ha podido establecer si la

enfermedad renal precede al desarrollo de enfermedad cardíaca o viceversa, o

si el deterioro es concomitante por tener un mismo punto de partida

fisiopatológicamente hablando.

Está claro que, al tener un filtrado glomerular menor a 60ml/min, muchas

funciones fisiológicas, propias del sistema regulador a nivel renal, como la

síntesis de eritropoyetina, la homeostasis calcio-fosfato se ven claramente

afectadas, lo que influye en la calcificación a nivel vascular y se reduce la

oxigenación de los tejidos, aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Son múltiples los marcadores de riesgo de mortalidad en enfermedades

cardiovasculares que forman parte de las características de la insuficiencia renal

terminal, entre las que encontramos: hipertrofia ventricular izquierda, rigidez

arterial, calcificación aórtica, anemia, albuminuria y proteinuria. (14)

Asociación de factores de riesgo de Enfermedad renal terminal con Complicaciones

Cardiovasculares

18

La prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares clásicos presentes en

la insuficiencia renal aumenta conforme avance la enfermedad y

concomitantemente, agrava el daño renal. El principal determinante de

progresión en la enfermedad renal es la Hipertensión Arterial y también como

predictor de desarrollo de posterior hipertrofia ventricular izquierda, finalizando

con episodios de Insuficiencia cardíaca congestiva.

Se ha confirmado la presencia de factores de riesgo cardiovascular

considerados tradicionales como el sexo masculino, consumo de tabaco,

hipertensión arterial e hipercolesterolemia presentes en pacientes con

Enfermedad Renal Crónica, pero a su vez se encontraron otros factores menos

comunes como el perímetro de cintura abdominal, anemia, hipoalbuminemia con

albuminuria. (14)

2.5 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y FUNCIÓN RENAL

Se han descrito muchos mecanismos que alteran la perfusión renal, y genera

aumento de los niveles de endotelina y de adenosina además de la activación

neurohormonal antes descrita (15).

Saber que en el momento en que se produce el Infarto agudo de miocardio,

se liberan factores inflamatorios precoces que irán dañando progresivamente la

membrana glomerular y generara cambios hemodinámicos descritos en estudios

como los de. Krumholz y col (16) y Cowie y col (17) en los cuales aciertan que el

70-90% de los casos el empeoramiento de la función renal se da durante la 1era

semana de internación post infarto agudo de miocardio.

Como se ha descrito previamente, está establecida una asociación entre

cualquier grado de Enfermedad Renal y el aumento de riesgo de

morbimortalidad cardiovascular. Dentro de estas complicaciones asociadas, la

cardiopatía isquémica tiene una prevalencia significativa en pacientes con

enfermedad renal. Es importante recordar que la enfermedad renal crónica se

define como una disminución del filtrado glomerular por debajo de 60ml/min,

presente en cualquier tipo de paciente. A pesar de un mayor riesgo existente en

19

los pacientes con trastornos renales, los factores de riesgo cardiovasculares

presentes en ellos no son tratados correctamente, por lo que la prevalencia de

complicaciones de este tipo es mucho mayor. (18,19)

Insuficiencia Renal como Factor de Riesgo Coronario

La asociación entre enfermedad renal y enfermedad cardiovascular está

dada por la elevada prevalencia de muchos factores de riesgo coronario

presente en los pacientes con enfermedad renal, estando a la cabeza de la lista

la Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial.

El proceso ateroesclerótico está especialmente acelerado en los pacientes

con enfermedad renal, manifestándose a más temprana edad en comparación

con la población en general. En grados leves o moderados de injuria a nivel

renal, se produce un descenso de la HDL con un concomitante aumento a nivel

de triglicéridos.

Conforme el deterioro de la función renal es mayor y se aproxima hacia el

estadío terminal, se desarrolla un aumento en la oxidación de las lipoproteínas

de baja densidad, originando el proceso de ateroesclerosis, a través de una

carga inflamatoria originada por la disfuncionalidad renal. (18,19)

Ensayos clínicos han demostrado que el riesgo cardiovascular presente en

la insuficiencia renal puede ser tratado con estatinas, ya sea en estado de diálisis

como en estadíos previos de enfermedad renal.

Factores de Riesgo Cardiovascular No Tradicionales

Existen factores de riesgo, no comunes en patologías cardiovasculares, que

están presentes en la enfermedad renal y origina predisposición a

complicaciones de tipo isquémicas en los pacientes quienes la padecen. Entre

estos factores de riesgo se encuentran: (19)

1. Aumento de Rigidez Arterial: Se da por alteración en el metabolismo

fosfocálcico ocasionada por el hiperparatiroidismo secundario a

20

alteración renal, influyendo en la calcificación de las arterias y generando

rigidez a nivel de las mismas.

2. Hiperhomocisteinemia: Se ha demostrado una asociación entre la

hiperhomocisteinemia y un aumento de complicaciones cardiovasculares.

El metabolismo de homocisteína está alterado en la enfermedad renal,

produciendo un aumento en la agregación plaquetaria y por ende

trastornos de la coagulación, incrementando el riesgo de complicaciones

isquémicas.

3. Inflamación: La ateroesclerosis es un proceso inflamatorio, se ha

demostrado que en pacientes renales, ya sea en diálisis o no, existe un

aumento de la proteína C reactiva y otras citoquinas que pueden dar

origen a la ateroesclerosis.

