UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...
35
1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA ESCUELA DE POSTGRADO “Dr. José Apolo Pineda” “VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL USO DE CORTICOIDES EN CIRUGIA ORAL” Odont. Juan Pablo Cevallos 2010
Transcript of UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...
1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“Dr. José Apolo Pineda”
“VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL USO DE
CORTICOIDES EN CIRUGIA ORAL”
Odont. Juan Pablo Cevallos
2010
2
3
Editorial de Ciencias Odontológicas U de G.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“Dr. José Apolo Pineda”
Trabajo de investigación como requisito para optar por
el titulo de Diploma Superior en Odontología Integral.
“VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL USO DE
CORTICOIDES EN CIRUGIA ORAL”
Odont. Juan Pablo Cevallos
4
2010 CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del presente Trabajo de Investigación
Nombrados por el Consejo de Escuela de Post-grado de la
Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el Trabajo de Investigación como
requisito previo para optar por el Título de: Diploma Superior en
Odontología Integral.
El trabajo de investigación se refiere a: “Ventajas y
Desventajas del Uso de Corticoides en Cirugía Oral”
Presentado por: Odont. Juan Pablo Cevallos, con cédula de
ciudadanía: 1309681680
Tutores
----------------------------- -----------------------------
Dr. Alex Pólit Luna Dr. Elisa Llanos R. MS.c
Tutor Científico Tutor Metodológico
5
Guayaquil, Septiembre del 2010
AUTORÍA
Las opiniones, criterios conceptos y análisis vertidos en la
presente investigación son de exclusiva responsabilidad de Autor
Odont. Juan Pablo Cevallos
6
RESUMEN
Las características farmacológicas de los corticoides en
relación a sus efectos antiinflamatorios y a la capacidad de
respuesta de los pacientes nos motivan analizar sus ventajas
y desventajas en la de la cirugía bucal. Pueden utilizarse vía
oral, parenteral o localmente para la infiltración articular.
Su mecanismo de acción se basa en la propiedad de bloquear
la síntesis de ácido araquidónico inhibiendo la síntesis de
prostaglandinas. Son los antiinflamatorios más potentes que
disponemos podemos dividirlos en orales y parenterales, de
acción corta o larga, capacidad de supresión del eje
hipofisario, y potencia antiinflamatoria. Son cinco veces más
potentes y todas pueden administrarse por vía oral y
parenteral. Las más potentes tienen menor efecto supresor
del eje hipofisario. Para minimizar estos efectos es
aconsejable usar monodosis e inyectarlas a primera hora de
la mañana tras despertarse para adaptarse al ciclo
circadiano natural del organismo. El presente estudio se
inscribe en la investigación Descriptiva; los estudios
descriptivos buscan desarrollar una imagen o fiel
representación (descripción) del fenómeno estudiado a partir
7
de sus características; en este caso en particular del uso de
los corticoides en Cirugía Oral. El diseño no Experimental,
Cualitativo se basa fundamentalmente en referencias
bibliográficas y estudios de las cualidades de los corticoides
junto con su aplicación práctica en la odontología.
ABSTRACT
The pharmacological characteristics of steroids in relation to
their anti-inflammatory effects and the responsiveness of
patients motivate us to analyze their advantages and
disadvantages in oral surgery. Can be used orally,
parenterally or locally for articular infiltration. Its
mechanism of action is based on the property of blocking the
synthesis of arachidonic acid by inhibiting prostaglandin
synthesis. They are the most potent anti-inflammatory that
we have can be divided into oral and parenteral, short-acting
or long, capacity pituitary axis suppression and anti-
inflammatory power. They are five times more powerful and
all can be administered orally or parenterally. Most powerful
are less suppressive effect of the pituitary axis. To minimize
these effects it is advisable to use single-dose, and injecting
them first thing in the morning he woke up to match the
body's natural circadian cycle. This study is part of
Descriptive research, descriptive studies seeking to develop
8
an image or faithful representation (description) of the
phenomenon studied based on their characteristics in this
particular case the use of corticosteroids in oral surgery. The
design is not Experimental, Qualitative is mainly based on
references and studies of the qualities of steroids along with
their practical application in dentistry.
INDICE
Contenidos Pág.