4. Anemia: La anemia es una condición muy frecuente en la enfermedad

renal, presentándose como una anemia microcítica y microcrómica.

Consiste en un factor de mal pronóstico en pacientes con cardiopatía

isquémica.

5. Albuminuria: Refleja el daño existente a nivel glomerular y también

constituye en un indicador de ateroesclerosis.

2.6 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA COMO FACTOR DE RIESGO

RENAL

Se ha demostrado que, tanto como la insuficiencia cardíaca y la hipertensión

arterial, pueden originar insuficiencia renal o pueden agravar una insuficiencia

renal en estadíos leves. Estas dos patologías se asocian a la cardiopatía

isquémica como origen de la insuficiencia renal. De la misma manera, hay

complicaciones, medicaciones asociados la cardiopatía isquémica que pueden

causar insuficiencia renal. (20)

Los síndromes coronarios agudos, de entre todos los tipos clínicos de

cardiopatía isquémica, son los que mayor riesgo de producir insuficiencia renal

aguda o de agravar enfermedades renales preexistentes tienen. Las diferentes

21

formas fisiopatológicas de producir insuficiencia renal se dividen de acuerdo al

tipo de insuficiencia renal aguda a producirse. (20)

Insuficiencia Renal Aguda Prerrenal

Es la forma más frecuente de Insuficiencia Renal Aguda y constituye una

consecuencia de tipo fisiológica a la hipoperfusión a nivel del riñón. Este tipo

clínico de insuficiencia renal es generalmente el más fácil de revertir al restaurar

el flujo renal y por ende la presión de filtrado glomerular.

Fisiopatológicamente, la baja presión arterial activa los barorreceptores, con

inmediata activación del sistema nervioso simpático y el sistema renina

angiotensina aldosterona y liberación de vasopresina. Cuando estos

mecanismos compensatorios ya se vuelven insuficientes, existe una caída del

filtrado glomerular y como resultado, la insuficiencia renal aguda. (20,21)

Entre las posibles causas de insuficiencia renal de tipo prerrenal asociada a

cardiopatía isquémica se encuentran las asociadas a hipovolemia y baja

perfusión, como los casos de hemorragias y el uso de diuréticos, así como las

asociadas a bajo gasto cardíaco, siendo éstas las más frecuentes, como

disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, taponamiento cardíaco e

insuficiencia mitral. Se ha demostrado que ciertos fármacos, utilizados

usualmente en pacientes con cardiopatía isquémica, como los IECA, pueden

producir una disminución de la perfusión renal con fallo en el FeedBack túbulo

glomerular. (21)

Insuficiencia Renal Aguda de tipo Intrarrenal

Es la que con mayor frecuencia se asocia a alteraciones cardiacas de tipo

isquémica, puesto que, en casos de gravedad, no sólo produciría insuficiencia

prerrenal, sino también daño a nivel del parénquima renal. En su variante, con

niveles más grandes de isquemia, puede llegar a desencadenarse una necrosis

cortical de tipo irreversible, siendo ésta última la mayormente asociada a

cardiopatía isquémica en casos de cirugía cardíaca. (21,22)

22

También puede estar asociada a agentes utilizados tanto para diagnóstico

como para terapéutica de cardiopatía isquémica, que resultan en tóxicos para el

tejido renal. Puede producirse también, con una frecuencia disminuida,

insuficiencia renal aguda concomitante a un episodio de síndrome coronario

agudo a causa de la rabdomiólisis producida, o como complicación del

tratamiento con estatinas, especialmente lovastatina y simvastatina. Ésta

complicación aumenta su riesgo de desarrollarse cuando el consumo de

estatinas está asociado con el tratamiento con gemfibrozil. (22)

Cardiopatía Isquémica en Insuficiencia Renal

Las patologías de tipo cardiovascular representan la mayor causa de muerte

en los pacientes diagnosticados de insuficiencia renal, estando a la cabeza la

cardiopatía isquémica. (23)

La asociación existente entre disfunción renal y cardiopatía isquémica es

dada por varios factores. Entre esos está la presencia de factores de riesgo

ateroesclerótico en casos de insuficiencia renal y que son comunes, como

hipertensión arterial y diabetes mellitus; las patologías y complicaciones a nivel

cardiovascular son la principal causa de muerte en pacientes con alteraciones

renales.

La prevalencia de alteraciones renales y cardiacas de tipo coronariopatías

predice mayor mortalidad, elevándose más mientras menor sea el aclaramiento

de creatinina, aumentando concomitantemente la morbimortalidad a corto y

largo plazo. Un daño renal preexistente ensombrece el pronóstico post-IAM

complicado con disfunción sistólica o ICC. El deterioro del FG predice el

desarrollo de ICC tras IM anterior al año. (23,24)

Además, se encuentran signos de hipertrofia ventricular en el

electrocardiograma, dificultando el diagnóstico de alteraciones

electrocardiográficas asociadas a cardiopatía isquémica, por lo que se

recomiendan otros métodos diagnósticos. Uno de los principales puntos a

considerar es la evolución negativa que ocurre a nivel de la función renal en el

23

infarto agudo de miocardio, progresando este deterioro hasta aproximadamente

los 3 meses, demostrándose que mientras menor sea la filtración glomerular al

ingreso hospitalario, mayor será el descenso que ocurra posteriormente. (23)

Uno de los métodos recomendados es la ecocardiografía, especialmente la

de estrés con dobutamina, ya que evita el inconveniente de la capacidad limitada

al esfuerzo presente en otras pruebas para detección de enfermedad coronaria.

Estudios realizados recientemente han reportado una sensibilidad de

aproximadamente el 80% y una especificidad del 85% entre los pacientes con

patologías renales como método diagnóstico. (23)

Cerca del 15 % de los pacientes con SCA tienen insuficiencia renal, al igual

que en otras formas clínicas de cardiopatía isquémica. La insuficiencia renal es

un factor de mal pronóstico, el impacto en la mortalidad en este tipo de pacientes

aumenta cuanto mayor es la depresión de la función renal. (23)

2.7 TRATAMIENTO Y ABORDAJE EN PACIENTES CON

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Se recomienda la utilización, en el caso de antiagregación, de heparinas de

bajo peso molecular, puesto que representan menor riesgo de desarrollar

complicaciones de tipo hemorrágicas en comparación a heparina no

fraccionada. (25)

Se ha comprobado que la insuficiencia renal constituye un de factor de riesgo

importante a nivel de mortalidad y complicaciones postoperatorias en cirugía de

revascularización coronaria. Mientras mayor sea el estadío de gravedad de

insuficiencia renal, representada por una baja filtración glomerular, el riesgo de

desarrollar complicaciones, ya sean de tipo trombóticas, hemorrágicas o incluso

el requerimiento de trasladar el paciente a diálisis, son muchos mayores,

demostrando la existencia de una relación directamente proporcional. (25)

24

2.8 ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía mediante doppler consiste en un método de imagen de

tipo no invasivo, cuya principal función es poder determinar posibles alteraciones

estructurales y la función de las cámaras cardíacas. Existen dos modos de

visualización, modo M y modo bidimensional, los cuales sirven para determinar

la masa muscular de estas cavidades y la capacidad volumétrica que manejan

estas cámaras, pudiendo evaluar alteraciones estructurales como hipertrofias y

disfunciones en la contractilidad y distensión de estas cámaras. (26)

Actualmente, en razón de su accesibilidad y la seguridad con la que se

puede realizar este procedimiento, la ecocardiografía consiste en el estudio

imagenológico más frecuentemente utilizado cuando se trata de pacientes con

cardiopatía isquémica.

A través de este procedimiento, se pueden obtener múltiples parámetros que

pueden proporcionar un valor pronóstico en la evolución de esta enfermedad y

así poder establecer el riesgo potencial del paciente a desarrollar

complicaciones. Entre estos tenemos los volúmenes ventriculares y la fracción

de eyección como principales valores a tener en cuenta, además de la posible

disfunción diastólica con dilatación auricular izquierda que pueda presentarse

concomitantemente, y para completar la lista se encuentra la disfunción

ventricular derecha y la insuficiencia mitral. (27)

2.8.1. FRACCIÓN DE EYECCIÓN Y FUNCIÓN SISTÓLICA

La ecocardiografía resulta en el Gold Standard como valoración de la

fracción de eyección ventricular izquierda, principalmente en los pacientes con

cardiopatía isquémica. Se ha determinado que la valoración de la fracción de

eyección en las 24 horas posteriores al episodio de infarto de miocardio resulta

en un predictor bastante específico de mortalidad y desarrollo de

complicaciones. (27)

25

La disminución de la fracción de eyección es debido a un proceso necrótico

que ocurre a nivel de miocardio, con un consiguiente proceso de remodelado en

las paredes ventriculares produciendo una disfunción sistólica crónica, razón por

la que también se encuentran alterados los volúmenes diastólicos finales y el

volumen telesistólico del Ventrículo Izquierdo. (27)

Se ha determinado la asociación directa entre la disfunción sistólica del

ventrículo izquierdo con una enfermedad de mal pronóstico en cuanto a su

desarrollo, de tipo renal. Se ha determinado la asociación con alteraciones

patológicas como la disminución de la masa de glóbulos rojos, aumento de

niveles de nitrógeno ureico en sangre y un aumento exagerado en la volemia,

con síntomas de sobrecarga de volumen. (28)

Para pode revaluar la función del ventrículo izquierdo es necesario poder

determinar el valor volumétrico tanto telediastólico como telesistólico del mismo,

realizando una resta entre los dos valores y finalmente una división para el valor

de volumen telediastólico. (29)

La fracción de eyección se calcula a partir del VFD y VFS, usando la

siguiente fórmula: FE = (VFD-VFS) / VFD. El método 2D recomendado

actualmente para evaluar la FE VI. Se puede clasificar a la FEVI en 3 grados:

severa FE menor de 30%, moderada FE 30-44%, ligera FE 45-54%. (29)

2.8.2. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

En esta patología existe una alteración de tipo reductiva en la dilatación de

las cámaras y posterior llenado de las mismas. Se asocia con un aumento de la

presión producida por la sangre dentro del ventrículo izquierdo al momento de

finalizar la diástole, resultando en cuadros de Insuficiencia Cardiaca. (30)

En evaluaciones post mortem, se ha determinado que se produce un

proceso de desarrollo de tejido fibroso en las células miocárdicas de los

pacientes con niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre, lo cual se asocia

26

con alteraciones en la conducción, así como en las alteraciones de llenado

ventricular y el incremento de dichas presiones. (31)

Existe una restricción en el llenado ventricular, caracterizado por una

relación E/A menor a 1, y un TRIV mayor a 90 ms, DT mayor de 240 ms. (figura

3).