Caratula
Carta de aceptación de los tutores
Autoría
Agradecimiento
Resumen
Sumary
Introducción 1
1. Planteamiento del problema 2
1.1 Identificación del problema 3
1.2 Descripción del problema 3
1.3 Delimitación del problema 3
1.4 Formulación del problema 4
1.5 Objetivos de la investigación 4
1.5.1Objetivo general 4
1.5.2 Objetivos específicos 4
9
1.6 Justificación de la investigación 4
2. Marco Teórico 5
2.1 Antecedentes del Estudio 5
2.2 Fundamentación Teórica 11
2.2.1 Uso de los corticoides en Cirugía Oral 11
2.2.1.1Uuso de Corticoides por Vía Sistémica 12
2.2.1.2 Uso de Esteroides por Vía Tópica 13
2.2.1.3 Efectos Farmacológicos 17
2.3 Fundamentación Conceptual 18
2.4 Hipótesis de Investigación 19
2.5 Preguntas de Investigación 20
2.6 Variables de la investigación 20
2.6.1 Operacionalización de las variables 20
3. Metodología 22
3.1 Modalidad de la investigación 22
3.2 Tipo de investigación 22 INDICE
Contenidos Pág.
3.3 Diseño de la investigación 22
3.4 Lugar de la investigación 22
4. Conclusiones 23
5. Recomendaciones 23
6. Bibiliografía 24
10
INTRODUCCION
La cirugía oral y maxilofacial es una especialidad de la medicina
que se ocupa de la prevención, estudio, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación de la patología de la cavidad bucal y del
territorio craneofacial, así como de las estructuras cervicales
relacionadas directa o indirectamente con estas estructuras.
Los corticoides son hormonas esteroides sintetizadas y liberadas
a partir del colesterol a nivel de la corteza suprarrenal. Se
incluyen bajo esta denominación, además, una amplia serie de
esteroides de síntesis que han sido obtenidos mediante
modificación química de la estructura básica de los corticoides
naturales.1
Entre los corticoides se encuentran los glucocorticoides, como el
cortisol y la corticosterona, esenciales para el metabolismo y la
reacción del organismo ante situaciones de estrés; y los
mineralocorticoides, que desempeñan otras funciones
reguladoras importantes, como el mantenimiento del equilibrio
iónico.2
Los corticoides pueden utilizarse vía oral, parenteral o
localmente para la infiltración articular. Su mecanismo de acción
1 . Sánchez P, Sánchez EF. Corticoides naturales y sintéticos. En: B. Lorenzo
Velázquez. Farmacología y su proyección a la clínica. Madrid: Ed. Oteo;
1987.p. 721-35.
2 Harrison: Principios de Medicina Interna. Madrid: McGraw-Hill -
Interamericana de España, 13ª ed., 1994
11
se basa en la propiedad de bloquear la síntesis de ácido
araquidónico inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Son los
antiinflamatorios más potentes que disponemos podemos
dividirlos en orales y parenterales, de acción corta o larga,
capacidad de supresión del eje hipofisario, y potencia
antiinflamatoria.
Tomando como base la hidrocortisona, la dexametasona y
metilpredsolona son cinco veces más potentes y todas pueden
administrarse por vía oral y parenteral. Las más potentes tienen
menor efecto supresor del eje hipofisario. Para minimizar estos
efectos es aconsejable usar monodosis e inyectarlas a primera
hora de la mañana tras despertarse para adaptarse al ciclo
circadiano natural del organismo.
Se describen los corticoides más utilizados en patología oral, las
distintas vías de administración y las posibles pautas y
precauciones propuestas por diversos autores para el control de
la enfermedad y la disminución de los posibles efectos adversos
derivados de la corticoterapia.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La etiología de una gran parte de los procesos que afectan a la
mucosa oral no está aún suficientemente aclarada. Se conoce
que en muchos de ellos se desarrolla un proceso inflamatorio
crónico e inespecífico, en ocasiones de causa posiblemente
inmunológica.
El planteamiento del uso de corticoides en cirugía bucal lo
ubicamos a partir de los siguientes parámetros ¿Que son los
corticoides?, ¿Cuáles son sus ventajas y desventajas? ¿Cómo se
12
puede medir su efectividad? ¿Dónde encontramos las
discrepancias de su uso?
1.1 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
Tratamiento sintomático de los pacientes en el posoperatorio de
los procesos quirúrgicos de cirugía bucal con corticoides.,
analizando así los pros y contras de los mismos.
Desde el aparecimiento de los corticoides como opción
terapéutica se han escrito mucha bibliografía en donde se los ha
glorificado y también santificado, es por eso que se realiza este
estudio descriptivo para analizar, argumentar y relacionar las
propiedades químicas y la acción farmacológica de los
corticoides en la práctica odontológica.
1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Las propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras de los
corticoides continúan siendo los fármacos de primera elección.
Sin embargo, la cronicidad de este tipo de procesos junto con la
amplia variedad de efectos adversos que pueden causar los
corticoides a largo plazo hace que su uso resulte complejo y
empírico con pautas de aplicación variables dependiendo del
cuadro clínico, de la susceptibilidad individual y del momento
evolutivo de la enfermedad.
1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA
El uso de corticoides preparatorio se ha propuesto para la
reducción del dolor, edema, y el trismo tras los procedimientos
13
quirúrgicos orales. Los ensayos clínicos con el uso de
corticosteroides en cirugía bucal dan énfasis en los siguientes
puntos: el tipo de procedimiento, el régimen específico y su
potencia relativa, y los métodos utilizados para determinar los
resultados.
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la utilización de
Antiinflamatorios Corticoides en la Práctica Odontológica?
1.5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Argumentar el uso de los corticoides en distintos procesos de la
cirugía oral como alternativa terapéutica de elección.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar si el uso de los corticoides brinda mejor acción
antiinflamatoria que otros productos.
Identificar las ventajas y desventajas de los corticoides como
opción terapéutica.
1.6 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo propuesto se justifica porque en la en
actualidad, aún cuando existen otras alternativas de tratamiento,
los corticoides continúan siendo el tratamiento sintomático de
elección en la mayoría de las enfermedades crónico e
inflamatorio que se desarrollan a nivel oral. Si no es posible
14
conseguir esto, al menos se intenta reducir la sintomatología,
disminuir el tamaño de las lesiones y su duración, y sobre todo
aumentar los períodos intercríticos.3,4
Asimismo, los corticoides se pueden emplear de forma local o
sistémica, dependiendo del sujeto, la entidad de que se trate y de
la agresividad de la misma. Sin embargo, debido a la escasez de
estudios controlados al respecto, no existe ningún protocolo
estandarizado y las combinaciones y posibilidades terapéuticas
son múltiples. 5.
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
Desde el descubrimiento de la estructura del colesterol, precursor
de todos los esteroides, hasta la aplicación del primer esteroide
tópico eficaz en 1952 pasaron unos 20 años.
Los esteroides son componentes de las membranas celulares,
metabolitos de las grasas, sustancias cardio activas nocivas,
hormonas y fármacos terapéuticos. Todos tienen el mismo
esqueleto esteroideo pero se diferencian en los grupos unidos al
carbono 17 o en la dirección que adopta este grupo en el espacio.
3 López P, Bermejo A. Enfermedades que cursan con úlceras, vesículas y
ampollas en la mucosa bucal. En: Bascones y cols. Tratado de Odontología.
Madrid: Ed SmithKline Beecham; 1998. p. 3007-24. 4 Kay W. Corticosteroids in diseases of the oral mucosa. Int Dent J
1976;26:405-10. 5 Kalmar J. Topical corticosteroids and oral vesiculo-erosive disease: Where’s
the beef? Oral Surg oral Med Oral Pathol 2000;89:395-6.
15
Chevreul, un joven químico de la Francia napoleónica, descubrió
“grasas no saponificables” y en 1812 fue detectada una de estas
grasas de los cálculos biliares. Esta grasa fue denominada
“colesterol”. Cien años después, Adolf Windaus puso en
evidencia la importancia biológica de los esteroides ignorada
previamente, por los químicos.
Tras 20 años, en 1932, Windaus descubrió la fórmula estructural
del colesterol, antes que su trabajo acerca de la vitamina D, le
llevara a la obtención del premio Nobel.
La importancia clínica de las glándulas suprarrenales fue
apreciada por Addison en 1855, quien describió fatales
resultados en pacientes con destrucción de las glándulas
suprarrenales.
En 1886 Brown-Séquard observó que fallecían aquellos
animales que se les realizaba adrenalectomía bilateral.
Cushing en 1912 estudió el hipercortisismo.
Luego en 1932 se demostró que la pituitaria estimulaba a la
glándula suprarrenal
Harris en 1948 describe a la hormona liberadora
corticotrópica (CRH) proveniente de la hipófisis.
Y es desde 1949 cuando se comienza a utilizar
terapéuticamente a los glucocorticoides.
los corticosteroides tópicos existen desde 1952, cuando
Sulzberger y Witten desarrollaron un corticoide que lo
denominaron compuesto F, posteriormente se conoció como
Hidrocortisona.
En 1953 se le coloca doble enlace entre los carbonos 1 y 2 y
se obtuvo la prednisolona.
16
En 1955 se producen los glucocorticoides halogenados, con la
aparición del radical 9 alfa fluorado (fluorohidrocortisona).
Y así se fueron sintetizando sucesivamente: fluorometalona
(1959), acetónido de triamcinolona (1960), la
fluorandrenolona (1961), la dexametasona (1962).
En 1969 se sintetiza un corticoide que es 1000 veces más
potente que la cortisona, el clobetasol.
Con la aparición de los efectos secundarios de estos
corticoides potentes, se inicia la producción de esteroides
blandos (soft - steroids), entre éstos está budesonida (1978),
dipropionato de aclometasona (1982), el prednicarbato (1985)
y el furoato de mometasona (1988).