Figura 3

Patrón de llenado pseudonormal (32), caracterizado por relación E/A entre 1

y 1.5, DT entre 160 y 200 ms, TRIV menor de 70 ms (figura 4).

27

Patrón de llenado restrictivo (32), caracterizado por una relación E/A mayor

de 1.5, TD menor de 160 ms, y TRIV menor de 70 ms. (figura 5).

2.8.2.1 CLASIFICACIÓN DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

Disfunción diastólica de tipo ligera: Alteración en la relajación de las paredes

ventriculares sin alteraciones concomitantes en las presiones de llenado de las

mismas. (26)

Disfunción diastólica de tipo moderada: Patrón de llenado pseudonormal con

incremento leve en las presiones de llenado de estas cavidades. (26)

Disfunción diastólica de tipo severa: Patrón de llenado de tipo restrictivo con

desarrollo concomitante de un incremento drástico en la presión de llenado de

dicha cavidad. (26)

28

2.8.3 HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA.

Estudios previos han demostrado que la HVI aumenta con el deterioro de la

función renal, por lo tanto podemos decir que hay una correlación lineal inversa

entre el VI y la tasa de filtrado glomerular. (33)

La categorización de la HVI se basa en un modelo geométrico de la

hipertrofia miocárdica, concéntrica o excéntrica. Un estudio prospectivo

multicéntrico de 432 pacientes con daño renal establecido grave mostró un

tiempo de sobrevida de 48 meses para Hipertrofia ventricular concéntrica y de

56 meses para la excéntrica. (34)

Estudios anteriores indican que la progresión de la HVI en pacientes con

daño renal es predictor de eventos cardiovasculares futuros, y que son

independientes de los valores basales de la masa VI. (35)

Para calcular la HVI se utilizó la fórmula de la Sociedad Americana de

Ecocardiografía y es la siguiente: MVI = 0,8 [1,04 (TIV + DVI + PPVI) 3 - DVI 3] +

0,6. Que son paramentos ya establecidos en el ecocardiograma

automáticamente. (36)

29

CAPÍTULO III:

3. MARCO METODOLÓGICO

METODOLOGÍA

Es una investigación no experimental, con análisis de carácter descriptivo y

con enfoque retrospectivo, para la cual se utilizó como fuente de información

una Base de Datos de pacientes realizada bajo el código de diagnóstico CIE-10

I25, correspondiente a Cardiopatía Isquémica, provista por el Departamento de

Estadísticas del Hospital Abel Gilbert Pontón, en la cual constaban los números

de las historias clínicas de todos los pacientes que fueron evolucionados bajo

dicho código, en el Sistema TICS, sistema utilizado por las entidades de salud

que forman parte de la red de atención del Ministerio de Salud Pública del

Ecuador, los cuales contenían los reportes de laboratorio y ecocardiografías de

los pacientes atendidos en el período de estudio.

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

La Investigación se la realizo en el Hospital Abel Gilbert Pontón de la ciudad

de Guayaquil de la provincia del Guayas, en el Ecuador.

El Hospital es de Tercer Nivel en el Esquema de Atención y representa en

un centro de referencia a nivel zonal y provincial en el área de especialidades

médicas dentro de la Red Integral de Salud del Ministerio de Salud Pública del

Ecuador.

UNIVERSO Y MUESTRA

El universo fue de 600 pacientes y la muestra de 308 pacientes quienes

cumplían los criterios de inclusión y que fueron ingresados en el área de

Cardiología bajo el Diagnóstico Cardiopatía Isquémica en el Hospital Abel

Gilbert Pontón de Guayaquil en el período comprendido entre Abril 2016 y Abril

del 2017

30

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se incluyeron a todos aquellos pacientes en cuyas historias clínicas se

encuentre el Diagnostico Final de Cardiopatía Isquémica dentro del periodo a

estudiar

Se incluyeron a todos aquellos pacientes quienes poseían reportes de

Ecocardiografía y Perfil Renal

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

a. Se excluirán a todos los pacientes, quienes, al momento de la revisión de

historias clínicas, estas estén incompletas.

b. Se excluirán a todos los pacientes quienes hayan sido diagnosticados de

otra patología diferente a Cardiopatía Isquémica que pueda alterar el desarrollo

de complicaciones.

c. Se excluyeron todos aquellos pacientes quienes no tenían reporte de

ecocardiografía y de pruebas de perfil renal.

VIABILIDAD

El presente estudio es viable, puesto que representa un interés del área de

salud pública del país, el reducir las morbilidades asociadas a una enfermedad

muy frecuente en la ´población, como es la cardiopatía isquémica.

Este trabajo de investigación cuenta con todos los permisos necesarios para

la obtención de datos, provista por el Hospital Abel Gilbert Pontón, y su posterior

análisis estadístico y redacción de resultados.

31

TIPO DE INVESTIGACIÓN

Investigación analítica y descriptiva de corte transversal, con enfoque

retrospectivo.

RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS

Recursos humanos

• Investigador

• Tutor

Recursos Materiales.

• Computadora HP

• Impresora marca EPSON 320

• Hojas de papel Bonds

• Cartucho de impresora

• Bolígrafo

• Cuaderno de apuntes

• Capetas Manila con vincha

• Lápiz de carbón 26

• Borrador.