En 1988 se sintetizó deflazacort el cual es un corticoide
ahorrador de calcio, con el que se minimiza el riesgo de
desarrollar osteoporosis.
Y fue en 1960 cuando McKensie y Stoughton comenzaron a
utilizar los Glucocorticoides en la psoriasis.
Los corticosteroides o corticoides son una variedad
de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la
corteza de las glándulas suprarrenales) y sus derivados.
Los corticosteroides están implicados en una variedad de
mecanismos fisiológicos, incluyendo aquellos que regulan
la inflamación, el sistema inmunitario,
el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo
de proteínas, los niveles electrolíticos en plasma y por último, los
que caracterizan la respuesta frente al estrés.
Estas sustancias pueden sintetizarse artificialmente y tienen
aplicaciones terapéuticas, utilizándose principalmente debido a
17
sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y a sus
efectos sobre el metabolismo.
Son productos de la zona fasciculada descargados bajo la
influencia de la ACTH hipofisiaria. Influyen en el metabolismo
de los hidratos de carbono acelerando la síntesis de glucosa a
partir de precursores no glucídicos (gluconeogénesis).
También activan el metabolismo proteico y movilizan
los depósitos grasos. La actividad antiinflamatoria de los
esteroides corticales se manifiesta sólo con dosis elevadas y no
puede considerarse un efecto fisiológico.
Los corticosteroides difunden a través de las membranas
celulares y forman complejos con receptores
citoplasmáticos específicos; estos complejos penetran en
el núcleo de la célula, se unen al ADN (cromatina) y estimulan la
transcripción del ARNm y la posterior síntesis de varias enzimas,
que son las responsables en última instancia de los efectos
sistémicos.
Sin embargo, estos agentes pueden suprimir la transcripción del
ARNm en algunas células (por ejemplo, linfocitos).
Estas hormonas son naturalmente producidas por
el organismo humano en las glándulas suprarrenales, como es el
caso de la corticosterona y la hidrocortisona o cortisol —
ambas glucocorticoides—, o de la aldosterona —del grupo de los
mineralocorticoides.
Las sustancias corticoides endógenas operan fisiológicamente en
el cuerpo humano, en dosis pequeñas, para controlar situaciones
18
de estrés orgánico, y atenúan las respuestas del tejido a los
procesos inflamatorios, revirtiendo los síntomas de la
inflamación pero sin tratar la causa subyacente.
Actúan inhibiendo la acumulación de células inflamatorias,
incluso macrófagos y leucocitos, en las zonas de inflamación.
También inhiben la fagocitosis, la liberación de
enzimas lisosómicas, y la síntesis y liberación de diversos
mediadores químicos de la inflamación.
Cuando se inicia el empleo de fármacos corticoides se corre el
riesgo de interferir con la producción endógena corporal (que
muchas veces suele ser suficiente para controlar el estrés
orgánico inicial) e incluso en tratamientos repetidos, no
controlados por un médico puede llegarse a suprimir la
producción endógena con los graves riesgos que esto significa.
Los mecanismos de la acción inmunosupresora de las
corticosteroides no se conocen por completo, pero pueden incluir
la supresión o prevención de las reacciones inmunes mediadas
por células (hipersensibilidad retardada) así como acciones más
específicas que afecten la respuesta inmune.
Por vía oral, se absorben en forma rápida y casi por completo, y
por vía parenteral (IV-IM) el comienzo de la acción es rápido,
con un efecto máximo a la hora de haber sido administradas. Su
unión a proteínas plasmáticas es muy alta.
La mayor parte de la sustancia se metaboliza principalmente en
el hígado a metabolitos inactivos. Se elimina por metabolismo y
ulterior excreción renal de los metabolitos activos.
19
Las indicaciones más frecuentes se dan en casos de insuficiencia
adrenocortical, y enfermedades alérgicas, reumáticas, oftálmicas,
respiratorias y neoplásicas.
Suprimir los mecanismos inflamatorios normales puede
desencadenar problemas de salud más graves: si se emplean
indiscriminadamente corticoides en el tratamiento
de infecciones virales se da el caso que los virus infectantes se
desarrollen más rápido y más peligrosamente en el paciente.
Cuanto más tiempo se emplea un fármaco corticoide
mayores efectos secundarios se van a desencadenar: gastritis,
defectos en los depósitos de calcio en los huesos, cúmulos de
grasa corporal son los más frecuentes problemas asociados al uso
prolongado o indiscriminado de un corticoide.
Por eso los corticoides en la actualidad se usan bajo indicaciones
médicas muy precisas; no deben emplearse para tratar resfriados
comunes ni tampoco para aliviar las molestias producidas por un
golpe.