• Historias Clínicas

• Reporte de Complicaciones y Epicrisis

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA

DATA

La información fue obtenida de las evoluciones realizadas bajo el diagnóstico

CIE-10: I25.9, correspondiente al diagnóstico final de Cardiopatía Isquémica, en

el sistema manejado por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, y

específicamente el Departamento de Estadísticas del Hospital de

Especialidades Abel Gilbert Pontón. Se confeccionó y elaboró una base de datos

32

en Excel con los datos recolectados para posteriormente calcular los datos

estadísticos.

METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Tipo de Análisis Estadístico: Descriptivo. Se emplearon medidas de resumen

para variables cualitativas como porcentaje, y medidas de resumen para

variables cuantitativas como media y desviación estándar.

Se utilizaron prueba de Chi-Cuadrado, coeficiente de correlación de

Pearson, para definir la relevancia de los datos obtenidos y establecer las

asociaciones respectivas entre alteraciones en perfil renal del paciente, fracción

de eyección ventricular y grados de disfunción del mismo.

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

Se realizó un anteproyecto que fue aprobado por la Unidad de Titulación de

la Universidad de Guayaquil y revisado por. Posteriormente, se solicitó

aprobación del departamento de Estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón de

la Ciudad de Guayaquil, con el fin de que conozcan los objetivos del estudio y la

metodología preestablecida para analizar los datos de investigación, para poder

obtener los datos de los pacientes. Se acordó mantener confidencialidad de los

nombres de los pacientes estudiados, con el fin de preservar el principio bioético

de la beneficencia.

33

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1. RESULTADOS

Luego de haber finalizado el presente trabajo de investigación en el Hospital

de Especialidades Abel Gilbert Pontón, se determinaron los siguientes

resultados: De la muestra equivalente a 308 pacientes que conformaron este

estudio, un 62,33% fueron pacientes de sexo masculino mientras que un 37,67%

correspondieron a sexo femenino.

Se calculó la edad de acuerdo a medidas de resumen y de distribución,

donde se determinó que tanto en sexo masculino como en femenino no

existieron diferencias en el desarrollo de cardiopatía isquémica. La media para

el género masculino y femenino, fue de 67 y 64 años respectivamente. Ambas

tuvieron una distribución normal, sin ninguna desviación. En el caso del sexo

masculino la moda fue de 64 años mientras que en femenino de 73. (Ver Tabla

1)

TABLA 1.- MEDIDAS DE RESUMEN PARA EDAD EN BASE A SEXO DE

LOS PACIENTES DEL GRUPO DE ESTUDIO.

EDAD MASCULINO FEMENINO

MEDIA 67 64

MEDIANA 67 64

MODA 64 73

DESV EST 8,80 11,67

MIN 41 26

MAX 91 94

Fuente: Base de Datos Hospital Abel Gilbert Pontón. Romero Raúl

34

GRÁFICO 1.- DISTRIBUCIÓN DE EDAD DE PACIENTES SEGÚN

CDK-EPI


Se analizó de igual manera la distribución de la edad de acuerdo al grado de

Disfunción Renal de acuerdo a la fórmula CKD-EPI. Se determinó una media de

63 años en Grado 1, correspondiente a un FG mayor a 90, la cual iba

aumentando conforme el grado de disfunción aumentaba, llegando a 70 años

en CKD-EPI V. Se estableció una asociación entre la edad y el grado de

disfunción renal acorde a esta ecuación (p<0,005). (Ver Tabla 2)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7

DISTRIBUCIÓN DE EDAD SEGÚN CDK-EPI

CKD-EPI I CKD-EPI II CKD-EPI III CKD-EPI IV CKD-EPI V

35

TABLA 2.- RELACIÓN ENTRE EDAD Y GRADO DE DISFUNCIÓN

RENAL MEDIDO POR ECUACIÓN CKD-EPI

EDAD CKD-

EPI I CKD-

EPI II CKD-

EPI III CKD-

EPI IV CKD-

EPI V P-

VALOR

MEDIA 63 65 65 68 70 <0,005

MEDIANA 62 66 65 71 68

MODA 46 73 64 77 64

DESV EST 12 11 9 11 6

MIN 43 26 41 41 62

MAX 89 94 81 91 89

TOTAL 40 73 126 30 39 308


En cuanto a la relación entre el grado de disfunción renal y el sexo de los

pacientes con cardiopatía isquémica, se determinó una mayor prevalencia de

sexo masculino en los grados de filtrado glomerular bajo, es decir Grado III en

adelante. De esta manera se estableció una asociación entre el sexo masculino

y el desarrollo de grados elevados de disfunción renal en Cardiopatía Isquémica

(p<0,001) (Ver Tabla 3)

TABLA 3.- RELACIÓN ENTRE SEXO Y GRADO DE FILTRACIÓN

GLOMERULAR A TRAVÉS DE CKD-EPI

SEXO CKD-

EPI I CKD-

EPI II CKD-

EPI III CKD-

EPI IV CKD-

EPI V TOTAL P-

VALOR

MASCULINO 19 45 89 20 23 196 <0,001

FEMENINO 21 28 37 10 16 112

TOTAL 40 73 126 30 39 308


36

GRÁFICO 2.- ASOCIACIÓN ENTRE SEXO DEL PACIENTE Y

GRADO DE DISFUNCIÓN RENAL SEGÚN CDKEPI


Se analizó a su vez la relación entre el grado de disfunción renal y el grado

de disfunción cardíaca, tanto sistólica como diastólica. Se observó un mayor

número de casos de disfunción diastólica grave, grado III o IV, en casos donde

los pacientes tenían un CKD-EPI grado III, IV o V, encontrándose una asociación

directa entre el grado de disfunción diastólica y el desarrollo de enfermedad renal

(p<0,005) (Ver Tabla 4)

TABLA 4.- RELACIÓN ENTRE GRADO DE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Y

GRADO DE DISFUNCIÓN RENAL MEDIDO A TRAVÉS DE CKD-EPI

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

CKD-EPI I

CKD-EPI II

CKD-EPI III

CKD-EPI IV

CKD-EPI V TOTAL

P-VALOR

DD I 25 41 67 6 12 151 <0,005

DD II 11 17 32 11 14 85

DD III 0 6 26 11 9 52

DD IV 0 4 2 0 4 10

19

45

89

20 2321 2837

10 16


Asociación Entre Sexo del Paciente y Grado de Disfunción Renal según

CDKEPI

MASCULINO FEMENINO

37

GRÁFICO 3.- ASOCIACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Y

GRADO CDK-EPI


Se determinó que la disfunción sistólica leve obtuvo mayor puntaje

asociativo con la disfunción renal medible por CKD-EPI en los grados II y III. Sin

embargo, no se pudo determinar la asociación entre la disfunción sistólica y el

grado de disfunción renal grave medido por CKD-EPI (p=0,128) (Ver Tabla 5)

TABLA 5.- RELACIÓN ENTRE GRADO DE DISFUNCIÓN SISTÓLICA Y

GRADO DE DISFUNCIÓN RENAL MEDIDO A TRAVÉS DE CKD-EPI

DISFUNCIÓN SISTÓLICA

CKD-EPI I

CKD-EPI II

CKD-EPI III

CKD-EPI IV

CKD-EPI V TOTAL

P-VALOR

DS LEVE 27 40 52 13 15 147 0,128

DS MODERADA 8 10 37 10 12 77

DS GRAVE 0 11 27 5 5 48


25

11 0 0

41

17 6 4

67

3226

26 11 11 012 14 9 40

10

20

30

40

50

60

70

80

DD I DD II DD III DD IV

ASOCIACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Y GRADO CDK-EPI


38

GRÁFICO 4.- ASOCIACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN SISTÓLICA Y

CDK-EPI


Entre la determinación de CKD-EPI y su asociación con la Fracción de

Eyección Ventricular en los pacientes pertenecientes al grupo de estudio, se

observó una mayor prevalencia de fracción de eyección media, menor de 49%

y reducida, o menor de 40%, en pacientes con CKD-EPI grado III, IV y V. Se

determinó de esta manera una asociación entre la fracción de eyección

ventricular disminuida y el desarrollo de patologías renales en Cardiopatía

Isquémica. (p<0,005)

TABLA 6.- RELACIÓN ENTRE FRACCIÓN DE EYECCIÓN

VENTRICULAR Y GRADO DE DISFUNCIÓN RENAL MEDIDO ACORDE

CKD-EPI

27

40

52

13 158 10

37

10 120 11

27

5 50

10

20

30

40

50

60


ASOCIACIÓN ENTRE DISFUNCIÓN SISTÓLICA Y CDK-EPI

DS LEVE DS MODERADA DS GRAVE

FEVI CKD-

EPI I CKD-

EPI II CKD-

EPI III CKD-

EPI IV CKD-

EPI V TOTAL P-

VALOR

CONSERVADO 21 20 21 2 5 69 <0,005

MEDIO 17 40 63 16 16 152

REDUCIDO 2 13 42 14 16 87

39

GRÁFICO 5.- FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR Y

GRADO CDK-EPI


En el presente estudio se trató de determinar una asociación entre el sexo

de los pacientes con Diagnóstico de Cardiopatía Isquémica y los niveles

elevados de urea y creatinina, encontrándose con resultados positivos y

estadísticamente significativos. Se determinó una mayor prevalencia de casos

de urea y creatinina elevada en pacientes de sexo masculino (p<0,005) (Ver

Tabla 7)

TABLA 7.- RELACIÓN ENTRE PRESENCIA DE UREA Y CREATININA

ELEVADA ACORDE AL SEXO EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA

UREA ELEVADA

Total PACIENTES

CREATININA ELEVADA

Total PACIENTES

Total general

Etiquetas de fila NO SI NO SI

FEMENINO 35 5 40 18 54 72 112 MASCULINO 45 14 59 24 113 137 196

Total general 80 19 99 42 167 209 308

21

20

21

2

5

17

40

63

16

16

2

13

42

14

16

0 10 20 30 40 50 60 70

CKD-EPI I

CKD-EPI II

CKD-EPI III

CKD-EPI IV

CKD-EPI V

FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR Y GRADO CDK-EPI

REDUCIDO MEDIO CONSERVADO

40

GRÁFICO 6.- ASOCIACIÓN ENTRE ALTERACIONES DE PERFIL

RENAL Y SEXO DEL PACIENTE


También se logró establecer una asociación causal entre la disminución en

la fracción de eyección y la elevación de urea y creatinina, reportándose como

alteraciones en las pruebas de perfil renal. Se encontró una mayor prevalencia

de casos en Fracción de Eyección medio y reducido, es decir, menores a 49%.