Un médico debe hacerse responsable para dar inicio a un
tratamiento corticoides y debe además supervisar estrictamente
qué tiempo y con qué dosis será empleado el fármaco, bajo
ningún motivo un paciente puede reiniciar la terapia corticoide
sin antes consultar con el médico tratante e incluso si el paciente
desea suspender el tratamiento corticoide debe hacerlo siguiendo
las estrictas indicaciones del médico que irá disminuyendo las
dosis en forma lenta y progresiva.
El efecto de acción del corticoide depende del producto que se
utilice. Hay variedades de corticoides que duran meses en el
20
cuerpo humano luego de una sola dosis y hay otras variedades de
corticoides que son excretados en ocho horas luego de su ingesta.
Hay corticoides de inicio rápido que muchas veces pueden salvar
una vida y hay corticoides de inicio muy lento, hay corticoides
en inyectables y hay corticoides que se inhalan; todos estos
fármacos deben ser escogidos por el médico tratante.
El uso de los corticoides debe ser supervisado ya que puede tener
efectos adversos potencialmente importantes. Entre los más
importantes y frecuentes están los siguientes:
Al actuar sobre el sistema inmune puede predisponer a una
mayor frecuencia de infecciones, en la mayoría de las veces estas
son leves y sin riesgo pero pueden eventualmente complicarse
por lo que si tiene fiebre o decaimiento general consulte de
inmediato a su médico.
Puede descalcificar sus huesos o puede alterar sus articulaciones
por lo que al estar tomando corticoides si inicia un dolor en
alguna articulación, en especial en su cadera o región inguinal y
se mantiene o recurre frecuentemente, consulte de inmediato a su
médico.
La suspensión de este medicamento debe ser realizada
gradualmente y supervisada. No se puede suspender bruscamente
este medicamento, ya que puede afectar seriamente diversas
funciones vitales del organismo.
Entre los efectos más frecuentes están los estéticos como
aumento de volumen de la cara, acné, aumento del vello
corporal, |estrías en la piel, etc.
21
Si usted es diabético y/o hipertenso deberá controlarse
su glicemia y/o presión arterial frecuentemente.
Puede causar entre otras cosas molestias visuales, molestias
musculares, insomnio, intranquilidad, calambres, mareos,
retención de líquido.
La budesonida por su mínima absorción no está asociada a
efectos adversos importantes. Se utiliza especialmente en
la enfermedad de Crohn ileo-cecal.
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 USO DE LOS CORTICOIDES EN PROCESOS QUE
AFECTAN A LA MUCOSA ORAL
El uso de los corticoides como alternativa terapéutica,
incluyendo aquellas enfermedades que cursan con afectación
oral, comenzó a generalizarse a partir de la década de los
cincuenta, concretamente en 1952 cuando Sulzberger y Witten 6
realizaron un estudio sobre la utilización tópica de la
hidrocortisona suponiendo el mayor avance en dermatología de
la época.
En la actualidad, aún cuando existen otras alternativas de
tratamiento, los corticoides continúan siendo el tratamiento
sintomático de elección en la mayoría de las enfermedades
6 Miller JA, Munro DD. Topical Corticosteroids: Clinical Pharmacology and
Therapeutic Use. Drugs 1980;19:119-34.
22
vesículoampollosas, de curso crónico e inflamatorio que se
desarrollan a nivel oral.
2.2.1.1 Uso de Corticoides por vía sistémica
Por los posibles efectos secundarios que pueden derivarse de una
terapia esteroidea prolongada o inadecuada, esta vía de
administración queda reservada a aquellas situaciones en las que:
Existan lesiones extensas y con importante sintomatología.
En aquellos casos con afectación extensa a otras áreas del
organismo.
En casos en los que con tratamiento local no se consiga un
resultado satisfactorio.
Así en entidades como liquen plano oral, estomatitis aftosa
recidivante o en penfigoide cicatricial cuando se cumplen alguna
de estas situaciones, se suele emplear prednisona en dosis de 10-
100 mg diarios (en relación con la patología y la severidad de la
enfermedad).
La duración de la terapia varía individualmente; y las dosis
comienzan a reducirse de forma paulatina una vez que se haya
logrado una mejoría de entre el 50 y 75%.7
Una pauta empleada por varios autores es la siguiente: 8
7 Castellano S, Carozzo M, Gandolfo S. Systemic corticosteroid in the
treatment of oral vesiculoerosive disease. J Dent Res (IADR abstracts)
1998;77:747.
23
-40 mg de prednisona 1vez/día, a primera hora de la mañana
durante los 5 primeros días para controlar el brote.
-10-20 mg de prednisona diarios durante las 2 semanas
siguientes.
La misma pauta a días alternos hasta que desaparezcan las
lesiones o hasta que la sintomatología sea tolerada y pueda
controlarse con aplicaciones tópicas de corticoides de moderada
potencia.