(p<0,001)(Ver Tabla 8 y 9)

TABLA 8.- RELACIÓN ENTRE CREATININA ELEVADA Y MEDICIÓN DE

FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR SEGÚN ECOCARDIOGRAMA

CREATININA ELEVADA

Suma de FEVI ≥ 50% (conservado)

Suma de FEVI < 40%(reducido)

Suma de FEVI entre 40-49% (media)

NO 43 19 60 SI 26 68 92

Total general 69 87 152


0

20

40

60

80

100

120

FEMENINO MASCULINO

UREA ELEVADA - NO

UREA ELEVADA - SI

CREATININA ELEVADA -NO

CREATININA ELEVADA - SI

41

GRÁFICO 7.- ASOCAICIÓN ENTRE FRACCIÓN DE EYECCIÓN

VENTRICULAR Y ALTERACIONES EN CREATININA

TABLA 9.- RELACIÓN ENTRE UREA ELEVADA Y FRACCIÓN DE

EYECCIÓN MEDIDA MEDIANTE ECOCARDIOGRAFÍA

UREA ELEVADA


Suma de FEVI < 40%(reducido)

Suma de FEVI entre 40-49% (media)

NO 33 21 45 SI 36 66 107



Se comprobó la relación causal entre la gravedad de las disfunciones

cardíacas y las alteraciones de perfil renal, representándose como urea y niveles

de creatinina en suero elevado. Se encontró una mayor prevalencia de estos

casos en Cardiopatías Isquémicas con grado de disfunción Diastólica III y IV

(p<0,005), mas no se pudo establecer una asociación directa entre las

alteraciones de estas pruebas con la disfunción de tipo sistólica, puesto que la

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

NO SI


Suma de FEVI <40%(reducido)

Suma de FEVI entre 40-49%(media)

42

prevalencia más alta se encontró en Disfunción Leve (p=0,221) (Ver Tablas 10,

11 y 12)

TABLA 10.- RELACIÓN ENTRE CREATININA ELEVADA Y DISFUNCIÓN

DIASTÓLICA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

CREATININA ELEVADA

Suma de DD I

Suma de DD II

Suma de DD III

Suma de DD IV

NO 75 24 8 2 SI 76 61 44 8 Total

general 151 85 52 10

TABLA 11.- RELACIÓN ENTRE UREA ELEVADA Y DISFUNCIÓN

DIASTÓLICA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

UREA ELEVADA

Suma de DD I

Suma de DD II

Suma de DD III

Suma de DD IV

NO 46 29 9 4 SI 105 56 43 6

Total general 151 85 52 10

TABLA 12.- RELACIÓN ENTRE CREATININA ELEVADA Y DISFUNCIÓN

SISTÓLICA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

CREATININA ELEVADA

Suma de DS LEVE

Suma de DS MODERADA

Suma de DS SEVERA

NO 71 21 11 SI 76 56 37


43

DISCUSIÓN

El presente trabajo de investigación se desarrolló con el objetivo principal de

poder determinar la prevalencia y la asociación existente bidireccional entre las

alteraciones en el perfil renal y las alteraciones eco cardiográficas, determinando

una asociación entre la enfermedad renal y coronaria. Se encontró una mayor

prevalencia de casos de pacientes de sexo masculino con un 62% de los casos,

así como una mayor distribución en base a edades entre 65 a 70 años de edad.

Al analizar la bibliografía previamente citada e incluida en este trabajo de

investigación, se observan similitudes en estos aspectos, puesto que, al

comparar con el estudio desarrollado por Levey, A. en el 2015 el cual indica una

prevalencia del 70% en casos de pacientes masculinos y por Anavekar, N en el

2014, el cual indica una prevalencia de un 60% de casos en edades entre 60 a

70 años. (2,5)

Así mismo, se evidencia en el presente estudio que la mayoría de casos se

encuentran en un grado de disfunción renal CDK EPI III, en un 70% de los casos,

lo cual coincide con resultados como el determinado por Suwaidi, J. en el año

2014, el cual reporta en base a esta clasificación un 67,50% de todos los casos

de enfermedad cardíaca concomitante. (8)

Es importante recalcar que este estudio estuvo conformado por un número

elevado de pacientes, lo cual permite determinar con fuerte valor estadístico las

asociaciones entre las diferentes variables y principalmente, entre estas

patologías. Sin embargo, sólo se enfoca en un centro hospitalario y no puede

determinarse valores que representen la realidad nacional en base a los

mismos.

En base a la disfunción cardíaca, tanto sistólica como diastólica, se pudo

determinar que existe una mayor prevalencia de casos en disfunción diastólica

grado I y Disfunción Sistólica Leve, principalmente en casos de Enfermedad

Renal Grado II y III según CDK-EPI. En comparación con literatura citada

previamente, se destacan los estudios realizados por Trujillo, J. en el 2017 y

Ahmed, A. en el 2016, donde indican que un 54 y 62% de los casos de estas

44

disfunciones y un 49 y 57%, se encuentran asociadas a estos dos grados de

disfunción renal, respectivamente. (12,22)

Por último, se evidencia que en esta patología existe una mayor prevalencia

de casos de Fracción de Eyección Ventricular Izquierda moderada, es decir

entre 41 a 49%, en aproximadamente un 78% de los casos. Evidenciándose

resultados más elevados en comparación con otros estudios pertinentes, como

el publicado por Mahía, C. en el año 2013, el cual reporta una prevalencia de

64% en base a esta fracción de eyección en casos de enfermedad renal

asociada a trastornos eco cardiográficos. (16)

45

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

Se puede concluir que el sexo masculino y la edad de los pacientes en el

rango entre 60 a 70 años de edad representan grupos de riesgo para desarrollar

alteraciones renales con patologías cardiovasculares de base, así como

alteraciones estructurales cardíacas mediante ecocardiografía.

Se concluye que el grado de alteración renal más frecuente a observarse

según la escala de CDK-EPI es el grado III de disfunción renal, la cual se

encuentra íntimamente asociada con alteraciones en la función cardiovascular

evaluada según ecocardiografía.

De igual forma se concluye que existe una relación directa, de manera

bidireccional, entre las alteraciones en cuanto a perfil renal se refiere, con la

cardiopatía isquémica presente en los pacientes.

En cuanto al grado de disfunción cardíaca, se puede determinar que el más

frecuente a desarrollarse es el diastólico, siendo éste el único en guardar

relación con las alteraciones en el perfil renal.

La fracción de eyección ventricular izquierda mayormente asociada a casos

de patologías cardíacas con alteraciones renales es de tipo medio, es decir,

entre 40 y 49%, la cual presenta una relación directa con enfermedades renales

graves de clase III y IV según CDK-EPI.

Se concluye que existe un fuerte asociación entre la patología cardiaca

después de isquemia con alteración renales ya descritas con anterioridad, se

observó que según la escala de CDK-EPI el grado III de disfunción renal se

encuentre mayormente asociado con alteraciones en la función cardiovascular

46

evaluada según ecocardiografía como la disfunción diastólica en sus estadios III

y IV, que son el inicio de un circulo o crisis descompensatoria entre estos 2

órganos vitales el corazón y riñones, que con el tiempo y falla en el manejo

terapéutico van a llevar progresivamente a dos hechos irreversibles la

Enfermedad Renal Crónica y la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

5.2 RECOMENDACIONES:

- Incentivar a las áreas de cardiología y nefrología a trabajar juntos en

pacientes que hayan desarrollado cardiopatía isquémica inicialmente,

ya que en varios estudios y en este precisamente se ha logrado

demostrar que existe asociación entre enfermedad cardiaca y la renal

mediante métodos específicos de diagnóstico, todo con el objetivo de

mejorar el pronóstico en estos pacientes.

- Se recomienda realizar pruebas de screening hacia la detección de

patologías renales a todos aquellos pacientes con enfermedad

cardiovascular especialmente con Cardiopatía Isquémica y de sexo

masculino y cuya edad sobrepasa los 60 años, debido al riesgo

elevado de producir enfermedad renal asociada que ensombrece el

pronóstico de la patología de base.

- Se recomienda evaluar la función renal de todos aquellos pacientes

con cardiopatía isquémica o cuya fracción de eyección se encuentre

por debajo de 49%, puesto que tienen un riesgo elevado de padecer

un cuadro de enfermedad renal de gravedad.

47

CAPÍTULO VI

6. BIBLIOGRAFÍA

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52

ANEXOS: TABULACIONES DE PROYECTO

EDAD SEXO

FEVI ≥ 50%

(conservad

o)

FEVI entre

40-49%

(media)

FEVI <

40%(reducid

o) DD I DD II DD III DD IV DS LEVE

DS

MODERAD

A DS SEVERA

HIPERTROFI

A

CONCENTRI

CA

HIPERTROFIA

SEPTAL

CREATININ

A (0,7-1,3)

CREATININA

>1,3

UREA (15-

42,9)

UREA

>42,9

CKD-EPI

(mayor

90)

CKD-EPI(60-

89)

CKD-

EPI(30-

59)

CKD-EPI(15-

29)

CKD-

EPI(Meno

r 15)

60 F 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

46 F 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

81 F 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0

62 F 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0

71 F 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

74 F 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0

57 F 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

59 F 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

89 F 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

73 F 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

74 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

52 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0

60 F 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

46 F 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

81 F 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0

62 F 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0

71 F 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

74 F 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0

57 F 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

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68 M 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0

75 M 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0

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46 M 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

64 M 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

49 M 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

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73 M 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0

52 M 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0

43 M 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0

61 F 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

66 F 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

69 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

70 F 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

65 F 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0

63 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

61 F 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

75 F 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0

69 F 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0

55 F 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

55 F 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

55 F 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

51 F 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0

60 F 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0

74 F 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

61 F 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

45 F 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

61 F 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

66 F 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

69 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

70 F 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

65 F 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0

63 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

61 F 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

75 F 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0

55 F 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

55 F 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

51 F 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0

49 M 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

38 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0

69 M 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0

70 M 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0

78 M 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

68 M 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

94 M 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

68 M 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

79 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

73 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

63 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

74 M 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

43 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

71 M 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

71 M 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

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53 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

73 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

68 M 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

73 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

62 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

53

72 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0

62 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

62 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

60 M 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

26 M 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

49 M 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

38 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0

69 M 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0

70 M 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0

78 M 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

68 M 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

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68 M 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

79 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

73 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

63 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0

74 M 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

59 M 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0

73 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

53 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

73 M 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

68 M 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0

66 M 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0

57 F 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0

52 F 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

61 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

55 F 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

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73 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

74 F 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0

64 F 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0

64 F 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0

50 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

73 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

74 F 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0

76 F 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

74 F 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0

76 F 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

74 F 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0

57 F 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0

52 F 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

61 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

55 F 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

65 F 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

70 F 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

68 F 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0

63 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

62 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0

77 F 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0

64 F 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0

64 F 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0

50 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

73 F 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

74 F 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0

59 M 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0

47 M 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0

62 M 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

62 M 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

67 M 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

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54

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