2.2.1.2 Uso de Esteroides por vía tópica
En lesiones localizadas a nivel oral la aplicación tópica es la de
elección porque, si bien también existe absorción por ella, ésta es
menor que por otras vías y en realidad en este tipo de lesiones se
busca una acción a nivel local y se intenta evitar al máximo el
efecto sistémico.
En realidad, la cantidad de absorción de corticoide a través de
mucosa oral sana o interrumpida continúa siendo desconocida.
No obstante, sería lícito asumir que dicha absorción es superior
que la que se produce a nivel cutáneo, puesto que el estrato
córneo es el mayor obstáculo contra la difusión pasiva de estos
compuestos. Por otro lado, también resultaría lógico pensar que
la absorción es mayor a través de áreas de inflamación,
interrumpidas o atróficas que a través de mucosa sana.
8 Vincent SD, Fotos PG, Baker KA, Williams TP. Oral lichen planus: the
clinical, historical and therapeutics features of 100 cases. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1990;70:165-71.
24
Se puede equiparar la absorción del corticoide a través de la
mucosa oral con la producida a través de la mucosa genital que
oscila, según autores, entre el 35 y el 42%. A nivel cutáneo, la
absorción no sobrepasa el 2% y sólo se incrementa en un 1-3%
cuando existe alguna interrupción. A nivel oral no existen
ensayos clínicos en humanos.
Pero lo que realmente interesa al emplear un corticoide de forma
tópica es la cantidad de fármaco que penetra a través del epitelio
y que ejerce su acción a este nivel.
Dicha penetración depende de la potencia del corticoide, de su
concentración, del vehículo empleado (mayor capacidad de
penetración con vehículos alcohólicos, como el propilenglicol) y
del tiempo de contacto.
La vía tópica se indica cuando existen lesiones localizadas a
nivel oral y menos severas para controlar los brotes:
Como tratamiento tópico exclusivo
En combinación con terapia sistémica
Como control previo a tratamiento sistémico en lesiones
severas.
Como terapia de mantenimiento
La administración de corticoides por vía local puede efectuarse
mediante colutorios, pomadas o geles, aerosoles o en forma de
infiltraciones perilesionales.
La elección de uno u otro vehículo depende de la localización de
las lesiones, el número y la severidad de las mismas. En general,
se emplea los colutorios cuando las lesiones sean múltiples y las
25
pomadas y los geles cuando estén más localizadas. En caso de
que las lesiones sean de difícil acceso se pueden utilizar
aerosoles, y en aquellas lesiones únicas y resistentes al
tratamiento es posible aplicar corticoides mediante infiltraciones
perilesionales.
Cuando la lesión mucosa afecta exclusivamente a encía libre y
adherida, se conoce con el nombre de gingivitis descamativa
crónica. Esta entidad es manifestación inespecífica de ciertas
enfermedades mucocutáneas como el liquen plano, pénfigo
vulgar y penfigoide cicatricial entre otras.
Los corticoides tópicos pueden aplicarse en este caso en forma
de gel o pomada mediante una cubeta blanda con reservorio para
el mismo a nivel gingival que cubra la encía afecta, dos o tres
veces al día durante 15-30 minutos.
Si se emplea en forma de enjuague el corticoide se vehiculiza en
suspensión acuosa. Según autores, el corticoide se libera más
fácilmente a mucosa oral cuando se utiliza este vehículo.
Cuando se emplea en forma de gel se busca un vehículo capaz de
adherirse a la mucosa oral para que el principio activo esté el
mayor tiempo posible en contacto con la mucosa y se prolongue
así su efecto.
Tradicionalmente se utiliza para tal fin el ORABASE® que es
una combinación de gelatina, pectina y carboximetilcelulosa
sódica en un gel de polietileno y aceite mineral. La adhesión
media a mucosa de este preparado es de 1,38 horas;
significativamente inferior a otras bases empleadas con el mismo
fin como Zilactin® (hidroxipropyl celulosa) cuya adhesión
26
media es de 3,92 horas o distintos copolímeros desarrollados que
según su composición pueden otorgar propiedades bioadhesivas
de hasta 12 horas.
Todas estas bases aportan también una protección mecánica de la
lesión, además colaboran en la reducción del dolor y del tamaño
de las lesiones debido a sus acciones adrenocorticoides y
antiinflamatorias. En ocasiones algunos autores incluyen en las
bases algún otro fármaco con este objetivo como lidocaína al
2%, la benzocaína o antibióticos como la vibramicina.
Los fármacos tópicos más utilizados actualmente son los
siguientes:
-Acetónido de triamcinolona en concentraciones entre el 0,1 y el
0,3%
-Fluocinonida al 0,05%
-Acetónido de fluocinolona en concentraciones entre 0,025-0,1%
-Propionato de Clobetasol entre 0,025- 0,05%
La actividad clínica del corticoide es proporcional a su potencia
y se mide por la vasoconstricción que provoca en los tejidos.
En general, los corticoides más potentes son también los más
lipofílicos, como los derivados acetónidos (Ej.: acetónido de
triamcinolona) y mucho más los ésteres hidrofóbicos como el
dipropionato de betametasona o el propionato de clobetasol.
Este tipo de corticoides penetra a través del epitelio más
fácilmente y ejerce su acción a nivel del corion durante un
tiempo más prolongado.
27
No obstante, según trabajos publicados, los mejores resultados en
el tratamiento de distintas enfermedades vesículoampollosas se
obtienen con el propionato de clobetasol en una concentración
del 0,05%; donde obtienen una mejoría clínica significativa de
entre el 91% y el 100% de los casos, de los cuales en el 75%
existe una resolución total de las lesiones.
2.2.1.3 Efectos Farmacológicos
Desde el punto de vista de su uso terapéutico, los corticoides son
utilizados aprovechando sus acciones farmacológicas que cabe
entenderlas como exageraciones de las fisiológicas y, por tanto,
para conseguirlas es necesario dosis mucho mayores que las
correspondientes a los valores normales de secreción.
Su empleo en medicina oral es el aprovechamiento de las
propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras, directamente
proporcionales a su efecto glucocorticoide; por ello se inició a
partir de la década de los 40 la síntesis de nuevos compuestos en
los que fuera posible potenciar al máximo la acción
antiinflamatoria y evitar en lo posible el efecto metabólico y
mineralcorticoide.(Tabla 1)
Cuando se utilizan los corticoides por su acción antiinflamatoria
cualquier otro efecto no es deseable. La utilización de estas
sustancias puede provocar por un efecto dosis - tiempo
dependiente, una insuficiencia suprarrenal secundaria o una serie
de efectos adversos debidos a la exageración de los propios
efectos fisiológicos de estas hormonas.
Corticoide
Potencia
antiinflamatoria
Equivalencia
en mg (oral)
Retención de
Na+
Cortisol 1 20 1
28
Corticoide
Potencia
antiinflamatoria
Equivalencia
en mg (oral)
Retención de
Na+
Cortisona 0,8 25 0,8
Prednilideno 3 7 0,5
Prednisona 4 5 0,8
Prednisolona 4 5 0,8
Metilprednisolona 5 4 0,5
Triamcinolona 5 4 0
Parametasona 10 2 0
Fluprednisolona 15 1,5 0
Betametasona 25 – 40 0,6 0
Dexametasona 30 0,5 0
Cortivazol 30 0,75 0
Aldosterona 0 Ñ 300
Desoxicorticosterona 0 Ñ 20
Fludrocortisona 10 2 250
Tabla 1. Perfil farmacológico de los principales corticoides. (Modificada de Flórez J, Amado JA. Farmacología humana, 1994).
2.3 FUNDAMENTACIÓN CONCEPTUAL
Antiinflamatorio: Antiinflamatoria o antiflogística es la
propiedad química que prevé o combate la inflamación. Destacan
dos clases principales de antiinflamatorios: Los glucocorticoides,
antiinflamatorios con esteroides y los antiinflamatorios sin
esteróides.
Corticoide: Corticoide, también corticosteroide, cualquier
hormona esteroide que deriva de la capa más externa, o corteza,
de las glándulas suprarrenales. Entre los corticoides se
encuentran los glucocorticoides, como el cortisol y la
corticosterona, esenciales para el metabolismo y la reacción del
organismo ante situaciones de estrés; y los mineralocorticoides,
29
que desempeñan otras funciones reguladoras importantes, como
el mantenimiento del equilibrio iónico. La corteza suprarrenal
también segrega hormonas sexuales, aunque su producción es
mucho mayor en los ovarios y los testículos.
Hormona: Una hormona es una sustancia química secretada en
los lípidos corporales, por una célula o un grupo de células que
ejerce un efecto fisiológico sobre otras células del organismo.
Inmunosupresor: Un inmunosupresor es una sustancia química
que produce la inmunosupresión del sistema inmunológico.
Puede ser exógeno como los fármacos inmunosupresores o
endógeno como la testosterona.
Lesión: Área de tejido anormal.
Mucosa: Mucosa es una capa formada por epitelio y el tejido
conjuntivo subyacente, que recubre las paredes internas de
aquéllos órganos que están en comunicación con el exterior del
cuerpo. Suele estar asociada a numerosas glándulas secretoras de
moco. En general, presenta funciones de protección, secreción y
absorción.
Vía de administración: Se entiende por vía de administración
de un fármaco al camino que se elige para hacer llegar ese
fármaco hasta su punto final de destino: la diana celular.
Dicho de otra forma, la forma elegida de incorporar un fármaco
al organismo.
2.4 HIPÓTESIS DE INVESTIGACION
30
Las características farmacológicas de los corticoides en relación
a los efectos antiinflamatorios y a la capacidad de respuesta de
los pacientes de cirugía bucal.
2.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los efectos farmacológicos de los corticoides?
¿Cómo se utilizan los corticoides en distintos procesos que
afectan a la mucosa oral?
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los corticoides?
2.6 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
V. Independiente: Tratamiento con corticoides
V. Dependiente: Práctica odontológica de la cirugía oral
V. Interviniente: Efectos, Ventajas y Desventajas
2.6.1 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Variables Definición
Conceptual
Definición
Operacional
Indicador Ítems
31
3. METODOLOGÍA
3.1 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
3.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptiva; los estudios descriptivos buscan desarrollar una
imagen o fiel representación (descripción) del fenómeno
Práctica
Odontológi
ca de la
Cirugía
Oral
El diagnóstico
y tratamiento
quirúrgico de
enfermedades,
heridas y
defectos de la
boca y la
estructura
dental
Modo de
acción
Indicacione
s
Posología
Vía de
administración
¿Cómo se
utilizan los
corticoides en
distintos
procesos que
afectan a la
mucosa oral?
Tratamient
o con
corticoides
Tratamiento
sintomático de
elección de
enfermedades
crónico e
inflamatorias a
nivel oral
Efecto
Propiedades
Reacciones
Reducción de
sintomatología
Reducción de
tamaño y
duración de las
lesiones
Interacciones
farmacológicas
Riesgo de
toxicidad
¿Cuáles son
las ventajas y
desventajas
de los
corticoides?
¿Cuáles son
los efectos
farmacológic
os de los
corticoides?
32
4. CONCLUSIONES
Los corticoides son sustancias que modulan la respuesta
inflamatoria y deben ser usados con precaución en pacientes con
antecedentes de enfermedades neurológicas.
En el trauma facial, su uso previene en edema por lo que
disminuye la posibilidad de un edema a nivel del tracto
respiratorio.
Los glucocorticoides son los que previenen en el tratamiento
preventivo del edema posquirúrgico en cirugía oral
33
5. RECOMENDACIONES
El uso de corticoides debe ir acompañado del
antibiótico para evitar una desimanación de la infección
La disminución de corticoides debe ir de mas a menos, es decir
va disminuyendo la cantidad de medicamentos para permitir la
reacción del organismo, y evitar el uso prolongado de corticoides
A los odontólogos le recomiendo tener una ampolla de
dexometasoma de 4 mlg par un caso de cualquier reacción
alérgica por su efecto mínimo supresor
34
6. BIBILIOGRAFÍA
1. Bases Farmacológicas de la Terapéútica
Odontológica. Madrid: Avances; 2000. p. 175-208.
2. Castellano S, Carozzo M, Gandolfo S.
Systemic corticosteroid in the treatment of oral
vesiculoerosive disease. J Dent Res (IADR abstracts)
1998;77:747.
3. HARRISON: Principios de Medicina Interna.
Madrid: McGraw-Hill - Interamericana de España, 13ª
ed., 1994
4. KAY W. Corticosteroids in diseases of the
oral mucosa. Int Dent J 1976;26:405-10.
5. KALMAR J. Topical corticosteroids and oral
vesiculo-erosive disease: Where’s the beef? Oral Surg
oral Med Oral Pathol 2000;89:395-6.
6. LÓPEZ P, Bermejo A. Enfermedades que
cursan con úlceras, vesículas y ampollas en la mucosa
bucal. En: Bascones y cols. Tratado de Odontología.
Madrid: Ed. SmithKline Beecham; 1998. p. 3007-24.
35
7. MILLER JA, Munro DD. Topical
Corticosteroids: Clinical Pharmacology and Therapeutic
Use. Drugs 1980;19:119-34
8. QUINTANA LA, Raczka WE. Farmacología
del Sistema Endocrino: Bases Farmacológicas. En:
Bascones A, Bullon P, Castillo JR, Machuca G, Manso
FJ, Serrano JS, editoria
9. SÁNCHEZ P, Sánchez EF. Corticoides
naturales y sintéticos. En: B. Lorenzo Velázquez.
Farmacología y su proyección a la clínica. Madrid: Ed.
Oteo; 1987.p. 721-35.
10. VINCENT SD, Fotos PG, Baker KA,
Williams TP. Oral lichen planus: the clinical, historical
and therapeutics features of 100 cases. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1990;70:165-71.
